UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA TESIS DOCTORAL Nuevas perspectivas de la radiología intervencionista en el tratamiento de la sialorrea mediante ablación química de las glándulas salivales MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR María Isabel García-Hidalgo Alonso Directores Carlos Navarro Cuéllar Juan Arrazola García Madrid © María Isabel García-Hidalgo Alonso, 2021 Nuevas perspectivas de la radiología intervencionista en el tratamiento de la sialorrea mediante ablación química de las glándulas salivales MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR María Isabel García-Hidalgo Alonso DIRECTORES Dr. Carlos Navarro Cuéllar Dr. Juan Arrazola García UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA TESIS DOCTORAL 2 3 NUEVAS PERSPECTIVAS DE LA RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA EN EL TRATAMIENTO DE LA SIALORREA MEDIANTE ABLACIÓN QUÍMICA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID Facultad de Medicina MARIA ISABEL GARCIA-HIDALGO ALONSO TESIS DOCTORAL 4 6 7 A mi marido, Nacho, por motivarme a ser cada día mejor persona y mejor médico. Gracias por ser TÚ. Gracias por completar mi vida. A mis hijas, Mabel y María, mis dos grandes amores y la alegría de mi vida. A mis padres, mi referente en la vida, mi faro y mi mayor apoyo. Los mejores padres y abuelos. A mi hermano, mi gran protector y ejemplo de honradez y dedicación. A mi abuelo José Ramón, gracias por una infancia repleta de maravillosos recuerdos. 8 9 Agradecimientos En primer lugar, al Dr. William W. Shiels, que en Paz descanse. Jamás podré agradecerle lo suficiente sus enseñanzas desinteresadas y su amor por la Medicina y los pacientes. A Jim Murrakami, un buen amigo y excepcional radiólogo; gracias por tu tiempo y tus consejos. A Mamen Gallego, mi mentora y amiga incondicional. Gracias por todo lo que me has enseñado y ayudado, tu apoyo e ilusión han sido un pilar fundamental en mi desarrollo como especialista. A mis compañeros del Hospital Virgen de la Salud de Toledo, liderados por el Dr. Pinto. Este proyecto de Investigación ha sido posible gracias a todos vosotros. En especial, a Cristina Villaespesa, que me animó a comenzar el camino de la Radiología pediátrica y del intervencionismo, y me ha ayudado desde entonces siempre que lo he necesitado. A mis compañeras y amigas Purificación Calvo, Sonia Dieguez, e Isabel Herrera por su constante apoyo en todos los aspectos de la vida. A Juanjo Ciampi que me ha ayudado a no rendirme nunca y seguir mi sueño del intervencionismo. Y sin duda, a mi compañero de fatigas, Rafa González, por las horas y horas de coche y las charlas interminables. Al Servicio de Anestesiología del Hospital Virgen de la Salud, en especial a Laura Moreno, por vuestra ayuda, dedicación y tranquilidad contagiosa en la sala de intervencionismo. Al Servicio de Pediatría del Hospital Virgen de la Salud, en especial al Dr. Verdú, por confiar en mí, y al Dr. Arjona, por siempre estar dispuesto a echarme una mano. A Beatriz Muñoz, por su paciencia en estos años compartiendo aventuras y desventuras de este proyecto. A Ana Royuela, por su duro trabajo con la parte estadística y por sus consejos desinteresados. A mis directores de Tesis Doctoral, Carlos Navarro y Juan Arrazola. Gracias por ayudarme a que este proyecto llegue a buen puerto. A mis suegros, Ana y Carlos, por quererme desde el primer día. A mis amigas, que me han ayudado a disfrutar de la vida. Gracias por estar siempre a mi lado, por las cenas de los martes, por las risas, por cuidarme en lo bueno y en lo malo… Por crecer y envejecer juntas. Y, por último, a mis pacientes. Gracias por ayudarme a ver la vida desde otra perspectiva. 10 11 INDICE GENERAL 1. RESUMEN/SUMMARY 15 1.1 Introducción __________________________________________________ 17 1.2 Hipótesis y objetivos____________________________________________ 19 1.3 Material y métodos_____________________________________________ 19 1.4 Resultados____________________________________________________ 20 1.5 Conclusiones__________________________________________________ 20 2. INTRODUCCIÓN 25 2.1 Anatomía topográfica de las glándulas salivales 27 2.1.1 Glándula parótida 28 2.1.2 Glándula submaxilar 31 2.1.3 Glándula sublingual 32 2.1.4 Glándulas salivales menores 33 2.2 Anatomía radiológica de las glándulas salivales 34 2.2.1 Ecografía 34 2.2.2 Tomografía computarizada 38 2.2.3 Resonancia magnética 39 2.2.4 Sialografía 40 2.3 Embriología de las glándulas salivales 42 2.4 Histología de las glándulas salivales 44 2.4.1 Componente parenquimatoso 44 2.4.2 Componente mesenquimal 46 12 2.5 Función y neurofisiología de la saliva 47 2.5.1 Producción y composición de la saliva 47 2.5.2 Funciones de la saliva 49 2.5.3 Control neurofisiológico de la producción de saliva 51 2.6 Definición de la sialorrea 53 2.7 Epidemiología de la sialorrea 53 2.8 Causas de la sialorrea y mecanismo de la deglución 54 2.9 Manifestaciones clínicas de la sialorrea 56 2.10 Evaluación y diagnóstico de la sialorrea 56 2.11 Tratamiento de la sialorrea 59 2.11.1 Ejercicios oromotores 59 2.11.2 Fármacos 60 2.11.3 Inyección con toxina botulínica A intraglandular 60 2.11.4 Tratamiento quirúrgico 62 2.11.5 Ablación química de las glándulas salivales 63 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 65 3.1 Hipótesis 67 3.2 Objetivos. 67 3.2.1 Objetivo principal 67 3.2.2 Objetivos secundarios 67 4. MATERIAL Y MÉTODO 69 4.1 Diseño del estudio 71 4.2 Población 71 4.2.1 Criterios de inclusión 71 4.2.2 Criterios de exclusión 71 13 4.3Aspectos éticos 71 4.4 Análisis estadístico 72 4.5 Metodología del estudio 72 4.5.1 Descripción del protocolo 72 4.5.2 Descripción del periprocedimiento 73 4.5.3 Descripción del procedimiento 74 4.5.3.1 Ablación de la glándula parótida 76 4.5.3.2 Ablación de la glándula submaxilar 81 4.5.4 Seguimiento de los pacientes 86 5. RESULTADOS 87 5.1 Análisis descriptivo 89 5.1.1 Valoración previa al tratamiento 89 5.2.2 Análisis del procedimiento 95 5.2.3 Evaluación post- tratamiento 99 5.2 Análisis comparativo 104 6. DISCUSIÓN 115 6.1 Introducción 117 6.2 Descripción de nuestra cohorte 118 6.3 Tratamientos previos 118 6.4 Gradación y diagnóstico de la sialorrea 121 6.5 ¿En qué consiste la escleroterapia? 123 6.6 Escleroterapia/ablación química de las glándulas salivales 127 6.7 Complicaciones del procedimiento 131 6.8 Seguimiento de los pacientes 132 6.9 Satisfacción de los pacientes y verbatim 133 6.10 Limitaciones del estudio 135 6.11 Fortalezas del estudio 135 6.12 Líneas de investigación futuras 136 14 7. CONCLUSIONES 139 8. BIBLIOGRAFÍA 143 9. ANEXOS 153 9.1 Comunicaciones, trabajos y publicaciones relacionadas con esta tesis doctoral 154 9.2 Hoja de evaluación de la sialorrea previa al tratamiento 155 9.3 Índice de tablas 157 9.4 Índice de figuras 159 9.5 Índice de abreviaturas 162 15 1.RESUMEN/SUMMARY 16 1.1 INTRODUCCIÓN La salivación es un proceso fisiológico dependiente de las glándulas salivales. En reposo, el 70% de la saliva es secretada por las glándulas submaxilares. Sin embargo, bajo estimulación, el flujo salival aumenta, hasta cinco veces, siendo la glándula parótida la principal responsable. La sialorrea se define como un trastorno de la emisión de la saliva consistente en un exceso de producción o en la incapacidad de retención intraoral y deglución de la misma. Esta condición es normal en niños hasta los 15-18 meses de edad y se considera patológica cuando ocurre después de los cuatro años. La causa más frecuente de la sialorrea en los pacientes pediátricos es la disfunción neuromuscular, debido a problemas en la coordinación neuromuscular y en la deglución. Es especialmente prevalente en pacientes con parálisis cerebral infantil (PCI). Desde el punto de vista clínico, los pacientes pueden presentar alteraciones cutáneas peribucales y en la región mentoniana, pobre higiene oral con mayor incidencia de caries dentales y un mayor riesgo de aspiraciones con posibles neumonías asociadas. Así mismo, puede conducir a alteraciones psicológicas y sociales en la vida diaria de los enfermos y familiares. El impacto de la sialorrea en la calidad de vida del paciente es el factor más importante para definir la necesidad de tratamiento. Las opciones de tratamiento clásico son: -Tratamientos médicos con fármacos anticolinérgicos: escopolamina, glicopirrolato; que bloquean la inervación parasimpática de las glándulas salivales. - Inyecciones de Toxina botulínica A. - Cirugía. La ablación química es un tratamiento mínimamente invasivo consistente en la necrosis de las glándulas salivales mediante el uso secuencial de dos agentes esclerosantes: Etoxiesclerol 3%: permeabiliza las membranas celulares lipoproteicas y aumenta la penetración del etanol. 18 Etanol: desnaturaliza las proteínas y produce destrucción celular. Genera una gran respuesta inflamatoria. Previo al tratamiento, se debe realizar una historia clínica que incluya los tratamientos previos, el grado de sialorrea, así como el impacto emocional en el entorno familiar. Otro dato complementario a tener en cuenta es el número de baberos o camisetas que utilizan los pacientes al día. El grado de sialorrea se cuantifica habitualmente mediante escalas subjetivas debido a la dificultad de cuantificarla mediante métodos objetivos. Las escalas validadas más utilizadas son la Escala de Frecuencia y Severidad de la Sialorrea y la Escala de Impacto de la Sialorrea. El procedimiento se realiza en la sala de radiología intervencionista, mediante anestesia general, y si es posible, intubación nasotraqueal. Se debe realizar profilaxis antibiótica con amoxicilina-clavulánico y administrar un bolo de metilprednisolona (2mg/kg, hasta un máximo de 60mg). Técnica radiológica El procedimiento incluye el tratamiento de dos glándulas (parótida y submaxilar ipsilateral) en la misma sesión. En caso de ser necesario, se tratará el lado contralateral en un segundo tiempo. En aquellos pacientes con traqueostomía, se podrán esclerosar las cuatro glándulas a la vez. El procedimiento se inicia mediante la canalización de los conductos de Stenon (localizado a nivel del 2º molar superior) y de Wharton (ubicado en el suelo de la boca), mediante un dilatador y una aguja de sialografía (22G). Se realiza sialografía mediante control de escopia para comprobar la adecuada colocación de la aguja y evaluar el volumen de la glándula. A continuación, y mediante control ecográfico, se inyecta etoxiesclerol 3%, visualizándose la aparición de líneas hipoecogénicas intraglandulares que representan los canalículos dilatados. Tras 5 minutos de espera, se inyecta el etanol, que se apreciará como material ecogénico intraductal. Es importante realizar la infusión de las sustancias esclerosantes a un ritmo lento y constante para evitar la perforación de los ductos y la salida extraparenquimatosa de los agentes farmacológicos al tejido celular subcutáneo (por riesgo de necrosis tisular periglandular). 19 La canalización de ambos conductos, evitando así las inyecciones percutáneas, permite una mejor difusión de la droga y un menor riesgo de daño vascular o nervioso. El paciente es dado de alta el mismo día o en 24-72 horas (según protocolo de cada hospital) con tratamiento antibiótico (amoxicilina-clavulánico) y corticoideo en pauta descendente. El tratamiento produce una gran respuesta inflamatoria, no dolorosa, que dura aproximadamente una semana. 1.2 HIPOTESIS Y OBJETIVOS La hipótesis que se plantea en este trabajo es que la ablación química de glándulas salivales es un tratamiento seguro, eficaz y con resultados estables a largo plazo para la sialorrea de los pacientes pediátricos. El objetivo principal es valorar la efectividad de la ablación química de las glándulas salivales en la disminución de la sialorrea en pacientes pediátricos con trastornos neurológicos. Los objetivos secundarios son evaluar la permanencia de los beneficios a medio y largo plazo, analizar las posibles complicaciones post-tratamiento, valorar la satisfacción subjetiva de las familias de los pacientes tratados; y, por último, valorar el impacto de los cambios en la vida de los pacientes y sus familias. 1.3 MATERIAL Y MÉTODOS: Se diseña un estudio retrospectivo longitudinal y analítico de cohortes, multicéntrico, que incluye a todos los pacientes con sialorrea tratados mediante ablación química de las glándulas salivales en el Hospital Virgen de la Salud (Complejo Hospitalario de Toledo), en el Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid) y en el Hospital Universitario Puerta de Hierro durante el periodo 2011-2019. Se definen las variables de interés obteniéndose la información sobre las mismas de los archivos e historias clínicas de los respectivos hospitales. Tras establecer los criterios de inclusión y exclusión se obtiene un tamaño muestral final de 29 pacientes. 20 En la fase analítica, se estableció una significancia estadística para valores P inferiores a 0,05. El análisis estadístico se realizó mediante Stata v.16 (StataCorp. 2019. Stata Statistical Software: Release 16. College Station, TX: StataCorp LLC). La principal limitación del estudio es que es retrospectivo perdiendo los beneficios de un seguimiento prospectivo y limitando notablemente el control sobre las posibles fuentes de sesgo. 1.4 RESULTADOS: El Score cuantitativo previo al tratamiento en nuestra población a estudio, obtiene una media de 8,68, que tras el tratamiento disminuye de forma drástica hasta 5,48. En TODOS los ítems de la Escala de Impacto de la Sialorrea se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas pre y post tratamiento (p<0,001). La eficacia del tratamiento se mantuvo a medio plazo (12 meses) en más del 80% de los pacientes, así como en más del 75% a largo plazo (18 meses). Más del 75% de los pacientes se mostraron satisfechos o muy satisfechos con el tratamiento. 1.5 CONCLUSIONES: La ablación química de las glándulas salivales es un tratamiento mínimamente invasivo, seguro y eficaz de la sialorrea en edad pediátrica con resultados a largo plazo en pacientes con PCI y otros trastornos neurológicos. 21 1.1 BACKGROUND: Salivation is a physiological process dependent on the salivary glands. At rest, 70% of saliva is secreted by the submaxillary glands. However, under stimulation, salivary flow increases, up to five times, with the parotid gland being primarily responsible. Sialorrhoea is defined as a saliva emission disorder consisting of excess saliva production or the inability to retain saliva intraorally and swallow it. This condition is normal in children up to 15-18 months of age and is considered pathological when it occurs after the age of four years. The most common cause of sialorrhoea in paediatric patients is neuromuscular dysfunction, due to problems in neuromuscular coordination and swallowing. It is especially prevalent in children with cerebral palsy (CP). From a clinical point of view, patients may present peribuccal and chin region skin alterations, poor oral hygiene with a higher incidence of dental caries and a higher risk of pneumonia associated with aspiration mechanisms. It can also lead to psychological and social disturbances in the daily lives of patients and their families. The impact of hypersalivation on the patient's quality of life is the most important factor in defining the need for treatment. Classical treatment options are: -Medical treatments with anticholinergic drugs: scopolamine, glycopyrrolate; which block parasympathetic innervation of the salivary glands. - Botulinum toxin A injections. - Surgery. Chemical ablation is a minimally invasive treatment consisting of necrosis of the salivary glands by sequential use of two sclerosing agents: - Ethoxysclerol 3%: permeabilises lipoprotein cell membranes and increases ethanol penetration. - Ethanol: denatures proteins and causes cell destruction. It generates a strong inflammatory reaction. 22 Prior to treatment, a medical report should be completed including previous treatments, degree of sialorrhoea as well as the emotional impact on the family environment. The number of bibs or T-shirts used by patients per day should also be considered. The degree of sialorrhoea is usually quantified using subjective scales due to the difficulty of quantifying it using objective methods. The most used validated scales are the Sialorrhoea Frequency and Severity Scale and the Sialorrhoea Impact Scale. The procedure is performed in the interventional radiology room, under general anesthesia and, if possible, nasotracheal intubation. Antibiotic prophylaxis with amoxicillin-clavulanic acid and a bolus of methylprednisolone (2mg/kg, up to a maximum of 60mg) should be administered. Radiological technique The treatment includes the chemical ablation of two glands (parotid and ipsilateral submandibular glands) in the same procedure. If necessary, an additional gland will be treated at a second stage. In patients with a tracheostomy, all four glands can be sclerosed at the same time. The procedure starts by cannulating the Stenon's duct (located at the level of the 2nd upper molar) and Wharton's duct (located in the floor of the mouth), using a dilator and introducing a sialography needle (22G). Sialography is carried out by means of a scopic control to check the correct positioning of the needle and to evaluate the volume of the gland. Then, under ultrasound control, ethoxysclerol 3% is injected and intraglandular hypoechogenic lines representing the dilated canaliculi are visualized. After 5 minutes of waiting, ethanol is injected, which will be seen as intraductal echogenic material. It is important to inject the sclerosing substances at a slow and steady rhythm to avoid perforation of the ducts and extraparenchymal outflow of the pharmacological agents into the subcutaneous cellular tissue (due to the risk of periglandular tissue necrosis). The cannulation of both ducts, thus avoiding percutaneous injections, allows a better diffusion of the drug and a lower risk of vascular or nerve damage. The patient is discharged the same day or within 24-72 hours (according to each hospital's protocol) with antibiotic (amoxicillin-clavulanic acid) and corticosteroid 23 treatment in a descending pattern. The treatment produces a significant inflammatory response that lasts approximately one week. 1.2 HYPOTHESIS AND OBJECTIVES: The hypothesis proposed in this research is that chemical ablation of salivary glands is a safe and effective treatment with stable long-term results for sialorrhoea in paediatric patients. The primary objective is to assess the effectiveness of chemical ablation of the salivary glands in reducing sialorrhoea in paediatric patients with neurological disorders. The secondary objectives are to evaluate the permanence of the benefits in the medium and long term, to analyze possible post-treatment complications, to assess the subjective satisfaction of the families of the treated patients and, finally, to evaluate the impact of the changes in the lives of the patients and their families. 1.3 MATERIAL AND METHODS: A retrospective longitudinal and analytical cohort, multicenter, retrospective study is designed, including all patients with sialorrhoea treated by chemical ablation of the salivary glands at Virgen de la Salud Hospital (Toledo), 12 de Octubre University Hospital (Madrid) and Puerta de Hierro University Hospital during the period 2011-2019. The variables of interest were defined and information on them was obtained from the archives and medical reports of the respective hospitals. After establishing the inclusion and exclusion criteria, a final sample size of 29 patients was obtained. In the analytical phase, statistical significance was established for P-values of less than 0.05. Statistical analysis was performed using Stata v.16 (StataCorp. 2019. Stata Statistical Software: Release 16. College Station, TX: StataCorp LLC). The main limitation of the study is that it is retrospective, losing the benefits of prospective follow-up and severely limiting control over potential sources of bias. 24 1.4 RESULTS: The pre-treatment Quantitative Score in our study population obtained a mean of 8.68, which decreased drastically to 5.48 after treatment. In ALL items of the Sialorrhoea Impact Scale, statistically significant differences were obtained pre-treatment and post-treatment (p<0.001). Treatment efficacy was maintained in the medium term (12 months) in more than 80% of patients, as well as in more than 75% in the long term (18 months). More than 75% of patients were satisfied or very satisfied with the treatment. 1.5 CONCLUSIONS: Chemical ablation of the salivary glands is a minimally invasive, safe and effective treatment of sialorrhoea in paediatric age with long-term results in patients with cerebral palsy and other neurological disorders. 25 2. INTRODUCCIÓN 27 2.1 ANATOMIA TOPOGRÁFICA DE LAS GLANDULAS SALIVALES: Las glándulas salivales son estructuras anatómicas de la región de la cabeza y cuello cuya función es la fabricación y secreción de la saliva. Su clasificación, en glándulas salivales mayores y menores, se debe, principalmente, a su tamaño. Las glándulas salivales mayores están constituidas por tres pares de glándulas: parótida, submaxilar y sublingual (figura 1) mientras que las glándulas menores son estructuras pequeñas localizadas mayoritariamente en la submucosa de los labios, mucosa yugal, paladar y lengua. Figura 1: Glándulas salivales mayores. 28 2.1.1 GLÁNDULA PARÓTIDA Es la glándula salival de mayor tamaño cuya forma es piramidal con base superficial y vértice profundo. Se localiza en ambos lados de la cara, tanto en la región preauricular como en la fosa retromandibular. Las estructuras anatómicas, divididas por niveles, con las que limita son las siguientes (figura 2): - Nivel superior: arco zigomático. - Nivel posterior: conducto auditivo externo (CAE) y borde anterior del músculo esternocleidomastoideo (ECM). - Nivel anterior: borde anterior del músculo masetero. - Nivel inferior: ángulo y borde inferior de la mandíbula. - Nivel superficial: sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS). - Nivel profundo: espacio parafaríngeo. Figura 2: Anatomía de la región parotídea 29 Posee relaciones con otras estructuras anatómicas importantes que deben ser tenidas en consideración (1): 1. Nervio Facial (VII par craneal(pc)): es el componente anatómico más relevante con el que se relaciona la glándula parótida. Su salida del cráneo es a través del orificio estilo-mastoideo y, con una dirección anterior, penetra en el parénquima glandular dividiendo a la glándula en dos lóbulos, superficial y profundo, que no pueden ser considerados anatómicos puesto que no tienen cápsulas independientes (2). Su salida y distribución es comparable a los dedos de una mano abierta de arriba a abajo. El tronco del nervio facial se divide en el espesor de la glándula y, a pesar de que son múltiples las posibles formas de distribuirse, en general, la más común es aquella en la que se bifurca en una rama superior de la que posteriormente salen la ramas frontal y cigomática, una intermedia que es la rama bucal y una inferior de la que salen las ramas marginal o mandibular y cervical (figura 3) (3). Figura 3: División del nervio facial 30 La función del nervio facial es inervar la musculatura de la mímica facial de tal manera que sus cinco ramas principales inervan los siguientes músculos (figura 4) a. Temporal: inerva los músculos orbitario y frontal. b. Cigomático: inerva los músculos de las regiones cigomática, orbitaria e infraorbitaria. c. Bucal: inerva al músculo buccinador y los elevadores del labio superior. d. Marginal o mandibular: inerva los músculos del labio inferior y los músculos de la barbilla. e. Cervical: inerva el platisma o músculo superficial del cuello. Figura 4: inervación de las ramas del nervio facial 2. Vena retromandibular: suele tener relación anatómica con la rama marginal. 3. Arteria carótida externa (ACE): se sitúa en el lóbulo profundo de la parótida. 31 En cuanto a la inervación glandular, hay que destacar que es múltiple. El nervio facial, pese a su íntima relación con la glándula, no participa de su inervación. La inervación sensitiva depende de los nervios auriculo-temporal (rama de la tercera rama del V par craneal) y del auricular mayor (rama del plexo cervical), la inervación simpática procede de los ganglios cervicales a través del plexo nervioso carotideo externo y la parasimpática depende del nervio glosofaríngeo (IX para craneal), del ganglio ótico y del nervio auriculo- temporal. En general, el sistema parasimpático favorece la producción salival y el simpático la disminuye. La glándula parótida produce el 45% del total de la saliva en reposo, y hasta el 70% tras el estímulo alimentario siendo su producción eminentemente serosa. La saliva llega a la cavidad oral a través del conducto de Stenon que emerge de la cara anterior de la glándula sobre la superficie del músculo masetero, atraviesa el músculo buccinador y se abre en la cavidad oral frente al segundo molar superior. Tiene una longitud de 35-40mm y un diámetro aproximado de 3mm. Es relevante reseñar que puede existir una pequeña glándula parótida accesoria separada de la glándula principal, como variante de la normalidad, y que normalmente se sitúa en la porción proximal del conducto parotídeo (1,4). 2.1.2 GLÁNDULA SUBMAXILAR Se localiza en el triángulo submandibular el cual está limitado anatómicamente por los vientres anterior y posterior del músculo digástrico y la rama horizontal de la mandíbula. Esta glándula tiene relación con los vasos faciales, tanto a nivel superior como posterior. La arteria se sitúa, en general, medial a la vena. Su inervación depende tanto del nervio lingual (rama de V3) como del nervio cuerda del tímpano (VII par craneal) (5). Otras estructuras localizadas en este triángulo son los ganglios linfáticos submentonianos (nivel Ia) y submandibulares (nivel Ib). El conducto de secreción salival es el conducto de Wharton que siguiendo un recorrido tortuoso en dirección craneal y anterior termina a ambos lados del frenillo lingual, en la cavidad oral. Tiene una longitud de 4-5cm y un calibre medio aproximado de 2-5mm (Figura 5). En su trayecto, este conducto es cruzado por la arteria y el nervio lingual. 32 La saliva que produce es mixta (serosa y mucosa) y en reposo corresponde al 45% del total. Figura 5: salida de los conductos de Wharton a ambos lados del frenillo lingual. 2.1.3 GLÁNDULA SUBLINGUAL Esta glándula está situada en la región medial del suelo de la boca, sobre el músculo milohioideo; en el denominado espacio sublingual. Su ubicación es anterior y superior a la glándula submandibular. Consta de 8 a 20 conductos de drenaje que se abren en el suelo de la boca. El principal es el conducto de Rivinus, el cual se abre en el vértice de la carúncula sublingual. También puede drenar al conducto de Wharton a través del conducto de Bartholin. (figura 6). Su irrigación vascular depende las arterias sublingual y submentoniana y su inervación del nervio lingual. Es la más pequeña de las glándulas salivales mayores siendo responsable de la producción del 5% de la saliva, siendo su secreción eminentemente mucosa. 33 Figura 6: dibujo de la glándula sublingual y su drenaje 2.1.4 GLÁNDULAS SALIVALES MENORES Las glándulas salivales menores son muy numerosas (entre 700 y 1000) y se distribuyen en la mucosa de la cavidad oral y la orofaringe, a excepción de la encía gingival insertada y la mitad anterior del paladar óseo. (2) 34 2.2 ANATOMIA RADIOLÓGICA DE LAS GLANDULAS SALIVALES 2.2.1 ECOGRAFIA: en pacientes pediátricos es la técnica de elección para el estudio de las glándulas salivales, al ser una técnica que no irradia, no invasiva y de fácil acceso (6). Para su realización, se utilizan transductores lineales de alta frecuencia (9-18 MHz) explorándose las glándulas en dos planos perpendiculares. La ecografía es muy útil para la identificación de lesiones focales, así como para diferenciar las lesiones intraglandulares de las extraglandulares. Además, sirve de guía para la realización de la punción aspiración con aguja fina (PAAF) y de la biopsia con aguja gruesa (BAG). A continuación, se describen las características ecográficas de las glándulas salivales mayores. - Glándula parótida:(figura 7, 8 y 9) presenta una ecoestructura homogénea, con una ecogenicidad discretamente mayor que la de la musculatura adyacente. Frecuentemente, se visualizan en su interior ganglios linfáticos de tamaño normal (< 5mm), presentando una morfología ovalada y un hilio graso y vascular central. El nervio facial es muy difícil de identificar mediante ecografía, sin embargo, sí se identifica la vena retromandibular, que suele discurrir adyacente al nervio, por lo que es esta estructura la que se utiliza en ecografía para dividir el lóbulo superficial del lóbulo profundo (7,8). El conducto de Stenon también es difícil de visualizar si no está dilatado. Las principales limitaciones de la ecografía parotídea son la visualización del lóbulo profundo de la parótida (únicamente se visualiza parcialmente) y la sombra acústica producida por la mandíbula. 35 Figura 7: ecografía en modo B donde se visualiza la ecoestructura normal de la glándula parótida. Figura 8: ecografía en modo B donde se visualiza ganglio linfático de características ecográficas normales en el interior de la glándula parótida (flecha azul) Glándula parótida 36 Figura 9: ecografía Doppler color donde se visualiza la arteria carótida externa (flecha roja) y la vena retromandibular (flecha azul) discurriendo en el parénquima de la glándula parótida. - Glándula submaxilar: (figura 10 y 11) presenta una ecoestructura homogénea y los vasos faciales se identifican con claridad, tanto la arteria como la vena. El conducto de Wharton es difícil de visualizar si no está dilatado. Figura 10: ecografía en modo B de la ecoestructura normal de la glándula submaxilar Glándula submaxilar 37 Figura 11: ecografía Doppler color donde se visualiza la arteria y la vena facial discurriendo en el parénquima de la glándula submaxilar. - Glándula sublingual: (figura 12) se visualizan al realizar un corte transversal del suelo de la boca. Presentan una ecoestructura homogénea, siendo discretamente ecogénica en comparación con la musculatura del suelo de la boca. Figura 12: ecografía en modo B, corte transversal del suelo de la boca donde se visualizan ambas glándulas sublinguales Vientre anterior músculo digástrico Músculo genihioideo Músculo geniogloso Glándula sublingual 38 2.2.2 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (TC): es habitualmente la técnica de elección en pacientes adultos ante la sospecha de patología inflamatoria/infecciosa (9). Se realiza un estudio basal sin contraste intravenoso (civ) para detectar litiasis como posible causa (figura 13). La TC con contraste iv se realiza de forma habitual para detectar complicaciones infecciosas, es decir, abscesos. En edad pediátrica, la densidad de las glándulas salivales es similar a la de los tejidos blandos adyacentes, aumentando su contenido graso con la edad lo que origina que su apariencia radiológica sea variable. Las glándulas sublinguales, con frecuencia, son difíciles de distinguir del músculo milohioideo debido a la estrecha relación existente entre ambas estructuras (10). Figura 13: Submaxilitis secundaria a litiasis intraglandular. La TC sin civ muestra una glándula submaxilar derecha (flecha roja) discretamente aumentada de tamaño con una imagen hiperdensa en su interior que corresponde a la litiasis (flecha azul). 39 2.2.3 RESONANCIA MAGNÉTICA (RM): es la técnica de elección en pacientes adultos con sospecha de patología tumoral. Permite valorar la infiltración perineural así como la afectación de la base del cráneo (10). Se adquieren secuencias potenciadas en T1 y T2 en planos axial y coronal, sin y con saturación grasa; así como secuencias potenciadas en T1 tras la administración de contraste iv. También se obtienen secuencias avanzadas que incluyen RM de difusión (Diffusion Weigthed Imaging-DWI) y la RM de perfusión (Perfusion Weigthed Imaging -PWI). En pacientes adultos, el alto contenido en grasa, especialmente, de las glándulas parótidas, hace que se visualicen hiperintensas tanto en imágenes potenciadas en T1 como en T2, en comparación con la musculatura adyacente. Las secuencias potenciadas en T1 tras la inyección de contraste iv y con saturación grasa son espacialmente útiles para la valoración de la extensión tumoral extraglandular. (Figura 14) Existe la posibilidad de realizar una RM-sialografía sin canalizar los conductos ni inyectar contraste iv; valiéndose del alto valor de saliva en T2 como actúa como contraste endógeno (11). Figura 14: Imagen de RM axial potenciada en T2, que muestra el espacio parotídeo (1), espacio masticador (2), espacio carotídeo (3), glándula parótida (*), y vena retromandibular (flecha). 40 2.2.4 SIALOGRAFÍA: (figura 15 y 16) Esta técnica fue descrita por primera vez por Carpy en 1902 (12). Es el estudio de las glándulas salivales mediante canalización del conducto de Stenon y el de Wharton e inyección de un medio de contraste yodado radioopaco de manera retrógrada a través de estos, con el fin de obtener imágenes de fluoroscopia (13). La sialografía con sustracción digital es la única modalidad de imagen estándar para evaluar la anatomía fina del sistema ductal intra y extraglandular (7,14). Generalmente se utiliza para evaluar el sistema canalicular e identificar posibles litiasis, tapones mucosos y estenosis, en pacientes con sialoadenitis crónica recurrente y en la sialoadenopatía linfoepitelial benigna. No se debe realizar durante el episodio de inflamación aguda (14) o si el paciente presenta alergia al contraste yodado. Actualmente, tiene un uso limitado, debido al desarrollo de técnicas como la sialoRM, técnica no invasiva, que permite visualizar el sistema ductal con alta fiabilidad (11). Figura 15: sialografía de la glándula parótida derecha a través del conducto de Stenon. Conducto de Stenon Glándula parótida 41 Figura 16: sialografía de la glándula submaxilar izquierda a través del conducto de Wharton. Conducto de Wharton Glándula submaxilar 42 2.3 EMBRIOLOGÍA DE LAS GLANDULAS SALIVALES: Las glándulas salivales se desarrollan como un discreto engrosamiento del epitelio del estomodeo, cuyo origen es el ectodermo (4). - Primera fase: se produce una invaginación epitelial, que procede del epitelio oral embrionario, formando una yema epitelial, envuelta por mesénquima. Estas células mesenquimales (mesodermo combinado con neuroectodermo de la cresta neural, próximo a la cavidad oral primitiva, en las prominencias maxilares y mandibulares del primer arco faríngeo) contienen neuronas que formarán el ganglio parasimpático submandibular, un plexo de células endoteliales y células linfáticas. Durante todo el desarrollo, esta yema epitelial conserva su anclaje con la cavidad bucal primitiva o estomodeo, para formar al final del desarrollo, la porción más oral del conducto excretor. - Segunda fase: ramificación progresiva de la yema epitelial, formando cordones epiteliales cada vez más arborizados, que partiendo de su opérculo oral dirigen su ramificación hacia la localización definitiva de la glándula. - Tercera fase: canalización de los cordones epiteliales que darán lugar al parénquima de las glándulas salivales de tal manera que los canales distales darán lugar a los lobulillos y los canales más proximales formarán el sistema ductal glandular hasta el conducto excretor. La canalización progresiva va produciendo una luz continua y de mayor tamaño. - Cuarta fase: es la de la diferenciación celular, origen de los acinos como elemento secretor y del sistema ductal como elemento excretor de la saliva. Durante todas las fases, el tejido conectivo o estroma que envuelve a la yema epitelial es un tejido pluripotencial, y va formando la cápsula que envuelve a cada una de las glándulas salivales mayores y a los tabiques fibrosos intraglandulares que dividen a la glándula en lóbulos y lobulillos. También da origen a los vasos (sanguíneos y linfáticos) y nervios que, trascurriendo en el interior de estas estructuras del estroma, las irrigan e inervan (15). 43 El proceso de morfogénesis es el mismo en todas las glándulas salivales de tal manera que lo único que cambia es el momento en que ocurre (16). El esbozo de la glándula parótida es el primero en aparecer hacia la 6ª semana; en la 8ª semana los cordones epiteliales ramificados sufren la fase de canalización y la de diferenciación celular ocurre en la 10ª semana; el desarrollo de la capacidad de producir saliva está presente en la 18ª semana de vida embrionaria y la producción de saliva ocurre con el nacimiento. Embriológicamente, no hay diferencias entre el lóbulo superficial y el profundo, ya que existe un único esbozo. En la glándula submaxilar, la yema epitelial comienza la invaginación en el estroma al final de la 6ª semana de vida embrionaria; la fase de canalización ocurre en la semana 12 y la de diferenciación celular de los conductos distales, con la capacidad de producir saliva tiene lugar en la decimosexta semana (17). En la glándula sublingual, la morfogénesis inicial es algo más tardía y comienza entre la 7ª-8ª semana de la vida embrionaria. La yema epitelial no es única como en las otras dos glándulas salivales mayores, sino múltiples y en número variable entre 8 y 20, que conservarán su conexión al estomodeo y que darán lugar a sus múltiples conductos excretores; cada una de estas yemas epiteliales múltiples, proceden del intestino anterior primitivo y se invaginan, forman cordones que se canalizan y sufren diferenciación celular, al igual que las otras glándulas salivales mayores. 44 2.4 HISTOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES Tanto las glándulas salivales mayores como las menores son glándulas exocrinas, que participan en la función digestiva, al igual que el resto de las glándulas del sistema digestivo. Todas ellas disponen de dos componentes, uno parenquimatoso o epitelial y otro mesenquimal definidos con las siguientes características: (17) 2.4.1. Componente parenquimatoso: Es funcional y consta de tres elementos: uno secretor formado por los lóbulos y lobulillos, otro excretor constituido por el sistema ductal que excreta la saliva desde su lugar de producción hasta la cavidad oral y, por último, las células mioepiteliales que, por sus propiedades contráctiles, permiten el avance de la saliva hacia el sistema ductal. Las características de los diferentes elementos se explican a continuación, así como en la figura 17. a) parte secretora: la unidad funcional secretora de los lóbulos y lobulillos son los acinos que pueden ser de tres tipos histológicos: serosos, mucosos y mixtos (18). Independientemente del tipo glandular, los acinos rodean la luz que forma el inicio del sistema ductal. Los acinos serosos son redondeados porque están formados por células serosas piramidales, con la base hacia la membrana basal y el vértice hacia una pequeña luz central que se continúa con el conducto intercalar. Los acinos mucosos son más tubulares estando formados por células mucosas que se abren a una luz más grande, situada en el centro del acino y que comunica con el conducto intercalar. Los acinos mixtos contienen células serosas y mucosas intercaladas, pero las células serosas no llegan hasta la luz del acino y la saliva no se vierte al conducto intercalar sino mediante canalículos que trascurren por el espacio entre células mucosas de vecindad; las células serosas están desplazadas hacia la periferia, formando un artefacto histológico que 45 se denomina semiluna o casquete seroso y que sólo representa la adaptación de la célula serosa al vaciamiento de moco de la célula mucosa. Figura 17: dibujo esquemático de los componentes de las glándulas salivales La distinta histología del sistema epitelial secretor condiciona el tipo de saliva de tal manera que los acinos serosos segregan una saliva más acuosa y rica en fermentos, mientras que los acinos mucosos producen una saliva más viscosa, rica en mucinas. El aspecto histológico de los acinos es variable dependiente del estado funcional de la glándula; esto es muy visible en las células serosas que presentan abundantes gránulos de cimógeno en reposo, mientras que carecen de ellos cuando son estimuladas. La glándula parótida y la submaxilar son glándulas de predominio seroso con mayor predominio de acinos serosos mientras que la sublingual es de predominio mucoso con preponderancia de los acinos mucosos. En la parótida los tubos intercalares son estrechos 46 y largos mientras que en la submaxilar son más escasos y cortos y los conductos estriados son más evidentes. En la sublingual los conductos intercalares y estriados son muy cortos e independientes (19). b) parte excretora o sistema ductal: presenta una parte intraglandular formada por los conductos intercalares, conductos estriados y por los conductos colectores; y una extraglandular representada por el conducto excretor que sale de la glándula y desemboca finalmente en la cavidad oral. El sistema ductal comienza con los conductos intercalares los cuales se originan directamente en la luz acinar y están recubiertos de un epitelio cúbico simple. Estos conductos intercalares drenan en los tubos excretores que, a su vez, trascurren por los tabiques interlobulillares y que conforme salen de la glándula cambian su epitelio de cilíndrico simple a epitelio plano estratificado. c) células mioepiteliales: su componente epitelial es muy parecido al del epitelio secretor y excretor de las glándulas salivales y su componente muscular es muy parecido a las miofibrillas de las células musculares lisas. Se ubican en los acinos y el segmento proximal de los conductos intercalares desde donde, por su capacidad contráctil, impulsan la saliva desde los acinos al sistema ductal para que pase a la cavidad oral. Por la morfología de sus prolongaciones citoplasmáticas se llaman también células en cesta. 2.4.2. Componente mesenquimal o estroma: Es el elemento estructural, no funcionante de las glándulas salivales, estando principalmente formado por un tejido conectivo denso e irregular. Su principal función es la de servir de sostén glandular mediante una cápsula que las envuelve. Las trabéculas y tabiques, a su vez, se invaginan desde la cápsula dividiendo las glándulas en lóbulos y lobulillos. Desde la cápsula y, en el interior de los tabiques, discurre la irrigación (arterias, venas y vasos linfáticos) y la inervación. Es importante reseñar que las glándulas salivales menores son exclusivamente epiteliales y, por tanto, no disponen de cápsula ni están trabeculadas. 47 2.5 FUNCION Y NEUROFISIOLOGIA DE LA SALIVA La saliva es una secreción glandular que lubrica la cavidad oral siendo esencial para el mantenimiento de la salud bucal. Sin embargo, la ausencia o exceso de saliva, así como la falta de control de la salivación puede causar problemas, tanto al paciente como a sus familias. La saliva se produce en los tres pares de glándulas salivales mayores (parótidas, submaxilares y sublinguales) y en las numerosas glándulas menores intraorales. Las tres glándulas salivales mayores transportan la saliva hasta la cavidad oral a través de conductos propios como son el conducto de Stenon (glándula parótida), el conducto de Wharton (glándula submaxilar) y el conducto de Rivinus (glándula sublingual). La parótida al ser una glándula puramente serosa, sin acinos mucosos, secreta una saliva más líquida, sin mucina, formada exclusivamente por la fracción serosa, muy rica en fermentos que contribuye a la digestión de los almidones y el glucógeno. La glándula submaxilar secreta fundamentalmente fracción serosa y algo de mucosa, mientras que la sublingual y las glándulas menores de la cavidad oral producen la fracción mucosa que se encarga de lubricar los alimentos. 2.5.1 Producción y composición de la saliva: La secreción salival sigue un ritmo circadiano, aumentando durante el día hasta alcanzar su máximo a medianoche y disminuyendo considerablemente durante el sueño (20). La saliva está formada principalmente por agua en un 99,5%, compuestos orgánicos en un 0,3% y elementos traza u oligoelementos en un 0,2%. La producción diaria de saliva oscila entre 600 y 700 ml pudiendo alcanzar, ante estímulos químicos, mecánicos y olfatorios un volumen de 1-2 ml/min. El mayor volumen de saliva se produce poco antes, durante y después de la ingestión de alimentos. 48 Las glándulas salivales producen, en reposo, una cantidad de saliva que oscila entre 0,25 y 0,35 ml/min. El 60-70 % de esta salivación en reposo, sin estímulos exógenos, corresponde a la glándula submaxilar, un 20-25% depende la parótida, un 5% de la sublingual y entre un 5 y un 8% de las numerosas glándulas submucosas de la cavidad oral (21) (figura 18). Durante la alimentación, esta relación se invierte, siendo la parótida la mayor productora de saliva. Figura 18: contribución de las glándulas salivales al flujo salival en reposo. Las características químicas de la saliva son distintas de las del suero de tal manera que la saliva contiene mayores cantidades fosfato y bicarbonato y menos cantidad de iones de sodio y cloruros, que el plasma (22). 49 2.5.2 Funciones de la saliva La saliva interviene, a través de su fracción mucosa, tanto en el mantenimiento de la integridad de la mucosa de la cavidad oral y orofaríngea como en la preparación de los alimentos para la deglución, al proporcionarles una capa protectora rica en mucina. (23) Es importante recalcar que, por su alto contenido en agua, interviene en la limpieza bucodental y que por su pH neutro, realiza un efecto tampón que protege a la mucosa y los dientes de la acidez bacteriana, de la acidez provocada por la fermentación de los hidratos de carbono y de aquella asociada a la ingesta de comidas o bebidas ácidas (24). La fracción serosa de la saliva, rica en fermentos digestivos tales como amilasa, lipasa, interviene en la digestión de los alimentos. La saliva juega un papel importante en el gusto, en la fragmentación inicial de los alimentos, en su masticación y trituración, en la formación del bolo alimentario y en su posterior deglución. La saliva además, tiene una acción antibacteriana, antiviral y antifúngica (25). Las funciones de la saliva se resumen en la Tabla 1. 50 Tabla 1: funciones de la saliva. FUNCIÓN COMPONENTES Capacidad tampón y remineralización. Bicarbonato, fosfato, calcio, staterina, etc. Mantenimiento de la integridad de la mucosa. Agua, electrolitos y mucinas. Limpieza. Agua. Lubricación. Glicoproteínas ricas en prolina, mucinas y agua. Preparación de los alimentos para la deglución. Agua, mucinas. Digestión. Lipasa, amilasa, ribonucleasas, proteasas, agua y mucinas. Sabor. Agua, gustina. Fonación. Agua, mucina. Antifúngica. Inmunoglobulinas, mucinas e histatinas. Antibacteriana. Mucinas, lisozimas, lactoferrina, lactoperoxidasa, histatina, aglutinina, cristatina e inmunoglobulinas. 51 2.5.3 Control neurofisiológico de la producción de saliva La producción de saliva se regula mediante un arco reflejo que comprende una parte sensorial aferente, una conexión central que son los núcleos salivales y una tercera parte, la secretora compuesta por fibras del sistema nervioso simpático y parasimpático (figura 19) (23). La secreción salival está regulada por el sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático), que controla no sólo el volumen de producción de las glándulas sino también su composición. La vía aferente de los estímulos captados por los quimiorreceptores gustativos, los mecanoreceptores y/o los nociceptores se transmite por diferentes pares craneales hasta los hasta los núcleos, salivales superior e inferior, situados en el bulbo raquídeo y a centros cerebrales superiores. La presencia de alimentos en la cavidad oral, los estímulos químicos (gustativos) y mecánicos (masticación) y la estimulación tanto de los nocireceptores como de los receptores de distensión esófago-gástricos y olfatorios, hacen que las glándulas salivales aumenten la producción de saliva, para la fase oral de la digestión (23). La estimulación de los quimiorreceptores gustativos, situados en las papilas gustativas, permite secretar saliva rica en mucina producida fundamentalmente por la glándula submaxilar (reflejo gustativo-salival) mientras que la activación de los mecanoreceptores provoca la secreción salival serosa, originada en gran proporción por la parótida (reflejo masticatorio-salival). La vía aferente de los estímulos captados por los quimiorreceptores gustativos se transmite por los nervios sensoriales del nervio trigémino (V pc), del nervio facial (VII pc), del nervio glosofaríngeo (IX pc) y del nervio vago (X pc) hasta los núcleos, salivales superior e inferior. La activación de los mecanoreceptores, producida por el fenómeno de la masticación, localizados en el ligamento periodontal y ligamento gingival, se transmiten a través de las fibras del nervio trigémino hasta dichos núcleos salivales superior e inferior (24). La activación de los nocirreceptores de la mucosa oral, receptores de distensión en el esófago y estómago y a través del olfato transmiten los estímulos sensitivos también a los núcleos salivales a través del X pc. 52 Figura 19: esquema del arco reflejo de la producción de saliva La vía eferente trasmite los impulsos para el sistema simpático y el parasimpático: - Sistema simpático: desde los ganglios de la cadena simpática torácica superior, tras sinapsis en el ganglio espinal superior, parten fibras simpáticas postganglionares que siguen el trayecto de los vasos sanguíneos en su camino hacia las glándulas salivales, produciendo secreción de noradrenalina. - Sistema parasimpático: desde el núcleo salival superior parten fibras parasimpáticas, vía del nervio facial, hacia las glándulas submaxilares y sublinguales mientras que desde el núcleo salival inferior se originan fibras parasimpáticas, vía del nervio glosofaríngeo, hacia la glándula parótida. Ambos núcleos salivales presentan conexiones cerebrales con el girus facial y la corteza olfatoria y así, en situaciones de ansiedad y depresión, disminuye la producción de 53 saliva al igual que ocurre con medicamentos de acción central cerebral como la morfina y los ansiolíticos. La estimulación del sistema nervioso parasimpático activa la producción de acetilcolina con un efecto muscarínico colinérgico mientras que el sistema nervioso simpático promueve la producción de noradrenalina con un efecto adrenérgico, produciendo, ambos fenómenos, una saliva rica en proteínas. 2.6 DEFINICIÓN DE SIALORREA: La sialorrea o sialorrea anterior se define como la salida involuntaria y pasiva de saliva fuera de la cavidad oral (26). La sialorrea posterior, por el contrario, se refiere al paso de saliva de forma excesiva a la orofaringe e hipofaringe y se asocia con una disfunción orofaríngea significativa. Todo ello puede producir episodios de aspiración, neumonías y enfermedad pulmonar crónica lo que conlleva un aumento de la morbimortalidad (27,28). La sialorrea anterior y posterior suelen coexistir con frecuencia en los pacientes que padecen este trastorno del manejo de la saliva. 2.7 EPIDEMIOLOGIA DE LA SIALORREA INFANTIL Es un problema frecuente en niños y adolescentes con parálisis cerebral infantil (PCI) y otros trastornos neurológicos crónicos, incluyendo la encefalopatía hipóxico-isquémica (29). En pacientes con PCI la prevalencia de la sialorrea es variable y, según algunos estudios, alcanza hasta el 58% (26,30,31). La mayoría de los niños controlan la saliva hacia los dos años (18-24 meses) (29,32). Sin embargo, algunos que presentan un desarrollo neurológico normal no controlan la salivación hasta los 4 años (33,34). Es por ello que, en niños menores de 4 años, no se recomiendan tratamientos invasivos. 54 2.8 ETIOLOGÍA DE LA SIALORREA Y ALTERACION DE LA DEGLUCIÓN Existen dos posibles mecanismos fisiopatológicos de la sialorrea: una hipersecreción salival y una disfunción neuromuscular o anatómica que impida un correcto manejo de una cantidad normal de saliva. La hipersecreción de saliva puede ser fisiológica (estímulos olfativos, gustativos, en el primer trimestre del embarazo, en la erupción dentaria…) o patológica (asociada a fármacos e infecciones, entre otras) (35). La causa más frecuente de la sialorrea en los pacientes pediátricos es la disfunción neuromuscular, debido a problemas en la coordinación neuromuscular y en la deglución. Otras posibles causas de sialorrea son las alteraciones anatómicas u otras condiciones, todas ellas resumidas en la Tabla 2. Con producción normal de saliva Con producción de saliva aumentada Disfunción neuromuscular Anatómicos Parálisis cerebral (PCI) Retraso mental Parálisis bulbar Parálisis pseudobulbar Accidente cerebrovascular Macroglosia Incompetencia oral Mala oclusión dentaria Problemas de ortodoncia Inflamaciones (gingivitis) Infecciones (caries) Medicamentos Reflujo gastroesofágico Crisis epilépticas Tabla 2: Etiología de la sialorrea 55 La deglución es una función compleja que requiere de la coordinación de varios grupos musculares: musculatura orofacial, palato-lingual y craneocervical. La falta de coordinación muscular impide el inicio del reflejo de deglución y conlleva la acumulación de saliva en la cavidad oral y su posterior pérdida involuntaria. La deglución se divide en tres fases (36,37): - fase oral: incluye la masticación, la formación del bolo alimenticio y su movilización desde la parte más anterior de la cavidad oral hacia la zona más posterior. - fase faríngea: elevación de la laringe, cierre del paladar y propulsión del bolo alimenticio desde la porción posterior de la cavidad oral hacia la orofaringe. - fase esofágica: cierre laríngeo, relajación del musculo crico-faríngeo e inicio de la peristalsis esofágica. En pacientes con trastornos neurológicos y discapacidad intelectual, la mayoría de los problemas están asociados con la fase oral, que es voluntaria. Se ha demostrado que estos pacientes tragan con menos frecuencia y de una manera menos coordinada comparada con aquellos que no tienen ningún tipo de discapacidad (38). En otro trabajo, Senner y cols, (39) comparan la frecuencia de la deglución y la producción de saliva en pacientes con parálisis y sialorrea, con un grupo control de pacientes con un desarrollo neurológico normal. Los resultados muestran que los pacientes con PCI presentan menos habilidades funcionales al tragar, degluciones menos frecuentes y afectaciones orales motoras más graves. Sin embargo, concluyen que no había una mayor producción de saliva, por lo que la hipersalivación no es un factor responsable de la sialorrea en estos pacientes. Es posible, además, que la falta de conciencia del exceso de saliva presente en la cavidad oral o peribucal en la zona de los labios o la barbilla haga que no se desencadene, en estos pacientes, la acción de deglutir (20). Erasmus y cols. también concluyeron que las tasas de flujo salival en pacientes con PCI y sialorrea no difieren de aquellas de la población infantil sana (26). Además de los factores neuromusculares, existen otros factores anatómicos que condicionan y agravan la sialorrea en estos pacientes tales como la incapacidad para mantener la cabeza erguida (40) y la patología bucodental (caries, enfermedad periodontal). Las anomalías dentofaciales son frecuentes en este tipo de pacientes desarrollando maloclusiones como mordidas abiertas que pueden llegar a ser de hasta 1cm e ir de molar 56 a molar, en los casos más severos. Esta mordida abierta suele acompañarse de protrusión lingual e incompetencia labial (41) pudiendo asociarse con un prognatismo o una retrognatia. Los pacientes con disfagia severa y, en particular, los enfermos pediátricos, pueden presentar una sialorrea posterior con riesgo de aspiración de saliva hacia la vía aérea inferior. 2.9 MANIFESTACIONES CLÍNICAS La sialorrea tiene un gran impacto negativo tanto en la vida del paciente como de sus familias, precisando unos cuidados constantes y cambios frecuentes de baberos, ropa y sábanas (30,42–45). Las manifestaciones dermatológicas suelen ser debidas a la irritación cutánea producida por la presencia constante de la saliva en la región peribucal. Todo ello produce un aumento de las infecciones en esta región anatómica provocadas, sobre todo, por Cándida Albicans. El crecimiento de microorganismos por el defectuoso manejo de la saliva produce un olor desagradable y problemas de higiene dental, con acúmulo de placa bacteriana y un aumento en la incidencia de caries y enfermedad periodontal. Como se ha referido anteriormente, en pacientes con sialorrea posterior y disfagia severa, se pueden producir neumonías por aspiración, lo que conlleva numerosos ingresos hospitalarios. En el ámbito escolar y social, puede producirse un rechazo por parte de otros niños y cuidadores, lo que tiene un impacto muy negativo en las relaciones sociales de estas familias que, en algunos casos, puede llevar al aislamiento social de los pacientes (42,46). 2.10 EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA SIALORREA La sialorrea en pacientes pediátricos debe evaluarse en unidades multidisciplinares debido a su naturaleza multifactorial. 57 Se debe realizar una adecuada anamnesis y evaluar todos los posibles factores implicados en la sialorrea: postura, sostén cefálico, capacidades oro-motoras, toma de fármacos, patrones de alimentación y deglución, así como la cantidad y consistencia de la saliva, el estado dental y perioral y el grado de deterioro neurológico. La evaluación clínica de la sialorrea se puede realizar de forma objetiva o subjetiva. Los métodos objetivos incluyen la medición cuantitativa del flujo, tal y como describió Sochaniwskyj´s en 1982 (38,47), mediante la recolección de la saliva en una taza colocada bajo el mentón durante 30 minutos/5 veces al día, para obtener un promedio, mediante una fórmula propia. El cociente de babeo es un método observacional semicuantitativo, que expresa en porcentaje la intensidad del babeo (48). Consiste en registrar los episodios de babeo que se producen en dos periodos de 10 minutos (cada 15 segundos) separados por 1 hora. Para ello, se define el episodio de babeo, como la presencia de saliva en los labios o en la barbilla. La fórmula es la siguiente: Cociente de babeo (%) = 100 x nº de episodios/40 observaciones. Tal y como se acaba de describir, medir de forma objetiva y cuantitativa la saliva es complejo, por lo que la mayoría de los autores proponen usar escalas subjetivas (48). Estas escalas son rellenadas por las familias y/o cuidadores y expresan sus impresiones tanto cualitativas como cuantitativas de la sialorrea, su gravedad y el impacto de la misma. La escala subjetiva más utilizada es Escala de Frecuencia y Severidad de la Sialorrea creada por Thomas-Stonell and Greenberg en 1988 (40) y validada por numerosos autores, que evalúa tanto la severidad como la frecuencia de la sialorrea (tabla 3). Es una escala observacional y empírica que debe ser completada por varios miembros del entorno del paciente. Otra medida muy útil y que ayuda a evaluar la severidad de la sialorrea es contabilizar el número de baberos, ropa o sábanas de cambio diarios (49). 58 Tabla 3: Escala de severidad y frecuencia de la sialorrea Otra escala subjetiva utilizada frecuentemente es la Escala de Impacto de la Sialorrea, la cual evalúa algunos ítems que afectan tanto a la vida del paciente como de su familia. Algunos de estos ítems son la frecuencia de cambio de baberos y ropa, los problemas al tragar sólidos o líquidos, las irritaciones cutáneas, el mal aliento, la interacción en sus actividades y la limitación en el contacto con personas tanto del entorno como de fuera. En conclusión, el impacto de la gravedad de la sialorrea en los pacientes, las familias y sus cuidadores es fundamental en la evaluación de la satisfacción y eficacia de cualquier tratamiento para la sialorrea. 59 2.11 TRATAMIENTO DE LA SIALORREA El tratamiento de la sialorrea en la edad pediátrica debe ser multidisciplinar e implica a diferentes especialistas como son pediatras, rehabilitadores, otorrinolaringólogos, cirujanos maxilofaciales, anestesistas, radiólogos, fisioterapeutas, logopedas y odontólogos. No es posible estandarizar un tratamiento para estos pacientes, sino que debe ser siempre individualizado. Los objetivos del tratamiento de la sialorrea incluyen: - reducción del impacto de la sialorrea en la vida socioafectiva del paciente y su familia. - reducción de los problemas de salud causados por la sialorrea. - mejorar la calidad de vida del paciente y de la familia/cuidadores. En la literatura, se describen múltiples opciones terapéuticas entre las que se incluyen los siguientes tratamientos: - tratamientos conservadores: medidas posturales, terapia miofuncional, acupuntura y fármacos. - tratamientos invasivos: cirugía, radioterapia, inyecciones de toxina botulínica y ablación química. A continuación, se exponen algunos de los tratamientos utilizados en la sialorrea 2.11.1 Ejercicios oromotores/control postural: En niños con un grado aceptable de compresión, se pueden realizar ejercicios con la lengua y la boca, mediante terapeutas especializados como son los logopedas (46,50). Suelen ser terapias largas cuyo resultado depende en gran medida de la capacidad del paciente para mantener la concentración. Además, la fisioterapia para el control postural también puede ser de ayuda, induciendo conductas de control cefálico, competencia labial y deglución de la saliva (51). 60 2.11.2 Fármacos: (52) Fármacos anticolinérgicos: teniendo en cuenta que la secreción de saliva está controlada por el sistema parasimpático, con la acetilcolina (ACh) como neurotransmisor, la inhibición de la ACh debería teóricamente producir una reducción en la producción de saliva. Sin embargo, estos medicamentos son mal tolerados por la alta prevalencia de efectos secundarios no deseados. Algunos de estos fármacos anticolinérgicos incluirían: (53) - Parches de hioscina o escopolamina: se han usado de forma habitual para el tratamiento de la sialorrea, normalmente durante periodos cortos de tiempo, por sus posibles efectos adversos (reacciones alérgicas cutáneas, peor control de las crisis epilépticas, sequedad ocular, retención urinaria e incluso xerostomía) (51). Además, a largo plazo, los parches pierden eficacia. - Glicopirrolato: es un fármaco preanestésico que reduce las secreciones orales y de vía aérea. Es mejor tolerado que los parches por presentar menores efectos secundarios y se puede administrar por vía oral o intravenosa. El pico de acción ocurre entre la primera y la cuarta hora tras su administración con una duración del efecto de unas 6-8h. Se da con las comidas y es de especial utilidad en aquellos niños con problemas con las secreciones nocturnas. Presenta una tasa de complicaciones ≥15%, siendo los efectos antimuscarínicos periféricos más frecuentes la sequedad de boca, el estreñimiento, los vómitos, la retención urinaria, la congestión nasal y la rubefacción facial (54). - Trihexifenidilo: En las PCI con distonía se puede utilizar trihexifenidilo por su efecto positivo sobre la distonía. Algunos autores publican mejoría de los síntomas entre el 40- 60% de los pacientes y efectos secundarios en el 9% (55). 2.11.3 Tratamiento con inyecciones toxina botulínica A intraglandular La toxina botulínica A es una potente neurotoxina producida por el Clostridium botulinum (bacteria anaerobia formadora de esporas) que actúa sobre el sistema parasimpático (56,57) 61 de tal manera que bloquea la transmisión colinérgica en la unión neuromuscular e inhibe la liberación presináptica de la acetilcolina de las glándulas salivales y el musculo liso (58). Aunque existen 7 tipos de toxina botulínica, solo los tipos A y B se utilizan de forma terapéutica. La utilización de toxina botulínica A para el tratamiento de la sialorrea se describió por primera vez en 1977, en un trabajo que valoraba su utilidad en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA) (59). Es el tratamiento de primera línea de la sialorrea y está descrito en numerosas publicaciones (57,60–63). Las presentaciones comerciales disponibles en España y su ficha correspondiente se pueden consultar online en el Centro de información de Medicamentos (CIMA) de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS): - Onabutulinumtoxina A: Botox ®, Allergan Inc. - Abobotulinumtoxina A: Dysport ®, Ipsen Pharmaceuticals - Incobotulinumtoxina A: Xeomin ®, Merz-Pharma La dosis de toxina a administrar puede calcularse con la siguiente proporción: 1U/kg por glándula hasta un máximo de 100U (64). Las dosis de toxina botulínica A, propuestas para cada glándula, se resumen en la Tabla 4. Glándula Botox ® (IU) Dysport ® (IU) Glándula parótida 10-15 30-50 Glándula submaxilar 7,5-10 25-50 Máximo total 30-40 50-100 Tabla 4: Dosis toxina botulínica A. 62 El tiempo entre las distintas sesiones de tratamiento no está definido, sino que es individualizado (65). El pico máximo de acción se produce a las 4-6 semanas con unos efectos beneficiosos, según las series, entre 3 y 6 meses (66,67). Los potenciales efectos secundarios incluyen secreciones espesas (68), xerostomía y disfagia (69). El éxito del tratamiento es mayor si las inyecciones se realizan con control ecográfico, con el objetivo de asegurar el punto de inyección gracias a un correcto posicionamiento de la aguja y evitando así la posible inoculación de la toxina en tejidos blandos periglandulares o en la musculatura cervical (69–71). En la mayoría de los casos es necesario realizar el procedimiento bajo sedación. En general, se infiltran ambas glándulas parótidas y submaxilares con agujas de 25G (61,72) realizándose dos puntos de punción en cada glándula parótida y submaxilar (73). Aquellos grupos que no usan control ecográfico utilizan marcas anatómicas, en el caso de la glándula parótida, para evitar un posible daño del nervio facial (33). 2.11.4 Tratamiento quirúrgico: Los resultados en las series publicadas son muy diversos y las técnicas quirúrgicas incluyen desde la neurectomía timpánica, la escisión glandular (72) (ambas parótidas, ambas submaxilares o las cuatro glándulas), la ligadura de los conductos, la recolocación de los conductos o cualquier combinación de las anteriores. En 2009 se publica un metaanálisis que revisaba los 325 estudios publicados desde 1963 a 2008 para el tratamiento de la sialorrea en pacientes pediátricos e incluía las diferentes técnicas enumeradas previamente. La recolocación de los conductos de ambas glándulas submaxilares fue la técnica que se realizó con más frecuencia, aunque la escisión de ambas glándulas submaxilares en combinación con la recolocación de ambos conductos de Stenon fue la que parece que mostró una mayor eficacia subjetiva (74,75). Los efectos secundarios descritos en la literatura incluyen la xerostomía y sus consecuencias sobra la salud dental (72). En general, la cirugía se reserva para casos refractarios al tratamiento con toxina botulínica (76). 63 2.11.5 Ablación química de las glándulas salivales: La técnica de ablación química de las glándulas salivales es un procedimiento de escleroterapia dual, desarrollada por Shiels et al, Columbus, Ohio en 2005. Se presenta por primera vez en un congreso internacional en el año 2012. Posteriormente, su equipo, Begley, Murrakami et al, realiza un estudio retrospectivo, con resultados satisfactorios en una cohorte de 199 pacientes tratados mediante esta técnica desde 2005 a 2019 (77). En líneas generales, el procedimiento se basa en la inyección de dos sustancias esclerosantes: etoxiesclerol y alcohol en las glándulas salivales mayores, mediante la utilización de fluoroscopia y ecografía. Puesto que la descripción y utilización de esta técnica y los resultados obtenidos con la misma es el objeto de estudio de esta tesis doctoral, se analizará en profundidad en los apartados de material y métodos, así como en el apartado de resultados. Posteriormente, se realizará una amplia discusión y revisión crítica de la literatura existente. 65 3.HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 66 3.1 HIPOTESIS La hipótesis que se plantea en este trabajo es que la ablación química de glándulas salivales es un tratamiento seguro, eficaz y con resultados estables a largo plazo para la sialorrea en los pacientes pediátricos. 3.2 OBJETIVOS 3.2.1 Objetivo principal - Valorar la efectividad de la ablación química de las glándulas salivales en la disminución de la sialorrea en pacientes pediátricos con trastornos neurológicos. 3.2.2 Objetivos secundarios: - Evaluar la permanencia de los beneficios a medio y largo plazo. - Analizar las posibles complicaciones post-tratamiento y efectos secundarios. - Valorar la satisfacción subjetiva de las familias de los pacientes tratados. - Valorar el impacto de los cambios en la vida de los pacientes y sus familias. 68 69 4.MATERIAL Y MÉTODO 70 71 4.1 DISEÑO DEL ESTUDIO Se diseña un estudio retrospectivo longitudinal y analítico de cohortes, multicéntrico, que incluye a todos los pacientes con sialorrea tratados mediante ablación química de las glándulas salivales en el Hospital Virgen de la Salud (Complejo Hospitalario de Toledo), en el Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid) y en el Hospital Universitario Puerta de Hierro (Madrid) durante el periodo 2011-2019. Este estudio está avalado por la Comisión de Investigación del Hospital Virgen de la Salud, promotor de este estudio. 4.2 POBLACIÓN 4.2.1 Criterios de inclusión • Pacientes menores de 20 años. • Pacientes con sialorrea. 4.2.2 Criterios de exclusión • Pacientes menores de 4 años. • Cirugía previa. • Falta de relleno de la hoja de evaluación de la sialorrea previa al tratamiento. • Pacientes con pérdida del seguimiento. 4.3 ASPECTOS ÉTICOS Este trabajo respeta los principios fundamentales de la Declaración de Helsinki, del Convenio del Consejo de Europa relativo a los derechos humanos y la biomedicina y de la Declaración Universal de la UNESCO sobre los derechos humanos. 72 4.4 ANALISIS ESTADÍSTICO Se realiza un análisis descriptivo de las variables categóricas mediante frecuencias absolutas y relativas; y en las variables numéricas, mediante mediana y percentiles 25 y 75. Se realiza un análisis univariable pretratamiento y postratamiento para evaluar la diferencia entre el score cuantitativo, la suma de la frecuencia y la severidad de la sialorrea (pre- y post tratamiento), mediante una prueba de rangos apareados de Wilcoxon. Este score está validado por Thomas-Stonell y Greenberg y es de referencia en los estudios que evalúan la sialorrea. Las variables que forman el score por separado, así como diferentes ítems cualitativos que valoran el estado del paciente y el impacto de la sialorrea sobre la vida del paciente y la familia (cambio de ropa y baberos, alteraciones cutáneas, mal olor, interferencia en actividades, aislamiento social) se comparan mediante tablas de contingencia y la prueba estadística de McNemar. El nivel de significación se ha fijado en 0,05. El paquete estadístico empleado ha sido Stata v.16 (StataCorp. 2019. Stata Statistical Software: Release 16. College Station, TX: StataCorp LLC). 4.5 METODOLOGÍA DEL ESTUDIO 4.5.1 DESCRIPCION DEL PROTOCOLO: Los pacientes acuden remitidos al servicio de Radiodiagnóstico desde consultas externas del Servicio de neuropediatría y/o cirugía maxilofacial, cuyos miembros se encargan de realizar la valoración clínica y la indicación del tratamiento ablativo. Se realiza una entrevista personal, previa al tratamiento, estando presente el paciente y sus progenitores/cuidadores, procediendo al relleno de la hoja de evaluación de la sialorrea (adjunta en anexo 1) que ha servido de ayuda para la posterior recogida de datos retrospectivos para este estudio. La Escala de Frecuencia y Severidad de la Sialorrea, permite obtener un “score” cuantitativo al combinar datos de frecuencia (con rango de 1 a 4) y severidad (rango de 1 a 5), que oscilará entre un mínimo de 2 y un máximo de 9. Esta escala validada junto con la Escala de Impacto del Babeo (Drooling Impact Scale) evaluadas previo al tratamiento, permiten obtener impresiones cualitativas y cuantitativas de la sialorrea, su gravedad y el 73 impacto de ésta en la vida diaria de los pacientes, y establece el grado de sialorrea previo al tratamiento. Los datos epidemiológicos analizados de este estudio se recogen en un cuaderno de recogida de datos que este caso fue una tabla Excel protegida con contraseña. Así, se obtiene información acerca de: • Centro de tratamiento. • Edad (años). • Sexo (mujer/varón). • Enfermedad de base. • Tratamientos previos. • Frecuencia y severidad de la sialorrea pre-tratamiento. • Frecuencia y severidad de la sialorrea post-tratamiento a los 3 meses, 6 meses, 12 meses y 18 meses. • Score cuantitativo pre y post tratamiento. • Valoración cualitativa de la sialorrea mediante la Escala de Impacto de la Sialorrea. • Complicaciones. • Grado de satisfacción. • Recidiva de los síntomas a medio (6 meses) y a largo plazo (18 meses). 4.5.2 DESCRIPCION DEL PERIPROCEDIMIENTO: Todos los pacientes/progenitores rellenan el consentimiento informado previo al tratamiento. Los pacientes acuden al centro hospitalario, en ayunas, el mismo día del procedimiento, el cual se realiza en la sala de radiología vascular intervencionista, bajo anestesia general e intubación nasotraqueal llevada a cabo por un anestesiólogo pediátrico. Previo a la exploración se administra un bolo de corticoides (2mg/kg metilprednisolona) y un antibiótico iv (amoxicilina-ácido clavulánico y clindamicina en alérgicos o intolerantes a penicilinas). 74 Tras la ablación química, los pacientes permanecen en observación entre 4 y 6 horas con el fin de poder tratar posibles complicaciones agudas. Dicha vigilancia se realiza en una unidad de cuidados intensivos (UCI) pediátrica, en una unidad de reanimación anestésica (REA) o en el Hospital de día, según el protocolo de cada centro hospitalario. El alta hospitalaria también varía en función de cada Hospital de tal manera que, en el Complejo Hospitalario de Toledo y en el Hospital Universitario Puerta de Hierro, los pacientes son dados de alta tras esas 4-6 horas de vigilancia mientras que en el Hospital Universitario 12 de Octubre los pacientes permanecen ingresados durante 48-72 horas. Los pacientes realizan tratamiento ambulatorio por vía oral con antibiótico durante 5 días y con corticoides en pauta descendente durante 3 días. 4.5.3 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO INTERVENCIONISTA: En una primera sesión de escleroterapia se tratarán la glándula parótida y submaxilar ipsilateral. En aquellos pacientes en los que la disminución de la sialorrea no sea la esperada por los progenitores/cuidadores se podrán tratar las glándulas contralaterales. Lo primero que se realiza es la canalización del conducto de Stenon y el conducto de Wharton de forma unilateral, utilizando un kit de sialografía. Se realiza una sialografía mediante control de escopia y a continuación, mediante control de ecografía se inyectan los agentes eclerosantes: etoxiesclerol y alcohol de forma secuencial, con un intervalo de espera de entre 4 y 5 minutos (figura 20). El etoxiesclerol (al 3%) es un agente esclerosante que actúa como detergente, abriendo poros en las membranas celulares lipoproteínas, de tal manera que se incrementa la penetración del etanol. (figura 21). El etanol (alcohol al 98%) que es el agente esclerosante más potente que existe, produce una desnaturalización de proteínas y una destrucción celular. Como consecuencia de su acción, se genera una gran respuesta inflamatoria en el órgano diana. 75 Figura 20: imagen que muestra el material utilizado en el procedimiento. Figura 21: imagen que recrea la apertura de poros en las membranas celulares lipoproteicas mediante la acción del etoxiesclerol 76 4.5.3.1 ABLACIÓN DE LA GLÁNDULA PARÓTIDA: Se realiza mediante la canalización del conducto de Stenon y NUNCA mediante inyecciones percutáneas por el riesgo de lesionar el nervio facial. La canalización del conducto de Stenon se realiza con aguja de sialografía (21G) (figura 22) y con la ayuda de un dilatador (plástico o metálico). Si es necesario se pueden usar segretagogos (limón) para estimular la secreción y facilitar la canalización del ducto. A continuación, se realiza una sialografía (figura 23 y 24) que permite valorar tanto el volumen de la glándula a tratar, como estimar el volumen de agente esclerosante necesario a inyectar. Figura 22: canalización del conducto de Stenon mediante aguja de sialografía 21G. 77 Figura 23 y 24: sialografía de la glándula parótida en proyección anteroposterior (AP) y lateral que muestra el conducto de Stenon de calibre normal y los canalículos intraglandulares. 78 Una vez realizada la sialografía, se inyectan los agentes esclerosantes mediante control ecográfico (figura 25). Figura 25: control ecográfico durante la inyección de las sustancias esclerosantes. Tras la inyección del etoxiesclerol, se objetiva un cambio en la ecoestructura de la glándula parótida, con la aparición de líneas hipoecogénicas que representan los ductos intraglandulares dilatados (figura 26). Cuando estas líneas hipoecogénicas se distribuyen de forma homogénea por toda la glándula indican una buena distribución del agente esclerosante y el momento de para la inyección del etoxiesclerol. Durante la inyección del alcohol, se visualiza la aparición de material ecogénico dentro de los ductos intraglandulares dilatados (figura 27), que según progresa se irá extendiendo por toda la glándula, lo que marcará el end-point del tratamiento. 79 Es muy importante vigilar mediante control ecográfico que no haya extravasación del agente esclerosante a los tejidos blandos periglandulares, por el riesgo de daño tisular y necrosis del tejido, por lo que se prestará especial atención a la aparición de signos ecográficos de edema tisular Todo este procedimiento genera una gran reacción inflamatoria, la cual ya es visible en el post-procedimiento inmediato, pudiendo extenderse hacia la región periorbitaria (figura 28). Figura 26: ecografía de la glándula parótida que muestra los cambios de la ecoestructura tras la inyección del etoxiesclerol. 80 Figura 27: ecografía de la glándula parótida que muestra los cambios de la ecoestructura tras la inyección del alcohol. Figura 28: post-procedimiento inmediato del paciente donde se visualiza gran inflamación de la celda parotídea derecha con extensión parcial a la periórbita. 81 4.5.3.2 ABLACIÓN DE LA GLÁNDULA SUBMAXILAR: La ablación de glándulas submaxilares se puede realizar mediante dos métodos: intracanalicular, de elección siempre que sea posible o percutáneo, cuando la canalización del conducto de Wharton no sea técnicamente posible. • INYECCIÓN PERCUTÁNEA: Se realiza mediante control ecográfico y aguja de 25G. Se inyecta en primer lugar el etoxiesclerol repartido en varios puntos de la glándula (figura 29) y, tras 5 minutos de espera, se procede a la inyección del etanol (figura 30). Se debe visualizar en todo momento la arteria y la vena facial, para que la inyección de los agentes esclerosantes sea segura. Otro punto crítico es una posible punción de la rama marginal del nervio facial. No existe un número determinado de punciones a realizar, si no que el objetivo es conseguir una adecuada distribución del agente esclerosante tratando la mayor superficie de glándula posible. La dificultad de la técnica consiste en la visualización en todo momento de la punta de la aguja cuando se inyecta el etanol, que se verá ecogénico dificultando el proceso, y en ocasiones, limitando la dosis del mismo. Figura 29: ecografía en modo B de la glándula submaxilar tras la inyección percutánea de etoxiesclerol donde se aprecia la alteración de la ecoestructura. 82 Figura 30: ecografía en modo B de la glándula submaxilar durante la inyección percutánea de alcohol donde se visualiza el trayecto de la aguja y la punta de la misma en el seno de la glándula. • CANALIZACIÓN DEL CONDUCTO DE WHARTON: Con la ayuda de un dilatador y, si es necesario con secretagogos, se procede a la canalización del conducto de Wharton, tras lo cual, se realiza la sialografía, con el fin de visualizar la anatomía de la glándula y planificar el procedimiento (figura 31, 32 y 33). 83 Figura 31: canalización del conducto de Wharton con ayuda de un dilatador. Figura 32: proyección lateral donde se muestra sialografía de la glándula submaxilar. 84 Figura 33: proyección AP donde se muestra sialografía de la glándula submaxilar. A continuación, y siguiendo el mismo proceso explicado en la glándula parótida, se procede a la inyección secuencial de los agentes esclerosantes mediante control ecográfico. En ocasiones, al canalizar el conducto de Wharton de forma proximal se produce también la opacificación de la glándula sublingual durante la sialografía, y la subsecuente infusión de agentes esclerosantes en la misma, debido a que con frecuencia la glándula sublingual drena al conducto de Wharton a través del conducto de Bartholin. (figura 34 y 35). 85 Figura 34: sialografía en proyección oblicua con opacificación sincrónica de la glándula submaxilar y de la glándula sublingual ipsilateral. Figura 35: ecografía en modo B donde se objetiva una asimetría en las glándulas sublinguales e imágenes ecogénicas en el interior de los ductos de la glándula sublingual derecha. 86 Al finalizar el tratamiento y aún en la sala de intervencionismo, ya son visibles los cambios inflamatorios en área submandibular (figura 36). Figura 36: imagen del post-procedimiento inmediato del paciente de la figura 33 donde se objetiva gran inflamación del área submandibular, así como de la celda parotídea. 4.5.4 SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES: En cuanto al control evolutivo de los enfermos, se revisan los pacientes a las 24-72 horas del procedimiento, a los 3, 6, 12 y 18 meses. En todas las visitas, bien de forma presencial o vía telefónica, se cumplimenta la hoja de evaluación para valorar el grado de sialorrea. Se realiza una segunda ablación (del lado contralateral) en aquellos casos en los que la disminución de la sialorrea no sea la esperada por los progenitores/cuidadores. Esta toma decisiones se hará de forma individualizada y consensuada con la familia/cuidadores en base a las escalas de frecuencia y severidad así como de impacto de sialorrea evaluadas tras el tratamiento ablativo en las subsecuentes entrevistas de seguimiento de los pacientes. 87 5. RESULTADOS 88 Figura 37: Diagrama de flujo que analiza la muestra del estudio. Inclusión Análisis Pacientes (n=37) Incluidos en el estudio: n=29 Analizados: n=29 No incluidos: Falta de relleno del cuestionario: n=4 Pérdida del seguimiento: n=4 Identificación 89 5.1 ANALISIS DESCRIPTIVO 5.1.1 VALORACION PREVIA Se analizaron 29 pacientes realizados en tres centros de trabajo: - Complejo Hospitalario de Toledo: 14. - Hospital Universitario 12 de Octubre: 14 - Hospital Universitario Puerta de Hierro: 1. El 58,62% de los pacientes eran varones (n=17) y el 41,38% eran mujeres (n=12). La mediana de edad de los pacientes fue de 11 años (5;14). El 65,52% (n=19) de los pacientes tenían de base un síndrome heredodegenerativo, siendo el más prevalente el Síndrome de Angelman. El 34,48% (n=10) de los pacientes presentaban PCI, incluyendo en este grupo los pacientes con antecedentes de encefalopatía hipóxico-isquémica, prematuridad e infecciones durante la lactancia. El 51,72% (n=15) de los pacientes no habían recibido tratamientos previos para la sialorrea. El 48,28% (n=14) de los pacientes sí habían recibido tratamientos previos, incluyendo tratamiento médico y/o inyecciones de toxina botulínica A intra glandular, no así tratamientos quirúrgicos. Todos estos datos se resumen en la tabla 5. 90 Centro Toledo 14 12 de Octubre 14 Puerta de Hierro 1 Sexo M 17 F 12 Edad Mediana 11 (5;14) Enfermedad de base PCI 10 Heredo degenerativo 19 Tratamientos previos Si 14 No 15 Tabla 5: datos demográficos de los pacientes del estudio. 91 La tabla 6 refleja que la inmensa mayoría de los pacientes presentaban discapacidad intelectual, siendo severa en el 55,17% de los casos (n=29). Discapacidad intelectual Frecuencia Porcentaje No 4 13,79 Leve/moderada 9 31,03 Severa 16 55,17 Total 29 100 Tabla 6: distribución del grado de discapacidad intelectual de la muestra. Según la Escala de Frecuencia y Severidad de Thomas-Stonell, evaluada previa al tratamiento, el 93,10% de los pacientes (n=27) presentaban una sialorrea constante, es decir, todos los días y de forma continua; y el 6,90% de los enfermos presentaba una sialorrea frecuente, todos los días, pero sólo parte del día; tal y como se muestra en la tabla 7. Escala de Frecuencia PRE Frecuencia Porcentaje Frecuente 2 6,90 Constante 27 93.10 Total 29 100 Tabla 7: frecuencia de la sialorrea de los pacientes, previa al tratamiento. 92 Según la Escala de Frecuencia y Severidad de Thomas-Stonell, evaluada previa al tratamiento, el 75,86% de los pacientes (n=22) presentaban una sialorrea profusa, es decir, que se extiende a manos y objetos y el 24,14% presentaban una sialorrea grave, que se extiende a la ropa; tal y como se muestra en la tabla 8. Escala de Severidad PRE Frecuencia Porcentaje Grave 7 24,14 Profusa 22 75,86 Total 29 100 Tabla 8: severidad de la sialorrea de los pacientes, previa al tratamiento. Se evaluaron seis ítems cualitativos de la Escala de Impacto de la Sialorrea, previo al tratamiento con los siguientes resultados: La tabla 9 muestra que el 89,66% (n=26) de los pacientes requerían cambiar ropa y/o baberos siempre/casi siempre. Cambio de baberos y ropa PRE Frecuencia Porcentaje Frecuente 3 10,34 Siempre/casi siempre 26 89,66 Total 29 100 Tabla 9: cambios de ropa y baberos de los pacientes, previos al tratamiento. 93 La tabla 10 refleja que el 51,72% (n=15) de los pacientes tenían problemas a la hora de comer/alimentación siempre/casi siempre. Problemas alimentación PRE Frecuencia Porcentaje No 4 13,79 Ocasional 6 20,69 Frecuente 4 20,69 Siempre/casi siempre 15 51,72 Total 29 100 Tabla 10: problemas para la alimentación de los pacientes, previos al tratamiento. La tabla 11 muestra que el 48,28% (n=14) de los pacientes sufrían alteraciones cutáneas siempre/casi siempre. Alteraciones cutáneas PRE Frecuencia Porcentaje No 1 3,45 Ocasional 5 17,24 Frecuente 9 31,03 Siempre/casi siempre 14 48,28 Total 29 100 Tabla 11: alteraciones cutáneas de los pacientes, previas al tratamiento. 94 En la tabla 12 queda reflejado que el 44,83% (n=13) de los pacientes sufrían de mal aliento u olor en la ropa siempre/casi siempre. Mal aliento/mal olor ropa PRE Frecuencia Porcentaje No 1 3,45 Ocasional 5 17,24 Frecuente 10 34,48 Siempre/casi siempre 13 44,83 Total 29 100 Tabla 12: mal aliento/ropa de los pacientes previo al tratamiento. La tabla 13 muestra que el 37,93% (n=11) de los pacientes sufrían o presentaban interacciones con sus actividades dentro y/o fuera de casa de forma frecuente. Interacción actividades PRE Frecuencia Porcentaje No 7 24,14 Ocasional 3 10,34 Frecuente 11 37,93 Siempre/casi siempre 8 27,59 Total 29 100 Tabla 13: interacción con las actividades de los pacientes previo al tratamiento. 95 La tabla 14 indica que el 41,38% (n=12) de los pacientes tenían problemas de contacto con otras personas de forma frecuente. Contacto social PRE Frecuencia Porcentaje No 4 13,79 Ocasional 4 13,79 Frecuente 12 41,38 Siempre/casi siempre 9 31,03 Total 29 100 Tabla 14: problemas de interacción social de los pacientes previa al tratamiento. 5.1.2 TRATAMIENTO La tabla 15 refleja que en el 82,76% (n=21) se trataron dos glándulas salivales en la misma sesión (en 20 casos la glándula parótida y submaxilar, y en 1 caso ambas glándulas parótidas); en el 17,24% (n=5) se trataron más de dos glándulas (en más de un procedimiento) y solo en el 10,34% (n=3) se trató únicamente una glándula. Número de glándulas Frecuencia Porcentaje 1 3 10,34 2 21 82,76 >2 5 17,24 Total 29 100 Tabla 15: número de glándulas tratadas. 96 En el 75,86% de los pacientes (n=22) se realizó el procedimiento ablativo mediante canalización de los conductos glandulares, en el 20,69% (n=6) se realizó tratamiento percutáneo (únicamente de las glándulas submaxilares) y en el 3,45% (n=1) el tratamiento se realizó con una combinación de canalización de conducto e inyecciones percutáneas, tal y como se muestra en la tabla 16. Tipo de procedimiento Frecuencia Porcentaje Canalización ducto 22 75,86 Percutáneo 6 20,69 Ambos 1 3,45 Total 29 100 Tabla 16: tipo de procedimiento que han recibido los pacientes. En el 62,07% de los pacientes el volumen de etoxiesclerol total utilizado en el procedimiento fue de 4-8ml, seguido del 31,03% en el que se utilizó menos de 4ml. Tan solo en 2 pacientes fue necesario administrar una dosis mayor de 8ml, tal y como se muestra en la tabla 17. Volumen de etoxiesclerol (ml) Frecuencia Porcentaje <4 9 31,03 4-8 18 62,07 >8 2 6,90 Total 29 100 Tabla 17: volumen total de etoxiesclerol usado en el tratamiento ablativo. 97 La tabla 18 indica que en el 48,28% de los pacientes, el volumen de alcohol total utilizado en el procedimiento fue <6ml, seguido del 37,93% en el que se utilizó entre 6- 12ml. Volumen de alcohol (ml) Frecuencia Porcentaje <6 14 48,28 6-12 11 37,93 >12 4 13,79 Total 29 100 Tabla 18: volumen total de alcohol absoluto usado en el tratamiento ablativo. . En el 82,76% de los pacientes (n=24) se realizó una única sesión de ablación química de las glándulas salivales; el 13,79% (n=4) requirieron dos sesiones y el 3,45% (n=1) requirió tres sesiones, tal y como se muestra en la tabla 19. Número de sesiones Frecuencia Porcentaje 1 24 82,76 2 4 13,79 3 1 3,45 Total 29 100 Tabla 19: número de sesiones de tratamiento de los pacientes de nuestro estudio. 98 5.1.3 EVALUACIÓN POST-TRATAMIENTO: Según la Escala de Frecuencia y Severidad de Thomas-Stonell, evaluada a los seis meses del tratamiento ablativo, sólo el 6,9% de los pacientes (n=2) presentaba una sialorrea profusa, es decir, que se extiende a manos y objetos y el 41,38% tenía una sialorrea moderada, que se extiende a labios y barbilla; tal y como se muestra en la tabla 20. Escala de Severidad POST Frecuencia Porcentaje Leve 11 37,93 Moderado 12 41,38 Grave 3 10,34 Profusa 2 6,90 Total 29 100 Tabla 20: severidad de la sialorrea de los pacientes a los 6 meses del tratamiento. Según la Escala de Frecuencia y Severidad de Thomas-Stonell, evaluada a los seis meses del tratamiento, sólo el 13,79 % de los pacientes (n=4) presentaban una sialorrea constante, es decir, todos los días y de forma constante; y el 44,83% de los pacientes presentaba sialorrea ocasional, es decir no todos los días; tal y como se refleja en la tabla 21. Escala de Frecuencia POST Frecuencia Porcentaje Ocasional /No todos los días 13 44,83 Frecuente/Parte del día 12 41,39 Constante 4 13,79 Total 29 100 Tabla 21: frecuencia de la sialorrea de los pacientes a los 6 meses del tratamiento. 99 No se pudo realizar análisis comparativo de resultados de los pacientes tratados mediante técnica percutánea y técnica intraductal debido al reducido tamaño muestral de los grupos de comparación. La tabla 22 muestra que sólo tres pacientes presentaron complicaciones: 10,3%; 2 de ellos (6,89%), en relación con paresia facial reversible y el otro (3,4%), en relación con disminución de la ingesta oral que requirió hospitalización de 72h. Complicaciones Frecuencia Porcentaje No 26 89,7 Si 3 10,3 Total 29 100 Tabla 22: complicaciones de los pacientes. En la tabla 23 se puede apreciar que el 86,21% de los pacientes (n=25) NO presentaron recidiva de los síntomas a medio plazo (12 meses). Solo en el 13,79% (n=4) de los enfermos se produjo una reaparición de la sintomatología. Recidiva síntomas medio plazo Frecuencia Porcentaje No 25 86,21 Si 4 13,79 Total 29 100 Tabla 23: recidiva de los síntomas a los 12 meses. 100 El 75,86% de los pacientes (n=22) NO presentaron recidiva de los síntomas a largo plazo (18 meses), apreciándose una reaparición de sintomatología en el 22,14% (n=7). Estos datos quedan reflejados en la tabla 24. Recidiva síntomas largo plazo Frecuencia Porcentaje No 22 75,86 Si 7 22,14 Total 29 100 Tabla 24: recidiva de los síntomas a los 18 meses. Se reevalúan los seis ítems cualitativos, a los 6 meses del tratamiento con los siguientes resultados: Únicamente el 10,34% (n=3) de los pacientes requerían cambiar ropa y/baberos siempre/casi siempre, siendo llamativo el hecho de que alrededor del 41% de los enfermos sólo lo tenían que hacer de forma ocasional (tabla 25). Cambio de baberos y ropa POST Frecuencia Porcentaje No 8 27,59 Ocasional 12 41,38 Frecuente 6 20,69 Siempre/casi siempre 3 10,34 Total 29 100 101 Tabla 25: cambios de ropa y baberos de los pacientes a los seis meses del tratamiento. Sólo el 10,34% (n=3) de los pacientes tenían problemas a la hora de comer/alimentación de forma frecuente mientras que el 51% de los enfermos tratados, no presentaba ninguno. (tabla 26). Problemas alimentación POST Frecuencia Porcentaje No 15 51,72 Ocasional 11 37,93 Frecuente 3 10,34 Total 29 100 Tabla 26: problemas de alimentación de los pacientes a los seis meses del tratamiento. A la hora de valorar los problemas de mal aliento/olor en la ropa, se aprecia, en la tabla 27, que sólo el 10,34% (n=3) de los pacientes tenían problemas siempre/casi siempre mientras que el 55,17% (n=26), los presentaban únicamente de forma ocasional. Problemas aliento POST Frecuencia Porcentaje No 5 17,24 Ocasional 16 55,17 Frecuente 5 17,24 Siempre/casi siempre 3 10,34 Total 29 100 Tabla 27: problemas de halitosis de los pacientes a los seis meses del tratamiento. 102 Es destacable que únicamente el 13,79% (n=4) de los pacientes continuó con problemas de limitación de sus actividades de forma frecuente mientras que en el 48,28% (n=14) de los enfermos, esta problemática se solventó (tabla 28). Problemas actividades POST Frecuencia Porcentaje No 14 48,28 Ocasional 11 37,93 Frecuente 4 13,79 Total 29 100 Tabla 28: problemas de interacción con las actividades de los pacientes, a los seis meses del tratamiento. La tabla 29 muestra que sólo el 3,45% (n=1) de los pacientes seguía teniendo problemas de limitación del contacto social siempre/casi siempre. Problemas Contacto POST Frecuencia Porcentaje No 12 41,38 Ocasional 10 34,48 Frecuente 6 20,69 Siempre/casi siempre 1 3,45 Total 29 100 103 Tabla 29: problemas de contacto social de los pacientes a los seis meses del tratamiento. 5.2 ANALISIS COMPARATIVO Comparativa de Frecuencia de la sialorrea pre y post tratamiento: figura 38 (asocia tabla de datos): Del total de niños (n=29), 2 presentaban una sialorrea frecuente (todos los días durante parte del día), previa al tratamiento. Tras el tratamiento, el 100% de los pacientes con sialorrea frecuente pasaron a presentar sialorrea ocasional. Del número total de pacientes (n=29), 27 presentaban una sialorrea constante (todos los días de forma constante), previa al tratamiento. Tras el tratamiento, sólo el 14,81% (n=4) mantuvieron una sialorrea constante, un 44% (n=12) sialorrea durante parte del día y un 41% (n=11) pasaron a presentar una sialorrea ocasional. Se encontró una relación estadísticamente significativa entra la disminución de la sialorrea y el hecho de haber recibido el procedimiento (p<0,001). Figura 38 (asocia tabla de datos): comparativa de la frecuencia de la sialorrea pre/ post FRECUENCIA POST-TRATAMIENTO FRECUENCIA PRE-TTO Ocasional Frecuente, parte del día Constante Total Frecuente, parte del día n=2 2 100% 0 0% 0 0% 2 100% Constante n=27 11 40,74% 12 44,44% 4 14,81% 27 100% Total 13 44,83% 12 41,38 4 13,79 29 100% 104 Comparativa de la Severidad de la sialorrea pre y post tratamiento: figura 39 (asocia tabla de datos): Del total de niños tratados (n=29), 7 presentaban una sialorrea grave (se extiende a la ropa), previa al tratamiento. Tras el tratamiento, el 14,29% (n=1) de los enfermos pasaron a no presentar sialorrea (seco), el 57,14% (n=4) de los pacientes presentaron sialorrea leve, el 14,29% (n=1) sialorrea moderada y sólo 1 enfermo (14,29%) persistió con sialorrea grave. De los 22 pacientes que presentaban una sialorrea profusa (que se extiende a manos y objetos) previa al tratamiento, sólo el 9,09% (n=2) mantuvieron dicho grado de sialorrea, mientras que un 9,09% (n=2) pasaron a presentar sialorrea grave; un 50% (n=11) a una sialorrea moderada y un 31,82% (n=7) a una sialorrea leve. Estas diferencias son estadísticamente significativas (p<0,001). Figura 39 (asocia tabla de datos): Comparativa de la Severidad de la sialorrea pre/ post SEVERIDAD POST-TRATAMIENTO SEVERIDAD PRE-TTO Seco Leve Moderado Grave Profuso Total Grave n=7 1 14,29% 4 57,14% 1 14,29% 1 14,29% 0 0% 2 100% Profuso n=22 0 0% 7 31,82% 11 50% 2 9,09% 2 9,09% 27 100% Total 1 3,45% 11 37,93% 12 41,38% 3 10,34% 2 6,90% 29 100% 105 Diagrama de cajas y bigotes que muestra el score cuantitativo pre tratamiento y la respuesta post tratamiento (figura 40). En la figura 40 se muestran las medianas y percentiles, así como los valores mínimos y máximos y valores que se salen de rango (outliers) del score cuantitativo pretratamiento y la respuesta post tratamiento Figura 40: Diagrama de cajas y bigotes que muestra el score cuantitativo pretratamiento y la respuesta post tratamiento Score cuantitativo pre-post 106 Comparativa de la frecuencia de Cambio de ropa y baberos pre y post tratamiento: figura 41 ( asocia tabla de datos): Del total de pacientes (n=29), 26 precisaban constantes cambios de baberos y/o ropa previos al tratamiento. Tras el tratamiento, el 23,08% (n=6) no los necesitaban, el 46,15% (n=12) de los enfermos pasaron a precisar cambios ocasionales, el 19,23% (n=5) requerían cambios frecuentes y sólo el 11,54% (n=3) seguían necesitando cambios constantes. Del total de niños (n=29), 3 precisaban cambios frecuentes. Tras el tratamiento, sólo el 33,33% (n=1) mantuvo cambios frecuentes y un 66,67% restante (n=2) pasó a no precisar cambios de baberos y/o ropa. Estas diferencias son estadísticamente significativas (p<0,001). Figura 41(asocia tabla de datos): Comparativa de la frecuencia de Cambio de baberos pre/post CAMBIOS DE ROPA POST-TRATAMIENTO CAMBIOS DE ROPA PRE-TRATAMIENTO No necesita cambios Ocasional Frecuente, parte del día Siempre/casi siempre Total Frecuente n=3 2 66,67% 0 0% 1 33,33% 0 0% 3 100% Siempre/casi siempre n=26 6 23,08% 12 46,15% 5 19,23% 3 11,54% 26 100% Total 8 27,59% 12 41,38% 6 20,69% 3 10,34% 29 100% 107 Comparativa de Problemas a la hora de comer pre y post tratamiento: figura 42 (asocia tabla de datos). Del total de pacientes (n=29), 15 presentaban problemas para la alimentación siempre/casi siempre. Tras el tratamiento, el 60% (n=9) de enfermos presentaron problemas ocasionales, en el 20% (n=3) de los casos la problemática desapareció por completo y en el 20% (n=3) restante no mejoró respecto a su situación previa. Del total de niños (n=29), 4 presentaban problemas frecuentes. Tras el tratamiento, el 100% (n=4) pasaron a no tener problemas a la hora de la alimentación. Del total de pacientes incluidos en este estudio (n=29), 6 tenían problemas de forma ocasional. Tras el tratamiento, el 66,67% (n=4) pasó a no tener problemas a la hora de la alimentación y en el 33,33% (n=2) persistió el problema de forma ocasional. Estas diferencias son estadísticamente significativas (p<0,001 Figura 42 (asocia tabla de datos): Comparativa de Problemas a la hora de comer pre/post PROBLEMAS COMIDA PRE-TRATAMIENTO PROBLEMAS COMIDA PRE-TTO No Ocasional Frecuente Total No n=4 4 100% 0 0% 0 0% 4 100% Ocasional n=6 4 66,67% 2 33,33% 0 0% 6 100% Frecuente n=4 4 100% 0 0% 0 100% 6 100% Siempre/casi siempre n=15 3 20% 9 60% 3 20% 15 100% Total 15 51,72% 11 37,93% 3 10,34% 29 100% 108 Comparativa de las alteraciones cutáneas pre y post tratamiento: figura 43 (asocia tabla): Del total de niños (n=29), 14 presentaban alteraciones cutáneas siempre/casi siempre previo al tratamiento. Tras el tratamiento, el 50% (n=7) dejaron de tener problemas de alteraciones cutáneas, el 21,43% (n=3) pasaron a presentar esos problemas de forma ocasional, y el 21,43% (n=3) de forma frecuente. Sólo el 7,14% (n=1) siguieron presentando alteraciones cutáneas siempre/casi siempre. Del total de pacientes tratados (n=29), 9 presentaban alteraciones cutáneas de forma frecuente. Tras el tratamiento, el 55,56% (n=5) pasó a presentar esos problemas de forma ocasional y este problema se resolvió en el 44,44% (n=4). Del total de niños (n=29), 4 tenían problemas de forma ocasional. Tras el tratamiento, el 75% (n=3) dejaron de presentar alteraciones cutáneas, y el 25% (n=1) persistió con problemas ocasionales. Estas diferencias son estadísticamente significativas (p<0,001). Figura 43 (asocia tabla de datos): comparativa alteraciones cutáneas pre/post PROBLEMAS ALTERACIONES CUTÁNEAS PRE-TRATAMIENTO PROBLEMAS CUTANEOS PRE-TTO No Ocasional Frecuente Siempre/casi siempre Total No n=1 1 100% 0 0% 0 0% 0 0% 1 100% Ocasional n=5 4 80% 1 20% 0 0% 0 0% 5 100% Frecuente n=9 4 44,44% 5 55,56% 0 0% 0 0% 9 100% Siempre/casi siempre n=14 7 50% 3 21,43% 3 21,43% 1 7,14% 14 100% Total 16 55,17% 9 31,03% 3 10,34% 1 3,45% 29 100% 109 Comparativa del mal aliento pre y post tratamiento: figura 44 (asocia tabla): Del total de la muestra analizada (n=29), 13 presentaban halitosis o mal olor en la ropa siempre/casi siempre previo al tratamiento. Tras el tratamiento, el 46,15% (n=6) de los pacientes pasaron a presentar esos problemas de forma ocasional, el 30,77% (n=4) de forma frecuente y el 23,08% (n=3) continuares igual. Del total de niños (n=29), 10 presentaban halitosis de forma frecuente. Tras el tratamiento, el 70% (n=7) pasaron a presentar esos problemas de forma ocasional, el 20% (n=2) resolvió ese problema y sólo el 10% (n=1) continuaron con halitosis frecuente. Del total de pacientes (n=29), 5 tenían problemas de forma ocasional. Tras el tratamiento, el 60% (n=3) persistió de forma ocasional y el 40% (n=2) dejó de presentar mal olor. Del total de niños (n=29), 1 no tenía problemas de mal olor y el 100% (n=1) continuó así tras el tratamiento. Estas diferencias son estadísticamente significativas (p<0,001). Figura 44 (asocia tabla de datos): comparativa mal olor pre/post PROBLEMAS MAL OLOR PRE-TRATAMIENTO PROBLEMAS MAL OLOR PRE-TTO No Ocasional Frecuente Siempre/casi siempre Total No n=1 1 100% 0 0% 0 0% 0 0% 1 100% Ocasional n=5 2 20% 3 60% 0 0% 0 0% 5 100% Frecuente n=10 2 20% 7 70% 1 10% 0 0% 10 100% Siempre/casi siempre n=14 0 0% 6 46,15% 4 30,77% 3 23,08% 13 100% Total 5 17,24% 16 55,17% 5 17,24% 3 10,34% 29 100% 110 Comparativa de la interacción de la sialorrea con las actividades fuera y dentro de casa pre y post tratamiento: figura 45 (asocia tabla de datos): Del total de niños (n=29), 8 presentaban impedimentos con actividades dentro y fuera de casa siempre/casi siempre previo al tratamiento. Tras el tratamiento, el 75% (n=6) pasó a presentarlos de forma ocasional, el 12,50% (n=1) de forma frecuente y el 12,50% restante (n=1) dejó de tener problemas en esta área. Del total de pacientes (n=29), 11 presentaban impedimentos con las actividades previo al tratamiento de forma frecuente. Tras el tratamiento, el 36,36% (n=4) pasaron a presentar esos problemas de forma ocasional, el 36,36% (n=4) resolvieron ese problema y solo el 27,27% (n=3) siguió con este problema de forma frecuente. Del total de niños (n=29), 3 tenían problemas en esta área de forma ocasional. Tras el tratamiento, el 33,33% (n=1) siguió con este problema de forma ocasional y el 66,67% (n=2) dejaron de presentar problemas. Del total de enfermos (n=29), 7 no tenían problemas y el 100% (n=7) continuó así tras el tratamiento. Estas diferencias son estadísticamente significativas (p<0,001). Figura 45 (asocia tabla de datos): comparativa actividades pre/post PROBLEMAS MAL OLOR PRE-TRATAMIENTO PROBLEMAS MAL OLOR PRE-TTO No Ocasional Frecuente Siempre/casi siempre Total No n=1 1 100% 0 0% 0 0% 0 0% 1 100% Ocasional n=5 2 20% 3 60% 0 0% 0 0% 5 100% Frecuente n=10 2 20% 7 70% 1 10% 0 0% 10 100% Siempre/casi siempre n=14 0 0% 6 46,15% 4 30,77% 3 23,08% 13 100% Total 5 17,24% 16 55,17% 5 17,24% 3 10,34% 29 100% 111 Comparativa de la limitación al contacto con otras personas pre y post tratamiento: figura 46 (asocia tabla) Del total de niños (n=29), 9 presentaban limitaciones al contacto con otras personas siempre/casi siempre previo al tratamiento. Tras el tratamiento, el 44,44% (n=4) de los pacientes pasaron a presentar esos problemas de forma frecuente, el 22,22% (n=2) de forma ocasional y el 22,22% (n=2) dejó de tener problemas en esta área. Sólo el 11,11% (n=1) siguió con problemas en esta área siempre/casi siempre. Del total de pacientes (n=29), 12 presentaban problemas de contacto social de forma frecuente. Tras el tratamiento, el 50% (n=6) pasaron a presentar esos problemas de forma ocasional, el 33,33% (n=4) resolvieron ese problema y el 16,67% (n=2) siguió con este problema de forma frecuente. Del total de niños (n=29), 4 tenían problemas de forma ocasional. Tras el tratamiento, el 50% (n=2) continuó de forma ocasional y el otro 50% (n=2) dejó de presentar esta problemática. Del total de enfermos (n=29), 4 no tenían problemas y el 100% (n=4) continuó así. Estas diferencias son estadísticamente significativas (p<0,001). Figura 46 (asocia tabla de datos): comparativa interacción social pre/post PROBLEMAS CONTACTO PRE-TRATAMIENTO PROBLEMAS CONTACTO PRE-TTO No Ocasional Frecuente Siempre/casi siempre Total No n=4 4 100% 0 0% 0 0% 0 0% 4 100% Ocasional n=4 2 50% 2 50% 0 0% 0 0% 4 100% Frecuente n=12 4 33,33% 6 50% 2 16,67% 0 0% 12 100% Siempre/casi siempre n=9 2 22,22% 2 22,22% 4 44,44% 1 11,11% 9 100% Total 12 41,38% 10 34,48% 6 20,69% 1 3,45% 29 100% 112 Grado de satisfacción de la familia y pacientes: figura 47. El 75,87% de las familias/pacientes estaban satisfechos o muy satisfechos con el procedimiento ablativo. Figura 47: Grado de satisfacción de las familias/pacientes con el tratamiento 113 114 115 6. DISCUSION 116 117 6.1 Introducción: La sialorrea es un problema común en pacientes pediátricos con PCI y otros problemas del neurodesarrollo teniendo un gran impacto en la vida diaria, tanto del enfermo como de sus familias y/o cuidadores. La sialorrea puede que no sea el síntoma más severo en algunos de estos enfermos ya que presentan múltiples problemas de salud y patologías complejas asociadas. Sin embargo, disminuir el impacto que el trastorno de la salivación provoca en ellos, puede mejorar sensiblemente su calidad de vida, siendo éste el objetivo principal de la ablación química de las glándulas salivales (42,77,78). Es muy importante recalcar la enorme importancia que tiene la sialorrea en la vida afectivo-social de los pacientes y sus familias, puesto que puede contribuir a su aislamiento social. La saliva se fabrica mayoritariamente en los tres pares de glándulas salivales mayores, llegando a producir un adulto sano entre 1-1,5 litros de saliva al día. En condiciones de reposo, son las glándulas submaxilares las que producen un mayor flujo de saliva (entre el 60-70 %), porcentaje que varía levemente según los diferentes autores. Sin embargo, mediante la estimulación fisiológica de la masticación, la glándula parótida es la mayor productora de saliva siendo responsable de más del 50% de su elaboración. Este dato podría sugerir que, en aquellos pacientes que no reciben nutrición oral, la sialorrea es debida a la acción de las glándulas submaxilares y que éstas deberían ser el primer órgano diana de nuestro tratamiento. Sin embargo, los pacientes de nuestro estudio que no se alimentan por vía oral, presentan una constante estimulación de la salivación debido, en buena parte, a la introducción constante de las manos en la cavidad oral y a que presentan una alta incidencia de bruxismo. Por tanto, no pudiendo saber con certeza qué glándulas son las que más contribuyen a la sialorrea en los pacientes, tanto las glándulas parótidas con las submaxilares serán objeto de ablación en nuestro procedimiento estándar. Así lo recoge también en su protocolo el Children´s Hospital de Columbus, Ohio, precursor de la técnica objeto de esta tesis (77,79) 118 6.2 Descripción de nuestra cohorte: Todos los pacientes incluidos en el estudio realizado son pacientes pediátricos con una mediana de edad de 10 años, observándose un ligero predominio de pacientes varones (58,62%) sobre mujeres (41,38%). Begley et al con una cohorte de 109 pacientes presenta una mediana de edad de 18 años en el momento del seguimiento y al igual que nuestro estudio presentan un porcentaje algo mayor de varones. Se analizaron datos tales como la patología de base, objetivándose que, en la población seleccionada en este trabajo, el 34,48% presentaba una PCI de base (incluyendo antecedentes de prematuridad, lesiones hipóxico-isquémicas e infecciones perinatales) y el 65,52% estaban diagnosticados de diferentes síndromes heredodegenerativos. Esto difiere de otros autores como Begley et al. (77) que describen la PCI como la enfermedad más prevalente en su población de referencia y en los pacientes que recibieron tratamiento para la sialorrea. 6.3 Tratamientos previos: Los pacientes con sialorrea deben ser tratados inicialmente de forma conservadora con diferentes tratamientos que incluyen la reeducación postural y los ejercicios oromotores. Para la obtención de ciertos resultados con estas técnicas, es preciso que los pacientes sean constantes, tengan un cierto grado de comprensión y una capacidad de concentración media, características que en pacientes diagnosticados de PCI o síndromes heredodegenerativos, no son habituales. En el caso de la muestra analizada para la elaboración de este estudio, el 55,17% de los pacientes presentaban un retraso mental severo, siendo difícil la obtención de beneficios con estos tratamientos. Los fármacos anticolinérgicos, descritos en numerosos estudios, pueden tener cierta eficacia, pero sus efectos secundarios limitan en gran medida su uso (55,80). Entre ellos se incluyen el glicopirrolato, la escopolamina y el trihexifenidilo. Taboas-Pereira y colaboradores (55) describen en su publicación del año 2015 el primer escalón terapéutico que asocia el tratamiento de logopedia y neurorrehabilitación junto con fármacos anticolinérgicos, siendo los medicamentos más usados el trihexifenidilo y la escopolamina. 119 Begley et al(77) refieren que, sobre una cohorte de 109 pacientes, únicamente 27 (24,77%) recibieron tratamiento con fármacos anticolinérgicos, sin obtener un resultado satisfactorio en ninguno de ellos. Cabe destacar que solamente cuatro de los pacientes incluidos en nuestro trabajo habían recibido tratamiento con parches de escopolamina, los cuales tuvieron que ser retirados, en uno de los casos por falta de eficacia, y en los otros tres por efectos adversos. El tratamiento con inyección de toxina botulínica A en las glándulas es hasta la fecha el tratamiento que se realiza con mayor frecuencia para el tratamiento de la sialorrea, estando ampliamente descrito en la literatura. Numerosos estudios publican unas tasas de efectividad entre el 80-90% y unas tasas de complicaciones entre el 3-4%. Sin embargo, este procedimiento, que requiere con frecuencia de anestesia general en los pacientes pediátricos (81) no es efectivo a largo plazo, teniendo que repetirse cada 4-6 meses. Fuster Torres et al. realiza, en el año 2007, una revisión de la literatura basada en ensayos clínicos refiriendo que los rangos de efectividad oscilan entre 1,5 y 6 meses (66). Si se toma como ejemplo un paciente pediátrico con PCI o síndrome heredodegenerativo, en los cuales es obligatorio el uso de la anestesia general, que tenga que repetir el tratamiento con toxina botulínica A cada 6 meses (desde los 6 años hasta los 21), eso implicaría un total de 30 inyecciones percutáneas y en consecuencia 30 anestesias generales. Por tanto, a las posibles complicaciones derivadas del procedimiento intervencionista hay que sumar las derivadas del acto anestésico sin que olvidar la importancia que tienen en la medicina actual los procesos coste-efectivos. Otra consideración importante a tener en cuenta en pacientes con PCI es que reciben con frecuencia tratamiento con toxina botulínica para la espasticidad muscular. Existen numerosos estudios en la literatura científica (82,83) que analizan la formación de anticuerpos neutralizantes antitoxina botulínica A, produciendo a largo plazo una disminución de su eficacia. Es por tanto interesante plantear un tratamiento alternativo en el manejo de la sialorrea que permita menos exposición a la toxina botulínica y menos probabilidades de desarrollar dichos anticuerpos. Con todo lo expuesto anteriormente, la escleroterapia/ablación química de las glándulas salivales se postula como un tratamiento alternativo. 120 Burch et al (84) publican en el año 2017, un estudio que valida el tratamiento de ablación química de las glándulas salivales mediante, el uso de alcohol, en las glándulas submaxilares de un modelo animal, mediante el empleo de ratas (n=20). Al igual, que, en los seres humanos, en condiciones de reposo, las glándulas submaxilares de las ratas son las responsables mayoritarias de la producción de saliva. Bajo anestesia general, se les realizó la inyección percutánea de alcohol mediante control ecográfico y fueron monitorizadas para comprobar el grado de inflamación y las posibles complicaciones. En todas ellas, se produjo una gran inflamación que desapareció a la semana y que en ningún caso impidió la alimentación de los animales. Tras tres meses, fueron sacrificadas, se extirparon las glándulas submaxilares apreciándose una disminución de su tamaño del 43%, estadísticamente significativa, respecto al tamaño glandular del grupo control. Desde el punto de vista histológico, cabe remarcar que se observaron importantes signos de daño parenquimatoso, una menor tinción de los acinos y ductos, una disminución de la densidad acinar y del tejido glandular, así como un incremento del tejido conectivo y graso y una infiltración linfocítica. El uso de ratas como modelo animal experimental para el estudio de tratamientos de la sialorrea está respaldado por otros autores como Ellis (85) y Coskun (86) quienes publicaron sendos artículos sobre la inyección de toxina botulínica en las glándulas salivales de las ratas. Coskun (2007) observó una disminución en el tamaño de las glándulas submaxilares de las ratas tras la inyección de toxina botulínica A; sin embargo, el único cambio histológico que presentaron fue la infiltración linfocitaria, sin ningún tipo de atrofia asociada (86). Esto, extrapolado a los seres humanos, podría explicar los efectos transitorios de las inyecciones de toxina botulínica A en los pacientes pediátricos, en comparación con los efectos permanentes de daño endotelial del tratamiento de escleroterapia. Según Sabas et al (87), el tratamiento quirúrgico convencional en sus múltiples modalidades, se reserva para casos refractarios a toxina botulínica; aunque, hay centros que lo eligen como primera opción cuando la sialorrea es muy severa. Tal y como se describió en la introducción, los resultados de la cirugía en las series publicadas son muy diversos y las técnicas quirúrgicas incluyen desde la neurectomía timpánica, la escisión glandular (72) (ambas parótidas, ambas submaxilares o las cuatro glándulas), la ligadura de los conductos, la recolocación de los conductos o cualquier combinación de las anteriores. Cabe destacar que ningún paciente de nuestra serie fue intervenido quirúrgicamente con el objeto de tratar la sialorrea. 121 Sin embargo, sí que el procedimiento anestésico cambió en uno de ellos puesto que era portador de una traqueostomía debido a un antecedente de sangrado de una malformación arteriovenosa (MAV) en el tronco del encéfalo, que cursó con una paraplejia secundaria. El hecho de tener una traqueostomía varió el manejo perioperatorio de la vía aérea. 6.4 Diagnóstico y gradación de la sialorrea: El impacto de la gravedad de la sialorrea en los pacientes, las familias y sus cuidadores es fundamental en la evaluación de la satisfacción y eficacia de cualquier tratamiento. La evaluación de la sialorrea mediante métodos objetivos es compleja, tal y como se describe en la literatura. Además, no tiene en cuenta el impacto que el exceso de saliva tiene tanto en la vida del paciente como en el de sus familias (35,88). No existen tampoco pruebas de imagen que nos ayuden en su diagnóstico y gradación. Debido a la problemática planteada con los métodos objetivos, en el estudio en el que se basa esta tesis doctoral, se han empleado métodos subjetivos de análisis de la sialorrea, a través de escalas validadas, como son la Escala de Frecuencia y Severidad de la Sialorrea (Drooling Frequency and Drooling Severity Scale o DFDS), y la Escala de Impacto del Babeo (Drooling Impact Scale). Así mismo, se ha puesto énfasis en la satisfacción de la familia/paciente con el tratamiento. Estas escalas, a modo de cuestionario, son rellenadas por las familias y/o cuidadores, quienes reflejan por escrito sus impresiones cualitativas y cuantitativas de la sialorrea, su gravedad y el impacto de ésta en la vida diaria de los pacientes. Con la obtención y análisis de todos estos datos, se establece el grado de sialorrea de los pacientes y se pueden evaluar los resultados y la eficacia del tratamiento de escleroterapia. Todos los pacientes incluidos en este estudio tenían estos formularios completos (ver hoja adjunta en el anexo). La denominada Escala de Frecuencia y Severidad de la Sialorrea, creada por Thomas-Stonell and Greenberg en 1988 (40) y validada por numerosos autores, aporta datos acerca de la severidad y la frecuencia de la sialorrea. El objetivo de esta medición es obtener un “score” al combinar ambos datos de frecuencia 122 (con rango de 1 a 4) y severidad (rango de 1 a 5), de tal manera que el resultado final oscila entre un mínimo de 2 y un máximo de 9. Al aplicar este sistema de medición en el estudio desarrollado, se aprecia que, antes del tratamiento, el 75,86% de los pacientes analizados (n=22) presentan una severidad profusa (puntuación máxima de 5) y el 93,10% (n=27) una frecuencia constante (puntuación máxima de 4). Sin embargo, tras la ablación química de las glándulas salivales, sólo el 9,09% (n=2) mantuvo una sialorrea profusa y el 15% (n=4) una sialorrea constante. Nuestra cohorte presenta en el score pretratamiento un p50 de 9 (9;9) que tras el tratamiento, disminuye drásticamente hasta un p50 de 5(4;6), lo que condiciona diferencias estadísticamente significativas p<0,001 (prueba de rangos de Wilcoxon). Otra de los sistemas subjetivos utilizados es la Escala de Impacto de la Sialorrea. En ella, se valoran ítems tales como la frecuencia de cambio de baberos y ropa, la dificultad para tragar sólidos y/o líquidos, las alteraciones cutáneas asociadas, el mal aliento, la interacción en las actividades de la vida diaria y la limitación en el contacto con personas tanto del entorno como de fuera de él. Así mismo, de forma individualizada, se registran aquellos eventos que preocupan de forma especial a las familias, como pueden ser el alto número de neumonías por aspiración que presentan algunos de estos enfermos, y que en ocasiones requieren de ingreso hospitalario. En TODOS los ítems de la Escala de Impacto de la Sialorrea se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas pre y post tratamiento (p < 0,001). Entre los ítems valorados en dicha escala caben destacar dos de ellos por el gran impacto que tiene en la vida de los pacientes y familiares/cuidadores. El primero sería la gran mejoría post-tratamiento en la frecuencia de cambio de ropa y baberos; dado que de los 26 pacientes que precisaban constantes cambios de baberos y/o ropa previo al tratamiento, sólo 3 (11,54%) seguían necesitando cambios constantes después del tratamiento. Y el segundo, sería la gran mejoría de los pacientes que presentaban limitaciones al contacto con otras personas, puesto que de los 12 pacientes que presentaban problemas de contacto social de forma frecuente, tras el tratamiento, la mitad 50% (6 pacientes) pasaron a presentar esos problemas de forma ocasional, e incluso 4 (33,33%) resolvieron ese problema. 123 6.5 ¿En qué consiste la escleroterapia? La escleroterapia se puede definir como un método terapéutico que produce inflamación, destrucción celular y fibrosis tisular mediante la inyección de un agente cáustico (agente esclerosante) en el tejido diana (77). Existe numerosa bibliografía acerca del uso de agentes esclerosantes para el tratamiento de anomalías vasculares del tipo malformación vascular: linfáticas, venosas, mixtas tanto en adultos como en edad pediátrica (89–91). Otros procedimientos en los que está descrita la escleroterapia es en el tratamiento de lesiones no vasculares, tales como ránulas (92–94), quistes óseos aneurismáticos (95,96)… A continuación, se describen algunos de los agentes esclerosantes de uso más común: - OK-432: (Picibanil, Chugai Pharmaceutical Co, Tokyo, Japan) es un preparado liofilizado de origen bacteriano con partículas de Streptococcus pyogenes. Induce una intensa reacción inflamatoria linfocítica, así como una liberación de sustancias anafilactoides y factores quimiotácticos. No se han descrito efectos secundarios graves. No se puede administrar en pacientes alérgicos a penicilina por riesgo de producir reacciones alérgicas (90). Sin embargo, existe una baja disponibilidad hospitalaria de este producto. - Bleomicina: es un citotóxico antitumoral que induce degradación del ADN y presenta efecto esclerosante sobre el endotelio vascular. Utilizado por primera vez por Yura et al (97,98) en 1977, es ampliamente utilizado en la actualidad para el tratamiento de malformaciones linfáticas, venosas o mixtas. Tiene riesgo de efectos secundarios locales como la hiperpigmentación cutánea y sistémicos como la fibrosis pulmonar, este último, únicamente descrito en casos de administración intravenosa (dosis > de 400mg, y no mediante uso intralesional (99). Sí se ha publicado un caso en el año 2017 de neumonitis por hipersensibilidad en una paciente de 5 años (99). 124 Numerosos centros reservan su uso para lesiones relacionadas con la vía aérea y región orbitofacial debido a la enorme ventaja que tiene respecto a otros agentes esclerosantes, siendo ésta la poca inflamación que produce sobre los tejidos tratados. Es importante remarcar que su dosis es acumulativa siendo muy difícil llegar a la dosis tóxica. - Doxiciclina: (100) la doxiciclina es un antibiótico de amplio espectro que pertenece a la familia de las tetraciclinas, con un amplio margen de seguridad. Numerosos grupos la utilizan para el tratamiento de malformaciones linfáticas por su alta tasas de éxito y pocas complicaciones (101). - Etanol: el etanol se usa desde el siglo pasado en el tratamiento esclerosante de dilataciones varicosas de miembros inferiores. Es el agente esclerosante conocido más potente, pero está asociado a un mayor índice de complicaciones (102–105). Se inyecta bajo control radioscópico, mezclado con contraste hidrosoluble, para hacer la solución radiopaca. Induce trombosis aguda mediante la deshidratación de las células endoteliales y desnaturalización proteica. El resultado final es una trombosis definitiva con denudación de las células endoteliales. Se presenta en concentraciones de 95% y 100%. Se han descrito cifras altas de complicaciones, la mayor parte secundarias a la extravasación o a su alta capacidad de difusión. Se aconseja no superar la cantidad de 1ml / kg en cada embolización (106). La Sociedad Española de Radiología Intervencionista (SERVEI) (102) explica, en la monografía publicada en el año 2008, las ventajas e inconvenientes del etanol como agente esclerosante que quedan resumidas en la siguiente tabla (Tabla 30). 125 Tabla 30: ventajas e inconvenientes del alcohol como agente esclerosante. Etanol Ventajas Inconvenientes Barato Peligroso Disponible Necrosis extensas y graves Alto potencial de esclerosis En altas dosis: hematuria Embolización definitiva Índice de alcoholemia (107) - Polidocanol o etoxiesclerol (Ferrer Farma, Barcelona, Spain): el principio activo es lauromacrogol 400. La acción esclerosante se realiza al fijarse el polo lipófilo de su molécula sobre los lípidos de la membrana de las células endoteliales. Se puede utilizar en forma líquida o en espuma, mezclando el polidocanol al 3% con CO2 o aire ambiente, utilizando dos jeringas y una llave de tres pasos (figura 35) en una proporción 2:3 (89,108). Una de las principales ventajas del uso del polidocanol en espuma es conseguir un incremento de volumen con la misma dosis de líquido original de forma que a igualdad de dosis logramos actuar sobre un mayor territorio. Además, se aumenta el tiempo de contacto entre el esclerosante y el endotelio, potenciando su actuación. Las microburbujas del esclerosante son ecogénicas lo que permite el control ecográfico de su inyección y difusión (108). 126 Figura 35: imagen que muestra cómo se realiza la espuma de etoxiesclerol. - Terapia dual de polidocanol/etoxiesclerol y alcohol: el efecto detergente del etoxiesclerol permite una mayor penetración del alcohol. La dosis máxima recomendada por tratamiento es de 8-10 ml de etoxiesclerol y 1ml/kg de peso de alcohol (90). - STS: El tetradecilsulfato de sodio se utiliza desde 1946 para el tratamiento de pequeñas venas varicosas en miembros inferiores. Se administra en forma de espuma para aumentar la superficie de contacto con la pared del endotelio. La espuma se obtiene mezclando igual volumen de STS y aire con una pequeña cantidad de Lipiodol® (agente liposoluble radiopaco) en 2 jeringas, unidas por una llave de tres vías, por ejemplo, 4 ml de STS + 4 ml de aire + 1 ml de Lipiodol® (Figura 36). 127 Figura 36: imagen que muestra cómo se realiza la espuma de STS. 6.6 Escleroterapia/ablación química de las glándulas salivales La técnica de la ablación química de las glándulas salivales es un procedimiento de escleroterapia dual, desarrollada por William Shiels y su equipo, en Columbus, Ohio (EEUU) en el año 2005, siendo éste un hospital pediátrico de referencia en el uso de esta técnica a nivel mundial. Esta técnica se presenta a nivel internacional por primera vez en el Congreso Anual de la Sociedad de Radiología Pediátrica (SPR) en el año 2012 (79). El estudio incluye 25 pacientes tratados mediante terapia dual de alcohol y etoxiesclerol, con una tasa de éxito del 96%. Únicamente 2 pacientes tuvieron complicaciones: uno de ellos una úlcera cutánea y el otro una paresia del nervio facial que se recuperó en los 6 meses siguientes al tratamiento. Posteriormente, su equipo, Murrakami, Begley et al (77) realizan un estudio retrospectivo, con resultados satisfactorios en una cohorte de 109 pacientes tratados mediante esta técnica, desde el año 2005 al 2019. En este trabajo describen de forma 128 estándar, el tratamiento ablativo de la glándula parótida, submaxilar y sublingual ipsilaterales, excepto en aquellos pacientes en los que no se consigue canalizar el conducto de Stenon o aquellos en los que la ecografía pre-procedimiento muestre una glándula sublingual muy pequeña. Los agentes esclerosantes utilizados son el STS 3% y etanol (EtOH), y el volumen es administrado a criterio del radiólogo intervencionista, basado en la ecografía y en la experiencia personal; siempre vigilando la ausencia de extravasación de los agentes esclerosantes por fuera de la capsula glandular. El grupo de Shiels describe la evolución de la técnica, desde el uso de etanol como único fármaco en los inicios hasta su combinación con STS, NO en espuma, obteniendo un mayor efecto con la combinación de ambas drogas. Esta técnica de escleroterapia dual ya había sido utilizada de forma eficaz por este mismo grupo para el tratamiento de anomalías vasculares tipo malformación linfática macroquística (109). Su protocolo incluye una segunda sesión de escleroterapia tras varios meses (no especificados) si la respuesta obtenida no es la deseada, y siempre consensuada con la familia. Los volúmenes administrados de STS y EtOH (77) se resumen en la siguiente tabla: Glándula STS (ml) EtOH (ml) Glándula parótida 0.5-2.5 1.5-5.0 Glándula submaxilar 1.5-5.0 1.0-8.0 Glándula sublingual 0.5-1.5 0.5-1.5 Total 2.5-9.0 3.0-14.5 Tabla 31: volúmenes administrados de STS y alcohol. En el estudio objeto de esta tesis, los rangos de volumen total de etoxiesclerol administrado varían desde los 2 ml hasta los 10 ml y los de alcohol desde los 4 ml hasta los 15 ml, en sintonía con lo publicado por dichos autores. 129 La técnica de escleroterapia de nuestro estudio multicéntrico difiere levemente con respecto a la técnica desarrollada por Shiels et al. Técnica Shiels, Murrakami, Begley et al: (77,79) - Glándula parótida: se introduce una guía hidrofílica recta de 0.018 en el conducto de Stenon de forma retrógrada, que sirve de guía para introducir un catéter 3F o el introductor de un catéter de micropunción 4F. Mediante control fluoroscópico y contraste hidrosoluble (0.1-0.2 ml) se comprueba la correcta colocación y se inyecta STS mediante técnica angiográfica de sustracción digital. El procedimiento se repite de forma similar para la infusión del etanol. - Glándula submaxilar y sublingual: se tratan de forma percutánea mediante la punción ecoguiada y agujas 21-25G, intentando atravesar la cápsula el menor número de veces posible. El STS y el EtOH se inyectan mediante control ecográfico hasta conseguir una adecuada distribución de los agentes esclerosantes. El objetivo es administrar la cantidad suficiente de dosis que induzca los cambios deseados en la ecoestructura glandular. Es importante recalcar que no usan una medición numérica del volumen de las glándulas para calcular las dosis administradas. Técnica García-Hidalgo y Gallego: - Glándula parótida: la mayor diferencia radica en el material utilizado para la cateterización del conducto de Stenon. En nuestro protocolo se utiliza el catéter de sialografía Rabinov 21G (CookMedical), (figura 37), más fino y a nuestro parecer de más fácil uso, permitiendo una mayor estabilidad de la punta que evita la salida de los agentes esclerosantes. En nuestro protocolo, la inyección del etoxiesclerol y del alcohol se realiza mayoritariamente con control ecográfico, para disminuir las dosis de radiación ionizante. La ecografía, además, permite valorar posibles extravasaciones a tejidos blandos perigandulares, evita la sobredistensión de la glándula y valora el correcto end-point del procedimiento. 130 Figura 37: catéter de sialografía utilizado en el procedimiento. Tal y como se explicó en el apartado de material y método, el tratamiento de la glándula parótida es SIEMPRE intracanalicular con el fin de evitar posibles lesiones del nervio facial. - Glándula submaxilar: aquí sí existen grandes diferencias con el procedimiento descrito por Shiels et al. Nuestro protocolo incluye la cateterización del conducto de Wharton como primera opción, y únicamente en aquellos casos en que no se consigue canalizar el conducto de Wharton, se realiza de forma percutánea. La canalización del conducto de Wharton puede resultar a veces tediosa, sobre todo, en niños pequeños, pero nos asegura una excelente distribución de los agentes esclerosantes en la totalidad de la glándula, así como evita el daño de nervios y vasos (arteria facial, vena facial y rama marginal del nervio facial). La inyección percutánea dificulta la distribución homogénea de las sustancias esclerosantes puesto que según se van inyectando, la ecogenicidad de éstas dificulta la visualización completa de la aguja y permite punciones limitadas. A nuestro entender, el tratamiento intracanalicular es más seguro. En 22 de los pacientes de nuestra cohorte (total n=29) fue posible canalizar ambos ductos. Otro dato que difiere en ambas técnicas es que el grupo de Shiels incluye en su protocolo 131 la ablación de la glándula sublingual de forma percutánea, por lo que serían tres glándulas ipsilaterales las tratadas por sesión. Sin embargo, nuestro protocolo incluye el tratamiento del dos glándulas ipsilaterales, y como ha quedado explicado anteriormente ambas por vía intraductal siempre que sea posible. La glándula sublingual ipsilateral solo se trata de forma eventual cuando su drenaje depende del conducto de Wharton. 6.7 Complicaciones del procedimiento: Las complicaciones fueron divididas en 6 categorías mediante el sistema de clasificación de efectos secundarios de la Sociedad de Radiología Intervencionista (SIR) (110): - Complicaciones menores: o A: no necesita tratamiento adicional y no presenta consecuencias. o B: incluye 1 noche de ingreso para observación, sin consecuencias. - Complicaciones mayores: o C: ingreso hospitalario <48horas y tratamiento médico. o D: ingreso hospitalario >48horas; requieren tratamientos adicionales. o E: secuelas permanentes derivadas del procedimiento. o F: muerte. Begley, Murrakami et al (77) describen un total de un 12 % de complicaciones asociadas al procedimiento. Cabe destacar que no refieren ningún caso de muerte ni de secuelas permanentes. Sin embargo, describe 12 efectos adversos tipo B (59,17%), 4 del tipo C (16,67%) y 5 tipo D (24,16%), sobre un total 170 procedimientos. De los incluidos en el grupo B, destacan 3 casos de paresia del nervio facial (en probable relación a una pequeña extravasación del agente esclerosante a los tejidos periglandulares) y 2 abscesos que requirieron drenaje percutáneo. Dentro de los efectos adversos del grupo C se incluyó un compromiso de vía aérea secundario a la gran respuesta inflamatoria derivada del procedimiento y, en los referidos como grupo D, se registran 3 compromisos de vía aérea que requirieron ingreso hospitalario prolongado (no especifican tiempo) y 2 por problemas de ingesta. 132 En resumen, presentan: - Clase B: 7,1% - Clase C: 2% - Clase D: 2,9% - Total complicaciones: 12% En el grupo de pacientes analizado en este trabajo, la tasa de complicaciones global fue del 8,57, % (3 complicaciones sobre un total de 35 procedimientos). No se produjo ninguna muerte o secuela permanente. Dos pacientes presentaron una paresia del nervio facial (complicación tipo B) y el individuo restante requirió un ingreso hospitalario de 72 horas debido a una disminución de la ingesta oral (complicación tipo C). Los ingresos restantes estuvieron relacionados con el protocolo establecido por el Servicio de Anestesiología del Hospital Doce de Octubre y no con complicaciones derivadas del tratamiento. Así pues, los datos referentes a las posibles complicaciones, aunque mínimamente inferiores (probablemente debido al tamaño muestral), están en consonancia con lo publicado en la literatura. Otros tratamientos describen la xerostomía como una complicación. Sin embargo, ningún paciente descrito en el trabajo de Begley y Murrakami (77) ni en nuestra cohorte tuvo como secuela un síndrome de boca seca. 6.8 Seguimiento de los pacientes Los pacientes de la cohorte estudiada fueron seguidos durante un periodo de 18 meses con el fin de evaluar los resultados a corto, medio y largo plazo. Los resultados a corto plazo (3meses) fueron similares a los de medio plazo (6 meses) siendo estos últimos más representativos y por ello lo que se explican a continuación. Según la Escala de Frecuencia y Severidad de Thomas-Stonell, evaluada a los seis meses del tratamiento ablativo, solo el 6,9% de los pacientes (n=2) presentaban una 133 sialorrea profusa, frente al 75,86% (n=22) que presentaban una sialorrea profusa previo al tratamiento. Según la Escala de Frecuencia y Severidad de Thomas-Stonell, evaluada a los seis meses del tratamiento, sólo el 13,79 % de los pacientes (n=4) presentaban una sialorrea constante, es decir, todos los días y de forma constante; frente al 93,10% (n=27) que presentaban una sialorrea constante previo al tratamiento. A los 12 meses del tratamiento, el 86,21% de los enfermos (n=25) mantenían esta mejoría de la sialorrea y el porcentaje de pacientes sin recurrencia de síntomas a los 18 meses seguía siendo muy alto, 75,86% (n=22). Los datos obtenidos muestran la eficacia a largo plazo del tratamiento ablativo, muy por encima de lo descrito en la literatura para el Botox A intraglandular. Begley et al realiza un seguimiento a muy largo plazo mediante entrevistas telefónicas con una media de 5,4 años (57 días-11,6 años), y con diferencias estadísticamente significativas en la escala DFDS, lo que demuestra la efectividad a largo plazo de este tratamiento. 6.9 Satisfacción de los pacientes/familia y verbatim. Uno de los objetivos fundamentales del estudio es analizar la satisfacción de los pacientes y familia/cuidadores con el tratamiento. No hay que olvidar que la satisfacción es uno de los principales indicadores de calidad de los sistemas de salud (111) y más concretamente en parámetros difíciles de medir, como puede ser la sialorrea. La satisfacción es un parámetro muy subjetivo que puede verse influenciado por numerosos factores. Los cuidados por parte de todos los profesionales de la salud implicados en el tratamiento hospitalario, desde el ingreso hasta el alta del paciente, influyen significativamente en esta percepción (112). 134 A la hora de analizar este parámetro llama la atención que de los 7 pacientes que se mostraron neutros en cuanto a la satisfacción, 2 de ellos (28%) dijeron que el nivel de satisfacción experimentado no se debía a la falta de resultados del procedimiento si no al grado de ansiedad vivido durante el ingreso hospitalario. Estos pacientes, fueron tratados en el Hospital 12 de Octubre, cuyo protocolo incluye el ingreso de los enfermos 48-72 horas de forma estándar. El tipo de pacientes de este estudio, por su patología de base, experimentan altos grados de ansiedad durante un ingreso, hecho que influye negativamente en toda la familia y en la percepción del éxito y, por tanto, en el grado de satisfacción. Un dato relevante de este proyecto de investigación es que más del 75% de los pacientes/familiares/cuidadores se mostraron satisfechos o muy satisfechos con el tratamiento, lo que incluye una combinación de buenos resultados clínicos (disminución significativa de la sialorrea), un cumplimiento de las expectativas depositadas en el procedimiento y una buena experiencia hospitalaria. Según Begley et al (77) el 60% de los cuidadores de los pacientes se mostraron contentos con el tratamiento de la sialorrea consistente en la ablación química de las glándulas salivales. En las entrevistas realizadas posteriores al tratamiento, las familias expresaban de esta manera su satisfacción con el tratamiento: “No hemos tenido que levantarnos a cambiarle el pijama y las sábanas por las noches”. “Viene con el babero seco del colegio”. “Los profesores del centro están encantados”. “No ha tenido más atragantamientos”. “Ahora puede jugar sin mojar los juguetes”. El hecho de que este procedimiento clínico sea eficaz y de que las familias se muestran satisfechas con el mismo, hace que sean las propias familias quienes soliciten la derivación hacia la consulta de radiología intervencionista. Otro dato subjetivo, que muestra el alto grado de satisfacción, es que, desde los centros de educación especial donde acuden estos pacientes, comparten sus experiencias con los tratamientos recibidos, hecho 135 que también hace que las familias soliciten a sus médicos de atención primaria o especialistas hospitalarios la derivación para poder informarse acerca del tratamiento de la ablación química de las glándulas salivales. 6.10 Limitaciones del estudio Tal y como se comentó en el apartado de material y método, la principal limitación del estudio es que es un estudio retrospectivo perdiendo los beneficios de un seguimiento prospectivo y limitando notablemente el control sobre las posibles fuentes de sesgo. El tamaño muestral es pequeño, ya que tras aplicar los criterios de inclusión/exclusión se obtuvo una cohorte de 29 pacientes. Begley et al (77), publican una serie de 109 pacientes, desde el año 2005 al 2019, en un hospital únicamente pediátrico y de referencia en EEUU. Los resultados de nuestro estudio, aunque con un tamaño muestral mucho menor, van en consonancia con los publicados por ellos y avalan nuestro protocolo, el cual es novedoso y pionero en España. No existe en la literatura científica, hasta el momento, un estudio randomizado que evalúe los resultados de la ablación química de las glándulas salivales frente a la inyección de toxina botulínica A. Es por ello, que no podemos comparar de forma concluyente el riesgo/beneficio de ambos tratamientos. 6.11 Fortalezas del estudio: - Estudio multicéntrico. - Periodo de estudio amplio con seguimiento de los pacientes a largo plazo. - Utilización de score validado. - Poca variabilidad inter observador, puesto que los procedimientos han sido realizados únicamente por dos radiólogos pediátricos intervencionistas con 11 años de experiencia (GHA,M) y 22 años de experiencia (GH,C). 136 6.12 Líneas de investigación futuras La medición del volumen de las glándulas salivales mediante ecografía previa al tratamiento y post-tratamiento es un dato que, desde el punto de vista radiológico, es muy interesante. Revisando los diferentes estudios existentes hasta el momento, acerca de la ablación química de glándulas salivales, sólo existe un artículo publicado por Burch et al (84) en el año 2017 en modelo animal (ratas) que valora esta disminución del tamaño glandular tras el tratamiento con ablación química de las glándulas salivales. Esta información clínico-radiológica se incorporó al protocolo del estudio en el año 2014. Los datos estudiados indican una disminución de volumen significativa de las glándulas salivales tratadas, sin embargo, este dato, al no estar disponible en todos los pacientes del estudio, no se ha analizado desde el punto de vista estadístico, siendo algo innovador y valioso para evaluar en posteriores trabajos. Se muestra ejemplo de uno de los pacientes posteriores al 2014, del que se dispone de medida de volumen glandular pre y post tratamiento a los 6 meses, donde se observa importante atrofia de la glándula submaxilar con un volumen aproximado de 0,5cc (previo al tratamiento 15cc). Figura 38: ecografía en modo B que muestra el volumen de la glándula submaxilar izquierda previo al tratamiento: 15cc. 137 Figura 39: ecografía en modo B que mide volumen de la glándula submaxilar izquierda del mismo paciente de la figura anterior en control ecográfico posterior al tratamiento:0,5cc. 138 139 7. CONCLUSIONES 140 141 1. La ablación química de las glándulas salivales es un método eficaz y con resultados estables a largo plazo para el tratamiento de la sialorrea en pacientes pediátricos con trastornos neurológicos. 2. Es un método seguro para el tratamiento de la sialorrea. 3. Se obtienen unas tasas muy altas de satisfacción subjetiva de las familias. 4. Tiene un gran impacto positivo sobre la vida de los pacientes, sus familias y sus cuidadores. 142 143 8. BIBLIOGRAFÍA 144 145 1. Moore K, Dailey A, Agur A. Clinically Oriented Anatomy. International Edition. 8th edition Ed. Wolters Kluwer. 2017 p477-480. 2. Navarro I, Del Castillo JL, Fernández M. Patología urgente de las glándulas salivales. Fernandez M, Del Castillo JL. Manual de Urgencias en Cirugía Oral y Maxilofacial. 1a Edición. Ed. Panamericana; 2019. 3. Carlson GW. The salivary glands: Embryology, Anatomy, and Surgical Applications. Surg Clin North Am. 2000;80(1):261-73. 4. Ghannam MG, Singh P. Anatomy, Head and Neck, Salivary Glands 2021 Jun 11. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021. Head Neck. 5. Poveda G, Javier A. Tumores epiteliales benignos de parótida entre los años 2005 y 2014 en la Región de Murcia : características y tratamiento [Ph.D. Thesis]. Universidad de Murcia; 2016. 6. Plaza G, Aparicio JM, Asociación Madrileña de Otorrinolaringología, Asociación Madrileña de Otorrinolaringología, Congreso. Patología de las glándulas salivales. Madrid: AMORL; 2016. 7. Bialek EJ, Jakubowski W, Zajkowski P, Szopinski KT, Osmolski A. US of the Major Salivary Glands: Anatomy and Spatial Relationships, Pathologic Conditions, and Pitfalls. RadioGraphics. 2006;26(3):745-63. 8. Katz P, Hartl D, Guerre A. Clinical Ultrasound of the Salivary Glands. Otolaryngol Clin North Am. 2009;42:973-1000, Table of Contents. 9. Inarejos Clemente EJ, Navallas M, Tolend M, Suñol Capella M, Rubio-Palau J, Cazalla AA, et al. Imaging Evaluation of Pediatric Parotid Gland Abnormalities. RadioGraphics. 2018;38(5):1552-75. 10. Cañellas AR, González AR, Delago MDJ. Actualizaciones SERAM: Radiología de Cabeza y Cuello. Ed. Médica Panamericana; 2009. 55-68 p. 11. Brea Álvarez B. RM MULTIPARAMÉTRICA EN EL ESTUDIO DE LOS TUMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES [Phd Tesis]. Universidad Autónoma de Madrid; 2015. 12. Dhameja M, Singla V, Dhameja K, Singla N. Diagnostic Imaging of the Salivary Glands- A Review. International Journal of Contemporary Medecine, Surgery and Radiology. 2016;1(1):12-5. 13. Díaz Rojas CA, Velosa Moreno AF, Juan I, Mantilla Espinosa R, Dávila Valdés CP. Glándulas salivares: un abordaje completo desde la sialografía. Rev Médica Sanitas. 2019;22(knosp):119-30. 14. Rastogi R, Bhargava S, Mallarajapatna G, Singh S. Pictorial essay: Salivary gland imaging. Indian J Radiol Imaging. 2012;22(4):325-33. 15. Knosp WM, Knox SM, Hoffman MP. Salivary gland organogenesis. Wiley Interdiscip Rev Dev. 2012;1(1):69-82. 16. Bascones AE. Desarrollo embriológico de la glándula sublingual. :35-45. 146 17. Rosero D, Moreno F. Descripción histológica de las glándulas salivares mayores. Rev Gastrohnup 2014. 16(1):23-36. 18. de Paula F, Teshima THN, Hsieh R, Souza MM, Nico MMS, Lourenco SV. Overview of Human Salivary Glands: Highlights of Morphology and Developing Processes. Anat Rec. 2017;300(7):1180-8. 19. Eynard AR, Valentich MA, Rovasio RA. Histología y embriología del ser humano: bases celulares y moleculares. Capítulo 6. Ed. Médica Panamericana; 2008. 20. Dawes C. Circadian rhythms in human salivary flow rate and composition. J Physiol. 1972;220(3):529-45. 21. Edgar WM. Saliva: its secretion, composition and functions. Br Dent J. 1992;172(8):305-12. 22. Carpenter GH. The secretion, components, and properties of saliva. Annu Rev Food Sci Technol. 2013;4:267-76. 23. Pedersen A, Sørensen C, Proctor G, Carpenter G. Salivary functions in mastication, taste and textural perception, swallowing and initial digestion. Oral Dis. 2018;24(8):1399-416. 24. Whelton H. Introduction: the anatomy and physiology of salivary glands. :17-36. 25. van ’t Hof W, Veerman ECI, Nieuw Amerongen AV, Ligtenberg AJM. Antimicrobial defense systems in saliva. Monogr Oral Sci. 2014;24:40-51. 26. Erasmus CE, Van Hulst K, Rotteveel LJC, Jongerius PH, Van Den Hoogen FJA, Roeleveld N, et al. Drooling in cerebral palsy: hypersalivation or dysfunctional oral motor control? Dev Med Child Neurol. 2009;51(6):454-9. 27. Gubbay A, Marie Blackmore A. Effects of salivary gland botulinum Toxin-A on drooling and respiratory morbidity in children with neurological dysfunction. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2019;124:124-8. 28. Oliveira RS, Resende C, Campos J, Salgado C. Enfoque quirúrgico en la sialorrea: Revisión casuística y evaluación del grado de satisfacción. [Surgical approach to sialorrhea: a casuistic review and evaluation of grade of satisfaction]. 2010;23 (4):211-4. 29. Lungren MP, Halula S, Coyne S, Sidell D, Racadio JM, Patel MN. Ultrasound-Guided Botulinum Toxin Type A Salivary Gland Injection in Children for Refractory Sialorrhea: 10- Year Experience at a Large Tertiary Children’s Hospital. Pediatr Neurol. 2016;54:70-5. 30. Alrefai A, Aburahma SK, Khader YS. Treatment of sialorrhea in children with cerebral palsy: a double-blind placebo controlled trial. Clin Neurol Neurosurg. 2009;111 (1):79-82. 31. Blasco PA. Management of drooling: 10 years after the Consortium on Drooling, 1990. Dev Med Child Neurol. 2007;44(11):778-81. 32. Hussein I, Kershaw AE, Tahmassebi JF, Fayle SA. The management of drooling in children and patients with mental and physical disabilities: a literature review. Int J Paediatr Dent. 1998;8(1):3-11. 147 33. Lakraj A, Moghimi N, Jabbari B. Sialorrhea: Anatomy, Pathophysiology and Treatment with Emphasis on the Role of Botulinum Toxins. Toxins. 2013;5(5):1010-31. 34. Reid SM, Mccutcheon J, Reddihough DS, Johnson H. Prevalence and predictors of drooling in 7- to 14-year-old children with cerebral palsy: a population study: Drooling in Children with CP. Dev Med Child Neurol. 2012;54(11):1032-6. 35. Larrosa ML, Jornet DPL. Tratamiento de la sialorrea y análisis de los elementos traza en saliva en pacientes con discapacidad psíquica. :32-52. 36. Mosseri A. The effects of Onabotulinum Toxin A treatment on pediatric Sialorrhea patients: An ultrasound and histological evaluation. :2-9. 37. Silvestre-Rangil J, Silvestre Fj, Puente-Sandoval A, Requeni-Bernal J, Simó-Ruiz JM. Clinical- therapeutic management of drooling: Review and update. Med Oral Patol Oral Cirugia Bucal. 2011;e763-6. 38. Sochaniwskyj E, Koheil RM, Bablich K, Milner M, Kenny DJ. Oral Motor Functioning, Frequency of Swallowing and Drooling in Normal Children and in Children with Cerebral Palsy. 1966;67(12):866-74. 39. Senner JE, Logemann J, Zecker S, Gaebler-Spira D. Drooling, saliva production, and swallowing in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2007;46(12):801-6. 40. Thomas-Stonell N, Greenberg J. Three treatment approaches and clinical factors in the reduction of drooling. Dysphagia. 1988;3(2):73-8. 41. Crysdale WS, McCann C, Roske L, Joseph M, Semenuk D, Chait P. Saliva control issues in the neurologically challenged. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006;70(3):519-27. 42. Van der Burg JJ, Jongerius PH, Van Hulst K, Van Limbeek J, Rotteveel JJ. Drooling in children with cerebral palsy: effect of salivary flow reduction on daily life and care. Dev Med Child Neurol. 2006;48(02):103-7. 43. Bavikatte G, Sit PL, Hassoon A. Management of Drooling of saliva. BR J Med Pr. 2012;5(1):a507. 44. Hockstein NG, Samadi DS, Gendron K, Handler SD. Sialorrhea--A Management Challenge. Am Fam Physician. 2004;69(11):2628-34. 45. Kilpatrick NM, Johnson H, Reddihough D. Sialorrhea: a multidisciplinary approach to the management of drooling in children. J Disab Oral Health. 2000;1:3-9. 46. Little SA, Kubba H, Hussain SSM. An evidence-based approach to the child who drools saliva. Clin Otolaryngol. 2009;34(3):236-9. 47. Sochaniwskyj AE. Drool quantification: noninvasive technique. Arch Phys Med Rehabil. 1982;63(12):605-7. 48. Dias BLS, Fernandes AR, Maia Filho H de S. Sialorrhea in children with cerebral palsy. J Pediatr (Rio J). 2016;92(6):549-58. 148 49. Rashnoo P, Daniel SJ. Drooling quantification: Correlation of different techniques. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79(8):1201-5. 50. Arvedson J, Clark H, Lazarus C, Schooling T, Frymark T. The effects of oral-motor exercises on swallowing in children: an evidence-based systematic review. Dev Med Child Neurol. 2010;52(11):1000-13. 51. Narbona J, Concejo C. Tratamiento de la incontinencia salival en el niño con patología neurológica. Acta Pediatr Esp. 2007;65(2):56-60. 52. Fairhurst CBR, Cockerill H. Management of drooling in children. Arch Dis Child - Educ Pract. 2011;96(1):25-30. 53. Parr JR, Weldon E, Pennington L, Steen N, Williams J, Fairhurst C, et al. The drooling reduction intervention trial (DRI): a single blind trial comparing the efficacy of glycopyrronium and hyoscine on drooling in children with neurodisability. Trials. 2014;15(1):60. 54. Glicopirronio | Asociación Española de Pediatría [Internet]. [citado 8 de abril de 2021]. Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/glicopirronio 55. Táboas Pereira MA, Paredes Mercado C, Alonso Curcó X, Badosa Pagès J, Muchart López J, Póo Argüelles P. Tratamiento de la sialorrea en niños con patología neurológica [Drooling therapy in children with neurological disorders]. Rev Neurol. 2015;61(02):66-70. 56. Khan WU, Campisi P, Nadarajah S, Shakur YA, Khan N, Semenuk D, et al. Botulinum Toxin A for Treatment of Sialorrhea in Children: An Effective, Minimally Invasive Approach. Arch Otolaryngol Neck Surg. 2011;137(4):339-44. 57. Ellies M, Laskawi R, Rohrbach-Volland S, Arglebe C, Beuche W. Botulinum Toxin to Reduce Saliva Flow: Selected Indications for Ultrasound-Guided Toxin Application Into Salivary Glands: The Laryngoscope. 2002;112(1):82-6. 58. Bocca-Peralta G, Jiménez-León M, Iglesias-Bernal A, Calero-Chiriboga C. Manejo de la sialorrea en niños con parálisis cerebral con toxina botulínica tipo A. Rev Mex Med Fis Rehab. 2018;30(1-2):12-4. 59. Bushara KO. Sialorrhea in amyotrophic lateral sclerosis: a hypothesis of a new treatment - botulinum toxin A injections of the parotid glands. Med Hypotheses. 1997;48(4):337-9. 60. Karapantzou C, Karapantzos I, Zarogoulidis P, Karanikas M, Thomaidis V, Charalampidis C. Botulinum neurotoxin for sialorrhea: a first choice therapy. Ann Res Hosp. 2017;1:17. 61. Abboud WA, Nadel S, Hassin-Baer S, Arad A, Dobriyan A, Yahalom R. Ultrasound-Guided Botulinum Toxin Injections into the Salivary Glands for the Treatment of Drooling. Isr Med Assoc J. 2019;21(2):116-9. 62. Jeung IS, Lee S, Kim HS, Yeo CK. Effect of Botulinum Toxin A Injection into the Salivary Glands for Sialorrhea in Children with Neurologic Disorders. Ann Rehabil Med. 2012;36(3):340-6. 149 63. Gonzalez-L MD, Martinez C, Bori y Fortuny I, Suso-Vergara S. Factors in the Efficacy, Safety, and Impact on Quality of Life for Treatment of Drooling with Botulinum Toxin Type A in Patients with Cerebral Palsy: Am J Phys Med Rehabil. 2017;96(2):68-76. 64. Pena AH, Cahill AM, Gonzalez L, Baskin KM, Kim H, Towbin RB. Botulinum Toxin A Injection of Salivary Glands in Children with Drooling and Chronic Aspiration. J Vasc Interv Radiol. 2009;20(3):368-73. 65. Alvarenga A, Campos M, Dias M, Melão L, Estevão-Costa J. BOTOX-A injection of salivary glands for drooling. J Pediatr Surg. 2017;52(8):1283-6. 66. Fuster Torres MA, Berini Aytés L, Gay Escoda C. Salivary gland application of botulinum toxin for the treatment of sialorrhea. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007;12(7):E511-7. 67. Cardona I, Saint-Martin C, Daniel SJ. Effect of recurrent onabotulinum toxin A injection into the salivary glands: An ultrasound measurement. The Laryngoscope. 2015;125(10):E328- 332. 68. Scheffer AR, Erasmus C, van Hulst K, van Limbeek J, Jongerius PH, van den Hoogen FJ. Efficacy and Duration of Botulinum Toxin Treatment for Drooling in 131 Children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;136(9):873-7. 69. Mahadevan M, Gruber M, Bilish D, Edwards K, Davies-Payne D, van der Meer G. Botulinum toxin injections for chronic sialorrhoea in children are effective regardless of the degree of neurological dysfunction: A single tertiary institution experience. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016;88:142-5. 70. Taib BG, Williams SP, Sood S, Ung K, Nixon PP, Sharma R. Treatment of sialorrhoea with repeated ultrasound-guided injections of botulinum toxin A into the parotid and submandibular glands. Br J Oral Maxillofac Surg. 2019;57(5):442-8. 71. Bernardo P, Raiano E, Cappuccio G, Dubbioso R, Bravaccio C, Vergara E, et al. The Treatment of Hypersalivation in Rett Syndrome with Botulinum Toxin: Efficacy and Clinical Implications. Neurol Ther. 2019;8(1):155-60. 72. Formeister EJ, Dahl JP, Rose AS. Surgical management of chronic sialorrhea in pediatric patients: 10-year experience from one tertiary care institution. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014;78(8):1387-92. 73. Barbero P, Busso M, Artusi CA, De Mercanti S, Tinivella M, Veltri A, et al. Ultrasound-guided Botulinum Toxin-A Injections: A Method of Treating Sialorrhea. J Vis Exp. 2016;(117):54606. 74. Reed J, Mans CK, Brietzke SE. Surgical Management of Drooling: A Meta-analysis. Arch Otolaryngol Neck Surg. 2009;135(9):924-31. 75. Reid SM, Westbury C, Chong D, Johnstone BR, Guzys A, Reddihough DS. Long-term impact of saliva control surgery in children with disability. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2019;72(7):1193-7. 76. Cisneros-Lesser JC, Hernández-Palestina MS. Tratamiento del paciente con sialorrea. Revisión sistemática. Investig En Discapac. 2017;6(1):17-24. 150 77. Begley KA, Braswell LE, Noritz GH, Murakami JW. Salivary gland ablation: introducing an interventional radiology treatment alternative in the management of sialorrhea. Pediatr Radiol. 2020;50(6):869-76. 78. van der Burg JJW, Jongerius PH, van Limbeek J, van Hulst K, Rotteveel JJ. Social interaction and self-esteem of children with cerebral palsy after treatment for severe drooling. Eur J Pediatr. 2006;165(1):37-41. 79. Shiels W. Percutaneous Salivary Gland Ablation for Treatment of Sialorrhea. SPR Pediatr Radiol. 2012;42(Suppl 2):S315. 80. Leung AK, Kao CP. Drooling in children. Paediatr Child Health. 1999;4(6):406-11. 81. Bissonnette B. Pediatric Anesthesia: Basic Principles, State of the Art, Future. PMPH-USA; 2011. 2314 p. 82. Oshima M, Deitiker P, Hastings-Ison T, Aoki KR, Graham HK, Atassi MZ. Antibody responses to botulinum neurotoxin type A of toxin-treated spastic equinus children with cerebral palsy: A randomized clinical trial comparing two injection schedules. J Neuroimmunol. 2017;306:31-9. 83. Müller K, Mix E, Adib Saberi F, Dressler D, Benecke R. Prevalence of neutralising antibodies in patients treated with botulinum toxin type A for spasticity. J Neural Transm. 2009;116(5):579-85. 84. Burch E, Lubeley L, Murakami J. Percutaneous Salivary Gland Ablation using Ethanol in a Rat Model. J Oral Maxillofac Res. 2017;8(4):e3. 85. Ellies M, Laskawi R, Götz W, Arglebe C, Tormählen G. Immunohistochemical and morphometric investigations of the influence of botulinum toxin on the submandibular gland of the rat. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1999;256(3):148-52. 86. Coskun BU, Savk H, Cicek ED, Basak T, Basak M, Dadas B. Histopathological and radiological investigations of the influence of botulinum toxin on the submandibular gland of the rat. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007;264(7):783-7. 87. Hernández-Palestina MS, Cisneros-Lesser JC, Arellano-Saldaña ME, Plascencia-Nieto SE. Resección de glándulas submandibulares para manejo de sialorrea en pacientes pediátricos con parálisis cerebral y poca respuesta a la toxina botulínica tipo A. Estudio piloto. Cir Cir. 2016;84(6):459-68. 88. Bailey CM. Management of the drooling child. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1988;13(5):319- 22. 89. Cahill AM, Nijs ELF. Pediatric Vascular Malformations: Pathophysiology, Diagnosis, and the Role of Interventional Radiology. Cardiovasc Intervent Radiol. 2011;34(4):691-704. 90. Gallego Herrero C, Navarro Cutillas V. Percutaneous sclerotherapy of pediatric lymphatic malformations: Experience and outcomes according to the agent used. Radiología. 2017;59(5):401-413. 151 91. Cronan J, Gill AE, Shah JH, Hawkins CM. The Role of Interventional Radiologists in the Treatment of Congenital Lymphatic Malformations. Semin Interv Radiol. 2020;37(3):285- 94. 92. Ryu KH, Lee JH, Lee JY, Chung SR, Chung MS, Kim HW, et al. Ethanol Ablation of Ranulas: Short-Term Follow-Up Results and Clinicoradiologic Factors for Successful Outcome. Am J Neuroradiol. 2017;38(9):1794-8. 93. Brannan ZJ, Lubeley LJ, Sutphen SA, Murakami JW. Percutaneous treatment of ranulas: ultrasound-guided drainage with salivary gland chemical ablation. Pediatr Radiol. 2019;49(6):801-7. 94. Towbin R, Baskin K. Pediatric Interventional Radiology. Cambridge University Press; 2015. 370-375 p. 95. Guibaud L, Herbreteau D, Dubois J, Stempfle N, Bérard J, Pracros JP, et al. Aneurysmal bone cysts: percutaneous embolization with an alcoholic solution of zein--series of 18 cases. Radiology. 1998;208(2):369-73. 96. Shiels WE 2nd, Mayerson JL. Percutaneous Doxycycline Treatment of Aneurysmal Bone Cysts With Low Recurrence Rate: A Preliminary Report. Clin Orthop Relat Res. 2013;471(8):2675-83. 97. Yura R, Hashimoto T, Tsuruga N, Shibata Y. Bleomycin Treatment for Cystic Hygroma in Children. Nihon Geka Hokan. 1977;1(46):607-14. 98. Lobo Bailón F, Berenguer Fröhner B, González Meli B, Marín Molina C, De Tomás y Palacios E, Alonso Bañuelos C. Escleroterapia con bleomicina en malformaciones vasculares de bajo flujo: Experiencia y revisión del tema. Cir Plástica Ibero-Latinoam. 2012;38(4):341-7. 99. Méndez-Echevarría A, Fernandez-Prieto A, de la Serna O, Lopez-Gutierrez J-C, Parron M, Marin-Aguilera B, et al. Acute Lung Toxicity After Intralesional Bleomycin Sclerotherapy. Pediatrics. 2018;141(1):e20161787. 100. Szhafir I, Teplisky D, Lambert G, Lutereau F, Silva M, Garriga M et al. Esclerosis percutánea con doxiciclina de malformaciones linfáticas abdominales en pacientes pediátricos. Intervencionismo. 2018;18(4):121-9. 101. Burrows PE, Mitri RK, Alomari A, Padua HM, Lord DJ, Sylvia MB, et al. Percutaneous Sclerotherapy of Lymphatic Malformations with Doxycycline. Lymphat Res Biol. 2008;6(3- 4):209-16. 102. Górriz DE. COMISIÓN CIENTÍFICA DE LA SERVEI. :16-34. 103. Rimon U, Garniek A, Galili Y, Golan G, Bensaid P, Morag B. Ethanol sclerotherapy of peripheral venous malformations. Eur J Radiol. 2004;52(3):283-7. 104. Ellman BA, Parkhill BJ, Curry TS 3rd, Marcus PB, Peters PC. Ablation of renal tumors with absolute ethanol: a new technique. Radiology. 1981;141(3):619-26. 105. Saguchi T, Arai Y, Kamei S, Komemushi A, Saito K. Guidelines for Absolute Ethanol for Use in Vascular Embolization, 2016 edition. Interv Radiol. 2018;3(1):44-65. 152 106. Herrero CG. Diploma de especialización en imagen diagnóstica en pediatría. Módulo 1. Capítulo2. Intervencionismo en el paciente pediátrico. :1-14. 107. Lee J-J, Do Y-S, Kim J-A. Serum Ethanol Levels after Alcohol Sclerotherapy of Arteriovenous Malformations. J Korean Med Sci. 2004;19(1):51-4. 108. Cabrera J, Redondo P. Tratamiento esclerosante de las malformaciones vasculares. An Sist Sanit Navar. 2004;27:117-26. 109. Shiels WE 2nd, Kenney BD, Caniano DA, Besner GE. Definitive percutaneous treatment of lymphatic malformations of the trunk and extremities. J Pediatr Surg. 2008;43(1):136-40. 110. Sacks D, McClenny TE, Cardella JF, Lewis CA. Society of Interventional Radiology Clinical Practice Guidelines. J Vasc Interv Radiol. 2003;14(9):S199-202. 111. Gebremedhn EG, Lemma GF. Patient satisfaction with the perioperative surgical services and associated factors at a University Referral and Teaching Hospital, 2014: a cross- sectional study. Pan Afr Med J. 2017;27:176. 112. Al-Abri R, Al-Balushi A. Patient Satisfaction Survey as a Tool Towards Quality Improvement. Oman Med J. 2014;29(1):3-7. 153 9. ANEXOS 154 9.1 Comunicaciones, trabajos y publicaciones relacionadas con esta tesis doctoral. XIII Congreso SERVEI. Santander, 22-25 Mayo. 2013. • Nuevas perspectivas en el tratamiento dela sialorrea mediante ablación química de glándulas salivales. Ponente 31 Congreso Nacional de la SERAM. Granada, 25-28 Mayo. 2012. • Ablación de las glándulas salivales. Un tratamiento mínimamente invasivo para la sialorrea. Ponente Curso de Actualización en el Síndrome de Angelman, 12 Diciembre 2019 • Tratamiento de la sialorrea mediante radiología intervencionista. Ponente 155 9.2 HOJA DE EVALUACION DE LA SIALORREA PREVIA AL TRATAMIENTO Esta hoja se rellena por el médico responsable del paciente en entrevista personal previa al procedimiento. Fecha de realización: ------------/----------------/-------------- 1. Sexo 2. Edad 3. Enfermedad de base 4. Tratamientos previos para la sialorrea: si/no… en caso afirmativo, ¿cuáles? EVALUACION DE LA SIALORREA 1.Con qué frecuencia presenta su hijo sialorrea: 1 nunca 2 no todos los días 3 parte del día 4 todos los días, constante 2. Con qué severidad presente su hijo sialorrea 1 se mantiene seco 2 leve: solo moja los labios 3 moderado: moja labios y barbilla 4 grave: se extiende a la ropa 5 profuso: se extiende a manos y objetos 156 Responda a las siguientes preguntas del 0 al 3 donde 0=no, 1 = ocasional, 2 = frecuente y 3 = siempre o casi siempre. 1. ¿hay que cambiar ropa o babero durante el día? …. En caso afirmativo detalle cuántos de forma aproximada. 2. ¿interfiere con actividades como comer y beber? 3. ¿tiene la piel irritada a consecuencia de la salivación? 4. ¿tiene mal aliento o mal olor en la ropa? 5. ¿le impide realizar actividades dentro y/o fuera de casa? 6. ¿hay personas en el entorno que limitan el contacto con el niño debido a la salivación? 7. ¿cuando duerme, moja la almohada o las sábanas? 157 9.3 INDICE DE TABLAS: Tabla 1: funciones de la saliva. Tabla 2: Etiología de la sialorrea Tabla 3: Escala de severidad y frecuencia de la sialorrea Tabla 4: Dosis toxina botulínica A. Tabla 5: datos demográficos de los pacientes de nuestro estudio. Tabla 6: distribución del grado de discapacidad intelectual de nuestra muestra. Tabla 7: frecuencia de la sialorrea de los pacientes previa al tratamiento. Tabla 8: severidad de la sialorrea de los pacientes previa al tratamiento. Tabla 9: cambios de ropa y baberos de los pacientes previa al tratamiento. Tabla 10: problemas para la alimentación de los pacientes previa al tratamiento. Tabla 11: alteraciones cutáneas de los pacientes previa al tratamiento. Tabla 12: mal aliento/ropa de los pacientes previa al tratamiento. Tabla 13: interacción con las actividades de los pacientes previa al tratamiento. Tabla 14: problemas de interacción social de los pacientes previa al tratamiento. Tabla 15: número de sesiones de tratamiento de los pacientes de nuestro estudio. Tabla 16: tipo de procedimiento que han recibido los pacientes. Tabla 17: número de glándulas tratadas. Tabla 18: volumen de etoxiesclerol usado en el tratamiento ablativo. Tabla 19: volumen de alcohol absoluto usado en el tratamiento ablativo. Tabla 20: severidad de la sialorrea de los pacientes a los 6 meses del tratamiento. Tabla 21: frecuencia de la sialorrea de los pacientes a los 6 meses del tratamiento. 158 Tabla 22: complicaciones de los pacientes. Tabla 23: recidiva de los síntomas a los 12 meses. Tabla 24: recidiva de los síntomas a los 18 meses. Tabla 25: cambios de ropa y baberos de los pacientes a los seis meses del tratamiento. Tabla 26: problemas de alimentación de los pacientes a los seis meses del tratamiento. Tabla 27: problemas de halitosis de los pacientes a los seis meses del tratamiento. Tabla 28: problemas de interacción con las actividades de los pacientes a los seis meses del tratamiento. Tabla 29: problemas de contacto social de los pacientes a los seis meses del tratamiento. Tabla 30: ventajas e inconvenientes del alcohol como agente esclerosante. Tabla 31: volúmenes administrados de STS y alcohol. 159 9.4 INDICE DE FIGURAS: Figura 1: Glándulas salivales mayores. Figura 2: Anatomía de la región parotídea Figura 3: División del nervio facial. Figura 4: inervación de las ramas del nervio facial. Figura 5 salida de los conductos de Wharton a ambos lados del frenillo lingual. Figura 6: dibujo de la glándula sublingual y su drenaje Figura 7: ecografía en modo B donde se visualiza la ecoestructura normal de la glándula parótida. Figura 8: ecografía en modo B donde se visualiza la ganglio linfática de características ecográficas normales en el interior de la glándula parótida Figura 9: ecografía Doppler color donde se visualiza la arteria carótida externa y la vena retromandibular discurriendo en el parénquima de la glándula parótida. Figura 10: ecografía en modo B de la ecoestructura normal de la glándula submaxilar. Figura 11: ecografía Doppler color donde se visualiza la arteria y la vena facial discurriendo en el parénquima de la glándula submaxilar. Figura 12: ecografía en modo B, corte transversal del suelo de la boca donde se visualizan ambas glándulas sublinguales. Figura 13: imagen TC Figura 14: Imagen de RM axial potenciada en T2, que muestra el espacio parotídeo (1), espacio masticador (2), espacio carotídeo (3), glándula parótida (*), y vena retromandibular (flecha). Figura 15: sialografía de la glándula parótida derecha a través del conducto de Stenon. Figura 16: sialografía de la glándula submaxilar izquierda a través del conducto de Wharton. 160 Figura 17: dibujo esquemático de los componentes de las glándulas salivales Figura 18: contribución de las glándulas salivales al flujo salival en reposo. Figura 19: esquema del arco reflejo de la producción de saliva Figura 20: imagen que muestra el material utilizado en el procedimiento. Figura 21: imagen que muestra la apertura de poros en las membranas celulares Figura 22: canalización del conducto de Stenon mediante aguja de sialografía 21G. Nótese la desembocadura del conducto a nivel del 2º molar superior. Figura 23 y 24: sialografía de la glándula parótida en proyección anteroposterior (AP) y oblicua que muestra el conducto de Stenon de calibre normal y los canalículos intraglandulares Figura 25: control ecográfico durante la inyección de las sustancias esclerosantes. Figura 26: ecografía de la glándula parótida que muestra los cambios de la ecoestructura tras la infusión del etoxiesclerol. Figura 27: ecografía de la glándula parótida que muestra los cambios de la ecoestructura tras la infusión del alcohol. Figura 28: post- procedimiento inmediato del paciente donde se visualiza gran inflamación de la celda parotídea. Figura 29: ecografía en modo B de la glándula submaxilar tras la inyección percutánea de etoxiesclerol donde se alteración de la ecoestructura Figura 30: ecografía en modo B de la glándula submaxilar durante la inyección percutánea de alcohol donde se visualiza el trayecto de la aguja y la punta de la misma en el seno de la glándula. Figura 31: canalización del conducto de Wharton con ayuda de un dilatador. Figura 32: proyección oblicua donde se muestra sialografía de la glándula submaxilar Figura 33: proyección AP donde se muestra sialografía de la glándula submaxilar Figura 34: sialografía en proyección oblicua con opacificación sincrónica de la glándula submaxilar y de la glándula sublingual ipsilateral. 161 Figura 35: ecografía en modo B donde se objetiva asimetría en las glándulas sublinguales e imágenes ecogénicas en el interior de los ductos de la glándula sublingual derecha. Figura 36: imagen del post- procedimiento inmediato del paciente de la figura 33 donde se objetiva gran inflamación del área submandibular, así como de la celda parotídea. Figura 37: Diagrama de flujo que analiza la muestra del estudio Figura 38: Comparativa frecuencia pre y post tratamiento Figura 39: Comparativa severidad pre y post tratamiento. Figura 40: Diagrama de cajas y bigotes que muestra el score cuantitativo pretratamiento y la respuesta post tratamiento. Figura 41: Comparativa de la frecuencia de cambio de ropa y baberos pre y post tratamiento. Figura 42: Comparativa de problemas a la hora de comer pre y post tratamiento. Figura 43: Comparativa de las alteraciones cutáneas pre y post tratamiento. Figura 44: Comparativa del mal aliento oral y de la ropa pre y post tratamiento. Figura 45: Comparativa de la interacción de la sialorrea con las actividades fuera y dentro de casa pre y post tratamiento. Figura 46: Comparativa de la limitación al contacto con otras personas pre y post tratamiento: Figura 47: Grado de satisfacción de la familia y pacientes. 162 9.5 INDICE DE ABREVIATURAS: - ACE: arteria carótida externa - ACh: acetilcolina - ACI: arteria carótida interna - AEMPS: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios - CIMA: Centro de información de Medicamentos - CIV: contraste intravenoso - ECM: músculo esternocleidomastoideo - EtOH: alcohol - IV: intravenoso - PC: par craneal - PCI: parálisis cerebral - RM: resonancia magnética - SMAS: sistema musculoaponeurótico superficial. - STS: sotradecol sulfato - TC: tomografía computarizada - UCI: unidad de cuidados intensivos. - REA: unidad de reanimación anestésica. 163 Tesis María Isabel García-Hidalgo Alonso PORTADA INDICE GENERAL 1.RESUMEN/SUMMARY 2. INTRODUCCIÓN 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 4. MATERIAL Y MÉTODO 5. RESULTADOS 6. DISCUSION 7. CONCLUSIONES 8. BIBLIOGRAFÍA 9. ANEXOS