UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA © Roberto Mariano Sánchez Casanueva, 2017 TESIS DOCTORAL Impacto de las nuevas recomendaciones de la Comisión Internacional en Protección Radiológica en las prácticas intervencionistas MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Roberto Mariano Sánchez Casanueva DIRECTORES Eliseo Vañó Carruana Madrid, 2018 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA PROGRAMA DE INVESTIGACIÓN EN CIENCIAS MÉDICO­ QUIRÚRGICAS INVESTIGACIÓN EN CIENCIAS RADIOLÓGICAS. MEMORIA DE TESIS DOCTORAL Impacto de las nuevas recomendaciones de la Comisión Internacional en Protección Radiológica en las prácticas intervencionistas. Presentada por: Roberto Mariano Sánchez Casanueva Director y tutor: Eliseo Vañó Carruana. Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 2 Roberto M. Sánchez Casanueva A Mariano y Pilar, por el ejemplo de esfuerzo, constancia y sacrificio que siempre han sido. Por estar siempre presentes en cada paso que he dado en mi vida. A Carmen, Marco y Lola, por dar sentido a todo lo que hago. Madrid 4 de diciembre de 2016 3 Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas AGRADECIMIENTOS Quisiera dar las gracias a Eliseo Vañó por ser el guía en este trabajo y también en mi día a día en el hospital. Sus oportunas revisiones y aportaciones a éste y otros muchos manuscritos han ayudado siempre a mejorarlos. A José Miguel, por su ayuda y orientación en la redacción final del manuscrito. A los coautores de los artículos incluidos, por su colaboración y sus sugerencias imprescindibles en el desarrollo de las investigaciones de este trabajo. También a todos mis compañeros del Servicio de Física Médica que, con su compañerismo y buen talante, hacen posible un lugar de trabajo amable, cordial y divertido. Por último, quisiera dar las gracias a Lola, que ha tenido que hacer horas extras en casa para permitirme finalizar este proyecto. 4 Roberto M. Sánchez Casanueva ÍNDICE Título página. ÍNDICE DE FIGURAS 7 TESIS DOCTORAL EN FORMATO DE PUBLICACIONES 9 ACRÓNIMOS Y DEFINICIONES 11 1. RESUMEN/ABSTRACT 15 2. INTRODUCCIÓN 21 2.1. Protección radiológica de los pacientes 22 2.1.1.Dosis en cerebro y en cristalino de los pacientes sometidos a procedimientos de neurorradiología intervencionista 24 2.1.2. Optimización de la dosis en la piel de los pacientes en cardiología intervencionista. 26 2.2. Protección radiológica de los trabajadores implicados en prácticas intervencionistas. 28 3. OBJETIVOS 31 4. MATERIALES Y MÉTODOS 33 4.1. Estudio de dosis a los pacientes. Dosis en cerebro en pacientes sometidos a procedimientos de neurorradiología intervencionista. 33 4.2. Estudio de dosis a los pacientes. Dosis en cristalino en pacientes de neurorradiología intervencionista. 35 4.3. Optimización de dosis a los pacientes. Verificación de un sistema en tiempo real para estimar la dosis pico en piel durante procedimientos de cardiología intervencionista. 39 4.4. Estudio de dosis a profesionales. Dosis ocupacionales en cristalino en cardiología intervencionista. Un estudio multicéntrico. 41 4.5. Estudio de dosis a profesionales. Dosis ocupacionales en cristalino. Comparando cardiología, neurorradiología y cardiología intervencionista. 44 5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN INTEGRADORA 47 6. CONCLUSIONES 55 7. BIBLIOGRAFÍA 57 8. ARTÍCULOS CIENTÍFICOS RELACIONADOS 71 5 Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 8.1. TRABAJO I. Dosis en cerebro en neurorradiología intervencionista.71 8.2. TRABAJO II. Dosis de radiación en cristalino de pacientes durante procedimientos de neurorradiología intervencionista. 79 8.3. TRABAJO III. Evaluación de un sistema para mostrar el mapa de dosis en piel en procedimientos de cardiología intervencionista. 87 8.4. TRABAJO IV. Dosis ocupacionales en cristalino en cardiología intervencionista. Un estudio multicéntrico. 93 8.5. TRABAJO V. Estimación de la dosis en cristalino durante procedimientos intervencionistas. Comparando cardiología neurorradiología y radiología intervencionista. 6 107 Roberto M. Sánchez Casanueva ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 pág. 36 3 Dosímetros OSLD sobre los párpados de una paciente "D" e "I" y también en el centro "C". Figura 2 pág. 40 Pantalla del prototipo del sistema Skin Dose Map mostrando una representación del mapa de dosis y el valor de la dosis pico en piel. Figura 3 pág. 42 Dosímetros electrónicos colocados en la solapa de los profesionales y en el arco en C. 7 Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 8 Roberto M. Sánchez Casanueva TESIS DOCTORAL EN FORMATO DE PUBLICACIONES Esta tesis doctoral se presenta en formato de publicaciones, de acuerdo con el punto 3 del artículo 10 del Consejo de Gobierno de la Universidad Complutense de Madrid de 23 de abril de 2015 (BOUC 29/04/15) por que se aprueba la normativa de doctorado y desarrolla el Real Decreto 99/2011 de 28 de enero (BOE 10/02/11) que regula los estudios de doctorado en la Universidad Complutense de Madrid. Dichas publicaciones recogen todos los resultados que han sido obtenidos en los diferentes trabajos de investigación desarrollados con el fin de alcanzar el objetivo fijado para la realización de la tesis. Publicaciones incluidas en esta tesis. I.- RM Sánchez, E Vano, JM Fernández, M Moreu and L López-Ibor. Brain radiation doses to patients in an interventional neuroradiology laboratory. American Journal of Neuroradiology en julio de 2014; número 35, páginas 1276–1280. II.- RM Sánchez, E Vano, JM Fernández, S Rosati y L López-Ibor. Radiation doses in patient eye lenses during interventional neuroradiology procedures. American Journal of Neuroradiology (2016) Mar; 37(3): 402-7. III.- Roberto M. Sánchez, Eliseo Vano, José M. Fernández and Javier Escaned. Evaluation of a real-time display for skin dose map in cardiac catheterisation procedures. Radiation Protection Dosimetry (2015) Jul;165(1­ 4):240-3. IV.- RM Sánchez, E Vano, JM Fernández, X Pifarré, JM Ordiales, JJ Rovira, F Carrera, J Goicolea and A Fernández-Ortiz. Occupational eye lens doses in 9 Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas interventional cardiology. A multicentric study. Journal of Radiological Protection 36 (2016): 133–143 V.- E. Vano, R. M. Sánchez and J. M. Fernández. Estimation of staff lens doses during interventional procedures. Comparing cardiology, neuroradiology and interventional radiology. Radiation Protection Dosimetry (2015), 165: 279-283. 10 Roberto M. Sánchez Casanueva ACRÓNIMOS Y DEFINICIONES. CA: Coronary angiography. CBCT: Cone Beam Computed Tomography. CR: Computed radiography. CT: Computed Tomography. CTO: Chronic Total Occlusion. Cu: Cobre. Metal utilizado en los filtros de los tubos de rayos-X. DICOM: Digital Imaging and Communication in Medicine. DOCCACI: Dosimetría y criterios de calidad en cardiología intervencionista. DSA: Digital subtraction angiography. Gy: Gray. Unidad de dosis absorbida. Hp(0,07): Dosis equivalente personal a 0,07 mm de profundidad. Su unidad en el sistema internacional es el Sievert. Hp(10): Dosis equivalente personal a 10 mm de profundidad. Su unidad en el sistema internacional es el Sievert. ICRP: International Commission on Radiological Protection. Kerma: Kinetic Energy Released per Unit of Mass. Es la energía cinética de las partículas cargadas liberada por la radiación indirectamente ionizante que interacciona con la materia. Su unidad en el sistema internacional es el Gy. Ka,i: Kerma en aire incidente. No tiene en cuenta la retrodispersión. 11 Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas Ka,e: Kerma en aire a la entrada. Es el kerma en aire medido a la entrada de la superficie incluyendo la retrodispersión. KR: Kerma en aire en el punto de referencia de entrada en el paciente 15 cm por debajo del isocentro. kV: Kilovoltios. Utilizado para referirse a la tensión aplicada por los generadores en los tubos rayos-X. MAV: Malformación arteriovenosa. OSLD: Optically Stimulated Luminiscence Dosimeter. ORAMED: Optimization of radiation for medical staff. http://www.oramed­ fp7.eu/ PCI: Percutaneous coronary intervention. PCXMC: A Monte Carlo program for calculating patient doses in medical X­ ray examinations. http://www.stuk.fi/palvelut/pcxmc-a-monte-carlo-program­ for-calculating-patient-doses-in-medical-x-ray-examinations PDA: Producto dosis área. PKA: Producto kerma área. También denominado como producto dosis área o PDA. Definido para medir la cantidad de radiación que sale de un tubo de rayos-X como la integral del kerma en aire en el área del campo de radiación. PSD: Peak Skin Dose. En procedimientos intervencionistas es la dosis máxima en la piel de los pacientes. RDSR: Radiation dose structured report. 12 http://www.stuk.fi/palvelut/pcxmc-a-monte-carlo-program http://www.oramed Roberto M. Sánchez Casanueva 13 SDM: Skin Dose Map. Prototipo integrado en un equipo de intervencionismo para la medida de mapas de dosis en la piel de los pacientes. STUK: Autoridad sobre Seguridad Nuclear y Radiaciones de Finlandia. Sv: Sievert, unidad de dosis equivalente y dosis efectiva. TAVI: Transcatheter Aortic Valve Implantation. TC: Tomografía Computarizada. XML: Extensible Markup Language. Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 14 Roberto M. Sánchez Casanueva 15 1. RESUMEN En el año 2012 la Comisión Internacional de Protección Radiológica publicó el documento número 118 que contenía la “Declaración sobre las reacciones de los tejidos / Efectos de la radiación tempranos y tardíos en tejidos y órganos – Dosis Umbral para reacción de los tejidos en un contexto en protección radiológica”. En dicho documento se estableció un umbral de dosis de radiación de 0,5 Gy en cerebro o en corazón para producir enfermedad circulatoria. También redujo a 0,5 Gy la dosis umbral en cristalino para producir cataratas. En el caso del cristalino, además la ICRP ha recomendado una reducción del límite de dosis para los trabajadores a 20 mSv/año promediando en periodos de 5 años, sin que se excedan los 50 mSv en un único año. Dicha recomendación ya ha sido incorporada a la normativa europea a través de la directiva 2013/59/EURATOM. En los procedimientos intervencionistas guiados por fluoroscopia, puede ser necesario usar altas dosis de radiación. La dosis recibida en la piel de los pacientes ha sido y sigue siendo objeto de estudio, demostrándose que en los casos más complejos o en pacientes que han requerido sucesivos procedimientos en su tratamiento, se han producido lesiones en la piel de diversa gravedad. En el caso de los trabajadores, el cristalino ha sido también objeto de investigación, observándose mayor probabilidad de desarrollar opacidades en cristalino en los profesionales del ámbito intervencionista. Tras la publicación de la declaración sobre reacciones en tejidos por parte de la ICRP, además de la dosis en la piel de los pacientes, se ha considerado conveniente estimar las dosis que pueden recibir en cerebro o cristalino. En el caso de los trabajadores, es necesario investigar si el nuevo límite de dosis en cristalino puede suponer la necesidad de reforzar la protección para seguir trabajando en condiciones de seguridad. Por otro lado, la evolución de estas prácticas durante los últimos Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 16 años, si bien está posibilitado el abordaje de patologías más complejas, requiere utilizar mayores cantidades de radiación, siendo necesaria una evaluación continua de los riesgos radiológicos y de las estrategias de optimización. Esta tesis doctoral describe la metodología y resultados de la evaluación de las dosis de radiación administradas en cerebro y cristalino a los pacientes sometidos a procedimientos de neurorradiología intervencionista, describe también las ventajas de un programa de cálculo elaborado para estimar la dosis que recibe la piel de los pacientes sometidos a procedimientos de cardiología intervencionista y por último evalúa las dosis recibidas en el cristalino de los profesionales. En un 40% de los procedimientos terapéuticos de neurorradiología intervencionista estudiados, se impartió una dosis en el cerebro superior a 0,5 Gy, llegando hasta 1,7 Gy en el caso de mayor dosis. Un 16% de los casos terapéuticos de neurorradiología intervencionista resultó con dosis en el cristalino izquierdo mayores de 0,5 Gy, con 2 Gy en el caso de dosis máxima. Debe prestarse especial atención a las dosis recibidas por pacientes que requieren varios procedimientos para tratar su patología y se debe establecer un registro dosimétrico que permita hacer este seguimiento. En cardiología intervencionista, el 1% de los casos (diagnósticos y terapéuticos) superaron los 2 Gy de dosis pico en la piel. La visualización del mapa de dosis en piel en tiempo real durante los procedimientos, permite adaptar el protocolo para evitar altas dosis de rayos-X en la piel. Es necesario tener en cuenta estos datos al valorar la justificación de estos procedimientos e informar adecuadamente a los pacientes para hacer, cuando sea necesario, un seguimiento de las posibles lesiones en cristalino o en la piel. En lo referente a los profesionales, el promedio de la dosis Roberto M. Sánchez Casanueva 17 ocupacional medida sobre el delantal en los especialistas, fue de 46 Sv/procedimiento, que dependiendo de la carga de trabajo, pueden implicar dosis anuales entre 20 y 25 mSv. En patologías complejas de cardiología intervencionista como las angioplastias con oclusión total crónica o en procedimientos estructurales, la dosis ocupacional promedio por procedimiento medida sobre el delantal, fue de 100 Sv. El aumento de la complejidad supone un incremento en el riesgo radiológico que requiere vigilancia sistemática e individualizada de las dosis de radiación en las salas de intervencionismo. Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 18 ABSTRACT In 2012, in report 118, the International Commission on Radiological protection included the "ICRP Statement on tissue reactions / Early and late effects of radiation in normal tissues and organs - Threshold doses for tissue reactions in tissues in a radiation protection context". In that document, a threshold dose of 0.5 Gy was established for risks of brain and heart circulatory diseases. The threshold dose for eye lens injure was also reduced. In the case of eye lens, ICRP recommended a reduction of the current dose limit for workers to 20 mSv/year averaged over five years, with less than 50 mSv/year. This recommendation has been currently included in the European legislation in directive 2013/59/EURATOM. In fluoroscopy guided interventional procedures, high radiation doses may be needed. Radiation doses delivered to patients' skin remain a topic of continued investigation in radiation safety and it has been shown that in the most complex procedures or in patients whose treatments require several procedures, radiation doses may cause skin injuries with varying degrees of severity. In case of professionals, the eye lens have been also investigated, and a higher likelihood of developing eye lens opacities has been observed in interventional professionals. Following the ICRP statement on tissue reactions, it was considered necessary to estimate not only the skin dose received by patients, but also the doses received by brain and eye lenses. In the case of workers, it is necessary to investigate if the new dose limit for the lens of the eyes requires new protective measures to ensure the safest working conditions for staff. The evolution of the interventional practices on one hand makes it possible to treat more complex pathologies, but on the other hand requires higher amounts of radiation, which requires an ongoing assessment of the radiological risks and therefore optimization strategies. Roberto M. Sánchez Casanueva 19 This thesis describes the methodology and results of the evaluation of radiation doses delivered to the brain and eye lenses of patients who underwent interventional procedures in neuroradiology; it also describes the advantages of a computational program to estimate patients' skin doses in interventional cardiology and it finally evaluates the eye lens doses in interventionalists. In 40% of the therapeutic procedures carried out in interventional neuroradiology and studied in this work, brain doses greater than 0.5 Gy were administered, with a maximum dose of 1.7 Gy. 16% of therapeutic procedures of interventional neuroradiology resulted with doses in the left eye lens greater than 0.5 Gy, with a maximum dose of 2 Gy. Special attention must be paid to patients whose pathology requires several procedures and a dosimetric record should be established to carry out this follow-up. In interventional cardiology, in 1% of the cases (diagnostic and therapeutic) peak skin dose was found to be greater than 2 Gy. Real time skin dose mapping technology enables operators to visualize skin dose distribution during procedures and to adapt the protocol so as to avoid high X-ray skin doses. These results must be taken into account for justification purposes; they also provide suitable information to patients, when a follow-up proves necessary in cases of potential eye or skin injuries. With regard to professionals, the average occupational dose measured over the apron was 46 Sv/procedure for the first operator, which depending on the workload, may imply annual doses of 20 and 25 mSv. In complex interventional cardiology pathologies like angioplasties with chronic total occlusions or in some structural procedures, the average occupational dose per procedure over the apron was 100 Sv. Radiological risks that require a systematic and individualized surveillance of radiation doses in interventional laboratories are rising at the same time as the complexity in procedures is increasing. Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 20 Roberto M. Sánchez Casanueva 21 2. INTRODUCCIÓN La Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP en sus siglas en inglés), es un organismo independiente que emite recomendaciones orientadas a minimizar el impacto negativo de las radiaciones ionizantes, sin renunciar a los beneficios que éstas proporcionan. Desde el año 1928 ha publicado más de 132 documentos en todos aspectos de protección radiológica. La ICRP ha promovido el uso del sistema internacional de protección radiológica, el cuál es la base que inspira la legislación en esta materia en la mayoría de los países del mundo. El ámbito médico es para ICRP una de las prioridades a considerar, ya que supone la contribución más importante en dosis colectiva a la población [1]. En particular, las prácticas intervencionistas han sido objeto de estudio ya que, por su complejidad, pueden producir efectos tisulares en piel de los pacientes, así como opacidades en el cristalino de los especialistas [2-5]. En el año 2012, ICRP publicó su documento 118 sobre los efectos de las radiaciones en tejidos y órganos [6], donde se revisan los últimos hallazgos epidemiológicos. Una de las principales novedades ha sido la de reducir los umbrales de dosis de radiación para algunos efectos tisulares (efectos deterministas) como las cataratas en cristalino o alteraciones vasculares en cerebro o corazón. En el caso del cristalino, antes de la publicación ICRP 118 [6], la recomendación establecía una dosis umbral de 5 Gy para la aparición de cataratas [7]. En su última revisión, donde se incluyen los últimos estudios realizados en las poblaciones supervivientes de las bombas atómicas [8-10], de la catástrofe de Chernóbil [11], o estudios en poblaciones de técnicos en radiología [12], dicho umbral se ha reducido a 0,5 Gy. Este documento ICRP 118, también recomienda una reducción del límite de dosis en cristalino de 150 a 20 mSv/año. En el caso del cerebro, las últimas publicaciones [13] han sugerido un umbral de 0,5 Gy para el exceso del riesgo relativo de ictus y también un umbral de 0,5 Gy en corazón para la aparición de enfermedad Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 22 cardiovascular. Por otro lado, y en consonancia con los efectos en cerebro, ha crecido la preocupación en sociedades científicas por la aparición de algunos casos de tumores cerebrales en hemisferio izquierdo entre profesionales de cardiología intervencionista [14-16]. En el caso del cristalino, la recomendación del nuevo límite de dosis ocupacional ha sido incorporada por el Organismo Internacional para la Energía Atómica (OIEA) en las nuevas Normas Básicas de Seguridad [17] y posteriormente, otros organismos, como la Comisión Europea, han decidido adoptar el nuevo límite de exposición ocupacional al cristalino de 20 mSv/año en todas las prácticas (con excepción de las situaciones de emergencia) [18]. Es necesario por lo tanto conocer los niveles de dosis de radiación en los principales órganos y tejidos con umbrales bajos de dosis, en los que hay probabilidad de producir un efecto adverso para: 1) minimizar en la medida de lo posible los efectos adversos en los pacientes, asegurando al mismo tiempo el éxito diagnóstico o terapéutico de los procedimientos. 2) adoptar las medidas de protección adecuadas para poder seguir realizando estas prácticas en condiciones de seguridad en el caso de los trabajadores. 2.1. Protección radiológica de los pacientes. Respecto a la protección radiológica de los pacientes, las recomendaciones de ICRP también se han trasladado a la legislación europea (y posteriormente se deberán transponer a la normativa española). Entre otros requisitos, la nueva directiva europea [18] indica que: Roberto M. Sánchez Casanueva 23 1) la información relativa a la exposición del paciente deberá ser incluida en el informe del procedimiento médico y 2) los países miembros de la Unión Europea deberán establecer, revisar regularmente y utilizar los niveles de referencia para diagnóstico en radiología intervencionista. 3) el médico, el experto en física médica y aquellos nombrados para llevar a cabo los aspectos prácticos de los procedimientos radiológicos, estarán involucrados, según especifiquen los estados miembros, en los procesos de optimización. Los fabricantes de equipos radiológicos están adaptando sus productos para facilitar el cumplimiento del requisito acerca de la inclusión de la dosis del paciente en el informe radiológico, incorporando indicadores de dosis en la información de la cabecera de las imágenes digitales o en los informes estructurados de dosis de radiación (RDSR en sus siglas en inglés). La industria también ha comenzado a producir nuevos sistemas y dispositivos informáticos para registrar la información dosimétrica en formato digital, tomando como modelo en muchos casos, prototipos desarrollados en institutos de investigación [19-23]. Algunos países europeos han iniciado acciones para establecer valores de referencia para diagnóstico en las prácticas intervencionistas [24-29]. Existen también iniciativas en EE.UU. y a nivel internacional [30]. En España existen ya experiencias previas promovidas por la Universidad Complutense de Madrid y el Hospital Clínico San Carlos en colaboración con la Sociedad Española de Radiología Vascular e Intervencionista (SERVEI) y con la Sección de Hemodinámica de la Sociedad Española de Cardiología (SH/SEC). La SERVEI ha publicado valores de referencia en su página web para algunos tipos de procedimientos frecuentes como la arteriografía de miembros inferiores, el drenaje biliar, la quimioembolización hepática o el stent iliaco [31-33]. También ha publicado datos sobre las dosis ocupacionales de los radiólogos Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 24 intervencionistas [34]. Inspirado en esta iniciativa, la SH/SEC ha impulsado el programa “Dosimetría y criterios de calidad en cardiología intervencionista” (DOCCACI) para proponer valores de referencia en angiografía y angioplastia coronaria e investigar las dosis ocupacionales [35]. 2.1.1. Dosis en cerebro y en cristalino de los pacientes sometidos a procedimientos de neurorradiología intervencionista. Gracias a los avances tecnológicos y médicos en neurorradiología intervencionista, es posible abordar patologías más complejas con procedimientos también más complejos que pueden requerir altas dosis de radiación. Por ejemplo, la inclusión en los angiógrafos de las técnicas de adquisición tridimensional en modo de tomografía computarizada de haz cónico (siglas en inglés CBCT), capaz de adquirir imágenes tridimensionales tipo TC, ofrece ventajas para los pacientes en clínica, pero también contribuyen a aumentar las dosis de radiación [36, 37]. Son de especial interés los casos del cerebro y el cristalino, dos de los órganos cuyos umbrales para provocar reacciones tisulares, en concreto enfermedad cerebro vascular y opacidades en cristalino, han sido reducidos a 0.5 Gy en las nuevas recomendaciones de ICRP [6]. Dosis de ese orden de magnitud podrían ser superadas durante procedimientos complejos de neurorradiología intervencionista [38-40], por lo tanto, hay que prestar una atención especial a la optimización de los procedimientos en estos casos. La ICRP también ha indicado que, en el caso de los pacientes pediátricos, las dosis de 1-2 Gy al cerebro en desarrollo, pueden causar trastornos cognitivos y de comportamiento, y los niños tratados antes de los 18 meses, son más susceptibles a sufrir trastornos cognitivos como adultos, tras exposiciones a dosis por encima de 0,1 Gy [6]. En el caso del cristalino, tal y como se ha comentado, la ICRP ha concluido que es más radiosensible de lo inicialmente previsto [6], y es posible producir Roberto M. Sánchez Casanueva 25 opacidades con dosis por debajo de los 0,5 Gy. Hay poca información publicada acerca de las dosis que reciben en cristalino los pacientes que se someten a procedimientos de neurorradiología intervencionista. Moritake et al. [41] han publicado valores de dosis promedio en ojos de 0,38 Gy, con dosis máximas de 2,1 Gy durante embolizaciones cerebrales, cuatro veces el umbral recomendado por la ICRP. Sandborg et al. [40] han publicado dosis medias y máximas en cristalino de 0.071 y 0.52 Sv respectivamente (en el caso de los rayos-X la dosis equivalente en Sv es numéricamente igual a la dosis absorbida en Gy), también durante embolizaciones cerebrales. La variabilidad en la poca información disponible indica la necesidad de más investigación en los riesgos para el cristalino en estas prácticas médicas. Por lo tanto, aunque estos procedimientos conllevan un beneficio neto para los pacientes, es necesario conocer el orden de magnitud de la dosis de radiación administrada a los pacientes para ayudar a los neurorradiólogos intervencionistas a gestionar adecuadamente los riesgos derivados del uso de radiaciones ionizantes, de modo que puedan proporcionar información y aconsejar adecuadamente a sus pacientes durante un seguimiento de posibles lesiones radioinducidas. Para cumplir la normativa nacional [42], los equipos de neurorradiología intervencionista deben registrar la dosis administrada a los pacientes. Éstos suelen proporcionar el producto kerma área (PKA) y el kerma en aire en el punto de referencia de entrada en el paciente (15 cm por debajo del isocentro) (KR) [43], pero no la dosis en los órganos del paciente. El PKA se define como la integral del kerma en el área del campo de radiación [44], también comúnmente denominada producto dosis área (PDA). La dosis en órganos, como el cerebro o el cristalino, es la magnitud relevante para estudiar los posibles efectos biológicos, su relación con los indicadores PKA y KR no es directa, y su Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 26 estimación requiere cálculos individuales realizados por un Radiofísico Hospitalario. En esta tesis doctoral se presentan valores de dosis administradas en cerebro y cristalino de pacientes sometidos a procedimientos de neurorradiología intervencionista, registradas en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Las dosis en cerebro se han estimado usando un modelo matemático de maniquí antropomórfico y registrando parámetros geométricos y dosimétricos de los procedimientos clínicos. Las dosis en cristalino se han medido usando dosímetros de luminiscencia estimulada ópticamente (siglas en inglés OSLDs). Se ha analizado la relación de otras variables con la dosis en cerebro y cristalino tales como el PKA, el KR y la colimación. La contribución de las series de CBCT, tanto en dosis en cerebro como en cristalino, también ha sido investigada. 2.1.2. Optimización de la dosis en la piel de los pacientes en cardiología intervencionista. Por otro lado, es bien sabido que durante los procedimientos intervencionistas es posible recibir altas dosis de radiación en la piel [2]. La ICRP recomienda estimar la dosis en piel para aquellos pacientes que pudieran haber recibido dosis altas y, en el caso de determinar una alta dosis en la piel, realizar un seguimiento de las posibles lesiones [2, 45]. También se ha pronunciado de igual modo la Sociedad Norteamericana de Radiología Intervencionista [46]. Dependiendo de la dosis pico en piel (PSD en sus siglas en inglés) recibida por el paciente, pueden producirse lesiones con distinto grado de severidad, desde un eritema transitorio (2-5 Gy de dosis pico), hasta la descamación húmeda y necrosis (más de 15 Gy de dosis pico en piel) [47]. En algunos casos las lesiones en piel son efectos secundarios inevitables de procedimientos destinados a salvar la vida del paciente, en tales casos, el Roberto M. Sánchez Casanueva 27 conocimiento de la dosis recibida en la piel del paciente es necesaria para proporcional las recomendaciones adecuadas para tratar la lesión que podría desarrollar, o en casos necesarios, un seguimiento de las posibles lesiones en piel. En otros casos, las lesiones en piel podrían ser evitadas si los profesionales (convenientemente entrenados), tuvieran información sobre la distribución de dosis en la piel del paciente, así como información sobre la dosis recibida en intervenciones recientes. La nueva directiva 2013/59 de la Comisión Europea [18] requiere que la información relativa a la exposición del paciente sea incluida en el informe del procedimiento médico. La ICRP recomienda investigar aquellos pacientes que hayan recibido en la piel una dosis pico de más de 3 Gy, y determinar si es necesario realizar un seguimiento de las posibles lesiones en la piel [2]. En las prácticas intervencionistas, las magnitudes radiológicas que suelen registrarse son el PKA, el KR, el tiempo de fluoroscopia, el número de series y el número de imágenes adquiridas. Ninguno de estos indicadores está relacionado directamente con la dosis pico en piel [48]. Los equipos modernos muestran en los monitores de visualización de imagen, el KR y el PKA en tiempo real durante las intervenciones. Pero es difícil para los intervencionistas optimizar la distribución de la dosis en piel a partir de estas magnitudes. Se han utilizado películas lentas o placas fotoestimulables de radiología computarizada (CR) para medir la dosis en piel [49-52], pero se requieren muchos recursos tanto materiales como humanos para su utilización rutinaria. Una solución propuesta es la de instalar ordenadores con programas dedicados para calcular la dosis pico en piel en tiempo real [53-57]. Uno de los objetivos de esta tesis es la de evaluar un prototipo para la estimación de la dosis en la piel en tiempo real, instalado en un equipo de rayos- X para cardiología intervencionista y su utilidad en la optimización de los procedimientos. Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 28 2.2. Protección radiológica de los trabajadores implicados en prácticas intervencionistas. En el caso de los trabajadores, hay publicaciones acerca de los niveles de radiación en las prácticas intervencionistas. El programa europeo ORAMED (Optimization on RAdiation protection for MEDical staff”) [58] ha obtenido valores de dosis en extremidades y cristalino en diversas prácticas médicas de radiología y medicina nuclear concluyendo que, en radiología y cardiología intervencionista, los niveles de radiación en cristalino podrían superar el nuevo límite de dosis ocupacional recomendado si no se toman medidas de protección adecuadas. Otros autores han estudiado el problema de la dosis ocupacional en radiología y cardiología intervencionistas [59-63] coincidiendo en el orden de magnitud de los valores medidos y también en la gran variabilidad entre distintos facultativos dependiendo del tipo de procedimientos abordados y los distintos medios de protección utilizados. Por otro lado, las técnicas intervencionistas evolucionan con mucha rapidez, abordando nuevas patologías más complejas que implican mayores dosis de radiación tanto para los pacientes como para los trabajadores, como por ejemplo las angioplastias en oclusiones totales crónicas o los implantes valvulares aórticos percutáneos (TAVI en sus siglas en inglés) en cardiología intervencionista. Es necesaria por lo tanto, una evaluación de las dosis a los profesionales (a ser posible en el ámbito nacional) para ser comparadas con los resultados en otros países del entorno y los nuevos límites ocupacionales así como evaluar el impacto de la complejidad de los procedimientos en las dosis que reciben los profesionales. La mejor forma de investigar las dosis de radiación recibidas por los trabajadores de cardiología intervencionista sería analizar los registros de dosis personal, pero la medida de la dosis en cristalino requiere de dosímetros especialmente diseñados para ser llevados cerca de los ojos. La ICRP Roberto M. Sánchez Casanueva 29 recomienda llevar un segundo dosímetro sobre el delantal para estimar la dosis de radiación en órganos no protegidos (como el cristalino) [2-45], pero muy a menudo, los trabajadores llevan un único dosímetro bajo el delantal o incluso, a veces, el uso del dosímetro personal es inadecuado o escaso entre los cardiólogos intervencionistas [45,64-66]. Estos factores hacen difícil en la práctica estimar las dosis recibidas en cristalino por estos profesionales. Es por ello que se recomienda llevar a cabo investigaciones adicionales consistentes en simulaciones matemáticas o en maniquíes y realizar medidas durante procedimientos clínicos para complementar el conocimiento de las dosis ocupacionales [59, 60, 67-69]. Los resultados obtenidos apuntan a que, dependiendo del nivel de protección y la carga de trabajo, muchos intervencionistas podrían superar el límite de dosis ocupacional para el cristalino, con una probabilidad no despreciable de sufrir cataratas radioinducidas tras muchos años de trabajo sin protección adecuada. En esta tesis doctoral se presentan las medidas de dosis equivalente personal Hp(10) [70] medida en solapa, sobre el delantal, en procedimientos de cardiología, neurorradiología y radiología intervencionistas. También se ha medido la dosis ocupacional, para procedimientos de cardiología intervencionista, en cinco hospitales de España localizados en Cataluña (1), Extremadura (1), Andalucía (1) y Madrid (2), para ser comparadas con el nuevo límite de dosis equivalente en cristalino de 20 mSv/año. Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 30 Roberto M. Sánchez Casanueva 31 3. OBJETIVOS Los objetivos de este proyecto de tesis doctoral abarcan la investigación de aspectos en el ámbito de la radiología y cardiología intervencionistas referentes a: 1) Evaluar las dosis de radiación administradas en cerebro y cristalino a los pacientes sometidos a procedimientos de neurorradiología intervencionista, dos de los órganos cuyo umbral de efectos tisulares (deterministas) inducidos por las radiaciones ionizantes han sido revisados en las últimas recomendaciones de la ICRP. 2) Evaluar una herramienta de "software" para estimar la dosis que reciben en piel los pacientes sometidos a procedimientos de cardiología intervencionista e investigar su utilidad en la optimización de los procedimientos. 3) Evaluar las dosis de radiación en cristalino a los profesionales de distintas disciplinas intervencionistas y comparar los resultados con el nuevo límite de 20 mSv/año incluido en la nueva directiva europea. En el caso de la cardiología intervencionista se incluye un estudio en cinco centros del ámbito nacional. Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 32 Roberto M. Sánchez Casanueva 33 4. MATERIALES Y MÉTODOS 4.1. Estudio de dosis a los pacientes. Dosis en cerebro en pacientes sometidos a procedimientos de neurorradiología intervencionista. Se han recopilado secuencialmente casos de pacientes sometidos a angiografía y/o embolizaciones cerebrales durante un periodo de 3 meses realizados en el Hospital Clínico San Carlos (Madrid, España). Se han excluido intervenciones a nivel de carótida y cervicales. Todos los procedimientos fueron realizados en una sala dedicada a procedimientos de neurorradiología equipada con un equipo de rayos-X biplano modelo Allura FD 20/10 (Philips). Los arcos frontal y lateral poseen respectivamente detectores de imagen planos de 48 y 25 cm de diagonal, de modo que cuando la cabeza del paciente está colocada en el isocentro con los detectores de imagen a unos 10 cm de ésta y sin aplicar colimación al haz, el detector frontal cubre un campo de 27x27 cm2 y el lateral unos 14x14 cm2 en el isocentro. Ambos arcos tienen instalados a la salida de sus tubos de rayos-X, cámaras de transmisión para medir el producto kerma área PKA (también llamado producto dosis área o PDA) administrado a los pacientes, el cual es incluido en los informes de dosis que proporciona el equipo de rayos- X. En la mayoría de los procedimientos, las series de sustracción digital (DSA) son adquiridas a 2 imágenes/segundo durante los primeros 5 segundos y a 1 imagen/segundo durante el resto del tiempo. El sistema tiene la capacidad de utilizar dos tipos de adquisición de imagen tridimensional en modo CBCT usando el arco frontal. Dependiendo del modo de CBCT seleccionado, el sistema adquiere o bien 313 imágenes (baja dosis) o bien 622 imágenes en una rotación en arco de 240º con el tamaño de campo 48 cm. Independientemente del modo CT seleccionado, el sistema siempre ajusta la misma técnica: 120 kV, 250 mA, 5 ms (tiempo de pulso) y una filtración añadida de 0,4 mm de cobre más 1 mm de aluminio. En la mayoría de los procedimientos terapéuticos en Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 34 nuestro centro, se realiza al menos una serie de CBCT de alta dosis, que aproximadamente equivale (en PKA) a unas 38 imágenes de sustracción digital (protocolo cerebral del equipo de este centro). En algunos procedimientos también se adquirió una serie para su reconstrucción en 3 dimensiones con la técnica de adquisición rotacional. Esta última técnica, es similar a la adquisición CBCT, utilizando menos dosis siendo necesario inyectar contraste para visualizar los vasos sanguíneos. Para calcular las dosis en cerebro se utilizó el programa PCXMC 2.0 Rotation (STUK, Finlandia)1 [71]. Este programa calcula dosis equivalente en órganos y estima dosis efectivas en un modelo matemático de maniquí antropomórfico de diferentes edades y tamaños (a pesar de las limitaciones que tiene estimar esta magnitud radiológica en el caso de pacientes). El programa realiza simulaciones con el método de Monte Carlo del transporte de la radiación a través del maniquí antropomórfico a partir de los indicadores de la dosis que recibe el paciente (producto dosis área, kerma de entrada, etc.) y de otros parámetros físicos y geométricos de las distintas proyecciones de rayos-X (kilovoltios, filtración añadida, ángulos del arco, etc.) Todos los cálculos han sido realizados en el maniquí estándar correspondiente a un adulto de 179 cm de altura y 73 kg de peso con los datos anatómicos incluidos en el modelo matemático de Cristy-Eckerman [72]. Se ha registrado información detallada acerca de los parámetros físicos y geométricos para cada evento de radiación (a nivel de serie) en el equipo de rayos-X y extraída con ayuda de los ingenieros de servicio de Philips. En esta información están incluidos los ajustes de generador y tubo como tensión, corriente, tiempo, filtración añadida, colimación del haz y angulación del brazo 1 http://www.stuk.fi/palvelut/pcxmc-a-monte-carlo-program-for-calculating-patient-doses-in- medical-x-ray-examinations Roberto M. Sánchez Casanueva 35 para todas las series de fluoroscopia y sustracción digital, así como el PKA y el kerma en el punto de referencia de entrada en el paciente (KR), que fueron validados por un físico médico y, en el caso del arco frontal, corregido por la atenuación de la mesa y la colchoneta. El equipo de rayos-X utilizado tiene distancias desde el foco al isocentro de 81 y 76.5 cm para los arcos frontal y lateral respectivamente. La posición de la mesa de tratamiento respecto del arco es registrada por el equipo, por lo tanto, se tomó la suposición de que la cabeza del paciente estaba siempre centrada en el isocentro (condición esencial en un equipo biplano y también durante las adquisiciones CBCT). En los tubos de rayos X utilizados, los ángulos anódicos son de 11º y 9º para el frontal y el lateral respectivamente y se ha supuesto una filtración inherente de 2,5 mm de aluminio. Se ha estudiado la correlación entre las dosis en cerebro calculadas y los indicadores de dosis a pacientes, PKA y KR y también con la colimación del haz. 4.2. Estudio de dosis a los pacientes. Dosis en cristalino en pacientes de neurorradiología intervencionista. En este estudio se han seleccionado aleatoriamente casos de angiografía cerebral (n = 5) y procedimientos terapéuticos (n = 31). Los procedimientos terapéuticos consistieron en embolizaciones de malformaciones arteriovenosas (MAV) (n = 13) principalmente de los grados IV y V (Spetzler-Martin) [73], fistulas (n = 2); y aneurismas (n = 16). Todos los procedimientos fueron realizados en la sala de neurorradiología equipada con la unidad de rayos-X Allura FD 20/10 biplano (Philips, Best, Holanda) del Hospital Clínico San Carlos (Madrid) descrito en la sección 0, al igual que los protocolos de adquisición de sustracción digital y CBCT. Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 36 Se han estimado las dosis de radiación en cristalino midiendo el kerma de entrada en superficie (Ka,e) con dosímetros de luminiscencia estimulada ópticamente (siglas en inglés OSLD). Para cada paciente, se colocaron 2 sobre los párpados de los pacientes tal y como muestra la figura 1. Los OSLDs utilizados fueron el modelo nanodot (Landauer, Glenwood, Ilinois). Se componen de pequeños discos de 4 mm de diámetro de material luminiscente (Al2O3:C), los cuales forman el área activa, envuelto en un protector plástico opaco de 10 × 10 × 2 mm3. Su pequeño tamaño lo hace adecuado para colocarlo cerca de los ojos. Los OSLDs han sido usados en distintas situaciones clínicas [74-76], pero se debe prestar una atención especial a las limitaciones debidas a la dependencia de su respuesta al ángulo de incidencia del haz y a la energía de la radiación. Figura 1. 3 Dosímetros OSLD sobre los párpados de una paciente "D" e "I" y también en el centro "C". Roberto M. Sánchez Casanueva 37 Durante los procedimientos de neurorradiología, la calidad del haz de rayos- X puede cambiar con los ajustes de la tensión del generador (kV) y la filtración añadida. Los kV del generador son ajustados por el sistema automático de dosis en el detector de panel plano dependiendo del espesor y densidad del tejido del paciente, que en el caso del protocolo programado en el equipo Allura, los kV son generalmente constantes en torno a 80 kV. La filtración puede cambiar dependiendo del modo de operación seleccionado desde 0.1 mm de cobre (Cu) más 1 mm de aluminio (Al) para el modo de sustracción digital, hasta 0.9 mm Cu más 1 mm Al para el modo de fluoroscopia de baja dosis. Los OSLDs han sido calibrados con haces de rayos-X estándar en el Centro Nacional de Dosimetría (Valencia, España), laboratorio acreditado, y también con los haces de rayos-X del equipo de intervencionismo. Con los haces del equipo de intervencionismo entre 70 y 80 kV para una misma filtración, la diferencia del factor de calibración fue de un 6%, mientras que para las distintas filtraciones las diferencias medidas fueron del 16%. La incertidumbre resultante de la respuesta de los OSLDs con la variación de los kV (6%) fue considerada como aceptable, pero el efecto de las distintas filtraciones (16%) debía ser corregido. Para minimizar la influencia de las distintas filtraciones en la respuesta de los OSLDs, se usó la información incluida en el informe de la dosis de radiación de cada paciente acerca del PKA tal y como se explica a continuación. Los equipos modernos de intervencionismo proporcionan el PKA tanto en los informes de dosis de los pacientes como en la información de cabecera DICOM y puede ser utilizado como indicador de dosis, siempre que se haya sido adecuadamente verificado. En este caso el medidor de PKA tenía una desviación de -10% que ha sido corregida en todos los pacientes. Nuestro equipo de rayos-X emite informes de dosis recibida por los pacientes que incluye la fracción de PKA de fluoroscopia (con alta filtración añadida) y de sustracción digital (con baja filtración añadida). Esta información fue usada para calcular un factor de Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 38 calibración corregido para cada procedimiento, combinando los factores de calibración para fluoroscopia y sustracción digital proporcionalmente a la fracción de PKA de fluoroscopia y de sustracción. Una vez que el factor de calibración ha sido estimado para cada procedimiento, las lecturas de OSLDs fueron convertidas a Ka,e. En lo relativo a la dependencia angular, ésta ha sido medida para las calidades de haz utilizadas en este estudio, resultando ser en el peor de los casos (incidencia de 90º y baja energía) de un -15% y de un -3% para el caso de incidencia a 90º y haces con alta filtración añadida. Junto con el Ka,e en los ojos, fueron registrados otros parámetros relevantes como el KR, el tiempo de fluoroscopia, el número de series de sustracción y CBCT y el número de imágenes. Para medir la contribución de dosis en ojos durante las series de CBCT se realizó una simulación con un maniquí. Se colocó sobre la mesa un maniquí antropomórfico modelo Rando (The Phantom Laboratory, Salem, New York), centrando la cabeza del maniquí en el isocentro y colocando OSLDs en sus ojos. La dosis en ojos fue medida en los dos modos de operación CBCT, baja dosis y alta dosis, ambos modos de operación han sido descritos en la sección 0. Se han estimado los factores de calibración para los OSLDs para la calidad de haz de CBCT. Se ha realizado un análisis de regresión lineal entre el kerma de entrada en ojos y otros indicadores de dosis con el paquete estadístico SPSS V12 (IBM, Armonk, New York). Un comité de ética independiente aprobó este estudio bajo el título “Riesgo radiológico en procedimientos guiados por fluoroscopia” (código B-09/20). Roberto M. Sánchez Casanueva 39 4.3. Optimización de dosis a los pacientes. Verificación de un sistema en tiempo real para estimar la dosis pico en piel durante procedimientos de cardiología intervencionista. Se instaló temporalmente el prototipo Skin Dose Map (SDM) (Philips, Best, Holanda) en una sala de cardiología intervencionista equipada con un Philips Allura FD 10. El sistema SDM captura desde la unidad de rayos-X, todos los datos relevantes tales como la colimación de haz, filtros en cuña, ángulos del arco en C, posición de la mesa etc., para proyectar el KR en una superficie cilíndrica, simulando el paciente situado sobre la mesa de exploraciones. El prototipo evaluado, no aplicaba corrección por atenuación de la mesa ni retrodispersión. El dispositivo mostraba a los cardiólogos, en una pantalla situada en la sala de operaciones, la distribución superficial de dosis proyectada en el cilindro y el KR máximo teniendo en cuenta el solapamiento de distintas proyecciones (figura 2). Si el valor del KR en la proyección alcanzaba 2 Gy, una advertencia en rojo aparecía en la esquina superior derecha de la pantalla. El KR fue medido por una cámara de transmisión instalada a la salida del tubo. Esta cámara de transmisión proporcionaba el PKA en el panel de control y en los monitores de visualización y lo transfiere al informe de dosis del paciente. Un Radiofísico Hospitalario, siguiendo las recomendaciones nacionales [42], validó estos valores. Los cardiólogos podían ver el mapa de dosis en tiempo real con un tamaño de píxel de 5×5 mm2 en una pantalla de 10’’ anexa a los monitores de la sala. La matriz de dosis puede ser exportada en formato XML para ser analizada. Para realizar la validación, se colocó un absorbente de cobre en el detector de imagen. Se colocó una película radiocrómica XR RV3 (Ashland) sobre la mesa del paciente inicialmente a 61,5 cm del foco de rayos-X, es decir en el plano del punto de referencia de entrada al paciente en este arco. Además se Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 40 adhirieron a la película cuatro pares de OSLDs. Tanto los OSLDs como la película radiocrómica fueron calibrados con la calidad de haz utilizada durante el experimento, referenciados a una cámara de ionización Radcal 20×60 (Radcal Corp). Sobre la película, fue colocado un dosímetro Unfors Xi (Raysafe) para medir el kerma en aire incidente sin retrodispersión (Ka,i). Los detectores fueron irradiados modificando la posición de la mesa (lateral y verticalmente), el ángulo del arco en C y la colimación. La calidad de haz también fue variada cambiando el espesor del maniquí de cobre - de 4 a 6 mm - situado en el detector de imagen. Para acumular suficiente dosis en la película radiocrómica (> 1 Gy), se irradiaron los detectores usando el modo de cine (alta tasa de dosis) sin filtración añadida. El sistema de control automático de dosis ajustó la tensión del generador entre 79 y 95 kV. La distancia entre dosímetros y el cobre fue suficiente para evitar retrodispersión. El Ka,i medido por los dosímetros fue Figura 2. Pantalla del prototipo del sistema Skin Dose Map mostrando una representación del mapa de dosis y el valor de la dosis pico en piel. Roberto M. Sánchez Casanueva 41 comparado con el estimado por el prototipo SDM. Se analizaron las distribuciones de dosis con el software ImageJ. Durante el tiempo que el prototipo estuvo instalado en la sala de cardiología intervencionista (unos 6 meses), se registraron un conjunto de 374 pacientes en el sistema. Se ha investigado la correlación entre el KR y el PKA con el Ki,a máximo proporcionado por el SDM (para ser asimilado como PSD). 4.4. Estudio de dosis a profesionales. Dosis ocupacionales en cristalino en cardiología intervencionista. Un estudio multicéntrico. El grupo multicéntrico y multidisciplinar DOCCACI (acrónimo de DOsimetría y Criterios de CAlidad en Cardiología Intervencionista) fue formado para investigar las dosis de radiación recibidas por pacientes y profesionales en cardiología intervencionista [77, 78]. Cinco hospitales pertenecientes a este grupo y provinientes de Cataluña, Extremadura, Andalucía y Madrid (2), acordaron medir los valores de dosis equivalente personal Hp(10) sobre el delantal en sus respectivos hospitales, en un total de 10 salas de hemodinámica. Algunos de estos centros son hospitales universitarios con hemodinamistas en formación. Las dosis personales han sido medidas con dosímetros electrónicos de lectura directa en cardiólogos, personal de enfermería y otros profesionales como técnicos o anestesistas. Los participantes usaron el sistema DoseAware (Philips, Best, Holanda), consistente en pequeños detectores de estado sólido de 3,5 × 3,5 cm, diseñados para medir dosis personal en salas de intervencionismo [79]. Siguiendo recomendaciones de ICRP, las lecturas de estos dosímetros llevados sobre el delantal (figura 3), y se usaron para estimar la dosis en cristalino (sin considerar la protección de las gafas plomadas en el caso en que éstas fueran utilizadas) [2, 45]. Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 42 Se ha estudiado la correlación entre la dosis en cristalino y los valores de Hp(10) medidos sobre el delantal por parte de varios investigadores [80-83]. Esta correlación puede verse afectada por distintas variables como, por ejemplo, la calidad del haz, la respuesta angular del dosímetro, la posición del operador, el ángulo del arco, el uso de gafas de protección u otros blindajes no estructurales (mamparas suspendidas del techo). Todas estas variables provocan que la dispersión entre los resultados de estas magnitudes sea alta, pero en promedio, los valores de Hp(10) y Hp(0,07) medidos fuera del delantal, tienden a sobreestimar la dosis en cristalino y pueden ser interpretados como una aproximación conservadora, práctica y pragmática en protección operacional para cardiología intervencionista. Los dosímetros electrónicos se comunican inalámbricamente con una estación base que registra las lecturas de tasa de dosis y dosis equivalente personal acumulada Hp(10) cada segundo. Los valores pueden ser mostrados en tiempo real durante las intervenciones en un monitor colocado dentro de la sala de hemodinámica. La pantalla estuvo inicialmente oculta para evitar influir en los hábitos de trabajo y de protección de los Figura 3. Dosímetros electrónicos colocados en la solapa de los profesionales y en el arco en C. Roberto M. Sánchez Casanueva 43 cardiólogos intervencionistas. La unidad de rayos-X proporciona informes de la dosis de los pacientes incluyendo la fecha, hora de inicio y fin de procedimiento y la hora de cada serie de adquisición de cine, que permiten identificar las dosis ocupacionales recibidas en cada procedimiento y relacionarlas con las dosis a los pacientes. En cada procedimiento, se colocaron dosímetros personales en la solapa sobre el delantal y uno de los dosímetros fue colocado en la parte inferior del arco en C, formando aproximadamente un ángulo de 45º con la horizontal como se muestra en la figura 3. La medida de la dosis dispersa en el arco en C puede asimilarse a una estimación conservadora de la dosis de radiación dispersa acumulada por los operadores en cada procedimiento, en un caso muy desfavorable y sin protección adicional [84]. El fabricante de los dosímetros certifica una linealidad de la respuesta < 20% entre 40 Sv·h-1 y 300 mSv·h-1, una variación con la energía < 20% entre N-40 y N100 y una dependencia angular < 30% para ángulos menores de 50º. El funcionamiento de estos dosímetros ha sido verificado con haces pulsados en salas de intervencionismo y diferencias menores de 15% en dosis acumulada frente a dosímetros de termoluminiscencia fueron considerados aceptables [85]. En uno de los centros, y para un número limitado de procedimientos, la dosis dispersa fue medida también en el lado izquierdo-externo de las gafas de protección con pequeños dosímetros OSLD (1 × 1 × 0,2 cm) modelo nanodot (Landauer Inc). Estos dosímetros han sido probados para medida de dosis ocupacionales en salas de intervencionismo [86]. Gracias a su pequeño tamaño, pueden ser fácilmente colocados en las gafas de protección. Estos dosímetros fueron calibrados para medir Hp(0,07) en el laboratorio secundario acreditado del Institut de Tècniques Energètiques (Barcelona, España). El valor de Hp(10) sobre el delantal fue medido durante angiografías coronarias (CA) y angioplastias (PCI) (con y sin angiografías previas). En uno Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 44 de los centros, también fueron medidas las dosis en pacientes y profesionales durante angioplastias con oclusión total crónica (CTO), procedimientos valvulares incluyendo reposición de válvulas y cierre de fugas, otros procedimientos estructurales como prótesis aórticas (TAVI), cierre de foramen oval o interventricular y procedimientos en electrofisiología como marcapasos y ablaciones. En cada centro, las dosis ocupacionales fueron medidas secuencialmente sin ningún criterio de selección de los procedimientos. Se registró información relacionada con la vía de abordaje (femoral o radial) así como el PKA administrado a los pacientes. Los participantes declararon usar la mampara plomada regularmente. 4.5. Estudio de dosis a profesionales. Dosis ocupacionales en cristalino. Comparando cardiología, neurorradiología y radiología intervencionista. De nuevo se han utilizado dosímetros electrónicos DoseAware llevados por los profesionales sobre el delantal, en el bolsillo del operador al nivel del tórax. Todas las salas de intervencionismo del Hospital Clínico San Carlos de Madrid incluidas en este estudio fueron Philips Allura, tres salas modelo FD10 en cardiología, una sala con el modelo FD 20/10 (biplano) en neurorradiología y una sala modelo FD20 en radiología intervencionista. Al igual que en el apartado anterior, también se colocó un dosímetro en el arco para estimar el nivel de radiación dispersa en la sala. También fueron registrados indicadores de la dosis a los pacientes como el PKA para analizar su correlación con los valores de dosis dispersa en el arco y en los profesionales. En total han sido registrados 204 procedimientos de cardiología intervencionista, 274 de neurorradiología y 220 procedimientos de radiología intervencionista. Los profesionales que participaron estaban en posesión de la acreditación de Roberto M. Sánchez Casanueva 45 segundo nivel en protección radiológica y hacen uso regular de medidas de protección como el uso de mampara plomada, salir de la sala durante las adquisiciones de sustracción digital o ambas. Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 46 Roberto M. Sánchez Casanueva 47 5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN INTEGRADORA Los principios en los que se basa el actual sistema de protección radiológica son la justificación, la optimización y la limitación. En el caso de los pacientes sometidos a procedimientos médicos con radiaciones ionizantes, solamente se aplicarían los principios de justificación y optimización. El principio de limitación no es aplicable a pacientes, ya que se les impartirá la dosis necesaria para realizar y finalizar el procedimiento con éxito siempre y cuando esté debidamente justificado. Para una adecuada justificación de los procedimientos es necesario evaluar la relación riesgo beneficio para el paciente y el detrimento en los profesionales, y por lo tanto necesitamos conocer las dosis de radiación que se administran tanto a los pacientes, como las que reciben los profesionales implicados. Las nuevas recomendaciones de la ICRP [6] nos advierten sobre la probabilidad de contraer enfermedad circulatoria en cerebro y corazón con dosis umbrales a partir de 0,5 Gy. También actualiza la dosis umbral para producir opacidades en cristalino, reduciéndola también a 0,5 Gy. En los trabajos I (Brain radiation doses to patients in an interventional neuroradiology laboratory ) y II (Radiation doses in patient eye lenses during interventional neuroradiology procedures) se evalúan las dosis en cerebro y cristalino que reciben los pacientes sometidos a procedimientos de neurorradiología intervencionista, obteniendo valores de dosis promedio de cierta importancia. En el caso del cerebro, en los procedimientos terapéuticos de la muestra analizada (N=38), en un 40% de los casos, la dosis media en cerebro superó la dosis umbral de 0,5 Gy. La dosis promedio fue de 0,5 Gy y la dosis máxima de 1,7 Gy. El valor de dosis promedio en cerebro registrado para las embolizaciones resultó muy similar al valor publicado por Thierry-Chef et al. [38] en el caso de usar haces poco colimados, indicando una posible vía para optimizar los procedimientos. La correlación entre las dosis en cerebro y los indicadores de dosis que proporciona el equipo de rayos-X, el PKA y el KR, Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 48 resultaron en un coeficiente de correlación de 0,93 y 0,95 respectivamente. En este caso, ambos indicadores podrían ser utilizados para estimar las dosis en cerebro con un factor de corrección multiplicativo. En el caso del cristalino, en la muestra analizada para procedimientos terapéuticos (N=31), un 16% de los casos superó el umbral de 0,5 Gy en el cristalino izquierdo del paciente. La dosis promedio resultó ser de 0,32 Gy con dosis máxima (recibida en un único procedimiento) de 2,0 Gy. Sandborg et al. [40] han publicado una dosis promedio en cristalino de 71 mGy en una muestra de embolizaciones cerebrales con un PKA promedio de 190 Gy·cm2. En la muestra de embolizaciones en este estudio, la dosis promedio resultó ser de 203 Gy·cm2 muy similar a la de Sandborg et al. [40] pero las dosis en cristalino fueron mucho mayores, indicando que hay margen para la optimización, en particular en el uso de la colimación. En este caso, el coeficiente de correlación entre la dosis en el cristalino izquierdo - el más afectado - y el PKA que proporciona el equipo, fue de 0,63, siendo más incierto estimar la dosis en cristalino a partir de este indicador. En el caso del cristalino, la colimación del haz influye de un modo más determinante que en el cerebro a la hora de estimar las dosis. Para optimizar los procedimientos será necesario conocer las dosis que reciben los pacientes y en algunos casos serán necesarias herramientas para estimar las dosis en órganos. Este es el caso del cristalino en neurorradiología tal y como se ha visto en el trabajo II (Radiation doses in patient eye lenses during interventional neuroradiology procedures) o de la piel, en cardiología intervencionista. En el trabajo III (Evaluation of a real-time display for skin dose map in cardiac catheterisation procedures) se ha validado una de estas herramientas para estimar la dosis pico en piel en procedimientos de cardiología intervencionista y ayudar así a los facultativos, a optimizar las dosis de los pacientes. Esta herramienta estima la dosis en piel con precisión suficiente (20%) para crear alertas en tiempo real y permitir cambiar la orientación del haz Roberto M. Sánchez Casanueva 49 en caso necesario para evitar lesiones graves en la piel de los pacientes. Otros autores [53-57] han publicado evaluaciones de otros sistemas para medir la PSD concluyendo diferencias en la estimación de la PSD del 8-20%. En el trabajo III (Evaluation of a real-time display for skin dose map in cardiac catheterisation procedures) se presenta el análisis de una muestra de 374 casos de cardiología intervencionista (diagnósticos y terapéuticos), en la que se observó que un 1% de los casos superaron el umbral de 2 Gy de dosis pico en la piel, susceptible de producir lesiones. El coeficiente de correlación entre el KR y la dosis en piel resultó ser de r2=0,7, encontrándose casos con KR que difieren entre sí un 7%, que resultaron en dosis pico en piel que difirieron en un 250%, demostrando que la dosis pico en piel no puede ser estimada con suficiente precisión a partir de los indicadores KR o PKA y por lo tanto la necesidad de estas herramientas para su correcta determinación en la práctica clínica. Esta herramienta para calcular la dosis pico en la piel de los pacientes, puede ser también adaptada a otras disciplinas intervencionistas como la neurorradiología o la radiología intervencionistas, y sería deseable en un futuro, plantear la estimación de las dosis en otros órganos calificados recientemente por ICRP como especialmente radiosensibles como el corazón, cerebro y el cristalino. Otro aspecto relevante en la seguridad radiológica de las prácticas intervencionistas es la dosis a los profesionales, en particular las dosis en cristalino y su bajo límite de dosis actualizado recientemente por ICRP a 100 mSv en 5 años (es decir, 20 mSv/año), con un máximo de 50 mSv/año. En los trabajos IV (Occupational eye lens doses in interventional cardiology. A multicentric study) y V (Estimation of staff lens doses during interventional procedures. Comparing cardiology, neuroradiology and interventional radiology) se han recopilado las dosis a los profesionales medidas con dosímetros electrónicos llevados sobre el delantal (sin protección) para estimar las dosis en cristalino en varias especialidades intervencionistas. En el trabajo Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 50 IV (Occupational eye lens doses in interventional cardiology. A multicentric study) se han medido en salas de cardiología intervencionista de 5 centros distribuidos por todo el territorio nacional, obteniéndose registros en 699 procedimientos. Se ha medido una dosis promedio en solapa sobre el delantal de 46 Sv/procedimiento en el cardiólogo más expuesto, siendo muy diferente entre los distintos centros 23-66 Sv/procedimiento. Estos valores están en el mismo orden de magnitud que los publicados en un estudio europeo por el grupo ORAMED de 50 Sv/procedimiento [58]. Una extrapolación anual, suponiendo una carga de trabajo de 50 procedimientos al mes, supondría una dosis sobre el delantal de 25 mSv/año. Se ha registrado una dosis máxima sobre el delantal de 1200 Sv en un único procedimiento, que puede tomarse como indicativo del nivel de riesgo en este tipo de salas en los casos más desfavorables. También se encontraron importantes diferencias en las dosis ocupacionales con la complejidad de los procedimientos. Mientras que para las angiografías coronarias o las angioplastias de complejidad normal las dosis promedio resultaron por debajo de 50 Sv/procedimiento, en el caso de procedimientos más complejos como las angioplastias con oclusiones totales crónicas, o los procedimientos de cardiología estructural tuvieron dosis ocupacionales promedio en solapa sobre el delantal por encima de los 100 Sv/procedimiento. En uno de los centros se ha medido la dosis en la parte exterior de las gafas de protección con dosímetros OSL en 120 procedimientos, encontrándose una de correlación moderada (r2 = 0,6) entre la dosis en solapa sobre el delantal y la dosis en gafas, indicando que es posible estimar, aunque de un modo conservador, la dosis en cristalino como el 80% de la lectura sobre el delantal en caso de no llevar gafas de protección. Esto coincide con estimaciones realizadas por otros autores [82-83]. Otros estudios basados en medidas con Roberto M. Sánchez Casanueva 51 maniquí [81], han encontrado importantes diferencias entre la dosis en solapa y la dosis en cristalino debido a múltiples factores físicos y geométricos (calidad del haz, angulación de brazo etc.) que intervienen en esas estimaciones. El dosímetro colocado en el arco es indicativo del nivel de radiación dispersa en los casos más desfavorables cuando no se usa protección. En este estudio, en la muestra de 699 casos de cardiología intervencionista, se ha obtenido un valor promedio en el arco de 700 Sv por procedimiento. En el trabajo V (Estimation of staff lens doses during interventional procedures. Comparing cardiology, neuroradiology and interventional radiology) se comparan las dosis ocupacionales Hp(10) medidas en solapa sobre el delantal con dosimetría electrónica en tiempo real, para estimar dosis en cristalino en distintas disciplinas intervencionistas, la cardiología, la radiología y la neurorradiología intervencionistas. En 698 procedimientos se han registrado dosis mediana/promedio medidas sobre el delantal del facultativo más expuesto por procedimiento de 21/65 Sv en cardiología, 19/46 Sv en neurorradiología y de 24/57 Sv en radiología intervencionista. La forma de las distribuciones resultó ser muy asimétrica, con valores máximos mucho mayores que el promedio. Los valores de la mediana y promedio para la radiación dispersa medidas en el arco por procedimiento, resultaron ser 682/982 Sv para cardiología, 646/1103 Sv para neurorradiología y 449/764 para radiología intervencionista. El nivel de radiación dispersa medida en el arco del equipo de rayos-X nos informa del nivel de riesgo en estas salas donde se realizan este tipo de procedimientos. Por ejemplo, durante el año 2015, en las salas de cardiología se realizaron un promedio de 57 procedimientos por mes y sala, por lo tanto, se habrían acumulado a lo largo del año 0,7 Sv de radiación dispersa en promedio en el punto del arco que se toma como referencia. En las salas de neurorradiología y radiología intervencionista, se habrían acumulado durante un Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 52 año y en el punto de referencia del arco, 0,4 y 0,8 Sv respectivamente. Los facultativos, dado que además del delantal plomado, usaron medidas adicionales de protección, que en unos casos fue el uso de la mampara (cardiólogos y neurorradiólogos intervencionistas) y en otro caso fue el adquirir las series de sustracción digital desde la sala de control (radiólogos), registraron dosis mucho menores que en el arco. Considerando un promedio de 50 procedimientos al mes, las dosis acumuladas en solapa durante un año ascenderían a 36 mSv en cardiología, 25 mSv en neurorradiología y 31 mSv en radiología intervencionista, indicando un nivel de riesgo importante que puede ser reducido considerablemente con un mejor uso de la mampara suspendida del techo o en el caso del cristalino, con el uso de gafas de protección. Las diferencias entre las medianas y los valores medios indican una distribución de frecuencias muy asimétrica con algunos valores altos de dosis. De hecho, los valores máximos por procedimiento registrados en solapa fueron de 995, 558 y 726 Sv para cardiología, neurorradiología y radiología intervencionista respectivamente, siendo indicativo de que puede optimizarse el uso de la mampara plomada para reducir las dosis. El valor medio del cociente de la dosis medida en la solapa entre la dosis al paciente fueron 0,36 Sv/(Gy·cm2) para cardiología, 0,21 Sv/(Gy·cm2) para neurorradiología y 0,46 Sv/(Gy·cm2) para radiología intervencionista. La diferencia entre el caso de neurorradiología 0,21 Sv/(Gy·cm2) y la radiología intervencionista 0,46 Sv/(Gy·cm2) puede deberse a que los radiólogos intervencionistas no usaron apenas la mampara plomada suspendida del techo, siendo la medida de protección más utilizada la de salir de la sala de exploraciones durante la adquisición de las series de sustracción digital (usando inyector automático de contraste), mientras que en la sala de Roberto M. Sánchez Casanueva 53 neurorradiología, además de abandonar la sala durante las series de sustracción digital, también usaron regularmente la mampara suspendida del techo. Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 54 Roberto M. Sánchez Casanueva 55 6. CONCLUSIONES 1. Las dosis que reciben los pacientes en el cerebro durante los procedimientos terapéuticos de neurorradiología intervencionista son susceptibles de superar el umbral de dosis en cerebro de 0,5 Gy establecido por ICRP. Durante las embolizaciones cerebrales un 40% de los casos analizados superaron este umbral, llegándose a impartir hasta 1,7 Gy en cerebro. Este hecho debe ser tenido en cuenta en la justificación de los procedimientos. Es necesario prestar especial atención a la optimización de los procedimientos, en particular hacer un uso adecuado de la colimación del haz de radiación, especialmente en pacientes jóvenes y niños. 2. Durante los procedimientos terapéuticos en neurorradiología intervencionista, las dosis que reciben los pacientes en el cristalino más cercano al foco del arco lateral (en sistemas de rayos-X biplanos), tiene alta probabilidad de recibir dosis por encima del umbral de 0,5 Gy establecido por ICRP. Un 16% de los casos terapéuticos analizados en este estudio superó dicho umbral, con dosis máximas en el cristalino izquierdo de 2 Gy. La repetición de procedimientos, que suele ser frecuente en patologías complejas, pueden llevar a administrar dosis altas en el cristalino que podrían producir cataratas. Los facultativos deben tener en cuenta estos riesgos en los consentimientos informados, así como aconsejar adecuadamente a los pacientes y sugerir el seguimiento de posibles lesiones cuando sea procedente. 3. En la muestra analizada de casos de cardiología intervencionista (diagnósticos y terapéuticos), un 1% superaron el umbral de 2 Gy de dosis pico en la piel. El sistema de estimación de dosis en piel en tiempo real informa con precisión suficiente de la dosis pico a los Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 56 cardiólogos intervencionistas para que, en los casos en los que acumulen más de 2 Gy en la piel, puedan cambiar las proyecciones para evitar posibles lesiones en piel. Sería deseable extender este tipo sistemas que muestran el mapa de dosis en la piel en tiempo real a otras disciplinas intervencionistas. 4. Para cargas de trabajo entre 40 y 60 procedimientos al mes, una extrapolación anual de la dosis ocupacional promedio medida sobre el delantal (46 Sv) resulta en dosis anuales entre 20 y 25 mSv. Por lo tanto, los profesionales de las disciplinas intervencionistas pueden superar el nuevo límite de dosis para cristalino de 20 mSv/año recomendado por ICRP si no se protegen adecuadamente. Puede ser necesaria la monitorización de la dosis en cristalino para estos profesionales dependiendo de su carga de trabajo y de la complejidad de los procedimientos. El uso regular de la mampara suspendida del techo y las gafas de protección reducen sustancialmente las dosis a niveles por debajo de este límite. 5. El abordaje de patologías más complejas, como la cardiología estructural o las angioplastias con oclusión total crónica, casos en los que se ha medido dosis ocupacionales promedio sobre el delantal de 100 Sv/procedimiento (el doble que en otros procedimientos menos complejos), suponen un aumento del riesgo radiológico ocupacional de los profesionales que requiere la continua vigilancia de las dosis en las salas de intervencionismo. Roberto M. Sánchez Casanueva 57 7. BIBLIOGRAFÍA [1] UNSCEAR 2008. Sources and effects of ionizing Radiation. United Nations. New York. [2] ICRP, 2000. Avoidance of Radiation Injuries from Medical Interventional Procedures. ICRP Publication 85. 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Publicado en American Journal of Neuroradiology en julio de 2014; número 35, páginas 1276–1280. Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 72 Roberto M. Sánchez Casanueva 73 Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 74 - _, .. .. FIG 1. Anthropomorphic phantom used for brain-dose calculation. On the left. a posterior beam projection on the phantom head is shown. On the right. details of the phantom cranium and brain. of CT volumetric image acqu1s1t1ons (conebeam CT) depending on the CT mode selected, either 313 images (low­ dose CT mode) or 622 images (high­ dose CT) overa 240° are rotation with the largest possible beam size. Whatever the CT mode, the system always works with the same technique: 120 kV, 250 mA, 5 ms, and 0.4-mm Cu + 2 mm Al of added filtration. At the end of aU thera­ peutic procedures at ourcenter, at least 1 CT series, approximately equivalent (in DAP) to 2.7 DSA series or 38 DSA im­ ages (cerebral protocol at our center), was acquired in the high-dose mode. For sorne procedures, a 30 reconstruction series obtained with rotational acquisi- tion was performed. Regulations in sorne countries of the European Union require recording the radiation dose delivered to patients who undergo in­ terventional procedures. In the new Council Directive on protection against ionizing radiation, 11 the European Commission has stated that "infom1ation relating to patient exposure fonns part of the re­ port of the medica! radiological procedure." Modem INR units do not currently provide radiation doses delivered to patient organs. lnstead, theycan supplypatient doseindicators like kerrna area prod­ uct, also used as dose-area product (DAP),12 and air kerma (AK) at the patient en trance reference point, 13 provided they are suitably val­ idated by a specialist. Beca use tllese 500 mGy in the brain. In diagnostic procedures, ex­ ceeding this threshold l %. In the case of death from stroke, theexcess of relative risk reported by Shimizu et af is 3% between O and 0.5 Gy and approximately 11 o/o for 1.5 Gy. Mosl of these therapeutic procedures are clearly justified for clinical reasons (they are life-saving), more particu­ larly when they are expected to preven! stroke death, but the ra­ diation doses to the brain reported in this article show that opti­ mization, as recommended by the ICRP, is essential, especially in young patients wilh long life expectancies after interventions. Figure 5 shows age histograms for the sample of patients in­ vestigated. Values for mean, median, and first quartile are quite similar for angiographies and embolizations. The average age of patients was 56 years, with a median of 60 years and a 25th per­ centile of 47 years; in both types of procedures, there was 1 patient younger than 15 years. Therefore, in such procedures, radiation ñj e 0.5 ·~ 0.4 e ~ 0.3 .e. " ~ 0.2 e: o ~ 0.1 ºi! "' o Brain doses vs. beam size ~ R2 = 0,513 10 15 20 25 Average weighted square side length (cm) FIG 4. For the 99 procedures, the brain dose is related to the average weighted field size. In both images. one can appreciate how brain doses are almost doubled when the field size rises from 8 to 15 cm or more. 16 14 12 ~ 10 e: ~ :l V ~ ... 4 o Cerebral angiography (N=59) -~ m m w ~ w ro w ~ Patient age (years) FIG 5. Age histograms for the sample of patients in this survey. risks must be taken in to account, especiallywith pediatric patients and young adults. When we compared scientific articles already published, we found that most publications reported patient dose indicators like DAP, AK,orskin dose. Milleret al5 reported DAP in a multicenter survey in the United $tates, with an average DAP of320 Gy · cm2 for embolizations, 39% higher than in this work (230 Gy · cm2 ) . Sandborg et al8 investigated skin doses to the head during INR cases and reported an average DAP for embolization of 189 Gy · cm2• Thierry-Chef et al' investigated brain doses in a sample of 49 pediatric patients undergoing intracranial embolizations. De­ pending on the beam collimation (not reported in the article), the average brain V e: ~ :l V ~ ... 14 12 10 8 6 o Cerebral embolizations (N=36) -~ m m w ~ w ro w ~ Patient age (years) AJNR AmJ Neuroradiol 35:1276-80 Jul 2014 www.ajnr.org 1279 Roberto M. Sánchez Casanueva 77 Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 78 Roberto M. Sánchez Casanueva 79 8.2 TRABAJO II Dosis de radiación en cristalino de pacientes durante procedimientos de neurorradiología intervencionista RM Sánchez, E Vanó, JM Fernández, S Rosati y L López-Ibor. Publicado online en American Journal of Neuroradiology (2016) Mar; 37(3): 402-407 Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 80 Roberto M. Sánchez Casanueva 81 Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 82 and 515 mSv, respectively, also during cerebral embolizations. The variability of doses found then underlines the need for further investigations in to the risks associated with these med­ ica) practices. Practitioners also need to know the order of magnitude of the radiation doses delivered to patients' eyes during INR procedures. These data will allow physicians to opti­ mize radiation protection during clinical procedures, to better manage the information about the risks of radiation-induced lens opacities, and to give patients the appropriate counseling on the follow-up. This article presents the measurement of patient eye lens doses, by using optically stimulated luminescence dosimeters (OSLDs). Eye doses were measured in a sample of diagnostic and therapeutic procedures performed in an interventional neurora­ diology laboratory at a university hospital. The contribution of conebeam CT (CBCT) to eye lens doses was also investigated. MATERIALS ANO METHODS Cases of cerebral angiography (n = 5) and therapeutic (11 = 3 1) procedures were randomly selected for this study. The thera­ peutic procedures consisted of embolizations of AVMs (11 = 13) mainly with grades IV and V (Spetzler-Martin9 ); fistulas (n = 2); and aneurysm coiling (11 = 16). Ali procedures were performed in the neuroradiology room equipped with an Al­ lura FD 10/20 (Philips Healthcare, Best, the Netherlands) bi­ plane x-ray unit at the Hospital Clinico San Carlos in Madrid, Spain. The diagonals of the flat detectors were 40 cm for the frontal C-arm and 25 cm for the lateral one. The lateral C-arm has its x-ray focus at the patient's left side (supine). When the patient's head is located at isocenter with the image detectors 10 cm from the patient's head and no collimation, the frontal detector covers the patient's surface area of approximately 27 X 27 cm2, and the lateral detector, 14 X 14 cm2 . Both C-arms have transmission ionization chambers installed at the x-ray tube exit to monitor the radiation SOO mGy DAP Fluoroscopy No.of AK,. Frontal AK .. Lateral Right Eye Procedure (Gy •cm' ) Time(sec) lmages (mGy) (mGy) Dose(mGy) AVM 227 1407 1283 2388 599 Aneurysm 271 2412 1020 1978 880 58 Aneurysm 214 1956 2412 2314 714 118 AVM 466 5254 979 3801 1711 129 AVM 423 1801 1801 2220 724 173 Note:-AKR ind1cates the air kerma in the patient entrance reference point for the frontal and lateral C-arms. Left Eye K {mGy) 24 81 67 ± 32 67 52 77 32 2084 303 ± 409 172 77 315 Left Eye Dose (mGy) 671 614 936 2080 911 AJNR Am J Neuroradiol • :• • 2016 www.ajnr.org Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 84 cenlimelers) and lhe dose al lhe lefl eye (in m illigrays) resuhed in an expression Dose at Eye = 2.1 x DAP, with a correlation coefficienl of r2 = 0.63 (P < .001). Figure 3 shows lhe left and righl eye dose h istogram for cerebral embolizations. During a CBCT irradiation, the doses at the patient en­ trance reference point were 32 and 64 m Gy for the low dose and high resolution, respectively. On the anthropomorphic Dosc at cycs. Cerebral embolizations 100 300 500 700 900 1100 1300 2000 mGy FIG 3. Left and right eye doses measured with OSLDs during cerebral embolizations. phanlom's eyes, the doses were 10 mGy in lhe CBCT low-dose mode and 20 mGy for the high resolution. DISCUSSION Thedosevalues at the phantom'seyes of 10 and 20 mGy measured for this x-ray unit during the CBCT acquisitions correspond to 3%- 6% of the average left eye dose for a therapeutic procedure and 15o/o-30% for a cerebral angiography. Compared with the dose at the patient entrance reference point reported by the x-ray system during a CBCT run, the eye dose resulted in a fraction of 30%. The values in our x-ray system are of the same order of magnitude as the ones reported by Koyama et al, is who measured 20 mGy in eye lenses using diodes. In diagnostic cases, palienl DAPs were lower than those in lherapeutic cases: 56 ± 21 Gy X cm2 versus 203 ± 120 Gy X cm2 (mean± SD). Thesevalues ofDAP are even lowerthan the o nes repon ed by severa! authors"·1 • who showed average DAPs from 68 lo 158 Gy X cm2 for angiography and from 215 lo 382 Gy X cm 2 for embolization. Sandborg et al," who also included eye doses, reported 55 and 190 Gy X cm2 for angiog­ raphies and embolizations, respectively (ie, doses similar to those found in this investigation). The maximum eye dose re­ corded duringa cerebral angiography was 81 mGy, mu ch lower than the threshold of 500 mGy. The OSLD located at the left eye (in front of the lateral C-arm x-ray tube) read an average dose 4.8 t imes greater than the one located at the right eye. The average dose of 300 mGy measu red at the left eye can be considered important compared with the threshold recom­ mended by ICRP (500 mGy). This mean value is of the same order of magnitude as lhe one reponed by Morilake el al7 (380 m Gy) bul much higher than lhe one reported by Sandborg et al" (71 mGy). The sample ofSandborg et al had a mean DAP similar to ours ( 190 versus 203 Gy X cm2 ) for embolizat ions, but in comparison, the eye doses were drasti­ cally lower (71 mGy versus our 300 mGy). In our sample, 5 cases (16%) of the 31 therapeutic procedures measured resulted in doses of> 500 mGyat the left eye. With such a level of radiation, the possibility of producing opacit ies or cat­ aracts in patients' eyes should be consid­ ered, especially in patients requiringsev­ eral procedures to be treated properly. At the r ight eye, the dose measured was below 200 mGy, a value unlikely to pro­ duce opacities. FIG 4. A and 8, Nonoptimal lateral projection without and with subtract ion where the left eye is irradiated. C and D. The proposed collimation to avoid eye irradiation. The arrow in B indicates sorne contrast in colloids via the ophthalmic artery that may be chosen as the edge to collimate the lateral beam. The maximum radialion dose mea­ sured al the lcft eye was 2080 mGy dur­ ing an AVM localed in the anterior fossa, with a DAP of 466 Gy X cm2 (88 fluoroscopy minutes and 979 images). 4 Sánchez e 2016 www.ajnr.org Roberto M. Sánchez Casanueva 85 In such a case, opacities in this eye are likely to occur; 4.4 mGy in the left eye per Gy X cm2 is an extreme case well above the average tendency of 2.1 mGy/{Gy X cm2 ) . This uncommonly high dose may certainly result from the patient's pathology being located in the anterior fossa, close to the eye. This par­ ticular patient, with a high-volume AVM, needed 6 INR pro­ cedures within 18 months, with a total cumulative DAP of800 Gy X cm2 • lt was not possible to measure the eye dose with OSLDs in the course of the 6 procedures, but if we assume that no additional measures could be taken to protect the eyes, this patient might ha ve received almost 4000 mGy. This patientand his relatives were informed of the risks of developing cataracts and of how to proceed should this happen. Another case of interest, with a high DAP of 480 mGy X cm2 but with a very low eye dose of 94 mGy, was an embolization located at the posterior side of the head, during which the neuro­ radiologist had taken precautions to protect the patient's eye lenses from the lateral beam in most OSA series. This example shows that even during complex procedures with a large DAP, it is still possible to reduce the eye dose when clinically compatible, provided proper collimation in the lateral beam is used to protect the eye. After further analysis of the sample of procedures, we concluded that in some cases, collimation could be optimized. Figure 4A, -B shows a nonoptimal lateral projection from an A VM embolization in which the left eye was irradiated. Figure 4C, -D shows the optima! proposal based on a retrospective analy­ sis during a joint optimization session by neuroradiologists and medica! physicists. This collimation provides eye protec­ tion while keeping enough FOV to monitor and preven! pos­ sible iatrogenic embolizations. The correlation between DAP, probably the most frequently used dose indicator, and the dose at the left eye was small (r2 = 0.6), certainly limited by the iníluence of other factors like the collimation of the lateral beam and the lesion location (close or distan! from the eyes). The combination of these 3 variables should, therefore, be taken into account to evaluate the risk of producing lens opacities. So far the radiation dose has been analyzed during 1 single INR procedure, but it is, however, common for a palien! to undergo > 1 procedure. This hospital is a reference center fo r the treatment of A VMs of grades IV and V (Spetzler-Martin): 95% of the A VMs performed here are grades 4 and 5 and ali of them require severa! procedures. In fact, only6 {17%) of the 36 patients in this sample had undergone only 1 INR procedure at the time; 11 patients (30%) had undergone 3 or 4 procedures; 10 patients {28%), 5 or 6 procedures; and 9 patients (25%), ;;,,6 procedures. lt was not possible to measure the eye doses in ali these cases, but ali the DAPs were recorded, giving an average of566 Gy X cm2. with 17 patients {47%) with >300 Gy X cm2 • This value of300 Gy X cm2 is the DAP obtained from the linear regression equation that may produce eye lens doses over the threshold of 500 mGy. The average age of this patient sample was 59 years, with 9 patients (25%) younger than 50 years of age, therefore with a long life expecta ncy. Finally, the difference of 10% in calibration facto rs used for the various procedures indicares that uncertainties dueto the response of OSLDs to beam quality ha ve been reduced. Never- theless and despite the corrections made, other factors arose from the calibration process and the angular dependence o f the dosimeters, which could increase the uncertainty to 20%. CONCLUSIONS During INR therapeutic procedures in a biplane x-ray system, it is possible to deliver relevan! doses to the eye lens. For the sample presented in this article, 16% ofthe therapeutic proce­ dures measured resulted in eye doses higher than the threshold oí 500 mGy for lens opacities. The factors that could modify the eye doses are the DAP delivered, the lesion localization, and the possibility of collimating the lateral x-ray beam to protect the eye. Given that most patients in this sample had undergone several INR procedures, the fraction of patients with a DAP that potentially may result in lens doses over the recommended threshold {>300 Gy X cm2 ) was 47%. When optimizing the collimation in the latera l beam to preven! direct eye irradiation, the risk of eye lens opacities is reduced to neg­ ligible levels. A follow-up of patients receiving high doses in the eyes should be considered to evaluate potential lens opac­ ities and to decide whether the possibility of producing in­ duced opacities should be included in the informed consent. The most effective actions to minimize eye doses are to colli­ mate to the necessary surgical field, especially in the lateral beam; to avoid unnecessary acquisi tion series; and to use, when possible, fluoroscopy runs instead of acquisitions. Oisclosures: Roberto M. Sánchez-UNRELA TED: Grants/Gronts Pending: Consejo de Seguridad Nuclear! Comments: research project about eye lens doses for med­ ica! professionals: Payment for Lectures (lncluding service on Speakers Bureous): lntemational Atomic Energy Agency. Comments: participant as lecturer during a workshop on radiation protection in interventional practices. *Money paid to the institution. REFERENCES l. Stewart FA, Akleyev AV, Hauer-)ensen M, et al; ICRP. ICRP Publi­ cation l 18: ICRP statement on tissue react ions/early and lateeffects of racliation in normal tissuesand organs: thresho1d doses for tissue reactions in a radiation protection context. Ami ICRP 2012;41:1- 322 CrossRefMedline 2. The 2007 recommendations of the [nternational Commission on Radiological Protection: ICRP Publicat ion 103. Ann /CRP 2007;37: l-332 CrossRef Medline 3. Nakashima E, Neriishi K, Minamoto, A. A reanalysis of atomic­ bomb cataract data, 2000- 2002: a threshold analysis. H ealth Phys 2006;90: l 54-60 CrossRef Medline 4. Neriishi K, Nakashi1na E, Minamoto A, et al. 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Oose measurement on both patients and operators during neurointerventional proce- AJNR AmJ Neuroradiol e:e e 2016 www.a¡nr.org Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 86 dures using photoluminiscence glass dosimeters. A/NR Am} Neu­ roradiol 2008;29: 1910-17 Cross Reí Medline 8. Sandborg M, Rossitti S, Pettcrsson H. Local skin and eye lens equiv­ alent doses in interventional neuroradiology. Eur Radio/ 2010¡20: 725- 33 CrossRef Medline 9. Spettler R, Martin N. A proposcd grading systcm for artcriovcnous malformations: 1986. / Ne11ros11rg 2008;!08: 186-93 CrossRcf Mcdline 10. Al-Senan RM, Hatab MR. Characteristics oían OSLD in the di­ agnostic energy range. Med Phys 2011 ;38:4396 CrossRef Medline 11. Jursinic PA. Character iiation of optically stimulated luminescents, OSLDs, for clinical dosimctric measurements. Me.1 Phys 2007;34: 4594-604 CrossRef Medline 12. Yukihara EG. McKeever SW. 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Fernández and Javier Escaned Publicado online en Radiation Protection Dosimetry (2015), Jul;165(1-4):240- 243 Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 88 Roberto M. Sánchez Casanueva 89 Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 90 R.M. SANCHEZ ETAL. backscatter (BS). The 20 dose distribution projected at a cylinder surface and the maximum AK were shown to the clinicians at the catheterisation labora­ tory (Figure 1 ). Tf skin doses reached 2 Gy, a red-col­ oured warning was showed in the upper left com er. The AK was measured by the standard transmis­ sion ionisation chamber installed at the X-ray tube exit. This transmission chamber provided the KAP at the catheterisation room at the control panel and transferred this information to the dose report. A Medica( Physicist, following national recommenda ­ tions, validated ali these values. The cardiologists could view the resulting dose map displayed in real time inside the catheterisation laborntory with a pixel size of 5 x 5 mm2 on a separate 10" screen attached to room monitors. The dose matrix could be exported in xJm format to be analysed. The validation was performed with copper absor­ bers positioned on the imaging flat panel detector. A radiochromic film Gafchromic XR RV3 (Ashland) was placed over the couch initially at 61 cm from X-ray focus, i.e. the position of the patient entrance reference point for this C-arm. Additiona lly, four pairs of optically stimuJated luminescence (OSL) dosemeters were attached to the film. OSL and film dosemeters were ca librated with the X-ray beam quality used in this experiment, referenced to a cali­ brated ionisation chamber Radcal model 20 x 6 (Racal Corp). Over the film, a solid-state dosemeter Unfors Xi (Raysafe) was also positioned to measure incident AK (K¡) without BS. Oetectors were irra­ diated modifying the couch position (laterally and vertically), collimation and the C-arm angulation. The beam quality was aJso modified by varying the copper thickness-from 4 to 6 mm-placed at the en­ trance of the image detector. To accumulate eno ugh dose at the rndiochromic film (> 1 Gy), the high dose rate cine mode without added filtration was used, Figure 1. Screen capture of the SDM system. Al the upper left comer, the maximum AK value is shown. setting the X-ray tube voltage between 79 and 95 kV. The distance between dosemeters and copper absor­ bers was long enough to avoid BS. The incident AK measured by those dosemeters was compared with the magnitude provided by the SOM prototype. The soft­ ware lmagej (http://imagej.nih.gov/ ij/ index.html ) was used to analyse 20 dose distributions. A set of 374 patients was recorded in the system. The correlation between the AK and the KAP with the maximum AK was also investigated. RESVLTS T he comparison between the SOM read ing (without couch attenuation and BS) and the incident AK mea­ sured with the solid-state detector (with table attenu­ ation and without BS) showed an average difference of 33 %. 34 % in the case of 79 kV and 32 % when de kV was 91 , resulting from couch attenuation. When the table height was modified from 7 cm towards X­ ray focus to 17 cm away from the X-ray focus, the SOM corrected its reading within ± 5 %. F igures 2 and 3 show the scanned irradiated film and the 20 dose matrix reported by the SOM. OifTerences of 1.5 cm in distances or field size were detected when the C-arm angulations were Oº. But, when the C-arm was rotated, an evident deformation in field shape between the film and the SD M immedi­ ately appeared, resulting from the SOM system pro­ jecting the X-ray beam on a cylinder surface and the film in a horizontal plane. The maximum AK esti­ mated with the SOM (without couch attenuation) resulted in + 22 % compared with film (with table at­ tenuation). Table 1 shows the doses measured with OSL dosemeters when they were located in an irra­ diated and uniform region. Figure 2. Scanned image of the radiochromic film used during the validation experiment. The OSL dosemeters are marked at positions 1 to 3. Only OSL readings al uniformly irradiated areas were considered. Page2 of4 Roberto M. Sánchez Casanueva 91 Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 92 R. M. SANCHEZ ETA L. CONCLUSIONS In IC procedures, AK at the patient entrance refer­ ence point or KAP alone are not sufficient to accur­ ately derive PSD, and ali the beam projections are needed for a more precise estimation. The SDM proto type gives useful and fairly acceptable informa­ tion about the patient skin dose: it provides real-time skin 80%) were provided by Centre 10. Radial access was performed in most procedures (~90%), except in one centre ( 1 O in table 1) that only performed radial access in 26% of its procedures. Table l shows the average personal doses for the different professionals in the different centres. Among the professionals, the first cardiologist is the most exposed one for standing closest to the patient. The distance between the cardiologist and the patient varíes from 0.7 to 1 m approximately depending on the procedure and the access site selected (femoral or radial). The second cardiologist usu­ a lly stands at the first cardiologist's right side and therefore far from the patient. Depending on their task, nurses usually stay at the cardiologists' right side or move around the room to handle instruments to the physicians or monitor the palien! throughout the procedure. Other staff like anaesthesiologists who do not need to stand close to the patient try to keep at a proper distance from the radiation source. Echocardiography specialists are the exception, as in occasions they have to stand very close to the patient to manage the ultrasound probe and in so doing, occas ionally receive high dose rates. The average dose measured over aproo per procedure resulted in 46 AtSv for the first cardiologist, being CA and PCT the most frequent 136 Roberto M. Sánchez Casanueva 99 Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 100 J. Radio!. Prot. 36 (2016) 133 A M Sánchez et al 7000 6000 5000 ~ .:; 4000 §" 3000 ~~ :::: 2000 1000 Discussion Centre 10. First cardiologist over the apron 450 .----~--.-----~--~--.-----~---, 400 350 300 250 200 ISO 100 so • o l_!=!. _ ____:¿__....:::i::::.._ _ _,__--=c_--=='---' CA PCT CTO Valv Struct EleclPhys (N=99) (N=97) (N= 13) (N=33) (N=2 I ) (N= 19) Figure 3. For Centre l O and classified by procedures, with bars and slicks lhe perccntiles l O, 25, 50, 75 and 90 and wilh diamonds the average of lhe first cardiologist personal dose over the apron at chest leve!. In brackets and undernealh the procedures, the sample size. C-ann dosemeter 1910) (µS v)=9.47xPDA • r'..0.82 100 200 300 400 500 600 700 800 Dosc Arca Procluct (Gy-cm2> Firsl cardiologist over the apron 1200 .-----.----~-~-~---~~ 1000 800 600 400 .· Hp(IO) (µSv)..0.559xPDA r =0. 16 100 200 300 400 500 600 700 Dose Area Producl (Gy-cm2) Figure 4. Left: C-arm dosemeter readings (microSv) versus patient's dose area product. Right: cardiologist dosemeter readings (microSv) versus dose area product. Correlation between chest and googles readings From the 120 readings obtained at centre 1 O, the re lationship found between H p(0.07) mea­ sured on the externa! left side of the goggles with small OSLD and Hp(IO) at c hest leve] with electronic dosemeters showed that the average dose at goggle leve! can be estimated conservatively as 20% lower than the average dose measured at chest level. The linear regres­ sion analysis indicated statistically s ignificant correlation. Farah et al (28], in their phantom investigation about correlation between Hp(3) in eye and Hp(lO) in chest and collar, pointed out an average relation of 0.7 between eye dose and Hp( 10) in chest left side when investi gat­ ing cardio logy procedures . The relationship between both quantities is complex, with multiple variables involved like beam quality, dosimeter position or beam incide nce relative to operator position, and results in importan! uncertainties (~40%). The differences between Hp(0.07), Hp(3) and H p( 1 O) are of less importance for these beam qua lities than the geometric posi­ tion of the dosimeters. Yanhavere et al (23], have reported differences of about 5% between 138 Roberto M. Sánchez Casanueva 101 Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 102 Roberto M. Sánchez Casanueva 103 Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 104 Roberto M. Sánchez Casanueva 105 Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 106 Roberto M. Sánchez Casanueva 107 8.5 TRABAJO V Estimación de la dosis en cristalino durante procedimientos intervencionistas. Comparando cardiología neurorradiología y radiología intervencionista. E. Vano, R. M. Sanchez and J. M. Fernandez Radiation Protection Dosimetry (2015), 165: 279-283. Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 108 Roberto M. Sánchez Casanueva 109 Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 110 E. VANOETAL. Electronic active dosemeter fixed at the C-arm Eectronic active dosemeter Figure 1. Position of the active and passive dosemeters lo estímate lens doses and scatter dose al the C-arm. OSL, optically stimulated luminiscent dosemeters. Table 1. Summary of statistical descriptors of the measured valucs. C-arm dose Over apron dose Patient dose µSv at the microSv stafT per procedure/ per procedure/ per procedure/ C-arm per over apron µSv µSv G ycm2 Gycm2 perGycm2 ) Cardiology (204) Mean 982 65 96 10.7 0.84 Standard deviation 928 131 79 4.5 1.65 Median 682 21 75 9.6 0.36 Third quartile 1298 67 128 12.1 0.95 Maximum 5370 995 550 32.8 14.6 Neuroradiol. (274) Mean 1103 46 136 8.2 0.38 Standard deviation 1211 82 147 1.6 0.46 Median 646 19 83 8.3 0.21 Third quartile 1470 44 176 9.2 0.44 Maximum 9650 558 1112 13.3 3.5 lnterv. radio!. (220) Mean 764 57 105 9.7 2.6 Standard deviation 921 102 130 4.6 4.5 Median 449 24 61 8.1 0.46 Third quart ile 1120 54 159 12.3 3.3 Maximum 6490 726 902 36.9 33.8 Median values are highlighted in bold. Page 2 of5 Roberto M. Sánchez Casanueva 111 Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 112 E. VANOETAL. interventional cardiology laboratory, including max.imum to use the over aproa dosemeter as a practica! approach to estímate the dose to the lens of the eyes. The median values were 21 µ Sv in both cases (see Table 2), but third quartile was 40 % lower for OSL values. Table 2 also contains data on scatter dose rates, the maximum values being around 40 mSv h- 1 for cardiologists and also for nurses (dueto oper­ ating positions during procedures which do not allow protection). The median values are much lower (2 and 1 mSv h- 1 for cardiologists and nurses, respectively). In any case we should highlight the limitation of the results in this article dueto that we are estimating lens doses from the values measured by the over apron dosemeter and more experimental data will be needed in the future to suggest better correlations<11 l . As a conclusion, with the median values of Hp(IO) measured with over apron dosemeters for the three interventional specialties, more than 800 procedures per year and per operator were necessary to reach the new Jens dose limit, with the conservative approach used to estímate lens doses from the over apron chest dosemeter. This value should be around 400 proce­ dures if the mean values were used for this extrapola­ tion. But the maximum and mean values measured suggest the need for a better use of the ceiling-sus­ pended screen or for goggles in sorne complex proce­ dures. When the correlation between estimated lens doses and patient doses was investigated , differences of 133 % were found between the different specialties, with the highest value in interventional radiology. FUNDING The authors wish to acknowledge the support of the Spanish Nuclear Safety Council (CSN) to carry out a research project on occupational dosimetry in inter­ ventional practices. REFERENCES 1. ICRP Publication 118. !CRP statement on tissue reac­ tions and early and late efTects of radiation in normal tissues and organs---threshold doses for tissue reactions in a radiation protection context. Ann ICRP 41(1 - 2): 1- 322 (2012). 2. Vano, E. Reduction of exposure ofpatients and stajf to ra­ diation during fluoroscopica/ly guided inten•e11tio11al pro­ cedures. Curr. Radio!. 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Dosim. 20 14 Oct 14. pii: ncu315. [Epub ahead ofprint]. Page 5 of5 Impacto de las nuevas recomendaciones de la ICRP en las prácticas intervencionistas 114 PORTADA AGRADECIMIENTOS ÍNDICE ÍNDICE DE FIGURAS ACRÓNIMOS Y DEFINICIONES. 1. RESUMEN ABSTRACT 2. INTRODUCCIÓN 3. OBJETIVOS 4. MATERIALES Y MÉTODOS 5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN INTEGRADORA 6. CONCLUSIONES 7. BIBLIOGRAFÍA 8. ARTÍCULOS CIENTÍFICOS RELACIONADOS CON LA MATERIA 8.1 TRABAJO I. Dosis de radiación en cerebro en una sala de neurorradiología intervencionista. 8.2 TRABAJO II. Dosis de radiación en cristalino de pacientes durante procedimientos de neurorradiología intervencionista 8.3 TRABAJO III. Evaluación de un sistema para mostrar el mapa de dosis en piel en procedimientos de cardiología intervencionista 8.4 TRABAJO IV. Dosis ocupacionales en cristalino en cardiología intervencionista. Un estudio multicéntrico 8.5 TRABAJO V. Estimación de la dosis en cristalino durante procedimientos intervencionistas. Comparando cardiología neurorradiología y radiología intervencionista.