UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRÍA © Mónica Dompablo Tobar, 2017 TESIS DOCTORAL Calidad de vida en esquizofrenia MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTORA PRESENTADA POR Mónica Dompablo Tobar DIRECTORES Roberto Rodríguez-Jiménez Alexandra Bagney Lifante Tomás Palomo Álvarez Madrid, 2018 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRÍA PROGRAMA DE DOCTORADO CIENCIAS BIOMÉDICAS CALIDAD DE VIDA EN ESQUIZOFRENIA TESIS DOCTORAL Mónica Dompablo Tobar DIRECTORES Roberto Rodríguez-Jiménez Alexandra Bagney Lifante Tomás Palomo Álvarez Madrid, 2017 AGRADECIMIENTOS Son muchas las personas que, de un modo u otro, han contribuido a la realización de este trabajo y a quienes quiero expresar mi más profundo y sincero agradecimiento. En primer lugar, quisiera agradecer a mis directores de tesis, Roberto Rodríguez Jiménez, Alexandra Bagney Lifante y Tomás Palomo Álvarez, por todo el tiempo que me han dedicado, por sus sugerencias e ideas de las que tanto provecho he sacado y por confiar en mi capacidad para llevar a cabo este trabajo. Debo un especial reconocimiento a Miguel Ángel Jiménez Arriero, por su apoyo y sus orientaciones para poder seguir adelante en los momentos más complicados. No puedo olvidarme de José Luis Santos Gómez y Ana Isabel Aparicio, por su colaboración e implicación. A todos los participantes del estudio, pues sin ellos no hubiera sido posible. Y sobre todo quisiera agradecer a Juan, a mi familia y a todos mis amigos, por su cariño y apoyo, gracias a ellos he tenido las fuerzas suficientes para llegar hasta final. Gracias a todos ÍNDICE ABREVIATURAS ______________________________________________________ 1 RESUMEN EN ESPAÑOL ________________________________________________ 3 RESUMEN EN INGLÉS __________________________________________________ 9 JUSTIFICACIÓN ______________________________________________________ 15 1. INTRODUCCIÓN ___________________________________________________ 19 1.1. Calidad de vida: concepto _____________________________________________ 19 1.2. Evaluación de calidad de vida _________________________________________ 20 1.3. Calidad de vida relacionada con la salud ________________________________ 23 1.4. Calidad de vida en medicina ___________________________________________ 28 1.5. Calidad de vida en psiquiatría _________________________________________ 31 1.6. Calidad de vida en esquizofrenia _______________________________________ 32 2. OBJETIVOS E HIPÓTESIS ____________________________________________ 57 3. MATERIAL Y MÉTODOS _____________________________________________ 61 3.1. Muestra _____________________________________________________________ 61 3.2. Instrumentos de evaluación ___________________________________________ 63 3.3. Procedimiento _______________________________________________________ 72 3.4. Análisis estadístico ___________________________________________________ 73 4. RESULTADOS _____________________________________________________ 77 4.1. Características sociodemográficas y clínicas ____________________________ 77 4.2. Resultados en relación a la primera hipótesis ___________________________ 88 4.3. Resultados en relación a la segunda hipótesis ___________________________ 95 4.4. Resultados en relación a la tercera hipótesis ___________________________ 106 5. DISCUSIÓN ______________________________________________________ 121 6. CONCLUSIONES ___________________________________________________ 135 ANEXOS ___________________________________________________________ 139 BIBLIOGRAFÍA _____________________________________________________ 145 _____________________________________________________________________________ 1 ABREVIATURAS APA: American Psychiatric Association. APG: Antipsicóticos de Primera Generación. ASG: Antipsicóticos de Segunda Generación. CDSS: Calgary Depression Scale for Schizophrenia. CVRS: Calidad de Vida Relacionada con la Salud. DSM‐5: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición. EQ‐5D: European Quality of Life-5 Dimensions. GAF: Global Assessment of Functioning Scale. LQoLP‐EU: Lancashire Quality of Life Profile- European Version. MCCB: MATRICS Consensus Cognitive Battery. MSCEIT: Mayer-Salovey-Caruso Emotional Intelligence Test. NIMH: National Institute of Mental Health. OMS: Organización Mundial de la Salud. OCDE: Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico. PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale. QLS: Quality of Life Scale. Q‐LES‐Q: Quality of Life, Enjoyment and Satisfaction Questionnaire. QoLI: Quality of Life Inteview. SF‐36: The Short Form-36 Health Survey. SFS: Social Functioning Scale. SWN‐K: Subjective Well-Being under Neuroleptics Scale, short form. SOHO: Schizophrenia Outpatients Health Outcomes. SWL: Satisfaction with Life. UNICEF: United Nations International Children's Emergency Fund. WHOQOL: World Health Organization Quality of Life. _____________________________________________________________________________ 3 RESUMEN EN ESPAÑOL Introducción La calidad de vida ha ido ocupando un lugar fundamental en nuestra sociedad, en la medicina en general y en la psiquiatría en particular. La esquizofrenia es uno de los trastornos psiquiátricos más paradigmáticos e incapacitantes que afecta de manera importante a la calidad de vida. Aunque son numerosos los estudios que demuestran que la calidad de vida es inferior en las personas con este trastorno, los estudios sobre factores que determinan o influyen en dicha calidad de vida son más escasos. En este sentido, diferentes trabajos han señalado la influencia en la calidad de vida de la sintomatología negativa, positiva, y afectiva, de la neurocognición (y sus diferentes dominios) y de la cognición social, de la funcionalidad, así como de otras variables como la edad, el género, el estado civil o los años de escolarización. Sin embargo, apenas existen trabajos que analicen de manera conjunta todas estas variables y estudien los posibles efectos de mediación y moderación de unas sobre otras. El conocimiento de qué variables influyen, tanto de manera directa como indirecta, en la calidad de vida de los pacientes con esquizofrenia, permitirá diseñar abordajes terapéuticos más eficientes para mejorarla. Una de las variables clínicas que podría tener mayor relevancia es la situación de remisión clínica. Aunque se tiende a pensar que los pacientes en remisión presentarán una mejor calidad de vida que los pacientes en no remisión, los hallazgos descritos en la literatura son, en parte, contradictorios, por lo que sería importante disponer de estudios que comparen ambos grupos de pacientes y que cuenten también con una muestra control. Además, en la línea de lo previamente señalado, aunque existen estudios que analizan las posibles variables que afectan a la calidad de vida en estos dos subgrupos de pacientes, en remisión y en no remisión, hasta la fecha no conocemos ningún estudio que haya analizado de manera conjunta todas estas variables y sus interacciones, y haya comprobado si los factores que influyen en uno y otro subgrupo son diferentes. _____________________________________________________________________________ 4 Objetivos e hipótesis Objetivos: 1. Estudiar la calidad de vida en pacientes con esquizofrenia comparados con una muestra control. 2. Estudiar la calidad de vida en 2 subgrupos de pacientes con esquizofrenia: pacientes en remisión clínica y pacientes en no remisión. 3. Estudiar los factores que influyen en la calidad de vida en pacientes con esquizofrenia, así como los factores que influyen en la calidad de vida en 2 subgrupos de pacientes con esquizofrenia: pacientes en remisión clínica y pacientes en no remisión. Hipótesis: 1. Los pacientes con esquizofrenia tienen una peor calidad de vida que los sujetos control. 2. Los pacientes con esquizofrenia en no remisión presentan peor calidad de vida que los pacientes con esquizofrenia en remisión, y éstos a su vez que el grupo control. 3. Los factores que influyen en la calidad de vida de los pacientes con esquizofrenia en remisión son diferentes de los que influyen en la calidad de vida de los pacientes con esquizofrenia en no remisión. Resultados En el estudio han participado 344 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia y 105 sujetos control. Todos los pacientes recibían tratamiento antipsicótico, y estaban clínicamente estables durante, al menos, los 6 meses previos a la inclusión en el estudio. Ni los pacientes ni los controles cumplían criterios de abuso o dependencia de sustancias (excepto nicotina y/o cafeína) en los 6 meses previos a la evaluación. La calidad de vida de los participantes ha sido evaluada a través de la “Escala de Calidad de Vida” (QLS). _____________________________________________________________________________ 5 En relación a la primera hipótesis, los resultados obtenidos muestran que hay diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con esquizofrenia y los sujetos control en la puntuación total de la QLS, así como en los 4 factores de la escala (relaciones interpersonales y red social, rol instrumental, funciones intrapsíquicas, y objetos y actividades comunes), no siendo debidas dichas diferencias al efecto de las variables edad y género. Respecto a la segunda hipótesis, los resultados señalan que hay diferencias estadísticamente significativas entre el subgrupo de pacientes con esquizofrenia en remisión y el subgrupo en no remisión, y entre éstos y el grupo control, en la puntuación total de la QLS, así como en los cuatro factores de la escala, no siendo debidas al efecto de la edad y el género. En relación a la tercera hipótesis, los resultados muestran que, aunque hay factores comunes que influyen tanto a los pacientes en remisión como a los pacientes en no remisión, existen factores que influyen de manera diferencial en ambos subgrupos de pacientes. En la muestra total de pacientes con esquizofrenia, los factores principales que influyen de manera negativa en la calidad de vida son la sintomatología negativa (de manera más importante), la sintomatología positiva y la psicopatología general. Los factores que influyen en la calidad de vida de manera positiva son la funcionalidad y la cognición social. Sin embargo, en el grupo de pacientes en remisión, la calidad de vida se ve influida positivamente por la cognición social, mientras que en el grupo de pacientes en no remisión, se ve influida negativamente por la sintomatología positiva y la psicopatología general, y positivamente por el nivel de estudios. El modelo de ecuaciones estructurales para la muestra total de pacientes con esquizofrenia presenta un buen ajuste y explica el 81% de la varianza de la calidad de vida. Conclusiones En relación con los objetivos e hipótesis planteados, y en base a los resultados obtenidos en el presente estudio, se presentan las siguientes conclusiones: _____________________________________________________________________________ 6 1. La calidad de vida objetiva en los pacientes con esquizofrenia es inferior a la calidad de vida presentada por sujetos de la población general. 2. La calidad de vida objetiva de los pacientes con esquizofrenia en situación clínica de no remisión es inferior a la calidad de vida de los pacientes con esquizofrenia en situación clínica de remisión. 3. La calidad de vida objetiva de los pacientes con esquizofrenia en situación clínica de no remisión es inferior a la calidad de vida de los sujetos de la población general. 4. La calidad de vida objetiva de los pacientes con esquizofrenia en situación clínica de remisión es inferior a la calidad de vida de los sujetos de la población general. 5. Las variables que influyen de manera directa en la calidad de vida de la muestra total de pacientes con esquizofrenia son de manera negativa la sintomatología negativa, la sintomatología positiva y la psicopatología general, y los factores que influyen en la calidad de vida de manera positiva son la funcionalidad y la cognición social. 6. Existen otros 2 factores que influyen de manera indirecta en la calidad de vida de la muestra total de pacientes con esquizofrenia: la neurocognición, afectando a la calidad de vida de manera positiva a través de su influencia tanto en la cognición social como en la funcionalidad, y el estado civil (casado), influyendo de manera positiva en la funcionalidad. 7. Aunque hay algunos factores, como la sintomatología negativa y la funcionalidad, que influyen en la calidad de vida en ambos subgrupos de pacientes con esquizofrenia, en remisión y en no remisión, existen otros factores que pueden actuar sobre la calidad de vida de manera diferencial según el subgrupo de pacientes. 8. En pacientes con esquizofrenia en remisión muestran una influencia directa en la calidad de vida objetiva la clínica psicótica negativa, la funcionalidad y la cognición social. _____________________________________________________________________________ 7 9. En pacientes con esquizofrenia en no remisión muestran una influencia directa en la calidad de vida objetiva la clínica negativa, la sintomatología positiva y la psicopatología general, así como la funcionalidad y el estado civil (casado). 10. En pacientes con esquizofrenia en no remisión muestran una influencia indirecta en la calidad de vida objetiva el estado civil (casado) a través de su influencia en la funcionalidad, la neurocognición a través de la funcionalidad, y el género a través de la cognición social. _____________________________________________________________________________ 9 RESUMEN EN INGLÉS Quality of life in Schizophrenia Introduction Quality of life has become increasingly relevant in our society, in Medicine in general, and in Psychiatry in particular. Schizophrenia is one of the most paradigmatic and disabling psychiatric disorders and particularly affects quality of life. Although there is a large number of studies showing that people suffering from this disorder have a poorer quality of life, there is less research that has studied the factors that may determine or influence this quality of life. In this respect, different studies have shown the influence on quality of life of positive, negative and mood symptoms, neurocognition and its different domains, social cognition and functionality, as well as other variables such as age, gender, marital status, years in education, etc. However, there are hardly any studies analysing all these variables together or studying possible mediation and moderation effects between them. Knowing what variables influence patients’ quality of life directly or indirectly will help design more efficient therapeutic approaches. One of the clinical variables that could be of greatest relevance for quality of life is the clinical remission status. Although it is generally considered that patients in remission will have better quality of life that patients not in remission, studies are, in part, contradictory. In this respect, it is desirable to have studies comparing both groups of patients between them, as well as with a control sample. In addition, as mentioned above, although there are studies analysing the possible variables affecting quality of life in these two subgroups of patients (in remission and not in remission), we are not aware of any studies analysing all these variables and their interactions and assessing whether the factors influencing quality of life in both subgroups are different. _____________________________________________________________________________ 10 Objectives and hypothesis Objectives: 1. To study quality of life in patients with schizophrenia compared to a control sample. 2. To study quality of life in two subgroups of patients with schizophrenia: patients in clinical remission and patients not in remission. 3. To study the factors influencing quality of life in patients with schizophrenia, as well as the factors influencing quality of life in two subgroups of patients with schizophrenia: patients in clinical remission and patients not in remission. Hypotheses: 1. Patients with schizophrenia have a poorer quality of life than control subjects. 2. Patients with schizophrenia that is not in remission have a poorer quality of life than patients with schizophrenia in remission, and these in turn have a poorer quality of life than the control group. 3. The factors influencing quality of life in patients with schizophrenia in remission are different to those influencing quality of life in patients with schizophrenia that is not in remission. Results The present study included 344 patients diagnosed with schizophrenia and 105 control subjects. All the patients were receiving antipsychotic treatment and were clinically stable at least for the 6 months prior to inclusion in the study. Neither patients nor controls fulfilled criteria for substance abuse or dependence (excluding nicotine and caffeine) in the 6 months prior to assessment. Quality of life of participants was assessed using the “Quality of Life Scale” (QLS). _____________________________________________________________________________ 11 Regarding the first hypothesis, our results show that there are statistically significant differences between patients with schizophrenia and control subjects in total QLS scores and in all 4 factors of the scale (Interpersonal Relations, Instrumental Role, Intrapsychic Foundations, and Common Objects and Activities), that could not be attributed to the effects of age and gender. With respect to the second hypothesis, our results show that there are statistically significant differences between the subgroup of schizophrenia patients in remission and the subgroup not in remission, and between these and the control group, for the total QLS scores as well as for the 4 factors of the scale, that are not due to age or gender effects. Regarding the third hypothesis, our results show that, although there are common factors that influence quality of life both in patients in remission and not in remission, there are factors that have a different influence on the two patient subgroups. In the total sample of patients with schizophrenia, the main factors that negatively influence quality of life are negative symptoms (most importantly), positive symptoms and general psychopathology. The factors having a positive influence on quality of life are functioning and social cognition. This model exhibits a good fit and explains 81% of the variance of quality of life. Both in the subgroup of schizophrenia patients in remission and the subgroup not in remission, objective quality of life is being influenced negatively by negative symptoms, and positively by functioning. There are, however, factors that have a different influence on these two patient subgroups. Thus, in the group of patients in remission, quality of life is positively influenced by social cognition, whereas in the subgroup not in remission it is negatively influenced by positive symptoms and general psychopathology, and positively by educational level. Conclusions Given our objectives and hypotheses raised, and based on the results obtained in the present study, we present the following conclusions: _____________________________________________________________________________ 12 1. Objective quality of life in patients with schizophrenia is lower than the quality of life of subjects in the general population. 2. Objective quality of life in patients with schizophrenia that is not in clinical remission is lower than the quality of life of patients with schizophrenia in clinical remission. 3. Objective quality of life in patients with schizophrenia that is not in clinical remission is lower than the quality of life of subjects from the general population. 4. Objective quality of life in patients with schizophrenia that is in clinical remission is lower than the quality of life of subjects from the general population. 5. The variables that have a direct negative influence on quality of life in the total sample of patients with schizophrenia are negative and positive symptoms and general psychopathology, while the factors having a positive influence are functioning and social cognition. 6. There are another two factors that have an indirect influence on quality of life in the total sample of patients with schizophrenia: neurocognition, which has a positive impact via its influence on both social cognition and functioning, and marital status (married), via its positive influence on functioning. 7. Although some common factors, such as negative symptoms and functioning, affect quality of life in both subgroups of patients with schizophrenia (in remission and not in remission), there are other factors that can have different effects on quality of life in the two patient subgroups. 8. For patients with schizophrenia in remission, negative psychotic symptoms, functioning and social cognition have a direct influence on objective quality of life. _____________________________________________________________________________ 13 9. For patients with schizophrenia not in remission, negative symptoms, positive symptoms, general psychopathology, functioning and marital status (married) have a direct influence on objective quality of life. 10. For patients with schizophrenia not in remission, marital status (married) has an indirect influence on objective quality of life via its influence on functioning, neurocognition has an indirect influence via functioning, and gender via social cognition. _____________________________________________________________________________ 15 JUSTIFICACIÓN El Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1946 define la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. En esta línea, la Medicina contemporánea ha pretendido alejarse de un modelo centrado únicamente en la enfermedad para incorporar aspectos relacionados con el bienestar, la satisfacción y la calidad de vida de los pacientes. En concreto, y de nuevo citando a la OMS, la salud mental sería “un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad.” Así, como disciplina médica, la Psiquiatría ha ido desplazando su foco desde aliviar los síntomas de los trastornos mentales, a mejorar el funcionamiento y aumentar la calidad de vida de las personas que los padecen. La esquizofrenia es el trastorno psicótico potencialmente más grave e incapacitante, y supone un enorme impacto sobre la capacidad del individuo para desenvolverse en la vida diaria y mantener una buena calidad de vida. Si bien tradicionalmente el énfasis en el tratamiento de este trastorno se había centrado en mejorar los delirios y las alucinaciones, los denominados síntomas positivos, en la actualidad la Psiquiatría pretende no sólo disminuir la sintomatología, sino también mejorar el funcionamiento social, mejorar o mantener una óptima calidad de vida, y lograr la recuperación y el alcance de objetivos personales de los pacientes con esquizofrenia. Así, la calidad de vida es un objetivo terapéutico fundamental en el tratamiento actual de la esquizofrenia. En este sentido, un mayor conocimiento de los factores que influyen en la calidad de vida de los pacientes contribuiría al desarrollo de estrategias terapéuticas más adecuadas, que permitirían mejorar el pronóstico de los pacientes con esquizofrenia. Por este motivo, la presente tesis se propuso profundizar en el conocimiento de la calidad de vida en pacientes con esquizofrenia y de los factores que pueden influir en ella, dentro del marco de la investigación clínica en psicosis desarrollada en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario 12 de Octubre. 17 INTRODUCCIÓN ___________________________________________________________________________________________________ Introducción _____________________________________________________________________________ 19 1. INTRODUCCIÓN En este apartado se ofrece una visión teórica y conceptual de los pilares fundamentales en los que se basa este trabajo de investigación. Con esta finalidad, se plantea el concepto de Calidad de Vida y su relación con la Salud. De forma más general, se presenta su relación con diversas patologías médicas, incluidas las psiquiátricas, y de forma más específica con la Esquizofrenia en particular. También se revisan los resultados de publicaciones que hasta el momento actual han estudiado la calidad de vida en pacientes con esquizofrenia y que han identificado factores o variables asociados con la calidad de vida de estas personas. En línea con lo señalado, también se destacan estudios que analizan posibles variables que podrían afectar a la calidad de vida en pacientes con esquizofrenia, dependiendo de su clínica y del estado de remisión sintomatológica presentada por estos pacientes. 1.1. CALIDAD DE VIDA: CONCEPTO El concepto de calidad de vida ha estado presente desde los inicios de la historia de la humanidad, pero no adquiere protagonismo reconocido hasta finales del siglo XX. Durante todo ese desarrollo histórico, su sentido ha estado marcado por los distintos acontecimientos propios de cada época. Esa indefinición y variabilidad ha hecho que realmente no existan referencias históricas bibliográficas específicas del concepto calidad de vida en sí. En su lugar, sí que se han utilizado históricamente términos como salud, bienestar o felicidad (García- Riaño, 1991). La calidad de vida es un concepto complejo que hace difícil su definición como constructo. Diversos autores como Levi y Anderson (1980) describen la calidad de vida como una medida compuesta de bienestar físico, mental y social, tal y como lo percibe cada individuo y cada grupo, y de felicidad, satisfacción y recompensa. En este sentido, Andrews y Withey (1976) insisten en que no es el reflejo de las condiciones reales y objetivas, sino de su evaluación por el individuo. De forma global, Lawton y Storandt (1984) conceptualiza la calidad de vida como Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 20 el conjunto de evaluaciones que el individuo hace sobre cada uno de los dominios importantes de su vida actual. Shin y Johnson (1978) la definen como la posesión de los recursos necesarios para la satisfacción de las necesidades y deseos individuales, la participación en las actividades que permitan el desarrollo personal y la comparación satisfactoria con los demás. A pesar de todo, existe un cierto acuerdo en la bibliografía (Ruiz Ros y cols. 1992) en describir la calidad de vida como el conjunto de cuatro factores dominantes: función física, estado psicológico, sociabilidad y somatización. Asimismo, Ruiz Ros y cols. (1992) señalan que para unos autores los problemas físicos son los que más fuertemente correlacionan con la calidad de vida, aunque para otros tanto los factores psicológicos como los factores somáticos afectan a la calidad de vida por su estrecha relación con la falta de satisfacción con la vida. El factor social sería importante en cuanto a la calidad de vida global del individuo. Pese a sus dificultades de definición y a las diversas existentes, hay en ellas coincidencia en señalar la dualidad subjetiva-objetiva del concepto (Bobes y cols., 1993). El componente subjetivo hace referencia a “bienestar”, “felicidad” y “satisfacción con la vida” (Bradburn, 1969), y el componente objetivo incluye aspectos relacionados con el funcionamiento social, como empleo e independencia (Rapp y cols., 1988), nivel de vida e indicadores sociales (Blanco-Abarca, 1985). 1.2. EVALUACIÓN DE CALIDAD DE VIDA Ya en 1958, Galbraith señaló la necesidad de medir los resultados del sistema de salud en términos de calidad de vida. El interés por la investigación en calidad de vida fue muy apoyado en Estados Unidos, tras las declaraciones en 1964 de su presidente, Lyndon B. Johnson, en un mitin político al hablar de los planes de salud y decir que “… sus objetivos no pueden ser medidos a través del balance de los bancos. Sólo pueden ser medidos a través de la calidad de vida que proporcionan a las personas. …” (Bech, 1987). ___________________________________________________________________________________________________ Introducción _____________________________________________________________________________ 21 Para la investigación en calidad de vida el principal problema con el que nos encontramos, además de lo ya referido para definir lo que se va a medir, es disponer de metodología e instrumentos de evaluación adecuados. Hasta el momento presente el foco de la investigación se ha centrado principalmente en el análisis de indicadores sociales, tanto objetivos (Bauer, 1966) como subjetivos (Cantril, 1965). Las investigaciones de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE, 1973) consideran la calidad de vida definida en relación a 8 factores sociales que definen como nucleares. En la tabla 1 se describen los 8 factores nucleares y las características y facetas que los caracterizan. Esta conceptualización proporciona una evaluación estructurada de los indicadores objetivos a medir como forma de monitorización social. Respecto a los indicadores subjetivos de calidad de vida, podemos identificar varios términos relacionados, tales como felicidad, satisfacción con la vida y bienestar general, que forman parte de la percepción individual de la calidad de vida del sujeto (Najman y Levine, 1981). Se han realizado numerosos intentos para identificar los mejores predictores de felicidad o satisfacción con la vida. Entre ellos cabe destacar: descripciones positivas de la situación matrimonial y familiar (Campbell y cols., 1976; Weaver, 1978), la amistad (Kennedy y cols., 1978), el compromiso con los demás (Robinson y Shaver, 1973), la participación en organizaciones (Palmore y Luikart, 1972), la religión (Hadaway, 1978), así como la estabilidad y la conformidad con las expectativas sociales (Rodgers, 1977; Near y cols., 1978). Aunque resulta difícil obtener una medida fiable de calidad de vida a través de indicadores subjetivos, Bobes y cols. (1993) señalan que los determinantes más importantes de un elevado nivel subjetivo de calidad de vida parecen ser: 1) las relaciones sociales positivas, estables e íntimas; y 2) la ausencia de distancia entre las expectativas y los logros alcanzados. Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 22 Tabla 1. Conceptualización de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico sobre la calidad de vida. Factores nucleares Facetas Salud 1) Probabilidad de una vida sana a lo largo de todas las etapas de la vida. 2) Impacto de los impedimentos de salud en los individuos. Desarrollo individual mediante la educación 1) Adquisición de conocimientos básicos, habilidades y valores necesarios para su desarrollo individual. 2) Oportunidades para continuar el autodesarrollo. 3) Mantenimiento y desarrollo por los individuos del conocimiento, habilidades y flexibilidad precisas para lograr su potencial económico y para poder integrarse ellos mismos en el proceso económico si lo desean. 4) Satisfacción individual con el proceso de desarrollo individual durante el proceso educativo. 5) Mantenimiento y desarrollo de la herencia cultural relativa a la contribución positiva al bienestar de los miembros de los diversos grupos sociales. Empleo y calidad de vida laboral 1) Posibilidad de disponer de empleo remunerado para aquellos que lo desean. 2) Calidad de la vida laboral. 3) Satisfacción individual en la vida laboral. Tiempo y ocio 1) Posibilidad de elegir el destino del tiempo libre. Bienes y servicios 1) Disponibilidad personal de bienes y servicios. 2) Número de individuos que sufren privación material. 3) Extensión de la equidad en la distribución del control sobre bienes y servicios. 4) Calidad, alcance de la elección y accesibilidad de los bienes y servicios privados y públicos. 5) Protección del individuo y familias contra riesgos económicos. Entorno físico 1) Condiciones de la vivienda. 2) Exposición de la población por el uso y gestión del entorno físico. Seguridad personal y Administración de justicia 1) Violencia, daños y persecución sistemática sufrida por los individuos. 2) Equidad y humanidad de la administración de justicia. 3) Extensión de la confianza en la administración de justicia. Oportunidad social y participación 1) Grado de igualdad/desigualdad social. 2) Extensión de la oportunidad para participar en la vida comunitaria y en las instituciones, así como para tomar decisiones. ___________________________________________________________________________________________________ Introducción _____________________________________________________________________________ 23 1.3. CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, realizada en el año 1978 y organizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF, United Nations International Children's Emergency Fund), fue un importante evento en la política de salud internacional de la década de los setenta. La síntesis de sus intenciones se expresa en una solemne declaración en la que se insta a todos los Gobiernos, trabajadores de la salud y a la comunidad internacional que se adopten medidas urgentes para proteger y promover la salud de todos los individuos del mundo. En dicha conferencia se reafirma la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no meramente la ausencia de enfermedad (OMS, 1948), siendo un derecho humano fundamental, y convirtiendo a la búsqueda del máximo nivel posible de salud en el objetivo social más importante a nivel mundial, cuya realización requiere de la intervención de otros sectores sociales y económicos, en adición al de la salud. Se concluye que únicamente cuando todas las personas del mundo alcanzan un aceptable nivel de salud, pueden entonces disfrutar de los restantes beneficios de la vida. En relación a esa definición y concepto de salud se ha planteado el concepto de calidad de vida como una composición de tres factores fundamentales (Stevens, 1986): la función física (incluyendo la discapacidad, la ocupación, el manejo del hogar, el sueño, la nutrición, el sexo y los hobbies), la función social (incluyendo la familia, la vida social y la dependencia) y la función emocional (incluyendo el aislamiento, la depresión y la ansiedad). Patrick y Erickson (1987) consideran la “calidad de vida” dentro de una escala de bienestar que cubre aspectos tales como la satisfacción, la percepción de la salud en general, el bienestar psicológico y físico, la limitación de los roles, la enfermedad y la muerte. Para Bech (1992), el concepto de calidad de vida en relación a la salud se refiere al bienestar subjetivo del paciente dentro del contexto de su enfermedad, accidente o tratamiento. Asimismo, este autor señala los principales factores que actúan sobre la calidad de vida de los pacientes: síntomas, efectos secundarios y funcionamiento psicosocial. Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 24 En el año 1993 la OMS con el grupo de trabajo de la World Health Organization Quality of Life (WHOQOL) definieron la calidad de vida como la percepción del individuo de su posición en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en el cual él vive y en relación a sus objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones. En el año 1995 añadieron que las medidas de la calidad de vida relacionadas con la salud debían ser: • Subjetivas: Recoger la percepción subjetiva del impacto de la enfermedad sobre el paciente, el cual se encuentra influenciado por sus experiencias, creencias y expectativas. • Multidimensionales: Revelar diversos aspectos de la vida del individuo, en los niveles físico, emocional, social, interpersonal, etc. • Incluir sentimientos positivos y negativos. • Registrar la variabilidad en el tiempo: La edad, la etapa vital que se atraviesa (niñez, adolescencia, adultez, adulto mayor) y el momento de la enfermedad que se cursa, marcan diferencias importantes en los aspectos que se valoran. Esta definición y puntos de consenso fueron la base de la creación del instrumento de calidad de vida de la OMS, la WHOQOL-100 (WHOQOL Group, 1993). En general, las medidas de calidad de vida relacionadas con la salud pueden ser clasificadas en genéricas o específicas. Los instrumentos genéricos para evaluar la calidad de vida no están relacionados con ningún tipo de enfermedad en particular, y son aplicables tanto a la población general como a grupos específicos de pacientes. Frente a esta clasificación, los instrumentos específicos se centran en aspectos específicos del estado de salud, ya sea una enfermedad concreta, una población de pacientes, cierta función, o cierto síntoma o problema que pueda ser causado por varias enfermedades. Baca (1991) señala una serie de ventajas e inconvenientes de ambos tipos de medidas, que se recogen en la tabla 2. En ella puede observarse que los índices genéricos muestran como ventaja que son instrumentos únicos, con validez y fiabilidad establecidos, que detectan efectos diferenciales, y establecen comparaciones entre intervenciones, mientras que como inconveniente se muestra ___________________________________________________________________________________________________ Introducción _____________________________________________________________________________ 25 la calidad de vida representada en número; los índices específicos tienen como ventaja que son más sensibles y presentan concordancia clínica, mientras que su principal inconveniente es que no es posible la comparación entre grupos. Tabla 2. Ventajas e inconvenientes de los instrumentos de calidad de vida genéricos y específicos (Baca, 1991). Ventajas Inconvenientes Genéricos • Instrumentos únicos • Validez y fiabilidad establecidos • Detectan efectos diferenciales • Establecen comparaciones entre intervenciones • Familiaridad alta • Alta comprensibilidad • Calidad de vida representada numéricamente Específicos • Son más sensibles • Concordancia clínica • No comparan • Límites (población, intervención) Entre los instrumentos de medición más utilizados para la evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud (Karow y cols., 2014) cabe destacar: el Cuestionario de Calidad de Vida de la OMS (WHOQOL Group, 1998; WHOQOL- BREF), el Cuestionario SF-36 sobre el Estado de Salud (Ware y cols., 1993; The Short Form-36 Health Survey), y el Cuestionario de Salud EQ-5D (Brooks, 1996; European Quality of Life-5 Dimensions). La WHOQOL (The World Health Organization Quality of Life) es un instrumento autoadministrado, que proporciona un perfil de calidad de vida y está diseñado para ser utilizado tanto en población general como en pacientes. Existen dos versiones: WHOQOL-100 y WHOQOL-BREF. La WHOQOL-100 consta de 6 áreas: salud física, salud psicológica, nivel de independencia, relaciones sociales, entorno y espiritualidad/ religión/ creencias personales; estas 6 áreas incluyen 24 facetas distintas. La WHOQOL-BREF es la versión breve de la WHOQOL-100. Contiene un total de 26 ítems que evalúan 4 de las 6 áreas anteriores: salud física, salud psicológica, relaciones sociales y entorno. Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 26 El Cuestionario de Salud SF-36 es un instrumento preferentemente autoadministrado, que proporciona un perfil del estado de salud y es aplicable tanto a pacientes como a población general. Está constituido por 36 ítems que evalúan las siguientes 8 dimensiones: función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental. El EQ-5D es un instrumento autoadministrado, que puede ser utilizado tanto en población general como en grupos de pacientes con diferentes patologías. Consta de dos partes: la primera parte evalúa 5 dimensiones de salud: movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión; la segunda parte es una escala visual analógica que permite al individuo indicar el punto que mejor refleje su estado de salud global. Aparte de los 3 instrumentos principales ya citados, en la tabla 3 se muestran otros instrumentos genéricos de calidad de vida, también utilizados a veces para la evaluación de la salud física y mental. ___________________________________________________________________________________________________ Introducción _____________________________________________________________________________ 27 Tabla 3. Instrumentos genéricos de calidad de vida relacionados con la salud. Instrumento Autor / Año Ítems Tema Perfil del Impacto de la Enfermedad (Sickness Impact Profile, SIP) Bergner y cols., 1981 136 Salud General Cuestionario de Salud General (General Health Questionnaire, GHQ-12) Goldberg, 1972, 1978 12 Salud Mental El Perfil de Salud de Nottingham (The Nottingham Health Profile, NHP) Hunt y cols., 1981a 38 Dolor y Enfermedad Índice de Utilidades de Salud (Health Utility Index; HUI-Mark III) Torrance y cols., 1982 8 atributos Salud General Cuestionario de Salud EuroQol (EQ-5D) EuroQol Group, 1990 5 dimensiones Salud General Cuestionario SF-36 sobre el Estado de Salud (Medical Outcomes Study 36- Item Short Form Health Survey, MOS SF-36) Ware y cols., 1993 36 Salud Física y Mental Cuestionario de Calidad de Vida de la OMS (The World Health Organization Quality of Life; WHOQOL-100; WHOQOL-BREF) OMS (WHOQOL Group, 1993, 1998) 100; 26 Salud General Perfil de Calidad de Vida en Enfermos Crónicos (PECVEC; Profile of Quality Life for Chronically Ill) Siegrist y cols., 1996 40 Funcionalismo y Bienestar Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 28 1.4. CALIDAD DE VIDA EN MEDICINA Tres importantes cambios en los sistemas de salud han contribuido al aumento del interés por la evaluación de la calidad de vida en medicina (Leighton, 1993): 1. El incremento de las enfermedades crónicas. En los países desarrollados, patologías crónicas como enfermedades cardiovasculares, pulmonares, reumatológicas, neurológicas y psiquiátricas, han sustituido a la mayoría de las infecciones amenazantes para la vida que en otros tiempos dominaron la atención médica. 2. El traslado de la gestión de salud de los sanitarios a pacientes y gestores. Los pacientes adoptan un papel importante a la hora de tomar decisiones sobre sus cuidados, y los gestores de salud son responsables de asignar los presupuestos a las distintas alternativas de cuidados. 3. Nuevas normativas en la práctica médica que priman la evaluación del impacto de las intervenciones. La medición de la calidad de vida relacionada con la salud tiene importantes aplicaciones y focos de interés en medicina. En oncología, Karnofsky y Burchenal (1949) fueron los primeros en diseñar una escala, la Escala de Incapacidad de Karnofsky, que evaluaba el impacto de la quimioterapia sobre la vida de los pacientes oncológicos. Este interés por evaluar la calidad de vida de los pacientes se extendió a otros campos como la cardiología (Fletcher y cols., 1987), reumatología (Hunt y cols., 1981b), nefrología (Kalman y cols., 1983; Koch y Muthny, 1990), medicina psicosomática (Bech, 1987), geriatría (Moak, 1990) y neurología (Hunt, 1989). Ese interés progresivo fue acompañado igualmente de un progresivo perfeccionamiento de los aspectos a medir dentro de la calidad de vida y de los instrumentos con que se medía. Spitzer y cols. (1981) y Dracup y Raffin (1989) señalan las características principales que deben reunir estos instrumentos de medida: ___________________________________________________________________________________________________ Introducción _____________________________________________________________________________ 29 • Deben ser instrumentos simples, fáciles de entender, recordar, administrar y registrar. • Deben incluir todas las dimensiones de la calidad de vida. • Su contenido debe ser compatible con la perspectiva de la comunidad, y las dimensiones deben surgir de las opiniones de los pacientes, de la población sana y de los profesionales de la salud. • Deben ser cuantitativos. • Deben ser aplicables a la mayoría de las situaciones y poco influenciables por factores como edad, sexo, ocupación o tipo de enfermedad. • Deben ser fácilmente aceptados por aquellos que evalúan y aquellos evaluados. • Deben ser sensibles a los cambios en la situación clínica de la persona evaluada. • Deben ser discriminantes entre grupos de personas con diferentes niveles apreciables de calidad de vida. • Los resultados deben ser consistentes con otras medidas de salud, situación clínica o etapa vital. • Deben ser formalmente validados antes de recomendarse para uso amplio y general. En la tabla 4 se detallan diversos instrumentos de medida que evalúan la calidad de vida en función de un determinado diagnóstico o enfermedad. Como puede apreciarse, los instrumentos se aplican en diferentes ámbitos de la medicina, especialmente en la oncología, la cardiología, o reumatología. Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 30 Tabla 4. Instrumentos específicos de calidad de vida relacionados con la salud. Instrumento Autor / Año Ítems Tema Cuestionario de evaluación de la salud de Stanford (Health Assessment Questionnaire, HAQ) Fries y cols., 1980 9 áreas Calidad de vida en pacientes con artritis reumatoide Perfil de Calidad de Vida de Spitzer (Quality of Life Index, QLI) Spitzer y cols., 1981 5 Calidad de vida en pacientes con cáncer Evaluación Funcional para el Tratamiento del Cáncer (Functional Assessment of Cancer Therapy Scale, FACT) Cella y cols., 1989 28 Calidad de vida en pacientes con cáncer Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) Green y cols., 2000 23 Calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica El interés por el estudio de la calidad de vida en medicina ha aumentado progresivamente en los últimos 50 años. Prueba de ello, son los 66.138 resultados que se recogen en la base de datos PubMed (MEDLINE) al realizar una búsqueda cruzada entre calidad de vida y Medicina en diciembre de 2016. En la figura 1 puede apreciarse que, si bien en el periodo de 1966 hasta 1980 únicamente se publicaron 191 artículos relacionados con calidad de vida, ya en el año 2000 se incrementó el número de publicaciones a 8.229 resultados, llegando a alcanzar 31.441 resultados hasta 2010. Sólo en los últimos seis años ya se han publicado 34.697 artículos. ___________________________________________________________________________________________________ Introducción _____________________________________________________________________________ 31 Figura 1. Evolución en el número de publicaciones sobre calidad de vida en Medicina recogidas en la base de datos PubMed (MEDLINE). 1.5. CALIDAD DE VIDA EN PSIQUIATRÍA El interés de la psiquiatría clínica americana por la calidad de vida comenzó en la década de los años 60 con el cambio de la política sanitaria hacia las personas con trastornos mentales crónicos. El cambio supuso la desinstitucionalización de los pacientes crónicos, de modo que un gran número de ellos fueron movilizados desde los hospitales psiquiátricos hacia una más o menos amplia variedad de alternativas residenciales comunitarias. La integración de estos pacientes en la comunidad despertó el interés de los investigadores por evaluar su calidad de vida en las nuevas estructuras terapéuticas (Lehman y cols., 1982). Dicho interés fue respaldado por el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos (NIMH, National Institute of Mental Health) al propugnar la calidad de vida como uno de los indicadores clave para la evaluación de los programas comunitarios dirigidos a las personas con trastornos mentales crónicos. Estos programas, como señalaron Schulberg y Bromet (1981), habían de ser evaluados en función de su impacto sobre la calidad de vida de los 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 1966-80 1981-90 1991-00 2001-10 2011-16 191 1099 6939 23212 34697 NÚMERO DE PUBLICACIONES CALIDAD DE VIDA EN MEDICINA Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 32 pacientes, así como en función de sus efectos sobre el estado de salud general y mental de los pacientes, sobre las familias, la comunidad y los costes. Progresivamente, la tendencia a evaluar la calidad de vida se extendió al resto de pacientes, no sólo a los recientemente desinstitucionalizados, abarcando prácticamente a todos los trastornos mentales (Bobes y cols., 1996). Entre ellos, la esquizofrenia es la que, sin duda alguna, ha sido objeto de mayor estudio, dada la repercusión que dicho trastorno supone en la calidad de vida de los pacientes que lo padecen y en sus cuidadores. Anthony F. Lehman ha sido uno de los pioneros en este campo y uno de los autores que más atención ha dedicado a la calidad de vida de estos pacientes (Lehman y cols., 1982, 1983, 1986, 1988, 1991). En 1988 Lehman desarrolla un modelo general para los pacientes mentales crónicos, considerando la calidad de vida en torno a tres factores: características personales, condiciones objetivas de vida, y satisfacción con las condiciones de vida. Según el modelo, el nivel de calidad de vida experimentado por un individuo depende de si sus condiciones reales de vida satisfacen sus necesidades, deseos y carencias. A su vez, Lehman propone un instrumento de evaluación ajustado a su modelo, la Entrevista de Calidad de Vida (Quality of Life Inteview, QoLI), con el objetivo de medir la calidad de vida objetiva y subjetiva de los pacientes mentales crónicos. 1.6. CALIDAD DE VIDA EN ESQUIZOFRENIA La esquizofrenia es considerada como el trastorno psicótico paradigmático. Según los criterios diagnósticos del DSM-5 (American Psychiatric Association, 2014) (véase cuadro 1), los síntomas más característicos son: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o gravemente desorganizado y presencia de síntomas negativos. Para llevar a cabo su diagnóstico se exige que alguno de estos síntomas persista durante un periodo mínimo superior a 1 mes, con signos continuos del trastorno ya sea en fase activa, prodrómica o residual durante al menos 6 meses y que exista una disfunción social ___________________________________________________________________________________________________ Introducción _____________________________________________________________________________ 33 y ocupacional durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno. Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 34 A. Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de tiempo durante un período de un mes (o menos si se trató con éxito). Al menos uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3): 1. Delirios. 2. Alucinaciones. 3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente). 4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico. 5. Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida o abulia). B. Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel de funcionamiento en uno o más ámbitos principales, como el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado personal, está muy por debajo del nivel alcanzado antes del inicio (o cuando comienza en la infancia o la adolescencia, fracasa la consecución del nivel esperado de funcionamiento interpersonal, académico o laboral). C. Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis meses. Este período de seis meses ha de incluir al menos un mes de síntomas (o menos si se trató con éxito) que cumplan el Criterio A (es decir, síntomas de fase activa) y puede incluir períodos de síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos del trastorno se pueden manifestar únicamente por síntomas negativos o por dos o más síntomas enumerados en el Criterio A presentes de forma atenuada (p. ej., creencias extrañas, experiencias perceptivas inhabituales). D. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas porque 1) no se han producido episodios maníacos o depresivos mayores de forma concurrente con los síntomas de fase activa, o 2) si se han producido episodios del estado de ánimo durante los síntomas de fase activa, han estado presentes sólo durante una mínima parte de la duración total de los períodos activo y residual de la enfermedad. E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga o medicamento) o a otra afección médica. F. Si existen antecedentes de un trastorno del espectro del autismo o de un trastorno de la comunicación de inicio en la infancia, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se hace si los delirios o alucinaciones notables, además de los otros síntomas requeridos para la esquizofrenia, también están presentes durante un mínimo de un mes (o menos si se trató con éxito). Especificar si: Los siguientes especificadores del curso de la enfermedad sólo se utilizarán después de un año de duración del trastorno y si no están en contradicción con los criterios de evolución diagnósticos. Primer episodio, actualmente en episodio agudo: La primera manifestación del trastorno cumple los criterios definidos de síntoma diagnóstico y tiempo. Un episodio agudo es el período en que se cumplen los criterios sintomáticos. Primer episodio, actualmente en remisión parcial: Remisión parcial es el período durante el cual se mantiene una mejoría después de un episodio anterior y en el que los criterios que definen el trastorno sólo se cumplen parcialmente. Primer episodio, actualmente en remisión total: Remisión total es el período después de un episodio anterior durante el cual los síntomas específicos del trastorno no están presentes. Episodios múltiples, actualmente en episodio agudo: Los episodios múltiples se pueden determinar después de un mínimo de dos episodios (es decir, después de un primer episodio, una remisión y un mínimo de una recidiva). Episodios múltiples, actualmente en remisión parcial Episodios múltiples, actualmente en remisión total Continuo: Los síntomas que cumplen los criterios de diagnóstico del trastorno están presentes durante la mayor parte del curso de la enfermedad, y los períodos sintomáticos por debajo del umbral son muy breves en comparación con el curso global. No especificado Especificar si: Con catatonía (para la definición véanse los criterios de catatonía asociada a otro trastorno mental, págs. 65–66). Nota de codificación: Utilizar el código adicional 293.89 [F06.1] catatonía asociada a esquizofrenia para indicar la presencia de catatonía concurrente. Especificar la gravedad actual: La gravedad se clasifica mediante evaluación cuantitativa de los síntomas primarios de psicosis: ideas delirantes, alucinaciones, habla desorganizada, comportamiento psicomotor anormal y síntomas negativos. Cada uno de estos síntomas se puede clasificar por su gravedad actual (máxima gravedad en los últimos siete días) sobre una escala de 5 puntos de 0 (ausente) a 4 (presente y grave). (Véase la escala administrada por el clínico Dimensiones de la gravedad de los síntomas de psicosis en el capítulo “Medidas de evaluación” en la Sección III del DSM-5.) Nota: El diagnóstico de esquizofrenia se puede hacer sin utilizar este especificador de gravedad. Cuadro 1. Criterios diagnósticos de la Esquizofrenia según DSM-5. ___________________________________________________________________________________________________ Introducción _____________________________________________________________________________ 35 Como se aprecia en la figura 2, a pesar de que no aparece en la definición del trastorno del DSM-5, la disfunción cognitiva es un síntoma prácticamente universal en la esquizofrenia (van Os y Kapur, 2009). Figura 2. Representación esquemática de las cinco dimensiones psicopatológicas en la esquizofrenia. Las líneas azules indican las puntuaciones cuantitativas de los pacientes (adaptado de van Os y Kapur, 2009). Se acepta globalmente que la prevalencia de la esquizofrenia está en torno al 1% de la población general. Los pacientes con esquizofrenia tienen un riesgo de fallecer entre 2 y 3 veces superior al de la población general (McGrath y cols., 2008) y una esperanza de vida que se ve reducida entre 12 y 15 años (van Os y Kapur, 2009). Además, esta diferencia en la mortalidad parece estar aumentando en las últimas décadas (Saha y cols., 2007). La esquizofrenia es un trastorno complejo que sigue un curso clínico variable y en el que es difícil alcanzar la remisión total. Son comunes las formas recurrentes caracterizadas por múltiples episodios psicóticos con periodos de compensación o estabilidad relativa en los que suelen evidenciarse síntomas negativos, deterioro cognitivo y deterioro funcional; en algunas ocasiones, es posible alcanzar la remisión entre episodios. En otras ocasiones, el curso de la enfermedad es continuo, de forma que una gran variedad de síntomas cumple los criterios diagnósticos del trastorno durante la mayor parte del curso de la enfermedad con Síntomas positivos Disfunción cognitiva Manía Depresión Síntomas negativos Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 36 períodos de síntomas subumbral breves en relación con el curso global (American Psychiatric Association, 2014). Respecto a su tratamiento, los fármacos antipsicóticos han demostrado su eficacia en cuanto al control de los síntomas positivos (delirios, alucinaciones, trastornos formales del pensamiento). Sin embargo, el efecto de estos fármacos sobre los síntomas negativos y cognitivos de la esquizofrenia es cuestionable. En una revisión reciente de la eficacia de los antipsicóticos de primera generación (APG) y los antipsicóticos de segunda generación (ASG) para el tratamiento de estos síntomas (Santos, 2016), se concluye que no existen evidencias consistentes que indiquen que los APG ejerzan un efecto significativo sobre los síntomas negativos primarios, y pese a que en un primer momento se consideró que los ASG podían ser eficaces en el tratamiento de los síntomas negativos, estudios posteriores cuestionan que produzcan un efecto beneficioso real sobre estos síntomas. Con respeto a la sintomatología neurocognitiva de estos pacientes, en estos momentos no se dispone de ningún fármaco que mejore este déficit de manera clínicamente significativa. Los planteamientos terapéuticos modernos en relación a la esquizofrenia han pasado de centrarse en el mero control de los síntomas a ampliar el foco terapéutico a la funcionalidad y a la calidad de vida de estos pacientes (Remington y cols., 2010). Así, la calidad de vida es considerada un objetivo terapéutico fundamental en el tratamiento actual de la esquizofrenia. La esquizofrenia es una de las principales causas de años de vida ajustados por discapacidad en el mundo (Rössler y cols., 2005; Schultze-Lutter y cols., 2015) y supone un enorme coste económico, tanto de manera directa (por ejemplo, los gastos en tratamientos) como indirecta (por ejemplo, los costes derivados de la disminución de la productividad) (Gustavsson y cols., 2011; Rice, 1999; Wu y cols., 2005). En nuestro país, en el ámbito de la atención psiquiátrica son los trastornos psicóticos los que se asocian con los costes más elevados (Pares-Badell y cols., 2014), y se ha estimado que en concreto el tratamiento de la esquizofrenia supone casi el 3% del gasto sanitario nacional (Oliva-Moreno y cols., 2006). ___________________________________________________________________________________________________ Introducción _____________________________________________________________________________ 37 El interés por la calidad de vida de los pacientes con esquizofrenia ha ido ganando una atención cada vez mayor, que se ve reflejada en el incremento en los últimos años de artículos sobre “calidad de vida” y “esquizofrenia” que se pueden obtener en PubMed (MEDLINE) a diciembre de 2016 (véase figura 3). Hasta dicha fecha se han publicado 3.242 artículos. En los primeros 10 años (1977-1987) sólo aparecen 24 artículos, pero como puede observarse en el gráfico, a lo largo de los años se va produciendo un incremento cada vez más marcado de los artículos publicados sobre calidad de vida en esquizofrenia. Figura 3. Evolución en el número de publicaciones sobre calidad de vida en esquizofrenia recogidas en la base de datos PubMed (MEDLINE). Por lo que se refiere a la metodología, las escalas de calidad de vida más frecuentemente utilizadas en investigación en esquizofrenia entre 2009 y 2013 han sido (Karow y cols., 2014), en primer lugar, la Escala de Calidad de Vida (Quality of Life Scale, QLS), seguida de la Entrevista de Calidad de Vida (Quality of Life Interview, QoLI), y del Perfil de Calidad de Vida de Lancashire (Lancashire Quality of Life Profile- European Version, LQoLP-EU) (véase figura 4). 0 50 100 150 200 250 1977 1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 2001 2004 2007 2010 2013 2016 N úm . d e pu bl ic ac io ne s Años de publicación Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 38 Figura 4. Escalas de calidad de vida más utilizadas en esquizofrenia durante el periodo 2009-2013 (adaptado de Karow y cols., 2014). La Entrevista de Calidad de Vida (Quality of Life Interview, QoLI; Lehman, 1988) evalúa subjetiva y objetivamente la calidad de vida a través de 8 áreas de la vida del paciente: lugar de residencia, familia, relaciones sociales, actividades cotidianas y de funcionamiento, trabajo/colegio, ley/seguridad, finanzas y salud. Proporciona, además, una medida de satisfacción global. El Perfil de Calidad de Vida de Lancashire (Lancashire Quality of Life Profile, LQoLP) es una entrevista estructurada diseñada para valorar la salud y el bienestar de los enfermos mentales (Oliver y cols., 1997). Está basada en la entrevista anterior, la “Entrevista de Calidad de Vida” de Lehman (QoLI). Combina tanto elementos objetivos como subjetivos. Consta de 13 dominios donde se valora: trabajo/educación, tiempo libre, religión, finanzas, alojamiento, problemas legales y seguridad ciudadana, relaciones familiares, relaciones sociales, salud y autoestima. También incluye medidas de bienestar psicológico. La Escala de Calidad de Vida (Quality of Life Scale, QLS) fue desarrollada por Heinrichs y cols. en 1984. En la revisión realizada por Karow y cols. (2014) la QLS destaca por ser la escala más utilizada en investigación en esquizofrenia. Se trata 9 10 11 20 21 22 23 29 55 91 104 0 20 40 60 80 100 120 SQLS Sqol‐18 SWN Q‐LES‐Q‐18 LQoLP‐EU QoLI MANSA EQ‐5D SF‐36/SF‐32 WHOQOL‐BREF QLS Núm. total de estudios ___________________________________________________________________________________________________ Introducción _____________________________________________________________________________ 39 de una entrevista semiestructurada diseñada para medir la calidad de vida específicamente en pacientes con esquizofrenia. Está formada por 21 ítems, cada uno de los cuales puntúa de 0 a 6. Obtiene información sobre síntomas y funcionamiento en las 4 semanas previas, en relación con 4 áreas: relaciones interpersonales, rol instrumental, funciones intrapsíquicas, y objetos y actividades comunes. En su versión original la escala ha demostrado poseer unas buenas propiedades psicométricas. Existe una adaptación española (Rodríguez Fornells y cols., 1995). Además de los 3 instrumentos ya citados, en la tabla 5 se muestran otros instrumentos de medición utilizados para la evaluación de la calidad de vida en pacientes con esquizofrenia. Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 40 Tabla 5. Instrumentos específicos de evaluación de la calidad de vida para esquizofrenia (adaptado de Bobes y cols., 1996b, 2005; Llorca y Gorwood, 2016). Instrumento Autor / Año Ítems Administración Listado de Calidad de Vida (Quality of Life Checklist, QLC) Malm y cols., 1981 93 Autoaplicada Escala de Satisfacción con la Vida (Satisfaction with Life Domains Scale, SLDS) Baker e Intagliata, 1982 15 Autoaplicada Cuestionario de calidad de vida de Oregon (Oregon Quality of Life Questionnaire, OQLQ) Bigelow y cols., 1982 141 Heteroaplicada Escala de Calidad de Vida (Quality of Life Scale, QLS) Heinrichs y cols., 1984 21 Hetero- y Auto- aplicada Entrevista de Calidad de Vida del Cliente (Client Quality of Life Interview, CQLI) Mulkern y cols., 1986 65 Hetero- y Auto- aplicada Entrevista de Calidad de Vida (Quality of Life Interview, QoLI) Lehman, 1988 143 Autoaplicada Escala del Bienestar Subjetivo con Neurolépticos (Subjective Wellbeing under Neuroleptics, SWN) Naber, 1995 38 Autoaplicada Cuestionario Sevilla de Calidad de Vida (Sevilla Quality of Life Questionnaire, SQLQ) Giner y cols., 1997 59 Autoaplicada Perfil de Calidad de Vida de Lancashire (Lancashire Quality of Life Profile, LQoLP) Oliver y cols., 1997 27 Autoaplicada Escala de Calidad de Vida Esquizofrenia (Schizophrenia Quality of Life Scale, SQLS) Wilkinson y cols., 2000 30 Autoaplicada Cuestionario de Calidad de Vida, Disfrute y Satisfacción (Quality of Life, Enjoyment and Satisfaction Questionnaire 18, Q-LES-Q-18) Ritsner y cols., 2005 18 Autoaplicada Instrumento de Calidad de Vida Esquizofrenia – versión abreviada (Schizophrenia Quality of Life Instrument/Short Form, Sqol-18) Boyer y cols., 2010 18 Autoaplicada ___________________________________________________________________________________________________ Introducción _____________________________________________________________________________ 41 Hasta el momento actual los estudios de calidad de vida en personas con esquizofrenia encuentran que la calidad de vida de estas personas es peor que la de la población general en todos o casi todos los dominios evaluados (Bobes y González, 2000; Kurs y cols., 2005; Woon y cols., 2010; Sum y cols., 2015; Tan y Rossell, 2016). A raíz de estos resultados, diferentes autores han intentado identificar cuáles son los factores o variables que se asocian con la calidad de vida de estas personas. Entre estos factores, destacan los factores sociodemográficos, los síntomas psicóticos y la psicopatología general, el nivel de funcionamiento y la neurocognición. Factores sociodemográficos Los estudios acerca de la influencia de las variables sociodemográficas en la calidad de vida en pacientes con esquizofrenia presentan resultados contradictorios. Con respecto a la edad, en un estudio realizado por Browne y cols. (1996), que incluyó a 64 pacientes ambulatorios con diagnóstico de esquizofrenia, y utilizó la QLS como medida objetiva de calidad de vida, se encontró una relación inversa entre edad y calidad de vida. Esto es: a mayor edad, peor calidad de vida. En cuanto a la calidad de vida subjetiva, existen estudios que señalan una relación negativa (Sota y Heinrichs, 2004), una relación positiva (Woon y cols., 2010) o ninguna relación (Kunikata y cols., 2005; Meijer y cols., 2009) entre edad y calidad de vida. También existe evidencia contradictoria en cuanto al género. Así, en calidad de vida subjetiva, algunos estudios muestran que las mujeres con esquizofrenia tienen una percepción peor de su calidad de vida que los hombres (Hofer y cols., 2005), mientras que en calidad de vida objetiva no se encuentran diferencias en función del género (Heider y cols., 2007). Respecto al estado civil, diversos estudios no encuentran asociación con calidad de vida subjetiva (Heider y cols., 2007; Kunikata y cols., 2005; Meijer y cols., 2009), ni con calidad de vida objetiva (Heider y cols., 2007). No obstante, en el estudio realizado por Woon y cols. (2010) se encuentra una mayor calidad de vida subjetiva en personas con esquizofrenia casadas. Y en cuanto al nivel de estudios, autores como Brissos y cols. (2011) encuentran utilizando la WHOQOL-BREF como medida subjetiva de calidad de vida que, a mayor nivel educativo, mejor calidad de vida; otros autores como Montemagni y cols. (2014) informan que, a mayor nivel educativo, peor calidad de Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 42 vida, utilizando la QLS como medida objetiva de calidad de vida; por último, trabajos como el de Heider y cols. (2007) no encuentran ninguna relación entre ambas variables. Sintomatología y psicopatología general La mayor parte de las investigaciones de calidad de vida en esquizofrenia se han centrado en el estudio de los síntomas psicóticos y de la psicopatología general, y en su papel como posibles factores asociados a la calidad de vida. Así, Eack y Newhill (2007) realizaron un interesante metaanálisis sobre 56 estudios publicados entre 1966 y 2005, que evaluaban la relación entre los síntomas psiquiátricos (síntomas positivos, negativos y psicopatología general) y la calidad de vida en personas con esquizofrenia. Los resultados de este metaanálisis fueron los siguientes: los síntomas positivos mostraban una relación negativa, aunque de efecto pequeño, con la calidad de vida subjetiva, y ninguna relación con la calidad de vida objetiva; los síntomas negativos tenían una relación negativa, aunque de efecto pequeño, con la calidad de vida subjetiva, y una relación negativa y fuerte con la calidad de vida objetiva; y la psicopatología general mostraba relaciones moderadas con la calidad de vida objetiva y subjetiva. Con el objetivo de identificar los predictores de calidad de vida objetiva y subjetiva en esquizofrenia, Narvaez y cols. (2008) realizaron un estudio en el que participaron 88 pacientes con esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo, a quienes se administró la Entrevista de Calidad de Vida de Lehman (QoLI). El resultado principal de este estudio es que los síntomas psiquiátricos son los mejores predictores independientes de calidad de vida objetiva y subjetiva en esquizofrenia. Así, el mejor predictor de calidad de vida subjetiva fue la gravedad de los síntomas depresivos, mientras que el mejor predictor de calidad de vida objetiva fue la gravedad de los síntomas negativos. Se concluye que los síntomas negativos y depresivos juegan un claro papel en la calidad de vida, y deberían ser considerados objetivos fundamentales en el tratamiento de la esquizofrenia. En esta misma línea, Tomotake (2011) señala en una revisión posterior la importante influencia de la clínica depresiva especialmente en la calidad de vida percibida ___________________________________________________________________________________________________ Introducción _____________________________________________________________________________ 43 subjetivamente por el paciente, y de la sintomatología negativa en la calidad de vida objetiva. Funcionalidad Con respecto a la relación entre calidad de vida y nivel de funcionamiento, Chino y cols. (2009) investigaron la influencia que el funcionamiento social, la psicopatología y el rendimiento cognitivo tenían sobre la calidad de vida subjetiva en 36 pacientes con esquizofrenia. A los participantes se les administró la WHOQOL-BREF para la evaluación de la calidad de vida subjetiva, la PANSS para la gravedad de los síntomas, la GAF (Global Assessment of Functioning Scale, Escala de Evaluación de la Actividad Global; American Psychiatric Association, 1987) y la SFS (Social Functioning Scale, Escala de Funcionamiento Social; Birchwood y cols., 1990) para el funcionamiento social, y una batería neuropsicológica para el rendimiento cognitivo. Encontraron una correlación significativa entre calidad de vida subjetiva y nivel de funcionamiento social en todos los dominios evaluados de la SFS (excepto “independencia”) y de la GAF. Neurocognición Con respecto a la influencia del rendimiento cognitivo sobre la calidad de vida, los estudios existentes también muestran resultados contradictorios. Así, Ritsner (2007) estudió la relación entre funcionamiento cognitivo y calidad de vida en una muestra de 62 pacientes con esquizofrenia. Los dominios cognitivos evaluados fueron: habilidades motoras, atención y memoria, aprendizaje, atención sostenida y funciones ejecutivas; y las medidas de calidad de vida: Q-LES-Q (subjetiva) y QLS (objetiva). Algunos de los resultados más relevantes fueron: existe una relación significativa entre el funcionamiento cognitivo y la calidad de vida; el déficit en habilidades motoras resultó ser un predictor válido de la variabilidad en los dominios “actividades generales” (Q-LES-Q) y “rol instrumental” (QLS); el déficit en atención sostenida se asoció con una baja calidad de vida en los dominios “salud física” (Q-LES-Q) y “rol instrumental” (QLS); y el déficit en funciones ejecutivas resultó ser un predictor significativo de la calidad de vida general (tanto en el Q-LES-Q como en la QLS), y de los dominios “estado de Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 44 ánimo” y “relaciones sociales” del Q-LES-Q; “relaciones interpersonales”, “rol instrumental” y “funciones intrapsíquicas” de la QLS. En 2012 Tolman y Kurtz se propusieron examinar la relación entre neurocognición y calidad de vida en esquizofrenia a partir de un metaanálisis de 20 estudios de los cuales 10 presentaban resultados sobre calidad de vida objetiva y otros 10 sobre calidad de vida subjetiva. Respecto a la calidad de vida objetiva, se encontró una relación débil entre ésta y funciones cognitivas como la inteligencia cristalizada, la memoria de trabajo, el aprendizaje y memoria verbal, y la velocidad de procesamiento; una relación débil-moderada con las funciones ejecutivas; y, nula relación con la atención. En cuanto a la calidad de vida subjetiva, no se encontró una relación significativa entre ésta y la atención, la memoria de trabajo, el aprendizaje y memoria verbal, o las funciones ejecutivas, aunque sí una ligera y débil relación con la inteligencia verbal, la velocidad de procesamiento y la fluencia verbal. Estos resultados llevaron a los propios autores a realizar un estudio posterior (Kurtz y Tolman, 2011) en el que se busca determinar qué síntomas psiquiátricos y variables neurocognitivas influyen en la calidad de vida subjetiva. Para ello, contaron con una muestra de 71 pacientes con esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo, y se les administró la “Escala para el Síndrome Positivo y Negativo de la Esquizofrenia” (PANSS, Positive and Negative Syndrome Scale; Kay y cols., 1987), una batería de evaluación neuropsicológica, y una medida de calidad de vida subjetiva, la SWL (Satisfaction with Life, Satisfacción con la Vida; Stein y Test, 1980). Los resultados principales fueron los siguientes: los dominios cognitivos como inteligencia verbal, atención, memoria de trabajo, y solución de problemas se relacionan inversamente con la calidad de vida subjetiva; el insight y los síntomas depresivos, pero no los síntomas positivos o negativos, también se relacionan inversamente con la calidad de vida subjetiva; y, el insight no está mediando o moderando ninguna de las relaciones entre neurocognición y calidad de vida subjetiva. En un estudio posterior se planteó estudiar la relación entre la cognición, medida con la “MATRICS Consensus Cognitive Battery” (MCCB; Nuechterlein y ___________________________________________________________________________________________________ Introducción _____________________________________________________________________________ 45 cols., 2008), y la calidad de vida evaluada a través de la QLS, en un grupo de 40 pacientes con esquizofrenia y un grupo control de 40 sujetos pareados por sexo y edad. Los resultados mostraron un déficit cognitivo de los pacientes con esquizofrenia en todos los dominios cognitivos evaluados por la MCCB. Además, se encontraron correlaciones significativas entre la calidad de vida y algunos dominios cognitivos: velocidad de proceso, aprendizaje y memoria verbal, y razonamiento y solución de problemas (Rodríguez-Jiménez y cols., 2014). Cognición social También se ha estudiado la relación entre cognición social y calidad de vida en esquizofrenia. Por ejemplo, Maat y cols. (2012) investigaron la influencia de la cognición social sobre la calidad de vida en 1.032 pacientes con esquizofrenia, 1.011 hermanos de dichos pacientes y 552 sujetos control. Los participantes completaron una batería de tests cognitivos, incluyendo pruebas sobre teoría de la mente y percepción emocional y, además, se utilizaron la PANSS, y la WHOQOL- BREF. Los resultados obtenidos fueron los siguientes: el rendimiento en cognición social fue significativamente peor en pacientes comparado con hermanos y controles; los pacientes tuvieron la peor calidad de vida, mientras que la calidad de vida en controles fue mejor que en hermanos; la teoría de la mente, pero no la percepción emocional o la neurocognición, se relacionó con calidad de vida en pacientes, mientras que la neurocognición resultó ser el único predictor significativo de calidad de vida en hermanos y controles; y se encontró una relación significativa entre teoría de la mente y gravedad de síntomas con respecto a calidad de vida. Los autores concluyen que los pacientes con teoría de la mente relativamente no deteriorada y síntomas psiquiátricos severos tienen peor calidad de vida. En contraposición a estos resultados, Urbach y cols. (2013) encontraron que la calidad de vida global, utilizando una medida subjetiva de evaluación, no correlaciona significativamente con el rendimiento en pruebas de teoría de la mente. Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 46 Cabe destacar el estudio de los factores asociados a la calidad de vida en esquizofrenia utilizando modelos de ecuaciones estructurales que realizan Alessandrini y cols. (2016). Estos autores analizan las relaciones entre síntomas psicóticos, depresión, neurocognición y funcionamiento como determinantes de la calidad de vida subjetiva en pacientes con esquizofrenia. Su modelo revela que la depresión es la característica más importante asociada con calidad de vida; la asociación entre funcionamiento y calidad de vida es también significativa; y, la gravedad de los síntomas psicóticos y el déficit neurocognitivo se asociaron débilmente e indirectamente a calidad de vida y funcionamiento. De los estudios expuestos previamente, se pueden considerar los siguientes aspectos en relación a los factores que influyen en la calidad de vida en esquizofrenia:  La sintomatología negativa y la clínica depresiva se relacionan inversamente con la calidad de vida.  La sintomatología negativa influye en la calidad de vida objetiva.  La clínica depresiva se asocia con la calidad de vida percibida subjetivamente por el paciente.  A mayor nivel de funcionalidad, mayor calidad de vida subjetiva.  La calidad de vida podría estar relacionada con algunos dominios cognitivos, pero no con otros.  La cognición social se relaciona con calidad de vida, y está moderada por los síntomas psiquiátricos. Relación con estadío clínico Uno de los factores más importantes que se ha considerado en relación a la calidad de vida en pacientes con esquizofrenia es la remisión sintomática. En 2005 el Grupo de trabajo para evaluar la remisión en esquizofrenia (The Remission in Schizophrenia Working Group, RSWG; Andreasen y cols., 2005) propuso una definición de consenso de la remisión sintomática en la esquizofrenia y desarrolló ___________________________________________________________________________________________________ Introducción _____________________________________________________________________________ 47 criterios operacionales para su evaluación. Así, la remisión sintomática se definió como “el estado en que el paciente demuestra mejoría en los signos y síntomas, a tal grado que al ser de tan baja intensidad, ya no interfieren de manera significativa en su conducta y por lo tanto se encuentran por debajo del umbral que se utiliza para justificar el diagnóstico inicial de esquizofrenia”. Para evaluar la remisión sintomática, se seleccionaron 8 ítems de la escala PANSS (delirios, desorganización conceptual, alucinaciones, embotamiento afectivo, retraimiento social, fluidez de la conversación, manierismos y posturas, y pensamientos inusuales) que debían cumplir dos criterios: 1) la evaluación de los síntomas debía tener una puntuación de tres, o menos, en los ocho ítems seleccionados, y 2) el tiempo de remisión debía cumplir con un periodo de por lo menos seis meses consecutivos. Desde entonces, esta definición de remisión sintomática ha sido utilizada en numerosos estudios. Con respecto a la calidad de vida, algunos estudios no han encontrado diferencias entre pacientes en remisión y no remisión (Wunderink y cols., 2007; Kelly y cols., 2009), mientras que otros han encontrado una calidad de vida significativamente mejor en pacientes en remisión (Dunayevich y cols., 2006; Emsley y cols., 2007; Addington y Addington, 2008; Ciudad y cols., 2009). No obstante, los estudios que evalúan la frecuencia de pacientes en remisión que presentan una buena calidad de vida han encontrado que sólo el 60% al 70% de estos pacientes muestran una calidad de vida satisfactoria (Lambert y cols., 2010). Para una revisión completa, puede consultarse a Lasser y cols., 2007; Lambert y cols., 2010; Emsley y cols., 2011; y, Karow y cols., 2014. En la tabla 6 se presenta un resumen de las principales investigaciones sobre calidad de vida y remisión sintomática en esquizofrenia en los últimos 5 años. Así, por ejemplo, Brissos y cols. (2011) realizaron un estudio para investigar si la remisión sintomática se relacionaba con mejores resultados en funcionamiento social, calidad de vida y funcionamiento neurocognitivo en pacientes con esquizofrenia. La muestra estaba constituida por 76 pacientes, de los cuales el 30,3% estaba en remisión y el 69,7% en no remisión. Se les administró la PANSS, la GAF, la WHOQOL-BREF como medida subjetiva de calidad de vida, y una batería neuropsicológica que incluía los dominios velocidad de proceso, función ejecutiva, Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 48 y aprendizaje y memoria verbal. Encontraron que los pacientes en remisión no tenían mejor funcionamiento cognitivo, pero presentaron significativamente menos sintomatología depresiva, un mejor funcionamiento social, y mejor calidad de vida subjetiva. Para determinar la relación entre el estado de remisión sintomática y la calidad de vida en pacientes con esquizofrenia, Karaday y cols. (2011) reclutaron a 102 pacientes con esquizofrenia (el 34,3% de ellos en remisión y el 65,7% en no remisión) y les administraron la PANSS, la QLS como medida objetiva de calidad de vida, la CDSS (Calgary Depression Scale for Schizophrenia, Escala de Depresión de Calgary para Esquizofrenia; Addington y cols., 1992) y dos medidas de funcionamiento. Encontraron una mayor funcionalidad, una mejor calidad de vida, y una menor sintomatología depresiva en los pacientes en remisión respecto a los que no estaban en remisión. En 2012 Karow y cols. estudian la remisión sintomática y mejorías funcionales en una muestra de 131 pacientes con esquizofrenia. De ellos, el 44% se encontraba en remisión y el 56% en no remisión. Se les evaluó con la PANSS, la GAF y la SWN-K (bienestar subjetivo), entre otros instrumentos. Los resultados principales fueron: en el grupo en remisión se encontraron déficits funcionales en las relaciones sociales (40%), el trabajo (29%) y en las actividades de la vida diaria (17%), así como un deterioro del bienestar subjetivo (29%), pero obtuvieron un mejor funcionamiento en autocuidado, autocontrol y tratamiento médico; en el grupo en no remisión el nivel de funcionamiento fue más bajo que en el grupo en remisión. A partir de un estudio prospectivo, de 3 años de observación, denominado SOHO (Schizophrenia Outpatients Health Outcomes), donde participaron un total de 6.516 pacientes con esquizofrenia, se propuso comparar la calidad de vida entre los pacientes que habían alcanzado la remisión sintomática y aquéllos que no habían alcanzado la remisión (Haro y cols., 2014). Para la evaluación de la calidad de vida se utilizó una medida subjetiva, el EQ-5D. Los resultados obtenidos fueron: de los que tuvieron remisión, el 52% se mantuvo en remisión a los 36 meses de seguimiento; los pacientes en remisión sintomática informaron de una mejor ___________________________________________________________________________________________________ Introducción _____________________________________________________________________________ 49 calidad de vida y un mejor funcionamiento social, comparado con los pacientes en no remisión; respecto al género, los varones tuvieron una ligera peor calidad de vida que las mujeres; a mayor duración de la enfermedad, peor calidad de vida durante el seguimiento; los pacientes con gravedad de síntomas negativos y depresivos tuvieron una peor calidad de vida; y entre los factores asociados a una mejor calidad de vida se incluyen también el trabajo remunerado, la actividad social, puntajes altos en los síntomas cognitivos, y una mejor calidad de vida basal. Y en un estudio realizado por Jaracz y cols. (2015) se evaluó longitudinalmente la remisión sintomática en pacientes con un primer episodio de esquizofrenia, y se analizaron los síntomas, el funcionamiento social y la calidad de vida en los pacientes dependiendo de su estado de remisión sintomática. 64 pacientes fueron evaluados 1 mes después de su primera hospitalización, a los 12 meses, a los 4-6 años, y a los 7-11 años después de su primera hospitalización. Fueron asignados a tres grupos de remisión: remisión estable, remisión no estable, y no remisión. Se utilizaron la PANSS, la SFS y la WHOQOL-BREF para evaluar los niveles de funcionamiento social, la remisión sintomática y funcional, y la calidad de vida satisfactoria. Con respecto a los resultados encontrados, el 17,2% de los pacientes se mantuvo en remisión estable, el 57,8% en remisión no estable, y el 25,0% en no remisión. El grupo en remisión estable tuvieron niveles más bajos de síntomas psicopatológicos, un mejor funcionamiento social y una mejor calidad de vida que el grupo en no remisión. En resumen, las principales aportaciones de la literatura sobre la relación entre calidad de vida y remisión sintomática en esquizofrenia son:  Los pacientes que han alcanzado la remisión sintomática tienen mejor calidad de vida y mejor funcionamiento que aquéllos que no han alcanzado la remisión.  Los pacientes en remisión presentan una menor sintomatología negativa y depresiva. Calidad de vida en esquizofrenia _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________ 50 Tabla 6. Factores asociados con calidad de vida y rem isión sintom ática en pacientes con esquizofrenia. Estudio M uestra Edad, M edia (D T) D iseño M étodo EC N F CV N C CS Factores asociados con calidad de vida y rem isión sintom ática E‐R E‐N R O bjetiva Subjetiva Brissos y cols., 2011 30,3% 38,9 (9,2) 69,7% 41,9 (10,8) T AN COVA PAN SS GAF; PSP — W H OQOL- BREF W M S-M ental Tracking; TM T- A; Digit Span; TM T-B; CVLT — El grupo en rem isión presentó un m ejor funcionam iento social, m ejor calidad de vida y un reducido nivel de sintom atología depresiva, pero no m ejoraron en el funcionam iento cognitivo. M eesters y cols., 2011 29,4% 68,0 (7,3) 70,6% 68,0 (7,4) T Regresión PAN SS GARS; SOFAS — M AN SA M M SE — Se encuentra un m odesto porcentaje de rem isión sintom ática (29,4% ) frente a otros estudios de pacientes en edad avanzada. La rem isión fue m ás frecuente en pacientes ancianos con trastorno esquizoafectivo, com parado con pacientes con esquizofrenia. N o hubo asociación de rem isión sintom ática con cognición, estado de ánim o y calidad de vida. Karaday y cols., 2011 34,3% 32,0 (12,2) 65,7% 31,3 (8,6) T Regresión PAN SS; CDSS EFRS; PSP QLS — — — Se encontró una m ayor funcionalidad, una m ejor calidad de vida y una m enor sintom atología depresiva en los pacientes en rem isión. N ota. — : no evaluado. E-R: pacientes con esquizofrenia en rem isión. E-N R: pacientes con esquizofrenia en no rem isión. * Prim er episodio. DT: Desviación Típica. EC: Evaluación clínica. N F: N ivel de funcionam iento. CV: Calidad de vida. N C: N eurocognición. CS: Cognición social. T: Estudio transversal. L: Estudio longitudinal. AN COVA: Análisis de covarianza. PAN SS: Escala para el Síndrom e Positivo y N egativo de la Esquizofrenia. GAF: Escala de Evaluación de la Actividad Global. PSP: Escala de Funcionam iento Personal y Social. W H OQOL-BREF: Cuestionario de Calidad de Vida de la Organización M undial de la Salud, versión breve. W M S-M ental Tracking: Escala de M em oria de W echsler-Control M ental. TM T-A: Prueba de trazado, Parte A. Digit Span: Am plitud de dígitos. TM T-B: Prueba de trazado, Parte B. CVLT: Test de Aprendizaje Verbal de California. CDSS: Escala de Depresión de Calgary para Esquizofrenia. EFRS: Escala de Rem isión Funcional. QLS: Escala de Calidad de Vida. FROGS: Escala de Rem isión Funcional de la Esquizofrenia General. SW N -K: Escala del Bienestar Subjetivo con N eurolépticos, versión breve. DAS: Escala de Discapacidad de la Organización M undial de la Salud. __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ I nt ro du cc ió n __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ 51 Ta bl a 6. F ac to re s a so ci ad os c on ca lid ad d e vi da y re m is ió n si nt om át ic a en p ac ie nt es c on e sq ui zo fr en ia (c on tin ua ci ón ). Es tu di o M ue st ra Ed ad , M ed ia (D T) D is eñ o M ét od o EC N F CV N C CS Fa ct or es a so ci ad os c on c al id ad d e vi da y r em is ió n si nt om át ic a E‐ R E‐ N R O bj et iv a Su bj et iv a Ga ld er is i y co ls ., 2 01 2 50 ,7 % 49 ,3 % T Re gr es ió n PA N SS GA F; P SP QL S — — — N o se e nc on tr ar on d ife re nc ia s si gn ifi ca tiv as e nt re v ar on es y m uj er es e n re m is ió n. N o ex is tió e fe ct o si gn ifi ca tiv o de l gé ne ro so br e fu nc io na lid ad y ca lid ad d e vi da . ♀ 41 ,6 (1 3, 4) ♂ 3 8, 4 (1 1, 4) Ka ro w y co ls ., 20 12 44 % 36 ,5 (1 0, 6) 56 % 38 ,0 (1 1, 1) T χ2 PA N SS FR OG S; GA F — SW N -K — — Di fic ul ta de s en la s re la ci on es s oc ia le s (4 0% ,) el t ra ba jo ( 29 % ) y la s a ct iv id ad es d e la v id a di ar ia (1 7% ) e n el g ru po e n re m is ió n. Ch an g y co ls ., 20 13 59 ,6 % 26 ,8 (1 0, 5) 40 ,4 % 24 ,4 (8 ,0 ) L Re gr es ió n PA N SS DA S — W H OQ OL - BR EF — — La r em is ió n si nt om át ic a se a so ci ó co n un n úm er o m en or d e sí nt om as p os iti vo s, ne ga tiv os y d ep re si vo s, y m ay or es n iv el es d e fu nc io na m ie nt o y ca lid ad d e vi da su bj et iv a. N ot a. — : n o ev al ua do . E -R : p ac ie nt es c on e sq ui zo fr en ia e n re m is ió n. E -N R: p ac ie nt es c on e sq ui zo fr en ia e n no r em is ió n. * P rim er e pi so di o. D T: D es vi ac ió n Tí pi ca . E C: E va lu ac ió n cl ín ic a. N F: N iv el d e fu nc io na m ie nt o. C V: C al id ad d e vi da . N C: N eu ro co gn ic ió n. C S: C og ni ci ón s oc ia l. T: E st ud io t ra ns ve rs al . L : E st ud io lo ng itu di na l. AN CO VA : A ná lis is d e co va ri an za . P AN SS : E sc al a pa ra e l Sí nd ro m e Po si tiv o y N eg at iv o de la E sq ui zo fr en ia . G AF : E sc al a de E va lu ac ió n de la A ct iv id ad G lo ba l. PS P: E sc al a de F un ci on am ie nt o Pe rs on al y S oc ia l. W H OQ OL -B RE F: C ue st io na ri o de C al id ad d e Vi da d e la O rg an iz ac ió n M un di al d e la S al ud , v er si ón b re ve . W M S- M en ta l T ra ck in g: E sc al a de M em or ia d e W ec hs le r- Co nt ro l M en ta l. TM T- A: P ru eb a de tr az ad o, P ar te A . D ig it Sp an : A m pl itu d de dí gi to s. TM T- B: P ru eb a de tr az ad o, P ar te B . C VL T: T es t d e Ap re nd iz aj e Ve rb al d e Ca lif or ni a. C DS S: E sc al a de D ep re si ón d e Ca lg ar y pa ra E sq ui zo fr en ia . E FR S: E sc al a de R em is ió n Fu nc io na l. QL S: Es ca la d e Ca lid ad d e Vi da . F RO GS : E sc al a de R em is ió n Fu nc io na l d e la E sq ui zo fr en ia G en er al . S W N -K : E sc al a de l B ie ne st ar S ub je tiv o co n N eu ro lé pt ic os , v er si ón b re ve . D AS : E sc al a de D is ca pa ci da d de la O rg an iz ac ió n M un di al d e la S al ud . C GI -S CH : E sc al a de Im pr es ió n Cl ín ic a Gl ob al -E sq ui zo fr en ia . G AS : E sc al a de E va lu ac ió n Gl ob al d e la F un ci on al id ad . E Q- 5D : C ue st io na ri o de S al ud E ur oQ ol -5 D . Calidad de vida en esquizofrenia _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________ 52 Tabla 6. Factores asociados con calidad de vida y rem isión sintom ática en pacientes con esquizofrenia (continuación). Estudio M uestra Edad, M edia (D T) D iseño M étodo EC N F CV N C CS Factores asociados con calidad de vida y rem isión sintom ática E‐R E‐N R O bjetiva Subjetiva Pinna y cols., 2013 50% 50% T χ 2 PAN SS; CGI-SCH PSP — SW N -K; W H OQOL- BREF — — En rem isión se encontró puntajes significantem ente m ás altos en la PAN SS, CGI-SCH y PSP, pero no en SW N y W H OQOL-BREF; una relevante proporción de sujetos en rem isión continuó m anifestando un nivel m oderado de síntom as (puntuación > 3), tanto en la PAN SS (35% ) com o en la CGI-SCH (29% ), un deterioro funcional significativo a través de la PSP (68% ), y un m enor grado de bienestar a través de SW N -K (34% ). 43,5 (9,42) Górna y cols., 2014 33,3% 32,3 (6,8) 63,6% 33,2 (5,9) L Correlación PAN SS SFS; GAS — W H OQOL- BREF — — Los puntajes en funcionam iento social y calidad de vida fueron significativam ente superior en pacientes en rem isión, y no hubo diferencias significativas con el grupo control. H aro y cols., 2014 52% 48% L Regresión CGI-SCH — — EQ-5D — — Los pacientes en rem isión sintom ática inform aron de una m ejor calidad de vida y un m ejor funcionam iento social. Los pacientes con gravedad de síntom as negativos y depresivos tuvieron una peor calidad de vida. Entre los factores asociados a una m ejor calidad de vida se incluyen tam bién el trabajo rem unerado, la actividad social, puntajes altos en los síntom as cognitivos, y una m ejor calidad de vida basal. 40,2 (12,9) N ota. — : no evaluado. E-R: pacientes con esquizofrenia en rem isión. E-N R: pacientes con esquizofrenia en no rem isión. * Prim er episodio. DT: Desviación Típica. EC: Evaluación clínica. N F: N ivel de funcionam iento. CV: Calidad de vida. N C: N eurocognición. CS: Cognición social. T: Estudio transversal. L: Estudio longitudinal. AN COVA: Análisis de covarianza. PAN SS: Escala para el Síndrom e Positivo y N egativo de la Esquizofrenia. GAF: Escala de Evaluación de la Actividad Global. PSP: Escala de Funcionam iento Personal y Social. W H OQOL-BREF: Cuestionario de Calidad de Vida de la Organización M undial de la Salud, versión breve. W M S-M ental Tracking: Escala de M em oria de W echsler-Control M ental. TM T-A: Prueba de trazado, Parte A. Digit Span: Am plitud de dígitos. TM T-B: Prueba de trazado, Parte B. CVLT: Test de Aprendizaje Verbal de California. CDSS: Escala de Depresión de Calgary para Esquizofrenia. EFRS: Escala de Rem isión Funcional. QLS: Escala de Calidad de Vida. FROGS: Escala de Rem isión Funcional de la Esquizofrenia General. SW N -K: Escala del Bienestar Subjetivo con N eurolépticos, versión breve. DAS: Escala de Discapacidad de la Organización M undial de la Salud. CGI-SCH : Escala de Im presión Clínica Global-Esquizofrenia. GAS: Escala de Evaluación Global de la Funcionalidad. EQ-5D: Cuestionario de Salud EuroQol-5D . __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ I nt ro du cc ió n __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ 53 Ta bl a 6. F ac to re s a so ci ad os c on ca lid ad d e vi da y re m is ió n si nt om át ic a en p ac ie nt es c on e sq ui zo fr en ia (c on tin ua ci ón ). Es tu di o M ue st ra Ed ad , M ed ia (D T) D is eñ o M ét od o EC N F CV N C CS Fa ct or es a so ci ad os c on c al id ad d e vi da y r em is ió n si nt om át ic a E‐ R E‐ N R O bj et iv a Su bj et iv a Ja ra cz y co ls ., 2 01 5 17 ,2 % 25 ,0 % L Re gr es ió n PA N SS SF S — W H OQ OL - BR EF — — El 1 7, 2% p re se nt ó re m is ió n si nt om át ic a, a sí c om o ni ve le s m ás ba jo s de s ín to m as p si co pa to ló gi co s, un m ej or f un ci on am ie nt o so ci al y u na m ej or ca lid ad d e vi da . 24 ,7 (6 ,0 ) Ko ka çy a y co ls ., 2 01 6 50 % 37 ,5 (1 0, 3) 50 % 34 ,5 (9 ,3 ) T Co rr el ac ió n PA N SS ; CG I-S CH GA F QL S W H OQ OL - BR EF — — La s pu nt ua ci on es en la PA N SS y CG I-S CH fu er on si gn ifi ca tiv am en te m ás ba ja s en el gr up o en re m is ió n; la s pu nt ua ci on es e n la G AF y e n to da s la s su be sc al as d e la Q LS y la W H OQ OL -B RE F fu er on si gn ifi ca tiv am en te m ás a lta s. N ot a. — : n o ev al ua do . E -R : p ac ie nt es c on e sq ui zo fr en ia e n re m is ió n. E -N R: p ac ie nt es c on e sq ui zo fr en ia e n no r em is ió n. * P rim er e pi so di o. D T: D es vi ac ió n Tí pi ca . E C: E va lu ac ió n cl ín ic a. N F: N iv el d e fu nc io na m ie nt o. C V: C al id ad d e vi da . N C: N eu ro co gn ic ió n. C S: C og ni ci ón s oc ia l. T: E st ud io t ra ns ve rs al . L : E st ud io lo ng itu di na l. AN CO VA : A ná lis is d e co va ri an za . P AN SS : E sc al a pa ra e l Sí nd ro m e Po si tiv o y N eg at iv o de la E sq ui zo fr en ia . G AF : E sc al a de E va lu ac ió n de la A ct iv id ad G lo ba l. PS P: E sc al a de F un ci on am ie nt o Pe rs on al y S oc ia l. W H OQ OL -B RE F: C ue st io na ri o de C al id ad d e Vi da d e la O rg an iz ac ió n M un di al d e la S al ud , v er si ón b re ve . W M S- M en ta l T ra ck in g: E sc al a de M em or ia d e W ec hs le r- Co nt ro l M en ta l. TM T- A: P ru eb a de tr az ad o, P ar te A . D ig it Sp an : A m pl itu d de dí gi to s. TM T- B: P ru eb a de tr az ad o, P ar te B . C VL T: T es t d e Ap re nd iz aj e Ve rb al d e Ca lif or ni a. G AR S: G ro ni ng en A ct iv ity R es tr ic tio n Sc al e. S OF AS : S oc ia l a nd O cc up at io na l F un ct io ni ng A ss es sm en t Sc al e. M AN SA : M an ch es te r S ho rt A ss es sm en t o f Q ua lit y of L ife . M M SE : M in i M en ta l S ta te E xa m in at io n. C DS S: E sc al a de D ep re si ón d e Ca lg ar y pa ra E sq ui zo fr en ia . E FR S: E sc al a de R em is ió n Fu nc io na l. QL S: E sc al a de C al id ad d e Vi da . F RO GS : Es ca la d e Re m is ió n Fu nc io na l de l a Es qu iz of re ni a Ge ne ra l. SW N -K : Es ca la d el B ie ne st ar S ub je tiv o co n N eu ro lé pt ic os , v er si ón b re ve . D AS : Es ca la d e Di sc ap ac id ad d e la O rg an iz ac ió n M un di al d e la S al ud . OBJETIVOS E HIPÓTESIS ___________________________________________________________________________________________ Objetivos e hipótesis _____________________________________________________________________________ 57 2. OBJETIVOS E HIPÓTESIS OBJETIVOS 1. Estudiar la calidad de vida en pacientes con esquizofrenia comparados con una muestra control. 2. Estudiar la calidad de vida en 2 subgrupos de pacientes con esquizofrenia: pacientes en remisión clínica y pacientes en no remisión. 3. Estudiar los factores que influyen en la calidad de vida en pacientes con esquizofrenia, así como los factores que influyen en la calidad de vida en 2 subgrupos de pacientes con esquizofrenia: pacientes en remisión clínica y pacientes en no remisión. HIPÓTESIS 1. Los pacientes con esquizofrenia tienen una peor calidad de vida que los sujetos control. 2. Los pacientes con esquizofrenia en no remisión presentan peor calidad de vida que los pacientes con esquizofrenia en remisión, y éstos a su vez que el grupo control. 3. Los factores que influyen en la calidad de vida de los pacientes con esquizofrenia en remisión son diferentes de los que influyen en la calidad de vida de los pacientes con esquizofrenia en no remisión. MATERIAL Y MÉTODOS ____________________________________________________________________________________________ Material y métodos _____________________________________________________________________________ 61 3. MATERIAL Y MÉTODOS 3.1. MUESTRA La muestra estuvo compuesta por un total de 449 participantes: 344 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia y 105 sujetos control. Pacientes y controles fueron reclutados en el Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid y en el Hospital Virgen de la Luz de Cuenca. El diagnóstico se realizó mediante criterios DSM-IV-TR a través de la Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR Axis I Disorders, Patient Edition (SCID-I/P; First y cols., 2002a), y la Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR Axis I Disorders, Non-patient Edition (SCID-I/NP; First y cols., 2002b). Todos los pacientes recibían tratamiento antipsicótico, y estaban clínicamente estables (sin ingresos hospitalarios, sin cambios de tratamiento y sin cambios psicopatológicos significativos) durante, al menos, los 6 meses previos a la inclusión en el estudio. Los sujetos control no presentaban antecedentes de patología psiquiátrica mayor en el período de la evaluación, y ninguno de ellos, ni sus familiares de primer grado, presentaba antecedentes de clínica psicótica. Ni los pacientes ni los controles cumplían criterios de abuso o dependencia de sustancias (excepto nicotina y/o cafeína) en los 6 meses previos a la evaluación, no presentaban enfermedades sistémicas o neurológicas que pudieran interferir en las diferentes evaluaciones, ni historia de daño cerebral o traumatismo craneoencefálico, y se excluyeron aquellos pacientes que habían recibido terapia electroconvulsiva en el último año. Los pacientes con esquizofrenia fueron clasificados en dos subgrupos en función del estado de remisión clínica; así, un grupo estuvo compuesto por pacientes que habían alcanzado la remisión sintomática en el momento de su inclusión en el estudio, y otro grupo estuvo formado por pacientes que no habían logrado la remisión. Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 62 El estado de remisión fue determinado usando los criterios de Andreasen y cols. (2005), en que una puntuación ≤ 3 en cada uno de 8 ítems predefinidos de la Escala para el Síndrome Positivo y Negativo de la Esquizofrenia (PANSS, Positive and Negative Syndrome Scale) durante al menos 6 meses consecutivos denota estado de remisión. Los ítems de la PANSS que conforman los criterios de remisión de Andreasen son: delirios (P1), desorganización conceptual (P2), alucinaciones (P3), embotamiento afectivo (N1), retraimiento social (N4), fluidez de la conversación (N6), manierismos y posturas (G5) y pensamientos inusuales (G9). De ese modo, los criterios de remisión incluyen ítems de la escala positiva (P1, P2, P3), de la escala negativa (N1, N4, N6), y de psicopatología general (G5, G9). Así, de acuerdo con los criterios de remisión establecidos, la muestra total de pacientes con esquizofrenia quedó constituida por 115 pacientes en estado de remisión sintomática y 229 pacientes en estado de no remisión (ver figura 5). Figura 5. Distribución de la muestra. Los pacientes y controles fueron reclutados a través de distintos proyectos de investigación llevados a cabo por nuestro grupo: Estudio comparativo del déficit cognitivo en esquizofrenia y trastorno bipolar. Correlación con Neurofisiología, Neuroimagen funcional y Factores genéticos, dirigido por el Dr. Tomás Palomo y financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria (PI08/0514); 2 proyectos privados dirigidos por el Dr. Roberto Rodríguez-Jiménez: 1) Estudio de seguimiento Sujetos control 105 Esquizofrenia 344 Esquizofrenia en remisión 115 Esquizofrenia en no remisión 229 ____________________________________________________________________________________________ Material y métodos _____________________________________________________________________________ 63 del déficit cognitivo en esquizofrenia y trastorno bipolar. Correlación con Neurofisiología, Neuroimagen funcional y Factores genéticos [Otsuka Pharmaceutical, S.A. (2012/0043)]; 2) Estudio de calidad de vida, cognición y funcionalidad en pacientes con trastornos psicóticos [Otsuka Pharmaceutical, S.A. (2014/0130)]; y, por último, el proyecto dirigido por el Dr. José Luis Santos Gómez, financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria: Aspectos genéticos del filtraje sensoriomotor en pacientes con esquizofrenia (PI10/01215). Todos estos proyectos cuentan con la aprobación del Comité de Ética e Investigación Clínica, así como con sus consentimientos informados. 3.2. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN Evaluación clínica  Escala para el Síndrome Positivo y Negativo de la Esquizofrenia (PANSS, Positive and Negative Syndrome Scale; Kay y cols., 1987) La “Escala para el Síndrome Positivo y Negativo de la Esquizofrenia” (PANSS, Positive and Negative Syndrome Scale), desarrollada por Kay y cols. en 1987, es uno de los instrumentos más utilizados en el campo de la Psiquiatría, tanto en la práctica clínica como en investigación. Basada en la “Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica” (BPRS, Brief Psychiatric Rating Scale; Overall y Gorham, 1962), está diseñada para medir la gravedad de los síntomas de los pacientes con esquizofrenia. La PANSS consta de 30 ítems que se puntúan en una escala Likert de 7 puntos y se evalúan por medio de una entrevista semiestructurada de 30 a 40 minutos de duración. De los 30 síntomas, 7 constituyen la escala positiva (PANSS-P), 7 la escala negativa (PANSS-N), y 16 la escala de psicopatología general (PANSS-PG). La escala positiva evalúa los síntomas sobreañadidos a un estado mental normal; estos son delirios, desorganización conceptual, alucinaciones, excitación, grandiosidad, suspicacia/perjuicio, y hostilidad. La escala negativa evalúa los déficits respecto a un estado mental normal: embotamiento afectivo, retraimiento Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 64 emocional, contacto pobre, retraimiento social, dificultad de pensamiento abstracto, falta de espontaneidad/fluidez de la conversación, y pensamiento estereotipado. La escala de psicopatología general evalúa la presencia de otro tipo de síntomas en el paciente con esquizofrenia, como preocupaciones somáticas, ansiedad, sentimientos de culpa, tensión motora, manierismos/posturas, depresión, enlentecimiento motor, falta de colaboración, pensamientos inusuales, desorientación, atención deficiente, ausencia de insight, trastornos de la volición, control deficiente de los impulsos, ensimismamiento, y evitación social activa. Para este estudio se ha utilizado la adaptación de la PANSS validada en nuestro medio por Peralta y Cuesta (1994). En dicho estudio encontraron que las puntuaciones de la PANNS presentan un adecuado comportamiento psicométrico. La consistencia interna de la escala positiva es moderada (α de Cronbach = 0,62), la de la escala negativa es elevada (α de Cronbach = 0,92), y para la escala de psicopatología general es modesta (α de Cronbach = 0,55). La fiabilidad interobservador en las escalas positiva y negativa es buena (CCI o Coeficiente de Correlación Intraclase = 0,71 y 0,80, respectivamente), y moderada en la escala de psicopatología general (CCI = 0,56). Funcionalidad  Escala de Evaluación de la Actividad Global-funcionamiento (GAF-f, Global Assessment of Functioning Subscale; American Psychiatric Association, 1987) La “Escala de Evaluación de la Actividad Global” (GAF, Global Assessment of Functioning Scale) es una medida global del estado del paciente. Evalúa la gravedad de la enfermedad mental a través de los síntomas y el nivel de funcionamiento social y ocupacional del individuo. El tiempo de administración es ≤ 10 minutos. Basada en una revisión de la Global Assessment Scale (GAS) de Endicott y cols. (1976), la GAF se publicó en 1987 y se incorporó al Eje V del DSM-III-R, DSM-IV y DSM-IV-TR (1987, 1994, 2000). ____________________________________________________________________________________________ Material y métodos _____________________________________________________________________________ 65 La puntuación para ambos, síntomas y funcionamiento, varía de 1 a 100, y se divide en 10 intervalos de 10 puntos. Cada uno de esos intervalos lleva asociada una descripción del nivel de síntomas y funcionamiento que son apropiados para esa puntuación. En los dos extremos, el intervalo de 1 a 10 se relaciona con el nivel de mayor gravedad de la enfermedad (peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo, o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima, o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte), mientras que el intervalo de 91 a 100 representa el nivel más saludable (funcionamiento superior en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas; sin síntomas). Después de la publicación de la GAF, se propusieron escalas separadas para medir la sintomatología (GAF-s) y el funcionamiento (GAF-f) del individuo (Goldman y cols., 1992; Loevdahl y Friis, 1996), con el fin de poder evaluar de manera separada ambas dimensiones. La validez de ambas subescalas ha quedado demostrada posteriormente (Pedersen y Karterud, 2012). Por este motivo, y dado que contamos con otras medidas más específicas para evaluar los síntomas de los pacientes con esquizofrenia, en el presente estudio decidimos utilizar la GAF-f como medida de funcionamiento. Evaluación cognitiva  MATRICS Consensus Cognitive Battery (MCCB; Nuechterlein y cols., 2008) La evaluación del funcionamiento cognitivo se realizó mediante una batería de diez pruebas cognitivas que constituyen la denominada MATRICS Consensus Cognitive Battery (MCCB) (Nuechterlein y cols., 2008). La MCCB fue diseñada por la iniciativa MATRICS (Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia) del NIMH (National Institute of Mental Health) de EEUU con el fin de disponer de una batería cognitiva de consenso para evaluar los dominios cognitivos afectados en la esquizofrenia (Nuechterlein y cols., 2004). Así, la MCCB se plantea como un instrumento consensuado de evaluación cognitiva en esquizofrenia fiable, válido y aplicable (Nuechterlein y cols., 2008; Kern y cols., Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 66 2008). El tiempo de aplicación de la batería MCCB es de 65 minutos, y puede ser administrada en una única sesión. Requiere entrenamiento por parte del administrador para su aplicación. La MCCB ha sido traducida a más de 15 idiomas y su utilización en estudios y ensayos clínicos es cada vez mayor. El proceso de estandarización y obtención de datos normativos de la MCCB en España ha sido realizado por Rodríguez-Jiménez y cols. (2012), en colaboración con K. Nuechterlein y M. Green, presidentes del Comité de Neurocognición de MATRICS. Como se muestra en la tabla 7, las diez pruebas que componen la batería MCCB evalúan los 7 dominios cognitivos que están deteriorados en la esquizofrenia (Nuechterlein y cols., 2004): velocidad de procesamiento, atención/vigilancia, memoria de trabajo, aprendizaje y memoria verbal, aprendizaje y memoria visual, razonamiento y solución de problemas, y cognición social. Tabla 7. Dominios cognitivos de la MCCB y pruebas correspondientes a la evaluación de cada dominio. DOMINIOS COGNITIVOS PRUEBAS DE EVALUACIÓN Velocidad de procesamiento • Trail Making Test (TMT), parte A • Subtest de codificación de símbolos de la Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia (BACS) • Fluencia verbal semántica: animales Atención/vigilancia • CPT-Versión de pares idénticos (CPT-IP) Memoria de trabajo • Span espacial de la Weschler Memory Scale-III • Letter-Number Span (LNS) Aprendizaje verbal • Hopkins Verbal Learning Test-R (HVLT-R) Aprendizaje visual • Brief Visuospatial Memory Test-R (BVMT-R) Razonamiento y resolución de problemas • Subtest de laberintos de la Neuropsychological Assessment Battery (NAB) Cognición social • Control Emocional del Test de Inteligencia Emocional de Mayer-Salovey-Caruso (MSCEIT) ____________________________________________________________________________________________ Material y métodos _____________________________________________________________________________ 67 La velocidad de procesamiento se evaluó a partir de los resultados obtenidos en tres pruebas cognitivas diferentes: 1) el “Trail Making Test”, parte A (Prueba de trazado, parte A), una prueba breve y cronometrada de capacidad de exploración visual y de seguimiento visomotor, que requiere conectar números consecutivos situados de manera irregular en una hoja de papel; 2) la prueba de codificación de símbolos de la “Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia” (Evaluación breve de procesos cognitivos en la esquizofrenia), que evalúa la rapidez visomotora que se obtiene al escribir lo más rápidamente posible una serie de números que se corresponden con símbolos sin sentido durante 90 segundos; y 3) la prueba de fluencia semántica, que mide la producción espontánea y rápida de nombres de animales durante un periodo de 60 segundos. El “Continuous Performance Test-Identical Pairs” (CPT-IP; Prueba de Ejecución Continua-Pares Idénticos) se usó como una medida informatizada de atención sostenida y focalizada o de vigilancia. Esta prueba implica la observación de una serie de dígitos que aparecen brevemente en el monitor de un ordenador, y se responde pulsando un botón cuando dos estímulos consecutivos son idénticos. La memoria de trabajo fue evaluada a partir de la subprueba de “Amplitud de recuerdo espacial” de la “Wechsler Memory Scale-Third Edition” (Escala de Memoria de Wechsler-lll:), que pone a prueba la capacidad del sujeto para recordar la localización de una serie de bloques a los que señala el administrador; y de la prueba “Amplitud de letras y números” (Letter-Number Span), que exige reorganizar mentalmente listas de letras y números entremezclados presentadas oralmente antes de que el sujeto se los repita al administrador. El “Hopkins Verbal Learning Test-Revised” (Prueba de Aprendizaje Verbal de Hopkins-Versión revisada) evalúa la capacidad del individuo para aprender listas de palabras, y el “Brief Visuospatial Memory Test-Revised” (Prueba Breve de Memoria Visoespacial-Versión revisada) mide el aprendizaje visual y la memoria utilizando el recuerdo inmediato y diferido de 6 figuras visuales geométricas que se reproducen en una hoja en blanco después de estudiarlas durante 10 segundos. Formando parte del Módulo de funciones ejecutivas de la Neuropsychological Assessment Battery (NAB; Batería de Evaluación Neuropsicológica), la prueba de Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 68 “Laberintos” evalúa la capacidad de anticipación, planificación y control de impulsos, todos ellos aspectos que intervienen en el razonamiento y en la resolución de problemas. Por último, la cognición social fue medida a través del componente de manejo de emociones del “Mayer-Salovey-Caruso Emotional Intelligence Test” (MSCEIT; Test de Inteligencia Emocional de Mayer-Salovey-Caruso), que consiste en dos subescalas que evalúan la regulación de emociones en uno mismo y en los demás. En el presente estudio, el dominio “cognición social” que evalúa la MCCB no se utilizó en los Modelos de Ecuaciones Estructurales; en su lugar, se usó la puntuación total del Test de Inteligencia Emocional de Mayer-Salovey-Caruso (ver abajo) que, además del manejo de emociones (parte incluida en la MCCB), incluye la percepción emocional, facilitación emocional, y comprensión emocional. Evaluación de cognición social  Test de Inteligencia Emocional Mayer-Salovey-Caruso (MSCEIT, Mayer- Salovey-Caruso Emotional Intelligence Test; Mayer y cols., 2002) La evaluación de la cognición social se llevó a cabo a través del “Test de Inteligencia Emocional Mayer-Salovey-Caruso” (MSCEIT, Mayer-Salovey-Caruso Emotional Intelligence Test). El procesamiento emocional es similar a la denominada inteligencia emocional e incluye aspectos como identificar, facilitar, entender y manejar emociones (Mayer y cols., 2001; Salovey y Sluyter, 1997). Así, para evaluar el procesamiento y percepción emocional, Mayer y cols. (2002) propusieron el Mayer-Salovey-Caruso Emotional Intelligence Test (MSCEIT). El modelo de Procesamiento emocional de Mayer y Salovey incluye 4 componentes que se evalúan en el MSCEIT: 1) Percepción emocional: Es la aptitud para identificar correctamente cómo se sienten las personas; es decir, percibir las emociones propias y ajenas. ____________________________________________________________________________________________ Material y métodos _____________________________________________________________________________ 69 2) Facilitación emocional: Es la aptitud para crear emociones e integrar los sentimientos en la forma de pensar, de manera que las emociones faciliten el pensamiento. 3) Comprensión emocional: Es la aptitud para comprender las causas de las emociones; es decir, comprender y conocer las emociones. 4) Manejo emocional: Se refiere a la habilidad para regular y utilizar las emociones de manera que ayuden a la consecución de las propias metas, promoviendo así el crecimiento emocional e intelectual. El MSCEIT está compuesto por 141 ítems que se distribuyen en estos 4 factores y que proporcionan una puntuación global que, a su vez, se puede dividir en dos áreas: la inteligencia emocional experiencial y la estratégica. La duración de su cumplimentación oscila entre 30 y 45 minutos, aproximadamente. El MSCEIT ha sido utilizado en pacientes con esquizofrenia, mostrando excelentes niveles de validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio (Eack y cols., 2010). En el presente trabajo se ha empleado la validación en nuestro medio (Extremera y cols., 2006). Evaluación de calidad de vida  Escala de Calidad de Vida (QLS, Quality of Life Scale; Heinrichs y cols., 1984) La calidad de vida de los sujetos de nuestro estudio ha sido evaluada a través de la “Escala de Calidad de Vida” (QLS, Quality of Life Scale) de Heinrichs y cols. (1984). Este instrumento está diseñado para evaluar el funcionamiento de personas con esquizofrenia no hospitalizadas, independientemente de la presencia o ausencia de sintomatología psicótica florida o de la necesidad de hospitalización, durante las 4 últimas semanas. Se evalúa la riqueza de sus experiencias personales, la calidad de sus relaciones interpersonales, y su productividad en roles ocupacionales, mediante una entrevista semiestructurada, que requiere alrededor de 45 minutos para ser completada. En el protocolo de la escala cada ítem consta de tres partes: primero, se proporciona un breve comentario para ayudar al entrevistador a entender y Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 70 centrarse en el parámetro a evaluar; segundo, se sugiere una serie de preguntas que podrían ayudar al entrevistador a comenzar su exploración con el sujeto; finalmente, proporciona una escala Likert que oscila entre 0 y 6 puntos, y que incluye una breve descripción en 4 de los puntos para ayudar al entrevistador a hacer su valoración. Una mayor puntuación en la escala refleja una mejor calidad de vida. La QLS consta de 21 ítems que se agrupan en las siguientes 4 categorías o factores (véase Anexo 2): o El Factor I examina las “Relaciones interpersonales y red social”. Incluye 8 ítems que evalúan las relaciones del sujeto con otros miembros de su hogar, con amigos íntimos y con conocidos. Valora, además, el grado de participación en actividades recreativas con otras personas, las iniciativas sociales del sujeto, así como la capacidad para la relación íntima y madura con miembros del sexo opuesto. La evaluación de esta categoría Esto se llevó a cabo mediante preguntas abiertas tipo: ¿Está especialmente unido con alguna de las personas con las que vive actualmente, o con algún familiar próximo?; ¿Realiza actividades con otras personas como salir y divertirte?; ¿Tiene o ha tenido alguna pareja? o El Factor II explora el “Rol instrumental”. Engloba 4 ítems que evalúan el tiempo invertido en asumir determinado rol ocupacional, el grado de realización, éxito y satisfacción en el rol que la persona ha elegido. Se hicieron preguntas como: ¿Ha trabajado alguna vez?; ¿Se siente capacitado para desempeñar un trabajo?; Su trabajo o estudios, ¿le hacen sentirse bien consigo mismo? o El Factor III investiga las “Funciones intrapsíquicas”. Engloba 7 ítems que evalúan el grado en que el sujeto establece objetivos realistas e integrados para su vida, si su vida actual coincide con tales ____________________________________________________________________________________________ Material y métodos _____________________________________________________________________________ 71 objetivos, el grado de motivación en alcanzar sus metas, la curiosidad, la capacidad del individuo para experimentar placer, su capacidad empática y el nivel de interacción emocional con el evaluador. Se formularon preguntas como éstas: ¿Qué planes tiene para el próximo año, tanto a nivel personal como laboral?; ¿Se suele dejar llevar por la rutina?; ¿Tiende a aplazar las cosas?; ¿Disfruta de las cosas que hace? o El Factor IV explora los “Objetos y actividades comunes”. Engloba 2 ítems que evalúan la posesión de objetos de uso común y la buena participación en la comunidad. La evaluación de estos ítems se realizó de la siguiente manera: 1) A partir de una lista de objetos se les preguntó cuántos de ellos utilizaban o llevaban consigo: cartera o bolso, llaves, carnet de conducir, reloj, un cepillo o peine, un mapa de la ciudad… 2) Se les propuso una serie de actividades y se les preguntó cuáles habían realizado en las dos últimas semanas: leer el periódico, ir al cine o al teatro, ir de compras, comer en un restaurante, conducir el coche o utilizar el transporte público solo... La adaptación española de la escala fue publicada por Rodríguez Fornells y cols. en 1995. Estos autores proponen un modelo alternativo de 3 factores, ligeramente distinto al original, en donde el factor “Objetos y actividades comunes” desaparece y se incorpora al factor “Funciones intrapsíquicas”. Sin embargo, dado que la mayoría de estudios sobre la calidad de vida en pacientes con esquizofrenia mantienen el modelo original inicial de 4 factores (García-Portilla y cols., 2011; Karow y cols., 2014), decidimos utilizar la versión original de la escala QLS de Heinrichs y cols. (1984) para el presente estudio. En su versión original, la escala ha demostrado poseer unas buenas propiedades psicométricas (CCI = 0,94 para la puntuación total; 0,91 ≥ CCI ≤ 0,97 para las diferentes subescalas), y ha sido ampliamente utilizada en la evaluación de la calidad de vida de pacientes con esquizofrenia. Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 72 3.3. PROCEDIMIENTO Tanto para pacientes como para sujetos control se realizó una evaluación de cribado para comprobar si se cumplían los criterios de inclusión/exclusión del estudio. El diagnóstico se confirmó mediante criterios DSM-IV-TR a través de la SCID-I/P y SCID-I/NP (First y cols., 2002). Todos los participantes fueron informados y firmaron el documento de consentimiento informado previo a su inclusión en el estudio. En cuanto a los pacientes, el clínico estuvo a cargo de la valoración previa para determinar los criterios de inclusión/exclusión y de la selección final de los participantes. Una vez seleccionados los pacientes, fueron derivados a los responsables de la evaluación clínica y de funcionalidad, y de la evaluación de calidad de vida, neurocognitiva y de cognición social. Los controles fueron seleccionados entre personal no facultativo de los hospitales participantes, así como entre conocidos y asociaciones culturales de las áreas geográficas donde están ubicados dichos hospitales. Una vez seleccionados, estos sujetos fueron derivados a los responsables de las diferentes evaluaciones. El proceso de evaluación se llevó a cabo en dos visitas consecutivas. En la primera visita se recogieron los datos sociodemográficos y clínicos de los sujetos: variables sociodemográficas, antecedentes personales psiquiátricos, antecedentes personales somáticos, antecedentes familiares psiquiátricos, antecedentes familiares somáticos, consumo de sustancias (actual y pasado), tratamiento farmacológico, ingresos previos, visitas a urgencias. La hoja para la recogida de datos (HRD) puede verse en el Anexo 1 (algunas de las variables que se muestran en la HRD no se describen aquí porque se utilizaron para estudios más amplios). Una vez recogidos los datos, se procedió a la evaluación clínica y de funcionalidad, y a la evaluación de la calidad de vida de los pacientes. Así, se administraron las siguientes escalas: la Escala para el Síndrome Positivo y Negativo de la Esquizofrenia (PANSS) para evaluar la gravedad de los síntomas, la Escala de Evaluación de la Actividad Global (GAF-f) para medir la funcionalidad, y la Escala de Calidad de Vida (QLS) para valorar la calidad de vida de estos pacientes. En el caso de los controles, sólo se les administró la HRD y la QLS en la primera visita. La duración de la ____________________________________________________________________________________________ Material y métodos _____________________________________________________________________________ 73 primera sesión fue de aproximadamente 2 horas. En la segunda visita se llevó a cabo la evaluación neurocognitiva y de cognición social tanto a pacientes como a controles. Para la evaluación del funcionamiento cognitivo se administró la MATRICS Consensus Cognitive Battery (MCCB), y para la evaluación de la cognición social se utilizó el Test de Inteligencia Emocional Mayer-Salovey-Caruso (MSCEIT). La duración de la sesión fue de aproximadamente 2 horas, permitiendo al participante un descanso de al menos 15 minutos entre la evaluación con la MCCB y la evaluación con la MSCEIT. Una vez concluido el proceso de evaluación, se procedió a la corrección de las diferentes pruebas, y a la introducción de los datos y gestión de la base de datos para finalmente llevar a cabo el análisis de los resultados. 3.4. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Para el análisis descriptivo de las variables cuantitativas se utilizaron los estadísticos media y desviación típica. Las variables cualitativas se describieron mediante valor absoluto y porcentaje. En cuanto a la estadística analítica, para las comparaciones entre grupos se utilizó Chi cuadrado para las variables cualitativas, y ANOVA para las cuantitativas. Se realizaron, cuando aparecían diferencias entre 3 grupos en el ANOVA, análisis post hoc de Bonferroni para estudiar las diferencias de cada grupo con cada uno de los otros. En el caso de la variable principal del estudio, la calidad de vida, además de ANOVA, se realizaron ANCOVA para controlar el posible efecto del género y la edad sobre la calidad de vida. En todos los análisis se utilizó un nivel de significación, α, de 0,05. Todos estos análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS V.22. Para estudiar los factores que influyen en la calidad de vida de los pacientes con esquizofrenia se realizaron modelos de medida y modelos de ecuaciones estructurales que se llevaron a cabo con el software Mplus 7.0. Para valorar la calidad de los modelos se utilizaron los estadísticos de ajuste absoluto χ2, RMSEA (Root Mean Square Error of Aproximation) con los intervalos de confianza al 90%, y SRMR (Standardized Root Mean Residual). Se utilizaron también los índices de Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 74 ajuste incremental CFI (Comparative Fit Index) y TLI (Tucker Lewis Index). Los puntos de corte para considerar que el ajuste del modelo era razonable fueron un valor RMSEA ≤ 0,08, SRMR ≤ 0,08, CFI ≥ 0,90 y TLI ≥ 0,90 (Abad y cols., 2011; Brown, 2015). Para examinar áreas específicas de los modelos mal ajustados se utilizaron los índices de modificación y los residuos estandarizados. Se utilizó un método de estimación de los parámetros del modelo que tuviese en cuenta que las escalas de medida empleadas eran ordinales, para lo cual se optó por el método de mínimos cuadrados ponderado robusto, más conocido en inglés por sus siglas WLSMV (Weighted Least Square Means and Variances), propuesto por Muthén (Muthén y Muthén, 1998–2012). Los modelos de medida y los modelos de ecuaciones estructurales estuvieron sobre identificados. La métrica de los factores se fijó a partir del primer indicador (Brown, 2015). RESULTADOS _____________________________________________________________________________________________________ Resultados _____________________________________________________________________________ 77 4. RESULTADOS 4.1. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS Las características sociodemográficas de los sujetos control (CONT) y de los pacientes con esquizofrenia en la muestra total (ESQ-Total) se señalan en la tabla 8. Como puede verse, la muestra CONT tiene una edad media de 40,70 años (Desviación Típica [DT]: 10,6) y la muestra ESQ-Total de 40,87 años (DT: 10,0), no siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p=0,876). Con respecto al género, en la muestra CONT el porcentaje de varones es de 48,6%, siendo mayor en la muestra ESQ-Total (67,7%); esta diferencia es estadísticamente significativa (p<0,001). Respecto al estado civil, en la muestra CONT hay un predominio de casados (58,1%), siendo esta cifra inferior en la muestra ESQ-Total (14,6%); la diferencia es estadísticamente significativa (p<0,001). Finalmente, con respecto al nivel de estudios medido en años, en la muestra CONT es de 12,55 (DT: 3,7) y en la muestra ESQ-Total de 11,75 (DT: 3,7), no siendo una diferencia estadísticamente significativa, pero estando próxima a la significación (p=0,052). Tabla 8. Características sociodemográficas de la muestra control y de pacientes. CONT (n=105) ESQ‐Total (n=344) Media (DT) o Núm. (%) Media (DT) o Núm. (%) Estadístico (Sig.) Edad [años] 40,70 (10,6) 40,87 (10,0) F=0,024 (p=0,876) Género Varones 51 (48,6%) 233 (67,7%) χ2=12,707 (p<0,001) Mujeres 54 (51,4%) 111 (32,3%) Estado civil Casado 61 (58,1%) 50 (14,6%) χ2=81,686 (p<0,001) Otros 44 (41,9%) 293 (85,4%) Nivel de estudios [años] 12,55 (3,7) 11,75 (3,7) F=3,813 (p=0,052) Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 78 Las características sociodemográficas de la muestra CONT, comparada con los subgrupos de pacientes ESQ-Rem y ESQ-No Rem, se muestran en la tabla 9. Como puede observarse, respecto a la edad, el subgrupo ESQ-Rem tiene una edad media de 38,20 años (DT: 9,7) y el subgrupo ESQ-No Rem de 42,21 años (DT: 9,9), siendo la edad media en el grupo CONT de 40,70 años (DT: 10,6); esta diferencia es estadísticamente significativa (p=0,002). Las comparaciones post hoc señalan que las diferencias estadísticamente significativas se encuentran entre el subgrupo ESQ-Rem y el subgrupo ESQ-No Rem (p=0,002). Con respecto al género, en los subgrupos ESQ-Rem y ESQ-No Rem el porcentaje de varones es de 58,3% y 72,5%, respectivamente, siendo menor a éstos en el grupo CONT (48,6%); esta diferencia de grupos es estadísticamente significativa (p<0,001), estando las diferencias principalmente entre el grupo CONT y el subgrupo ESQ-No Rem (p<0,001), y entre los subgrupos ESQ-Rem y ESQ-No Rem (p=0,008). En relación al estado civil, el porcentaje de personas casadas en el subgrupo ESQ-Rem es de 23,5% y en el subgrupo ESQ-No Rem es de 10,1%, existiendo un predominio de personas casadas en el grupo CONT (58,1%); esta diferencia es estadísticamente significativa (p<0,001). Las comparaciones entre grupos señalan diferencias estadísticamente significativas entre todos los grupos: CONT y ESQ- Rem (p<0,001); CONT y ESQ-No Rem (p<0,001); ESQ-Rem y ESQ-No Rem (p<0,001). Por último, con respecto al nivel de estudios medido en años, en el subgrupo ESQ-Rem es de 12,58 (DT: 3,8), en el subgrupo ESQ-No Rem es de 11,32 (DT: 3,5) y en el grupo CONT de 12,55 (DT: 3,7), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p=0,002). En las comparaciones post hoc las principales diferencias se encuentran entre el grupo CONT y el subgrupo ESQ-No Rem (p=0,014), y entre el subgrupo ESQ-Rem y el subgrupo ESQ-No Rem (p=0,010). _____________________________________________________________________________________________________ Resultados _____________________________________________________________________________ 79 Tabla 9. Características sociodemográficas de la muestra control y de los subgrupos de pacientes en remisión y no remisión. CONT (n=105) ESQ‐Rem (n=115) ESQ‐No Rem (n=229) Media (DT) o Núm. (%) Media (DT) o Núm. (%) Media (DT) o Núm. (%) Estadístico (Sig.) Comparaciones post hoc Edad [años] 40,70 (10,6) 38,20 (9,7) 42,21 (9,9) F=6,142 (p=0,002) CONT/ESQ-Rem (p=0,198) CONT/ESQ-No Rem (p=0,599) ESQ-Rem/ESQ-No Rem (p=0,002) Género Varones 51 (48,6%) 67 (58,3%) 166 (72,5%) χ2=19,374 (p<0,001) CONT/ESQ-Rem (p=0,150) CONT/ESQ-No Rem (p<0,001) Mujeres 54 (51,4%) 48 (41,7%) 63 (27,5%) ESQ-Rem/ESQ-No Rem (p=0,008) Estado civil Casado 61 (58,1%) 27 (23,5%) 23 (10,1%) χ2=89,040 (p<0,001) CONT/ESQ-Rem (p<0,001) CONT/ESQ-No Rem (p<0,001) Otros 44 (41,9%) 88 (76,5%) 205 (89,9%) ESQ-Rem/ESQ-No Rem (p=0,001) Nivel de estudios [años] 12,55 (3,7) 12,58 (3,8) 11,32 (3,5) F=6,304 (p=0,002) CONT/ESQ-Rem (p=1,000) CONT/ESQ-No Rem (p=0,014) ESQ-Rem/ESQ-No Rem (p=0,010) En la tabla 10 se muestran las características clínicas y funcionalidad de la muestra ESQ-Total, de los subgrupos ESQ-Rem y ESQ-No Rem, y la comparación entre estos dos últimos. Como puede apreciarse, la duración media de la enfermedad en la muestra ESQ-Total es de 16,98 años (DT: 10,2); en los subgrupos ESQ-Rem y ESQ-No Rem es de 14,23 años (DT: 9,4) y de 18,35 años (DT: 10,3), respectivamente, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,001). La edad media de inicio de la enfermedad en la muestra ESQ-Total es de 23,89 años (DT: 6,1); en el subgrupo ESQ-Rem es de 24,16 años (DT: 7,0) y en el Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 80 subgrupo ESQ-No Rem es de 23,75 (DT: 5,7), no siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p=0,561). En relación al tratamiento, la dosis media diaria en la muestra ESQ-Total es de 410,16 mg de equivalentes de clorpromazina (DT: 377,9); en los subgrupos ESQ-Rem y ESQ-No Rem es de 380,83 mg (DT: 366,8) y de 424,89 mg (DT: 383,2), respectivamente, no siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p=0,308). Las puntuaciones en la PANSS en la muestra ESQ-Total son: PANSS total 59,38 (DT: 19,3); PANSS positiva 12,64 (DT: 4,8); PANSS negativa 17,56 (DT: 7,4); y PANSS psicopatología general 29,18 (DT: 9,7). En el subgrupo ESQ-No Rem la puntuación total en la escala (68,21 [DT: 16,5]), así como las puntuaciones en sintomatología positiva (14,47 [DT: 4,7]), sintomatología negativa (20,82 [DT: 6,5]) y psicopatología general (32,92 [DT: 9,3]), son mayores que en el subgrupo ESQ- Rem (PANSS total 41,81 [DT: 10,3]; PANSS positiva 9,00 [DT: 2,4]; PANSS negativa 11,06 [DT: 3,8]; PANSS psicopatología general 21,75 [DT: 5,5]), siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p<0,001). Finalmente, las puntuaciones en la GAF en la muestra ESQ-Total son: GAF total 48,04 (DT: 17,0); GAF-sintomatología 54,98 (DT: 18,3); y GAF-funcionalidad 50,82 (DT: 18,5). En el subgrupo ESQ-Rem la puntuación total en la GAF (62,39 [DT: 16,9]), así como las puntuaciones en las dimensiones de sintomatología (71,33 [DT: 17,1]) y funcionalidad (65,48 [DT: 17,9]), son mayores que en el subgrupo ESQ-No Rem (GAF total 41,39 [DT: 12,3]; GAF-sintomatología 46,47 [DT: 12,0]; y GAF-funcionalidad 43,94 [DT: 14,3]), siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p<0,001). _____________________________________________________________________________________________________ Resultados _____________________________________________________________________________ 81 Tabla 10. Características clínicas y funcionalidad de la muestra total de pacientes, así como de los subgrupos en remisión y no remisión. Comparación entre estos dos últimos. ESQ‐Total (n=344) ESQ‐Rem (n=115) ESQ‐No Rem (n=229) Media (DT) Media (DT) Media (DT) ANOVA* F p Duración de la enfermedad [años] 16,98 (10,2) 14,23 (9,4) 18,35 (10,3) 12,728 <0,001 Edad de inicio de la enfermedad [años] 23,89 (6,1) 24,16 (7,0) 23,75 (5,7) 0,339 0,561 Tratamiento: equivalentes de clorpromazina [mg] 410,16 (377,9) 380,83 (366,8) 424,89 (383,2) 1,041 0,308 PANSS Sintomatología positiva 12,64 (4,8) 9,00 (2,4) 14,47 (4,7) 137,879 <0,001 Sintomatología negativa 17,56 (7,4) 11,06 (3,8) 20,82 (6,5) 219,544 <0,001 Psicopatología General 29,18 (9,7) 21,75 (5,5) 32,92 (9,3) 142,089 <0,001 Puntuación total 59,38 (19,3) 41,81 (10,3) 68,21 (16,5) 245,046 <0,001 GAF GAF-s (sintomatología) 54,98 (18,3) 71,33 (17,1) 46,47 (12,0) 238,659 <0,001 GAF-f (funcionalidad) 50,82 (18,5) 65,48 (17,9) 43,94 (14,3) 108,215 <0,001 GAF total 48,04 (17,0) 62,39 (16,9) 41,39 (12,3) 128,798 <0,001 *Resultados del ANOVA para los dos subgrupos de pacientes: ESQ-Rem y ESQ-No Rem. Las variables cognitivas de la muestra CONT y de ESQ-Total se señalan en la tabla 11. Como puede observarse, en el grupo CONT la puntuación global en la MCCB es superior a la puntuación global en el grupo ESQ-Total (50,45 [DT: 10,5] vs. 31,37 [DT: 12,8]), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,001). La puntuación neurocognitiva en el grupo CONT es a su vez superior a la puntuación en el grupo ESQ-Total (50,29 [DT: 10,4] vs. 31,98 [DT: 12,5]), existiendo una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (p<0,001). En relación al dominio cognición social de la MCCB, el grupo CONT también presenta mayor puntuación que el grupo ESQ-Total (50,73 [DT: 9,7] vs. Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 82 39,70 [DT: 12,7]), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,001). En relación a los diferentes dominios neurocognitivos (velocidad de procesamiento, atención/vigilancia, memoria de trabajo, aprendizaje y memoria verbal, aprendizaje y memoria visual, y razonamiento y resolución de problemas), las puntuaciones en el grupo CONT son siempre superiores a las puntuaciones en el grupo ESQ-Total de manera estadísticamente significativa (p<0,001). Tabla 11. Puntuación en la MCCB de la muestra control y de pacientes. CONT (n=105) ESQ‐Total (n=344) Media (DT) Media (DT) ANOVA F p MCCB Velocidad de procesamiento 52,29 (9,7) 36,41 (10,8) 157,858 <0,001 Atención/vigilancia 50,86 (10,0) 38,66 (9,5) 108,926 <0,001 Memoria de trabajo 49,92 (11,5) 38,37 (11,7) 66,924 <0,001 Aprendizaje verbal 47,80 (11,0) 31,20 (13,8) 111,678 <0,001 Aprendizaje visual 50,84 (9,7) 33,92 (14,0) 118,608 <0,001 Razonamiento y resolución de problemas 49,81 (9,5) 40,45 (11,7) 48,638 <0,001 Cognición social 50,73 (9,7) 39,70 (12,7) 59,216 <0,001 Puntuación global 50,45 (10,5) 31,37 (12,8) 169,351 <0,001 Puntuación neurocognitiva 50,29 (10,4) 31,98 (12,5) 161,041 <0,001 Las variables cognitivas de la muestra CONT, comparada con los subgrupos de pacientes ESQ-Rem y ESQ-No Rem, pueden observarse en la tabla 12. La puntuación global en la MCCB en el subgrupo ESQ-Rem es superior a la puntuación en el subgrupo ESQ-No Rem (35,24 [DT: 11,6] vs. 29,41 [DT: 12,9]), siendo el grupo CONT el que mayor puntuación presenta (50,45 [DT: 10,5]); esta diferencia es estadísticamente significativa (p<0,001). Las comparaciones post hoc _____________________________________________________________________________________________________ Resultados _____________________________________________________________________________ 83 señalan diferencias estadísticamente significativas entre todos los grupos: CONT y ESQ-Rem (p<0,001); CONT y ESQ-No Rem (p<0,001); y ESQ-Rem y ESQ-No Rem (p=0,002). Con respecto a la puntuación neurocognitiva, el subgrupo ESQ-Rem presenta una puntuación mayor en relación al subgrupo ESQ-No Rem (35,57 [DT: 11,3] vs. 30,17 [DT: 12,8]), y la puntuación es aún mayor en el grupo CONT (50,29 [DT: 10,4]); la diferencia entre los grupos es estadísticamente significativa (p<0,001). En las comparaciones post hoc se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre todos los grupos: CONT y ESQ-Rem (p<0,001); CONT y ESQ-No Rem (p<0,001); y ESQ-Rem y ESQ-No Rem (p=0,004). En relación al dominio cognición social de la MCCB, la puntuación en el subgrupo ESQ-Rem es mayor que la puntuación en el subgrupo ESQ-No Rem (42,92 [DT: 13,6] vs. 38,11 [DT: 11,9]), siendo el grupo CONT el que presenta la puntuación más elevada (50,73 [DT: 9,7]); esta diferencia es estadísticamente significativa (p<0,001). Las comparaciones post hoc indican diferencias estadísticamente significativas entre todos los grupos en este dominio: CONT y ESQ-Rem (p<0,001); CONT y ESQ-No Rem (p<0,001); y ESQ-Rem y ESQ-No Rem (p=0,027). En el resto de dominios neurocognitivos, las puntuaciones en el grupo ESQ- Rem son superiores a las puntuaciones en el grupo ESQ-No Rem, siendo aún mayores en el grupo CONT, de manera estadísticamente significativa (p<0,001). Las comparaciones post hoc señalan diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en los dominios velocidad de procesamiento, atención/vigilancia, aprendizaje y memoria visual, y razonamiento y resolución de problemas. Sin embargo, no se encuentran diferencias estadísticamente significativas (aunque sí una tendencia) entre los subgrupos ESQ-Rem y ESQ-No Rem en relación a los dominios memoria de trabajo (p=0,073), y aprendizaje y memoria verbal (p=0,075). Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 84 Tabla 12. Puntuación en la MCCB de la muestra control y de los subgrupos de pacientes en remisión y no remisión. CONT (n=105) ESQ‐Rem (n=115) ESQ‐No Rem (n=229) Media (DT) Media (DT) Media (DT) ANOVA F p Comparaciones post hoc MCCB Velocidad de procesamiento 52,29 (9,7) 38,89 (9,1) 35,18 (11,4) 83,484 <0,001 CONT/ESQ-Rem (p<0,001) CONT/ESQ-No Rem (p<0,001) ESQ-Rem/ESQ-No Rem (p=0,035) Atención/ vigilancia 50,86 (10,0) 40,91 (8,9) 37,53 (9,6) 58,454 <0,001 CONT/ESQ-Rem (p<0,001) CONT/ESQ-No Rem (p<0,001) ESQ-Rem/ESQ-No Rem (p=0,040) Memoria de trabajo 49,92 (11,5) 40,85 (10,1) 37,15 (12,3) 36,445 <0,001 CONT/ESQ-Rem (p<0,001) CONT/ESQ-No Rem (p<0,001) ESQ-Rem/ESQ-No Rem (p=0,073) Aprendizaje verbal 47,80 (11,0) 33,93 (12,7) 29,85 (14,1) 59,047 <0,001 CONT/ESQ-Rem (p<0,001) CONT/ESQ-No Rem (p<0,001) ESQ-Rem/ESQ-No Rem (p=0,075) Aprendizaje visual 50,84 (9,7) 37,31 (14,5) 32,25 (13,4) 64,551 <0,001 CONT/ESQ-Rem (p<0,001) CONT/ESQ-No Rem (p<0,001) ESQ-Rem/ESQ-No Rem (p=0,034) Razonamiento y resolución de problemas 49,81 (9,5) 44,03 (10,8) 38,69 (11,8) 31,154 <0,001 CONT/ESQ-Rem (p=0,001) CONT/ESQ-No Rem (p<0,001) ESQ-Rem/ESQ-No Rem (p=0,003) Cognición social 50,73 (9,7) 42,92 (13,6) 38,11 (11,9) 34,523 <0,001 CONT/ESQ-Rem (p<0,001) CONT/ESQ-No Rem (p<0,001) ESQ-Rem/ESQ-No Rem (p=0,027) Puntuación global 50,45 (10,5) 35,24 (11,6) 29,41 (12,9) 93,576 <0,001 CONT/ESQ-Rem (p<0,001) CONT/ESQ-No Rem (p<0,001) ESQ-Rem/ESQ-No Rem (p=0,002) Puntuación neurocognitiva 50,29 (10,4) 35,57 (11,3) 30,17 (12,8) 88,206 <0,001 CONT/ESQ-Rem (p<0,001) CONT/ESQ-No Rem (p<0,001) ESQ-Rem/ESQ-No Rem (p=0,004) _____________________________________________________________________________________________________ Resultados _____________________________________________________________________________ 85 Las variables de cognición social evaluadas con la MSCEIT de la muestra CONT y de ESQ-Total se señalan en la tabla 13. Como puede observarse, la puntuación total en el MSCEIT en el grupo CONT es mayor que en el grupo ESQ- Total (106,26 [DT: 12,0] vs. 91,39 [DT: 11,8]), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,001). Con respecto a las puntuaciones en percepción emocional, facilitación emocional, comprensión emocional, y manejo emocional, son superiores en el grupo CONT comparadas con el grupo ESQ-Total, existiendo diferencias estadísticamente significativas entre sí (p<0,001). Tabla 13. Puntuaciones de la MSCEIT de la muestra control y de pacientes. CONT (n=105) ESQ‐Total (n=344) Media (DT) Media (DT) ANOVA F p MSCEIT Percepción emocional 109,37 (13,2) 98,68 (13,7) 14,030 <0,001 Facilitación emocional 105,59 (9,3) 96,41 (12,4) 13,481 <0,001 Comprensión emocional 99,33 (12,7) 88,54 (13,2) 15,416 <0,001 Manejo emocional 105,44 (14,2) 90,03 (13,6) 29,092 <0,001 Puntuación total 106,26 (12,0) 91,39 (11,8) 36,094 <0,001 Las variables de cognición social de la muestra CONT, comparada con los subgrupos de pacientes ESQ-Rem y ESQ-No Rem, pueden observarse en la tabla 14. Se puede apreciar que la puntuación total en el MSCEIT en el subgrupo ESQ- Rem es mayor que en el subgrupo ESQ-No Rem (95,42 [DT: 12,6] vs. 88,68 [DT: 10,5]), y la puntuación total es aún mayor en el grupo CONT (106,26 [DT: 12,0]); esta diferencia es estadísticamente significativa (p<0,001). Las comparaciones post hoc señalan diferencias estadísticamente significativas entre todos los grupos: CONT y ESQ-Rem (p<0,001); CONT y ESQ-No Rem (p<0,001); y ESQ-Rem y ESQ-No Rem (p=0,002). Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 86 Con respecto a la puntuación en percepción emocional, el subgrupo ESQ-Rem presenta una puntuación mayor comparada con el subgrupo ESQ-No Rem (99,83 [DT: 13,8] vs. 97,91 [DT: 13,7]), siendo el grupo CONT el que presenta la puntuación más elevada comparada con los dos subgrupos de pacientes (109,37 [DT: 13,2]); la diferencia entre los grupos es estadísticamente significativa (p<0,001). Las comparaciones post hoc indican que existen diferencias estadísticamente significativas entre el grupo CONT y el subgrupo ESQ-Rem (p=0,009), así como entre el grupo CONT y el subgrupo ESQ-No Rem (p=0,001). En relación a las puntuaciones en facilitación emocional y comprensión emocional, en el subgrupo ESQ-Rem las puntuaciones son superiores comparadas con el subgrupo ESQ-No Rem (MSCEIT facilitación emocional 99,46 [DT: 10,9] vs. 94,39 [DT: 12,9]; MSCEIT comprensión emocional 93,03 [DT: 14,1] vs. 85,53 [DT: 11,7]), y aún mayores en el grupo CONT (MSCEIT facilitación emocional 105,59 [DT: 9,3]; MSCEIT comprensión emocional 99,33 [DT: 12,7]), siendo las diferencias estadísticamente significativas (p<0,001). Las comparaciones post hoc en estos dos componentes señalan diferencias estadísticamente significativas entre el grupo CONT y el subgrupo ESQ-No Rem (p<0,001), y entre los subgrupos ESQ-Rem y ESQ-No Rem (MSCEIT facilitación emocional: p=0,033; MSCEIT comprensión emocional: p=0,002). Por último, la puntuación en manejo emocional es mayor en el subgrupo ESQ- Rem que en el subgrupo ESQ-No Rem (93,90 [DT: 15,4] vs. 87,47 [DT: 11,6]), siendo la más elevada en el grupo CONT (105,44 [DT: 14,2]); esta diferencia es estadísticamente significativa (p<0,001). Las comparaciones post hoc señalan diferencias estadísticamente significativas entre todos los grupos: CONT y ESQ- Rem (p=0,001); CONT y ESQ-No Rem (p<0,001); y ESQ-Rem y ESQ-No Rem (p=0,014). _____________________________________________________________________________________________________ Resultados _____________________________________________________________________________ 87 Tabla 14. Puntuaciones de la MSCEIT de la muestra control y de los subgrupos de pacientes en remisión y no remisión. CONT (n=105) ESQ‐Rem (n=115) ESQ‐No Rem (n=229) Media (DT) Media (DT) Media (DT) ANOVA F p Comparaciones post hoc MSCEIT Percepción emocional 109,37 (13,2) 99,83 (13,8) 97,91 (13,7) 7,354 <0,001 CONT/ESQ-Rem (p=0,009) CONT/ESQ-No Rem (p=0,001) ESQ-Rem/ESQ-No Rem (p=1,000) Facilitación emocional 105,59 (9,3) 99,46 (10,9) 94,39 (12,9) 10,248 <0,001 CONT/ESQ-Rem (p=0,078) CONT/ESQ-No Rem (p<0,001) ESQ-Rem/ESQ-No Rem (p=0,033) Comprensión emocional 99,33 (12,7) 93,03 (14,1) 85,53 (11,7) 14,360 <0,001 CONT/ESQ-Rem (p=0,103) CONT/ESQ-No Rem (p<0,001) ESQ-Rem/ESQ-No Rem (p=0,002) Manejo emocional 105,44 (14,2) 93,90 (15,4) 87,47 (11,6) 19,244 <0,001 CONT/ESQ-Rem (p=0,001) CONT/ESQ-No Rem (p<0,001) ESQ-Rem/ESQ-No Rem (p=0,014) Puntuación total 106,26 (12,0) 95,42 (12,6) 88,68 (10,5) 25,344 <0,001 CONT/ESQ-Rem (p<0,001) CONT/ESQ-No Rem (p<0,001) ESQ-Rem/ESQ-No Rem (p=0,002) Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 88 4.2. RESULTADOS EN RELACIÓN A LA PRIMERA HIPÓTESIS Se realizó un ANOVA unifactorial para estudiar las posibles diferencias en la calidad de vida entre sujetos control y pacientes con esquizofrenia. En la tabla 15 se pueden observar las variables de calidad de vida de la muestra CONT y de ESQ-Total. La puntuación total en la QLS en el grupo CONT es mayor que en el grupo ESQ-Total (114,91 [DT: 12,7] vs. 65,91 [DT: 27,3]), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,001). Con respecto a las puntuaciones en el factor I. Relaciones interpersonales y red social, factor II. Rol instrumental, factor III. Funciones intrapsíquicas, y factor IV. Objetos y actividades comunes, son siempre superiores en el grupo CONT comparadas con el grupo ESQ- Total, de manera estadísticamente significativa (p<0,001). Tabla 15. Calidad de vida de la muestra control y de pacientes. CONT (n=105) ESQ‐Total (n=344) Media (DT) Media (DT) ANOVA F p QLS I. Relaciones interpersonales y red social 43,84 (5,7) 23,34 (10,8) 348,616 <0,001 II. Rol instrumental 20,85 (3,7) 9,99 (7,4) 212,215 <0,001 III. Funciones intrapsíquicas 39,07 (4,2) 23,92 (9,6) 246,837 <0,001 IV. Objetos y actividades comunes 11,16 (1,4) 8,72 (2,6) 86,553 <0,001 Puntuación total 114,91 (12,7) 65,91 (27,3) 315,984 <0,001 Para asegurar que esas diferencias significativas entre los grupos no se deben al efecto de la edad y el género sobre la calidad de vida, se utilizó un modelo ANCOVA introduciendo la edad y el género como covariables. De cara a un análisis más pormenorizado de los resultados, se realizaron, además, los mismos análisis para los 4 factores de la QLS. _____________________________________________________________________________________________________ Resultados _____________________________________________________________________________ 89 En la tabla 16 se muestran los resultados del ANCOVA para la calidad de vida en el grupo CONT y ESQ-Total. Como puede observarse, las diferencias entre los dos grupos siguen siendo estadísticamente significativas (F(1,445) = 322,620, p < 0,001; η2 = 0,420). De las dos covariables incluidas en el modelo, sólo la edad contribuye significativamente a explicar la calidad de vida (F(1,445) = 42,538, p < 0,001; η2 = 0,087). Con respecto al género, no hay una diferencia estadísticamente significativa, pero está próxima a la significación (F(1,445) = 3,675, p = 0,056; η2 = 0,008). Por tanto, aún incluyendo las covariables edad y género, las diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos siguen existiendo, de modo que los pacientes con esquizofrenia presentan peor calidad de vida que los controles. Tabla 16. Resultados del ANCOVA para calidad de vida (puntuación total) en la muestra control y de pacientes. Origen gl Media cuadrática F p η2 Edad 1 23745,659 42,538 <0,001 0,087 Género 1 2051,713 3,675 0,056 0,008 Grupos 1 180094,928 322,620 <0,001 0,420 Error 445 558,226 Variable dependiente: QLS Puntuación total. aR2 = 0,467 (R2 ajustada = 0,464) Las medias en calidad de vida, el error típico y los intervalos de confianza al 95% para los dos grupos comparados se muestran en la tabla 17. Como puede observarse, en el grupo CONT la media es superior a la del grupo ESQ-Total en calidad de vida (114,15 [2,3] vs. 66,15 [1,3]). Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 90 Tabla 17. Medias en calidad de vida, error típico e intervalos de confianza al 95% en la muestra control y de pacientes. Intervalo de confianza al 95% Media Error típico Límite inferior Límite superior CONT ESQ-Total 114,154 66,145 2,332 1,278 109,572 63,633 118,737 68,657 Variable dependiente: QLS Puntuación total. En la tabla 18 se muestran los resultados del ANCOVA para el factor I. Relaciones interpersonales y red social de calidad de vida en el grupo CONT y ESQ- Total. Como puede observarse, las diferencias entre los dos grupos siguen siendo estadísticamente significativas (F(1,445) = 364,949, p < 0,001; η2 = 0,451). De las dos covariables incluidas en el modelo, sólo la edad contribuye significativamente a explicar las relaciones interpersonales y red social (F(1,445) = 52,332, p < 0,001; η2 = 0,105). Por tanto, aún incluyendo las covariables edad y género, las diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos siguen existiendo. Tabla 18. Resultados del ANCOVA para el factor I. Relaciones interpersonales y red social de calidad de vida en la muestra control y de pacientes. Origen gl Media cuadrática F p η2 Edad 1 4550,253 52,332 <0,001 0,105 Género 1 230,563 2,652 0,104 0,006 Grupos 1 31732,170 364,949 <0,001 0,451 Error 445 86,950 Variable dependiente: QLS Puntuación del factor I. Relaciones interpersonales y red social. aR2 = 0,498 (R2 ajustada = 0,495) _____________________________________________________________________________________________________ Resultados _____________________________________________________________________________ 91 En la Tabla 19 se muestran las medias en el factor I de calidad de vida, el error típico y los intervalos de confianza al 95% para los dos grupos comparados. Como puede apreciarse, en el grupo CONT la media es superior a la del grupo ESQ- Total respecto a las relaciones interpersonales y red social (43,57 [0,9] vs. 23,42 [0,5]). Tabla 19. Medias, error típico e intervalos de confianza al 95% en la muestra control y de pacientes. Intervalo de confianza al 95% Media Error típico Límite inferior Límite superior CONT ESQ-Total 43,573 23,421 0,920 0,504 41,765 22,429 45,382 24,412 Variable dependiente: QLS Puntuación del factor I. Relaciones interpersonales y red social. Los resultados del ANCOVA para el factor II. Rol instrumental de calidad de vida en el grupo CONT y ESQ-Total se señalan en la tabla 20. Como puede observarse, las diferencias entre los dos grupos siguen siendo estadísticamente significativas (F(1,444) = 208,220, p < 0,001; η2 = 0,319). De las covariables incluidas en el modelo, sólo la edad contribuye significativamente a explicar el factor rol instrumental (F(1,444) = 26,072, p < 0,001; η2 = 0,055). Con respecto al género, no hay diferencias significativas entre varones y mujeres (F(1,444) = 3,509, p = 0,062; η2 = 0,008). Por tanto, aún incluyendo las covariables edad y género, las diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos siguen existiendo. Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 92 Tabla 20. Resultados del ANCOVA para el factor II. Rol instrumental de calidad de vida en la muestra control y de pacientes. Origen gl Media cuadrática F p η2 Edad 1 1100,045 26,072 <0,001 0,055 Género 1 148,040 3,509 0,062 0,008 Grupos 1 8785,297 208,220 <0,001 0,319 Error 444 42,192 Variable dependiente: QLS Puntuación del factor II. Rol instrumental. aR2 = 0,363 (R2 ajustada = 0,359) En la Tabla 21 se muestran las medias en el factor II de calidad de vida, el error típico y los intervalos de confianza al 95% para los dos grupos comparados. Como puede apreciarse, en el grupo CONT la media es superior a la del grupo ESQ- Total respecto al factor rol instrumental (20,65 [0,6] vs. 10,05 [0,4]). Tabla 21. Medias, error típico e intervalos de confianza al 95% en la muestra control y de pacientes. Intervalo de confianza al 95% Media Error típico Límite inferior Límite superior CONT ESQ-Total 20,653 10,048 0,641 0,352 19,394 9,356 21,913 10,739 Variable dependiente: QLS Puntuación del factor II. Rol instrumental. En la tabla 22 se muestran los resultados del ANCOVA para el factor III. Funciones intrapsíquicas de calidad de vida en el grupo CONT y ESQ-Total. Como puede observarse, las diferencias entre los dos grupos siguen siendo estadísticamente significativas (F(1,445) = 242,783, p < 0,001; η2 = 0,353). De las _____________________________________________________________________________________________________ Resultados _____________________________________________________________________________ 93 dos covariables incluidas en el modelo, sólo la edad contribuye significativamente a explicar las funciones intrapsíquicas (F(1,445) = 24,678, p < 0,001; η2 = 0,053). Por tanto, aún incluyendo las covariables edad y género, las diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos siguen existiendo. Tabla 22. Resultados del ANCOVA para el factor III. Funciones intrapsíquicas de calidad de vida en la muestra control y de pacientes. Origen gl Media cuadrática F p η2 Edad 1 1749,648 24,678 <0,001 0,053 Género 1 197,154 2,781 0,096 0,006 Grupos 1 17213,315 242,783 <0,001 0,353 Error 445 70,900 Variable dependiente: QLS Puntuación del factor III. Funciones intrapsíquicas. aR2 = 0,392 (R2 ajustada = 0,388) En la Tabla 23 se muestran las medias en el factor III de calidad de vida, el error típico y los intervalos de confianza al 95% para los dos grupos comparados. Como puede apreciarse, en el grupo CONT la media es superior a la del grupo ESQ- Total respecto al factor funciones intrapsíquicas (38,84 [0,8] vs. 23,99 [0,5]). Tabla 23. Medias, error típico e intervalos de confianza al 95% en la muestra control y de pacientes. Intervalo de confianza al 95% Media Error típico Límite inferior Límite superior CONT ESQ-Total 38,835 23,992 0,831 0,456 37,202 23,097 40,468 24,888 Variable dependiente: QLS Puntuación del factor III. Funciones intrapsíquicas. Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 94 En la tabla 24 se muestran los resultados del ANCOVA para el factor IV. Objetos y actividades comunes de calidad de vida en el grupo CONT y ESQ-Total. Como puede verse, las diferencias entre los dos grupos siguen siendo estadísticamente significativas (F(1,445) = 83,811, p < 0,001; η2 = 0,158). De las covariables incluidas en el modelo, sólo la edad contribuye significativamente a explicar el factor rol instrumental (F(1,445) = 27,891, p < 0,001; η2 = 0,059). Con respecto al género, no hay diferencias significativas entre varones y mujeres (F(1,445) = 2,165, p = 0,142; η2 = 0,005). Por tanto, aún incluyendo las covariables edad y género, las diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos siguen existiendo. Tabla 24. Resultados del ANCOVA para el factor IV. Objetos y actividades comunes de calidad de vida en la muestra control y de pacientes. Origen gl Media cuadrática F p η2 Edad 1 145,662 27,891 <0,001 0,059 Género 1 11,306 2,165 0,142 0,005 Grupos 1 437,700 83,811 <0,001 0,158 Error 445 5,222 Variable dependiente: QLS Puntuación del factor IV. Objetos y actividades comunes. aR2 = 0,213 (R2 ajustada = 0,208) En la Tabla 25 se muestran las medias en el factor IV de calidad de vida, el error típico y los intervalos de confianza al 95% para los dos grupos comparados. Como puede observarse, en el grupo CONT la media es superior a la del grupo ESQ- Total respecto al factor objetos y actividades comunes (11,11 [0,2] vs. 8,7 [0,1]). _____________________________________________________________________________________________________ Resultados _____________________________________________________________________________ 95 Tabla 25. Medias, error típico e intervalos de confianza al 95% en la muestra control y de pacientes. Intervalo de confianza al 95% Media Error típico Límite inferior Límite superior CONT ESQ-Total 11,105 8,738 0,226 0,124 10,662 8,495 11,548 8,981 Variable dependiente: QLS Puntuación del factor IV. Objetos y actividades comunes. 4.3. RESULTADOS EN RELACIÓN A LA SEGUNDA HIPÓTESIS Se realizó un ANOVA unifactorial para estudiar las posibles diferencias en la calidad de vida entre los sujetos control y los subgrupos de pacientes ESQ-Rem y ESQ-No Rem. Las variables de calidad de vida de la muestra CONT, comparada con los subgrupos de pacientes ESQ-Rem y ESQ-No Rem, pueden apreciarse en la tabla 26. La puntuación total en la QLS en el subgrupo ESQ-Rem es superior a la puntuación en el subgrupo ESQ-No Rem (89,70 [DT: 21,4] vs. 53,97 [DT: 21,6]), siendo el grupo CONT el que presenta la puntuación más elevada (114,91 [DT: 12,7]); esta diferencia es estadísticamente significativa (p<0,001). Las comparaciones post hoc señalan diferencias estadísticamente significativas entre todos los grupos: CONT y ESQ-Rem (p<0,001); CONT y ESQ-No Rem (p<0,001); y ESQ-Rem y ESQ-No Rem (p<0,001). La puntuación en el subgrupo ESQ-Rem es superior a la puntuación del subgrupo ESQ-No Rem en los factores relaciones interpersonales y red social, rol instrumental, funciones intrapsíquicas, y objetos y actividades comunes de calidad de vida, y el grupo CONT presenta las puntuaciones más elevadas; estas diferencias son estadísticamente significativas (p<0,001). En las comparaciones post hoc se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre todos los grupos en los cuatro factores de calidad de vida: CONT y ESQ-Rem (p<0,001); CONT y ESQ-No Rem (p<0,001); y ESQ-Rem y ESQ-No Rem (p<0,001). Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 96 Tabla 26. Calidad de vida de la muestra control y de los subgrupos de pacientes en remisión y no remisión. CONT (n=105) ESQ‐Rem (n=115) ESQ‐No Rem (n=229) Media (DT) Media (DT) Media (DT) ANOVA F p Comparaciones post hoc QLS I. Relaciones interpersonale s y red social 43,84 (5,7) 32,25 (9,5) 18,86 (8,4) 357,788 <0,001 CONT/ESQ-Rem (p<0,001) CONT/ESQ-No Rem (p<0,001) ESQ-Rem/ESQ-No Rem (p<0,001) II. Rol instrumental 20,85 (3,7) 15,03 (6,6) 7,45 (6,4) 198,690 <0,001 CONT/ESQ-Rem (p<0,001) CONT/ESQ-No Rem (p<0,001) ESQ-Rem/ESQ-No Rem (p<0,001) III. Funciones intrapsíquicas 39,07 (4,2) 32,05 (7,2) 19,84 (7,9) 302,863 <0,001 CONT/ESQ-Rem (p<0,001) CONT/ESQ-No Rem (p<0,001) ESQ-Rem/ESQ-No Rem (p<0,001) IV. Objetos y actividades comunes 11,16 (1,4) 10,45 (2,1) 7,85 (2,4) 113,579 <0,001 CONT/ESQ-Rem (p=0,009) CONT/ESQ-No Rem (p<0,001) ESQ-Rem/ESQ-No Rem (p<0,001) Puntuación total 114,91 (12,7) 89,70 (21,4) 53,97 (21,6) 369,517 <0,001 CONT/ESQ-Rem (p<0,001) CONT/ESQ-No Rem (p<0,001) ESQ-Rem/ESQ-No Rem (p<0,001) De nuevo, para asegurar que esas diferencias significativas entre los grupos no se deben al efecto de la edad y el género sobre la calidad de vida, se utilizó un modelo ANCOVA introduciendo la edad y el género como covariables. Se realizaron, además, los mismos análisis para los 4 factores de la QLS. Los resultados del ANCOVA para la calidad de vida en la muestra CONT, comparada con los subgrupos de pacientes ESQ-Rem y ESQ-No Rem, se muestran _____________________________________________________________________________________________________ Resultados _____________________________________________________________________________ 97 en la tabla 27. Como puede observarse, las diferencias entre los distintos grupos siguen siendo estadísticamente significativas (F(2,444) = 353,574, p < 0,001; η2 = 0,614). De las dos covariables incluidas en el modelo, sólo la edad contribuye significativamente a explicar la calidad de vida (F(1,444) = 27,490, p < 0,001; η2 = 0,058). Con respecto al género, no hay diferencias significativas entre varones y mujeres (F(1,444) = 0,061, p = 0,804; η2 = 0,000). Por tanto, aún incluyendo las covariables edad y género, las diferencias estadísticamente significativas entre los distintos grupos se mantienen. Tabla 27. Resultados del ANCOVA para calidad de vida en la muestra control y de los subgrupos de pacientes en remisión y no remisión. Origen gl Media cuadrática F p η2 Edad 1 10232,891 27,490 <0,001 0,058 Género 1 22,859 0,061 0,804 0,000 Grupos 2 131615,074 353,574 <0,001 0,614 Error 444 372,242 Variable dependiente: QLS Puntuación total. aR2 = 0,646 (R2 ajustada = 0,642) Como puede verse en la tabla 28, se compararon los distintos grupos entre sí (utilizando el estadístico post hoc de Bonferroni) y se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre el grupo CONT y el subgrupo ESQ-No Rem en calidad de vida (p<0,001), habiendo una diferencia de 60,10 puntos a favor del grupo CONT; a su vez, se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre el grupo CONT y el subgrupo ESQ-Rem (p<0,001), obteniéndose una media de 26,37 puntos a favor del grupo CONT. Por último, se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre el subgrupo ESQ-Rem y el subgrupo ESQ-No Rem (p<0,001), obteniéndose 33,73 puntos más en la muestra de ESQ-Rem. Estas diferencias de medias están ajustadas por las dos variables de control. Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 98 Tabla 28. Comparaciones post hoc en calidad de vida entre el grupo control y los subgrupos de pacientes en remisión y no remisión. Diferencia de medias Error típico Sig. Intervalo de confianza al 95% para diferencia Límite inferior Límite superior CONT ESQ-No Rem 60,101 2,328 <0,001 54,507 65,695 ESQ-Rem 26,370 2,619 <0,001 20,075 32,664 ESQ-No Rem ESQ-Rem -33,731 2,257 <0,001 -39,155 -28,307 Variable dependiente: QLS Puntuación total. Los resultados del ANCOVA para el factor I. Relaciones interpersonales y red social de calidad de vida en la muestra CONT, comparada con los subgrupos de pacientes ESQ-Rem y ESQ-No Rem, se señalan en la tabla 29. Como puede observarse, las diferencias entre los distintos grupos siguen siendo estadísticamente significativas (F(2,444) = 350,262, p < 0,001; η2 = 0,612). De las dos covariables incluidas en el modelo, sólo la edad contribuye significativamente a explicar las relaciones interpersonales y red social (F(1,444) = 36,999, p < 0,001; η2 = 0,077). Por tanto, aún incluyendo las covariables edad y género, las diferencias estadísticamente significativas entre los distintos grupos siguen existiendo. _____________________________________________________________________________________________________ Resultados _____________________________________________________________________________ 99 Tabla 29. Resultados del ANCOVA para el factor I. Relaciones interpersonales y red social de calidad de vida en la muestra control y de los subgrupos de pacientes en remisión y no remisión. Origen gl Media cuadrática F p η2 Edad 1 2276,610 36,999 <0,001 0,077 Género 1 0,046 0,001 0,978 0,000 Grupos 2 21552,291 350,262 <0,001 0,612 Error 444 61,532 Variable dependiente: QLS Puntuación del factor I. Relaciones interpersonales y red social. aR2 = 0,646 (R2 ajustada = 0,643) Como se aprecia en la tabla 30, se comparan los distintos grupos entre sí (utilizando el estadístico post hoc de Bonferroni) y se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre el grupo CONT y el subgrupo ESQ-No Rem en el factor relaciones interpersonales y red social de calidad de vida (p<0,001), habiendo una diferencia de 24,62 puntos a favor del grupo CONT; a su vez, se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre el grupo CONT y el subgrupo ESQ-Rem (p<0,001), obteniéndose una media de 12,15 puntos a favor del grupo CONT. Por último, se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre el subgrupo ESQ-Rem y el subgrupo ESQ-No Rem (p<0,001), obteniéndose 12,48 puntos más en la muestra de ESQ-Rem. Estas diferencias de medias están ajustadas por las dos variables de control. Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 100 Tabla 30. Comparaciones post hoc entre el grupo control y los subgrupos de pacientes en remisión y no remisión en el factor relaciones interpersonales y red social de calidad de vida. Diferencia de medias Error típico Sig. Intervalo de confianza al 95% para diferencia Límite inferior Límite superior CONT ESQ-No Rem 24,624 0,946 <0,001 22,350 26,899 ESQ-Rem 12,149 1,065 <0,001 9,590 14,708 ESQ-No Rem ESQ-Rem -12,476 0,918 <0,001 -14,681 -10,270 Variable dependiente: QLS Puntuación del factor I. Relaciones interpersonales y red social. En la tabla 31 se señalan los resultados del ANCOVA para el factor II. Rol instrumental de calidad de vida en la muestra CONT, comparada con los subgrupos de pacientes ESQ-Rem y ESQ-No Rem. Como puede observarse, las diferencias entre los distintos grupos siguen siendo estadísticamente significativas (F(2,443) = 183,714, p < 0,001; η2 = 0,453). De las dos covariables incluidas en el modelo, sólo la edad contribuye significativamente a explicar el factor rol instrumental (F(1,443) = 14,388, p < 0,001; η2 = 0,031). Por tanto, aún incluyendo las covariables edad y género, las diferencias estadísticamente significativas entre los distintos grupos siguen existiendo. _____________________________________________________________________________________________________ Resultados _____________________________________________________________________________ 101 Tabla 31. Resultados del ANCOVA para el factor II. Rol instrumental de calidad de vida en la muestra control y de los subgrupos de pacientes en remisión y no remisión. Origen gl Media cuadrática F p η2 Edad 1 488,556 14,388 <0,001 0,031 Género 1 13,425 0,395 0,530 0,001 Grupos 2 6238,154 183,714 <0,001 0,453 Error 443 33,956 Variable dependiente: QLS Puntuación del factor II. Rol instrumental. aR2 = 0,488 (R2 ajustada = 0,484) Como se aprecia en la tabla 32, se comparan los distintos grupos entre sí (utilizando el estadístico post hoc de Bonferroni) y se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre el grupo CONT y el subgrupo ESQ-No Rem en el factor rol instrumental de calidad de vida (p<0,001), habiendo una diferencia de 13,16 puntos a favor del grupo CONT; a su vez, se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre el grupo CONT y el subgrupo ESQ-Rem (p<0,001), obteniéndose una media de 6,05 puntos a favor del grupo CONT. Por último, se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre el subgrupo ESQ-Rem y el subgrupo ESQ-No Rem (p<0,001), obteniéndose 7,11 puntos más en la muestra de ESQ-Rem. Estas diferencias de medias están ajustadas por las dos variables de control. Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 102 Tabla 32. Comparaciones post hoc entre el grupo control y los subgrupos de pacientes en remisión y no remisión en el factor rol instrumental de calidad de vida. Diferencia de medias Error típico Sig. Intervalo de confianza al 95% para diferencia Límite inferior Límite superior CONT ESQ-No Rem 13,158 0,703 <0,001 11,467 14,848 ESQ-Rem 6,048 0,791 <0,001 4,147 7,949 ESQ-No Rem ESQ-Rem -7,110 0,682 <0,001 -8,748 -5,471 Variable dependiente: QLS Puntuación del factor II. Rol instrumental. Los resultados del ANCOVA para el factor III. Funciones intrapsíquicas de calidad de vida en la muestra CONT, comparada con los subgrupos de pacientes ESQ-Rem y ESQ-No Rem, se muestran en la tabla 33. Como puede observarse, las diferencias entre los distintos grupos siguen siendo estadísticamente significativas (F(2,444) = 283,052, p < 0,001; η2 = 0,560). De las dos covariables incluidas en el modelo, sólo la edad contribuye significativamente a explicar el factor funciones intrapsíquicas (F(1,444) = 11,485, p = 0,001; η2 = 0,025). Por tanto, aún incluyendo las covariables edad y género, las diferencias estadísticamente significativas entre los distintos grupos siguen existiendo. _____________________________________________________________________________________________________ Resultados _____________________________________________________________________________ 103 Tabla 33. Resultados del ANCOVA para el factor III. Funciones intrapsíquicas de calidad de vida en la muestra control y de los subgrupos de pacientes en remisión y no remisión. Origen gl Media cuadrática F p η2 Edad 1 554,465 11,485 0,001 0,025 Género 1 0,006 0,000 0,991 0,000 Grupos 2 13664,635 283,052 <0,001 0,560 Error 444 48,276 Variable dependiente: QLS Puntuación del factor III. Funciones intrapsíquicas. aR2 = 0,587 (R2 ajustada = 0,583) Como puede verse en la tabla 34, se comparan los distintos grupos entre sí (utilizando el estadístico post hoc de Bonferroni) y se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre el grupo CONT y el subgrupo ESQ-No Rem en el factor funciones intrapsíquicas de calidad de vida (p<0,001), habiendo una diferencia de 19,06 puntos a favor del grupo CONT; a su vez, se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre el grupo CONT y el subgrupo ESQ- Rem (p<0,001), obteniéndose una media de 7,29 puntos a favor del grupo CONT. Por último, se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre el subgrupo ESQ-Rem y el subgrupo ESQ-No Rem (p<0,001), obteniéndose 11,77 puntos más en la muestra de ESQ-Rem. Estas diferencias de medias están ajustadas por las dos variables de control. Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 104 Tabla 34. Comparaciones post hoc entre el grupo control y los subgrupos de pacientes en remisión y no remisión en el factor funciones intrapsíquicas de calidad de vida. Diferencia de medias Error típico Sig. Intervalo de confianza al 95% para diferencia Límite inferior Límite superior CONT ESQ-No Rem 19,060 0,838 <0,001 17,046 21,075 ESQ-Rem 7,294 0,943 <0,001 5,027 9,561 ESQ-No Rem ESQ-Rem -11,766 0,813 <0,001 -13,720 -9,813 Variable dependiente: QLS Puntuación del factor III. Funciones intrapsíquicas. En la tabla 35 se señalan los resultados del ANCOVA para el factor IV. Objetos y actividades comunes de calidad de vida en la muestra CONT, comparada con los subgrupos de pacientes ESQ-Rem y ESQ-No Rem. Como puede observarse, las diferencias entre los distintos grupos siguen siendo estadísticamente significativas (F(2,444) = 102,424, p < 0,001; η2 = 0,316). De las dos covariables incluidas en el modelo, sólo la edad contribuye significativamente a explicar el factor objetos y actividades comunes (F(1,444) = 15,909, p < 0,001; η2 = 0,035). Por tanto, aún incluyendo las covariables edad y género, las diferencias estadísticamente significativas entre los distintos grupos siguen existiendo. _____________________________________________________________________________________________________ Resultados _____________________________________________________________________________ 105 Tabla 35. Resultados del ANCOVA para el factor IV. Objetos y actividades comunes de calidad de vida en la muestra control y de los subgrupos de pacientes en remisión y no remisión. Origen gl Media cuadrática F p η2 Edad 1 67,713 15,909 <0,001 0,035 Género 1 0,188 0,044 0,834 0,000 Grupos 2 435,949 102,424 <0,001 0,316 Error 444 4,256 Variable dependiente: QLS Puntuación del factor IV. Objetos y actividades comunes. aR2 = 0,360 (R2 ajustada = 0,355) Como puede verse en la tabla 36, se comparan los distintos grupos entre sí (utilizando el estadístico post hoc de Bonferroni) y se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre el grupo CONT y el subgrupo ESQ-No Rem en el factor objetos y actividades comunes de calidad de vida (p<0,001), habiendo una diferencia de 3,24 puntos a favor del grupo CONT; a su vez, se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre el grupo CONT y el subgrupo ESQ- Rem (p=0,013), obteniéndose una media de 0,80 puntos a favor del grupo CONT. Por último, se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre el subgrupo ESQ-Rem y el subgrupo ESQ-No Rem (p<0,001), obteniéndose 2,44 puntos más en la muestra de ESQ-Rem. Estas diferencias de medias están ajustadas por las dos variables de control. Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 106 Tabla 36. Comparaciones post hoc entre el grupo control y los subgrupos de pacientes en remisión y no remisión en el factor objetos y actividades comunes de calidad de vida. Diferencia de medias Error típico Sig. Intervalo de confianza al 95% para diferencia Límite inferior Límite superior CONT ESQ-No Rem 3,241 0,249 <0,001 2,642 3,839 ESQ-Rem 0,803 0,280 0,013 0,130 1,476 ESQ-No Rem ESQ-Rem -2,438 0,241 <0,001 -3,018 -1,858 Variable dependiente: QLS Puntuación del factor IV. Objetos y actividades comunes. 4.4. RESULTADOS EN RELACIÓN A LA TERCERA HIPÓTESIS Para examinar los factores que influyen en la calidad de vida del total de la muestra de pacientes con esquizofrenia, así como de los subgrupos de pacientes en remisión y no remisión, se utilizaron modelos de ecuaciones estructurales. En los modelos aparecen representadas las variables latentes (encerradas en óvalos), como la calidad de vida y la neurocognición; las variables observables (encerradas en rectángulos), como la sintomatología positiva y negativa, la psicopatología general, la funcionalidad y la cognición social; y los errores de medición (encerrados en círculos). _____________________________________________________________________________________________________ Resultados _____________________________________________________________________________ 107 Modelo de Ecuaciones Estructurales para la muestra total El Modelo de Ecuaciones Estructurales para la muestra total de pacientes se muestra en la figura 6. Los índices de bondad de ajuste muestran que el modelo ajusta razonablemente bien a los datos: χ2(115) = 277,031, p < 0,001; RMSEA = 0,064 90% IC [0,054 – 0,074], CFI = 0,954, TLI = 0,924, SRMR = 0,039. Por lo tanto, se pueden interpretar los pesos de regresión (estandarizados, para tener una métrica común). En cuanto a la capacidad predictiva del modelo se obtienen resultados elevados para la calidad de vida: R2 = 0,81, de modo que un 81% de la varianza de este constructo queda explicada por las variables del modelo anteriormente comentadas. La varianza explicada de la funcionalidad fue de un 44% (R2 = 0,44), también un tamaño del efecto bastante elevado. La proporción de varianza explicada de la cognición social fue algo más modesta (R2 = 0,31). Los predictores que contribuyen significativamente a explicar la calidad de vida son, por orden de importancia, la sintomatología negativa (β = -0,40, p < 0,01), donde el peso negativo estandarizado indica que por cada desviación típica que aumenta la sintomatología negativa se predice una disminución por término medio de 0,40 desviaciones típicas en calidad de vida, controlando por el resto de variables del modelo. En definitiva, la sintomatología negativa predice una relación negativa de la calidad de vida. En siguiente lugar, se encuentra la funcionalidad (β = 0,31, p < 0,01, relación positiva), por lo que por cada desviación típica que aumenta la funcionalidad se predice un aumento medio de 0,31 desviaciones típicas en la calidad de vida (controlando por el resto de variables de modelo). Por su parte, la psicopatología general (β = -0,17, p < 0,01), con un peso negativo, predice una disminución en la calidad de vida cuanto mayor es la psicopatología general; la cognición social (β = 0,14, p < 0,01), con un peso positivo, informa de que un aumento en esta variable predice un aumento en la calidad de vida; y el último predictor significativo es la sintomatología positiva (β = -0,10, p < 0,05), cuyo peso negativo informa de que cuanto mayor es la sintomatología positiva menor es la calidad de vida. Para el resto de predictores (edad, género, estado civil, Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 108 nivel de estudios y años de evolución del trastorno) no se encontraron efectos significativos que expliquen la calidad de vida (p > 0,05). Conviene destacar que la neurocognición tiene un efecto indirecto sobre la calidad de vida, mediado por la cognición social (β = 0,22, p < 0,05) y por la funcionalidad (β = 0,30, p < 0,01). Cuando se estima su efecto directo no se encontró significación estadística (p > 0,05). En cuanto a la funcionalidad, además de la neurocognición, nuevamente fue la sintomatología negativa el predictor más importante (β = -0,39, p < 0,01), por lo que por cada desviación típica que aumenta la sintomatología negativa se predice una disminución media de 0,39 desviaciones típicas en funcionalidad, controlando el resto de predictores. La sintomatología positiva también tuvo un efecto significativo sobre la funcionalidad (β = -0,16, p < 0,05) en la dirección esperada. También el estado civil explica parte de la funcionalidad (β = 0,15, p < 0,01), cuyo coeficiente informa que los casados tienen 0,15 desviaciones típicas más en funcionalidad que otras condiciones, controlando por el resto de variables del modelo. Por último, se encontró un peso marginalmente significativo de la psicopatología general sobre la funcionalidad (β = 0,16, p < 0,10), aunque este peso marginal no tiene sentido teórico puesto que es positivo. Ningún otro predictor contribuyó a predecir significativamente la funcionalidad. Por último, la cognición social queda explicada, además de por la neurocognición como se ha señalado, por la sintomatología positiva (β = -0,24, p < 0,05), cuyo peso negativo informa de que cuanto mayor es la sintomatología positiva menor es la cognición social, y por el nivel de estudios (β = 0,18, p < 0,05), con un peso positivo, que informa de que un aumento en esta variable predice un aumento en la cognición social. En el modelo puede apreciarse, además, que la calidad de vida queda representada por los factores: relaciones interpersonales (λ = 0,89, p < 0,01), rol instrumental (λ = 0,75, p < 0,01), funciones intrapsíquicas (λ = 0,95, p < 0,01), y objetos y actividades comunes (λ = 0,81, p < 0,01); así, el indicador observado que mejor queda explicado por la calidad de vida es “funciones intrapsíquicas”, aunque todos los pesos factoriales son muy elevados (fiabilidades altas) y de ello se deduce _____________________________________________________________________________________________________ Resultados _____________________________________________________________________________ 109 que los indicadores observados reflejan muy bien el constructo medido. Por otro lado, la neurocognición se representa por los dominios cognitivos: velocidad de procesamiento (λ = 0,89, p < 0,01), atención/vigilancia (λ = 0,72, p < 0,01), memoria de trabajo (λ = 0,80, p < 0,01), aprendizaje verbal (λ = 0,63, p < 0,01), aprendizaje visual (λ = 0,72, p < 0,01), y razonamiento y resolución de problemas (λ = 0,72, p < 0,01); así pues, el indicador observado que mejor queda explicado por el funcionamiento cognitivo es “velocidad de procesamiento”. También todos los pesos factoriales que reflejan el constructo son muy elevados y, por tanto, los indicadores observados tienen todos fiabilidades altas. 110 Calidad de vida VP AV M T Verbal Visual RRP ReI RoI FI OAC Sintom atología positiva Sintom atología negativa Cognición social Funcionalidad Años de evolución del trastorno N ivel de estudios (años) N eurocognición Estado civil Género Psicopatología General Edad 0,89** 0,72** 0,80** 0,63** 0,72** 0,72** Edad Género Estado civil N ivel de estudios Años de evolución del trastorno -0,03 -0,02 0,03 0,05 0,02 -0,10* -0,40** -0,17** 0,14** 0,31** 0,89** 0,75** 0,95** 0,81** -0,13 0,05 0,15** -0,11 t -0,12 -0,16* -0,39** 0,16 t 0,30** 0,06 0,05 -0,10 0,10 0,18* -0,14 -0,24* -0,13 0,03 0,22* Figura 6. M odelo de Ecuaciones Estructurales para la m uestra total. Bondad de ajuste al m odelo: R 2 Calidad de vida 0,81; R 2 Funcionalidad 0,44; R 2 Cognición social 0,31; RM SEA=0,064; CFI=0,954; TLI=0,924; SRM R=0,039. Para cada variable dependiente (calidad de vida, funcionalidad y cognición social) se señala la proporción de varianza no explicada. VP: v elocidad de procesam iento. AV: Atención/ vigilancia. M T: m em oria de trabajo. Verbal: aprendizaje verbal. Visual: aprendizaje visual . RRP: razonam iento y resolución de problem as. ReI: relaciones interpersonales y red social. RoI: rol instrum ental. FI: funciones intrapsíquicas. OAC: objetos y actividades com unes. **p<0,01; *p<0,05; tp<0,10 0,56 0,69 0,19 Resultados _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 111 Modelo de Ecuaciones Estructurales para esquizofrenia en remisión El Modelo de Ecuaciones Estructurales para la muestra de pacientes con esquizofrenia en remisión se puede apreciar en la figura 7. Los índices de bondad de ajuste muestran que el modelo ajusta razonablemente bien a los datos: χ2(114) = 183,050, p < 0,001; RMSEA = 0,073 90% IC [0,052 – 0,092], CFI = 0,926, TLI = 0,877, SRMR = 0,068. Por lo tanto, se pueden interpretar los pesos de regresión (estandarizados, para tener una métrica común). En cuanto a la capacidad predictiva del modelo se obtienen resultados elevados para la calidad de vida: R2 = 0,77, de modo que un 77% de la varianza de este constructo queda explicada por las variables del modelo anteriormente comentadas. La varianza explicada de la funcionalidad fue de un 34% (R2 = 0,34), un tamaño del efecto modesto, y la proporción de varianza explicada de la cognición social fue algo más elevada (R2 = 0,38). Los predictores que contribuyen significativamente a explicar la calidad de vida son, por orden de importancia, la sintomatología negativa (β = -0,56, p < 0,01), donde el peso negativo indica que por cada desviación típica que aumenta la sintomatología negativa se predice una disminución por término medio de 0,56 desviaciones típicas en calidad de vida, controlando por el resto de variables del modelo. En segundo lugar, se encuentra la cognición social (β = 0,29, p < 0,01), con un peso positivo, que informa de que un aumento en esta variable predice un aumento en la calidad de vida. Y el último predictor significativo es la funcionalidad (β = 0,27, p < 0,01), por lo que por cada desviación típica que aumenta la funcionalidad se predice un aumento medio de 0,27 desviaciones típicas en la calidad de vida (controlando por el resto de variables de modelo). Para el resto de predictores (edad, género, estado civil, nivel de estudios y años de evolución del trastorno) no se encontraron efectos significativos que expliquen la calidad de vida (p > 0,05). Cabe destacar que la neurocognición tiene un efecto indirecto sobre la calidad de vida, mediado por la funcionalidad (β = 0,30, p < 0,05) y, con un peso _____________________________________________________________________________ Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ 112 marginalmente significativo, por la cognición social (β = 0,26, p < 0,10). Cuando se estima su efecto directo no se encontró significación estadística (p > 0,05). En cuanto a la funcionalidad, además de la neurocognición, el único predictor fue la sintomatología negativa (β = -0,36, p < 0,01), por lo que por cada desviación típica que aumenta la sintomatología negativa se predice una disminución media de 0,36 desviaciones típicas en funcionalidad. Por último, la cognición social no queda explicada ni por la sintomatología positiva, sintomatología negativa, psicopatología general, ni por el resto de predictores como edad, género, estado civil, nivel de estudios y años de evolución del trastorno. Únicamente, como se ha señalado, la neurocognición contribuye de manera marginalmente significativa a explicar la cognición social. En el modelo puede apreciarse, además, que la calidad de vida queda representada por los factores: relaciones interpersonales (λ = 0,81, p < 0,01), rol instrumental (λ = 0,52, p < 0,01), funciones intrapsíquicas (λ = 0,93, p < 0,01), y objetos y actividades comunes (λ = 0,74, p < 0,01); así, el indicador observado que mejor queda explicado por la calidad de vida es “funciones intrapsíquicas”, siendo nuevamente todos los pesos factoriales muy elevados (indicadores observados fiables). Por otro lado, la neurocognición se representa por los dominios cognitivos: velocidad de procesamiento (λ = 0,88, p < 0,01), atención/vigilancia (λ = 0,69, p < 0,01), memoria de trabajo (λ = 0,76, p < 0,01), aprendizaje verbal (λ = 0,49, p < 0,01), aprendizaje visual (λ = 0,65, p < 0,01), y razonamiento y resolución de problemas (λ = 0,73, p < 0,01); así pues, el indicador observado que mejor queda explicado por el funcionamiento cognitivo es “velocidad de procesamiento”, y el resto de indicadores se relacionan fuertemente con el constructo medido. 11 3 Ca lid ad d e vi da VP AV M T Ve rb al Vi su al RR P Re I Ro I FI OA C Si nt om at ol og ía po si tiv a Si nt om at ol og ía ne ga tiv a Co gn ic ió n so ci al Fu nc io na lid ad Añ os d e ev ol uc ió n de l tr as to rn o N iv el d e es tu di os (a ño s) N eu ro co gn ic ió n Es ta do ci vi l Gé ne ro Ps ic op at ol og ía Ge ne ra l Ed ad 0, 88 ** 0, 69 ** 0, 76 ** 0, 49 ** 0, 65 ** 0, 73 ** Ed ad Gé ne ro Es ta do ci vi l N iv el d e es tu di os Añ os d e ev ol uc ió n de l t ra st or no -0 ,0 8 0, 00 0, 02 -0 ,1 1 0, 07 0, 08 -0 ,5 6* * -0 ,1 1 0, 29 ** 0, 27 ** 0, 81 ** 0, 52 ** 0, 93 ** 0, 74 ** -0 ,0 5 0, 06 0, 10 -0 ,1 7 -0 ,1 6 -0 ,1 0 -0 ,3 6* * 0, 06 0, 30 * 0, 12 -0 ,1 5 0, 10 0, 02 0, 19 -0 ,0 8 -0 ,0 8 -0 ,0 5 -0 ,1 9 0, 26 t Fi gu ra 7 . M od el o de E cu ac io ne s Es tr uc tu ra le s pa ra e sq ui zo fr en ia e n re m is ió n. B on da d de a ju st e al m od el o: R 2 Ca lid ad d e vi da 0 ,7 7; R 2 Fu nc io na lid ad 0, 34 ; R2 Co gn ic ió n so ci al 0, 38 ; RM SE A= 0, 07 3; CF I= 0, 92 6; T LI =0 ,8 77 ; S RM R= 0, 06 8. P ar a ca da v ar ia bl e de pe nd ie nt e (c al id ad d e vi da , fu nc io na lid ad y c og ni ci ón s oc ia l) se s eñ al a la pr op or ci ón de va ri an za no ex pl ic ad a. VP : ve lo ci da d de pr oc es am ie nt o. A V: A te nc ió n/ v ig ila nc ia . M T: m em or ia d e tr ab aj o. Ve rb al : ap re nd iz aj e ve rb al . Vi su al : ap re nd iz aj e vi su al . RR P: ra zo na m ie nt o y re so lu ci ón de pr ob le m as . Re I: re la ci on es in te rp er so na le s y re d so ci al . Ro I: ro l in st ru m en ta l. FI : fu nc io ne s in tr ap sí qu ic as . OA C: ob je to s y ac tiv id ad es co m un es . ** p< 0, 01 ; *p <0 ,0 5; t p <0 ,1 0 0, 62 0, 23 0, 66 Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 114 Modelo de Ecuaciones Estructurales para esquizofrenia en no remisión El Modelo de Ecuaciones Estructurales para la muestra de pacientes con esquizofrenia en no remisión se puede apreciar en la figura 8. Los índices de bondad de ajuste muestran que el modelo ajusta razonablemente bien a los datos: χ2(115) = 221,079, p < 0,001; RMSEA = 0,063 90% IC [0,051 – 0,076], CFI = 0,944, TLI = 0,907, SRMR = 0,053. Por lo tanto, se pueden interpretar los pesos de regresión (estandarizados, para tener una métrica común). En cuanto a la capacidad predictiva del modelo se obtienen resultados elevados para la calidad de vida: R2 = 0,66, de modo que un 66% de la varianza de este constructo queda explicada por las variables del modelo anteriormente comentadas. La proporción de varianza explicada de la funcionalidad fue de un 32% (R2 = 0,32), y de la cognición social de un 27% (R2 = 0,27). Los predictores que contribuyen significativamente a explicar la calidad de vida son, por orden de importancia, la sintomatología negativa (β = -0,40, p < 0,01), donde el peso negativo indica que por cada desviación típica que aumenta la sintomatología negativa se predice una disminución por término medio de 0,40 desviaciones típicas en calidad de vida, controlando por el resto de variables del modelo. En siguiente lugar, se encuentra la funcionalidad (β = 0,33, p < 0,01), por lo que por cada desviación típica que aumenta la funcionalidad se predice un aumento medio de 0,33 desviaciones típicas en la calidad de vida (controlando por el resto de variables de modelo). Por su parte, la psicopatología general (β = -0,19, p < 0,05), con un peso negativo, predice una disminución en la calidad de vida cuanto mayor es la psicopatología general; la sintomatología positiva (β = -0,14, p < 0,05), cuyo peso negativo informa de que cuanto mayor es la sintomatología positiva menor es la calidad de vida; y el último predictor significativo es el nivel de estudios (β = 0,13, p < 0,05), con un peso positivo, que informa de que un aumento en esta variable predice un aumento en la calidad de vida. Para el resto de predictores, fundamentalmente cognición social, no se encontraron efectos significativos que expliquen la calidad de vida (p > 0,05). _____________________________________________________________________________________________________ Resultados _____________________________________________________________________________ 115 Cabe destacar que la neurocognición tiene un efecto indirecto sobre la calidad de vida, mediado por la funcionalidad (β = 0,39, p < 0,01) y, con un peso marginalmente significativo, por la cognición social (β = 0,28, p < 0,10). Cuando se estima su efecto directo no se encontró significación estadística (p > 0,05). En cuanto a la funcionalidad, además de la neurocognición, el siguiente predictor, por orden de importancia, es la sintomatología negativa (β = -0,23, p < 0,01), por lo que por cada desviación típica que aumenta la sintomatología negativa se predice una disminución media de 0,23 desviaciones típicas en funcionalidad. También el estado civil explica parte de la funcionalidad (β = 0,18, p < 0,01), cuyo coeficiente informa que los casados tienen 0,18 desviaciones típicas más en funcionalidad que otras condiciones, controlando por el resto de variables del modelo. Por último, se encontró un peso marginalmente significativo de la psicopatología general sobre la funcionalidad (β = 0,20, p < 0,10), aunque este peso marginal no tiene sentido teórico puesto que es positivo; y un peso marginalmente significativo de la edad (β = -0,26, p < 0,10), que predice una disminución en la funcionalidad cuanto mayor es la edad. Ningún otro predictor contribuyó a predecir significativamente la funcionalidad. Por último, la cognición social queda explicada en parte por el género (β = - 0,22, p < 0,05), cuyo peso nos informa de que hay una diferencia de 0,22 desviaciones típicas (un tamaño del efecto pequeño, pero significativo) a favor de los varones, y, de manera marginalmente significativa, por la neurocognición (β = 0,28, p < 0,10), como se ha señalado, y por la sintomatología positiva (β = -0,23, p < 0,10), cuyo peso negativo informa de que cuanto mayor es la sintomatología positiva menor es la cognición social. En el modelo puede apreciarse, además, que la calidad de vida queda representada por los factores: relaciones interpersonales (λ = 0,82, p < 0,01), rol instrumental (λ = 0,66, p < 0,01), funciones intrapsíquicas (λ = 0,93, p < 0,01), y objetos y actividades comunes (λ = 0,77, p < 0,01); así, el indicador observado que mejor queda explicado por la calidad de vida es “funciones intrapsíquicas”, siendo nuevamente todos los pesos factoriales muy elevados (indicadores observados fiables). Por otro lado, la neurocognición se representa por los dominios Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 116 cognitivos: velocidad de procesamiento (λ = 0,89, p < 0,01), atención/vigilancia (λ = 0,71, p < 0,01), memoria de trabajo (λ = 0,80, p < 0,01), aprendizaje verbal (λ = 0,66, p < 0,01), aprendizaje visual (λ = 0,75, p < 0,01), y razonamiento y resolución de problemas (λ = 0,70, p < 0,01); así pues, el indicador observado que mejor queda explicado por el funcionamiento cognitivo es “velocidad de procesamiento”, y el resto de indicadores se relacionan fuertemente con el constructo medido. 11 7 Ca lid ad d e vi da VP AV M T Ve rb al Vi su al RR P Re I Ro I FI OA C Si nt om at ol og ía po si tiv a Si nt om at ol og ía ne ga tiv a Co gn ic ió n so ci al Fu nc io na lid ad Añ os d e ev ol uc ió n de l tr as to rn o N iv el d e es tu di os (a ño s) N eu ro co gn ic ió n Es ta do ci vi l Gé ne ro Ps ic op at ol og ía Ge ne ra l Ed ad 0, 89 ** 0, 71 ** 0, 80 ** 0, 66 ** 0, 75 ** 0, 70 ** Ed ad Gé ne ro Es ta do ci vi l N iv el d e es tu di os Añ os d e ev ol uc ió n de l t ra st or no 0, 00 -0 ,0 5 0, 04 0, 13 * -0 ,0 4 -0 ,1 4* -0 ,4 0* * -0 ,1 9* 0, 10 0, 33 ** 0, 82 ** 0, 66 ** 0, 93 ** 0, 77 ** -0 ,2 6t 0, 03 0, 18 ** -0 ,0 6 -0 ,0 5 -0 ,0 3 -0 ,2 3* * 0, 20 t 0, 39 ** -0 ,1 0 0, 26 -0 ,2 2* 0, 13 0, 05 -0 ,3 1 -0 ,2 3t -0 ,1 5 0, 07 0, 28 t Fi gu ra 8 . M od el o de E cu ac io ne s Es tr uc tu ra le s pa ra e sq ui zo fr en ia e n no r em is ió n. B on da d de a ju st e al m od el o: R 2 C al id ad d e vi da 0 ,6 6; R 2 Fu nc io na lid ad 0, 32 ; R2 Co gn ic ió n so ci al 0, 27 ; RM SE A= 0, 06 3; CF I= 0, 94 4; T LI =0 ,9 07 ; S RM R= 0, 05 3. P ar a ca da v ar ia bl e de pe nd ie nt e (c al id ad d e vi da , fu nc io na lid ad y c og ni ci ón s oc ia l) se s eñ al a la pr op or ci ón de va ri an za no ex pl ic ad a. VP : ve lo ci da d de pr oc es am ie nt o. A V: A te nc ió n/ v ig ila nc ia . M T: m em or ia d e tr ab aj o. Ve rb al : ap re nd iz aj e ve rb al . Vi su al : ap re nd iz aj e vi su al . RR P: ra zo na m ie nt o y re so lu ci ón de pr ob le m as . Re I: re la ci on es in te rp er so na le s y re d so ci al . Ro I: ro l in st ru m en ta l. FI : fu nc io ne s in tr ap sí qu ic as . OA C: ob je to s y ac tiv id ad es co m un es . ** p< 0, 01 ; *p <0 ,0 5; t p <0 ,1 0 0, 68 0, 73 0, 34 DISCUSIÓN _______________________________________________________________________________________________________ Discusión _____________________________________________________________________________ 121 5. DISCUSIÓN En el presente trabajo se ha estudiado la calidad de vida objetiva en pacientes con esquizofrenia, comparándolos con sujetos control. Además, se ha dividido la muestra de pacientes según el criterio clínico de remisión vs. no remisión y se ha comparado la calidad de vida de ambos subgrupos con la muestra de sujetos control y entre ambos subgrupos de pacientes entre sí. Finalmente, se ha estudiado las diferentes variables clínicas y sociodemográficas que pudieran influir en la calidad de vida (así como las interacciones entre ellas) tanto en la muestra total de pacientes con esquizofrenia, como en las dos submuestras de pacientes con esquizofrenia divididos según el criterio de remisión clínica. Los resultados encontrados y las implicaciones que se derivan de ellos se discuten a continuación. Primera hipótesis En relación a la primera hipótesis planteada: “Los pacientes con esquizofrenia tienen una peor calidad de vida que los sujetos control”, los resultados obtenidos claramente apoyan dicha hipótesis. Así, la calidad de vida encontrada en nuestra muestra total de pacientes con esquizofrenia es significativamente menor que la calidad de vida de los sujetos control. Estos resultados son consistentes con numerosos estudios previos que han constatado que los pacientes con esquizofrenia presentan una calidad de vida peor que la población general (Alptekin y cols., 2005; Kurs y cols., 2005; Woon y cols., 2010; Ritsner, 2011; Maat y cols., 2012; Tan y Rossell, 2016). Así, a pesar de los avances logrados en el tratamiento de la esquizofrenia en las últimas décadas, y la consideración más reciente de la calidad de vida como uno de los objetivos terapéuticos en este trastorno, la calidad de vida en los pacientes con esquizofrenia sigue estando por debajo de la disfrutada por la población general. Cabe destacar que tanto los estudios que evalúan calidad de vida desde el punto de vista subjetivo, como los que evalúan calidad de vida desde un punto de vista objetivo, obtienen resultados similares. Como ya se ha señalado en la introducción, existen diferentes instrumentos para evaluar la calidad vida. Cuando Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 122 se utilizan instrumentos de evaluación que consideran la opinión que el individuo tiene sobre su calidad de vida (calidad de vida subjetiva), los resultados pueden verse afectados por la propia psicopatología del paciente, la posible falta de insight o la afectación cognitiva (Orley y cols., 1998), que podrían influenciar su forma de evaluar su propia calidad de vida. Aún así, varios trabajos han mostrado que los pacientes con esquizofrenia pueden realizar una adecuada autoevaluación de su calidad de vida (Skantze y cols., 1992; Lehman y cols., 1993; Voruganti y cols., 1998; Franz y cols., 2001), por lo que numerosos estudios en esquizofrenia han utilizado este tipo de medidas subjetivas para evaluar la calidad de vida (Franz y cols., 2000; Kurs y cols., 2005; Latalova y cols., 2011; Sidlova y cols., 2011; Maat y cols., 2012; Fervaha y cols., 2016; Gomes y cols., 2016; Holubova y cols., 2016; Ridgewell y cols., 2016), obteniendo de manera robusta una baja calidad de vida en los pacientes con esquizofrenia, de manera similar a lo hallado en nuestro estudio. En nuestro trabajo hemos elegido una medida, la QLS, que evalúa de manera objetiva la calidad de vida. De esta manera, evitamos la influencia de la sintomatología, la posible falta de insight o el déficit cognitivo en dicha evaluación, y nos centramos en aspectos objetivos y contrastables no sólo por el discurso del propio paciente, sino también de sus familiares y por el conocimiento que el clínico tiene del paciente. En este sentido, existen diferentes trabajos que también han utilizado medidas objetivas para estudiar la calidad de vida en esquizofrenia (Jabs y cols., 2004; Górna y cols., 2005; Aki y cols., 2008; Matsui y cols., 2008; Tan y Rossell, 2016; Wartelsteiner y cols., 2016), a veces de manera combinada con medidas subjetivas, obteniendo también resultados similares a los obtenidos en el presente trabajo, esto es, que los pacientes presentan peor calidad de vida que la población general. Segunda hipótesis Respecto a la segunda hipótesis planteada: “Los pacientes con esquizofrenia en no remisión presentan peor calidad de vida que los pacientes con esquizofrenia en remisión, y éstos a su vez que el grupo control”, los resultados obtenidos confirman dicha hipótesis. Así, los pacientes con esquizofrenia en no remisión _______________________________________________________________________________________________________ Discusión _____________________________________________________________________________ 123 presentan peor calidad de vida, en comparación con los pacientes en remisión, y éstos a su vez presentan peor calidad de vida que los sujetos control. Hace una década, se propuso una definición de consenso de la situación de remisión sintomática en esquizofrenia (Andreasen y cols., 2005; van Os y cols., 2006). Desde entonces, se han estudiado diferentes aspectos en relación a esta situación clínica. Así, la remisión clínica en esquizofrenia se ha relacionado con un mejor estado sintomático general y pronóstico funcional (Helldin y cols., 2007), una menor tasa de recaídas (Emsley y cols., 2007), una mejor actitud respecto a la medicación (Emsley y cols., 2007) y un mejor insight (De Hert y cols., 2007). Sin embargo, en relación a la calidad de vida, los resultados han resultado, al menos en parte, contradictorios. Así, algunos estudios han encontrado diferencias entre ambos tipos de pacientes a favor de los pacientes en remisión (Emsley y cols., 2007; Bodén y cols., 2009; Ciudad y cols., 2009; Brissos y cols., 2011; Karow y cols., 2012; Chang y cols., 2013; Górna y cols., 2014; Haro y cols., 2014; Jaracz y cols., 2015), mientras que otros no han encontrado una mejor calidad de vida en pacientes en remisión comparados con pacientes en no remisión (Wunderink y cols., 2007; Li y cols., 2010; Meesters y cols., 2011; Pinna y cols., 2013). Estas diferencias podrían ser, en parte, explicadas por el uso de diferentes instrumentos de evaluación de la calidad de vida, así por el pequeño tamaño de la muestra de algunos estudios. Diferentes estudios han utilizado medidas subjetivas de calidad de vida para comparar muestras clínicas de pacientes con esquizofrenia en remisión y en no remisión. Así, Ciudad y cols. (2009) encontraron diferencias significativas a favor de una mejor calidad de vida en una muestra de 451 pacientes con esquizofrenia en remisión comparado con una muestra de 554 pacientes en no remisión. Por su parte, Brissos y cols. (2011) investigaron si la remisión sintomática se relacionaba con mejor calidad de vida en una muestra de 23 pacientes con esquizofrenia en remisión y 53 pacientes en no remisión, y encontraron que los pacientes en remisión presentaban significativamente mejor calidad de vida subjetiva que los pacientes en no remisión. Karow y cols. (2012) se propusieron estudiar el nivel de bienestar subjetivo (una medida análoga a la calidad de vida) mediante la Subjective Well-Being Under Neuroleptic Treatment Scale (SWN) en una muestra de Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 124 58 pacientes con esquizofrenia en remisión y 73 pacientes en no remisión, y encontraron mayor bienestar subjetivo en los pacientes en remisión. Utilizando la WHOQOL-BREF, Chang y cols. (2013) evaluaron la calidad de vida en 62 pacientes con esquizofrenia en remisión y 42 pacientes en no remisión, y encontraron que los pacientes en remisión presentaron mejor calidad de vida que los pacientes en no remisión. Con esta misma escala, la SWN, Jaracz y cols. (2015) en un estudio de seguimiento de 64 pacientes con primeros episodios psicóticos obtuvieron que el subgrupo de pacientes en remisión presentó mejores puntuaciones en calidad de vida subjetiva que el subgrupo de pacientes en no remisión. De todos los estudios con medidas subjetivas publicados, cabe destacar por su importante tamaño muestral el estudio de Haro y cols. (2014) con 6.516 pacientes con esquizofrenia, donde utilizando una medida subjetiva de calidad de vida (EQ-5D), encontraron que la calidad de vida fue significativamente superior en los pacientes en remisión sintomática que en aquellos en no remisión. Sin embargo, no todos los estudios han mostrado diferencias entre los pacientes en remisión y los pacientes en no remisión. En este sentido, Pinna y cols. (2013) evaluando con la WHOQOL-BREF y la SWN a 56 pacientes con esquizofrenia en remisión y 56 pacientes en no remisión, no encontraron diferencias significativas entre los dos grupos de pacientes ni en la WHOQOL-BREF ni en la escala de bienestar subjetivo. Y con esta misma escala SWN, Li y cols. (2010) no encontraron diferencias en calidad de vida entre 33 pacientes en remisión y 57 en no remisión. Tampoco en el trabajo de Meesters y cols. (2011) evaluando con la Manchester Short Assessment of Quality of Life (MANSA), encontraron mejor calidad de vida en una muestra de 109 pacientes ancianos con esquizofrenia (o trastorno esquizoafectivo) en remisión comparado con la muestra en no remisión. En relación a los estudios que utilizan medidas objetivas de calidad de vida en pacientes en remisión y en no remisión, se puede señalar el estudio de Karaday y cols. (2011), en el que participaron 35 pacientes con esquizofrenia en remisión y 67 pacientes en no remisión, encontrándose que el grupo en remisión tuvo puntuaciones más altas en calidad de vida evaluada con la QLS que el grupo en no remisión. También cabe destacar el más reciente estudio de Kokaçya y cols. (2016), donde participaron 40 pacientes con esquizofrenia en remisión y 40 pacientes en _______________________________________________________________________________________________________ Discusión _____________________________________________________________________________ 125 no remisión; se obtuvo que la calidad de vida evaluada con la QLS fue superior en el grupo de pacientes con esquizofrenia en remisión. En este último trabajo, además de utilizar la QLS como medida objetiva de calidad de vida, se utilizó también la WHOQOL-BREF, encontrándose con esta medida subjetiva de calidad de vida resultados similares a los encontrados con la QLS. En cuanto a los trabajos que estudian específicamente a pacientes en estadios iniciales del trastorno, se han publicado estudios que encuentran una mejor calidad de vida en los pacientes en remisión, aunque también hay trabajos que no han encontrado dichas diferencias. Así, Emsley y cols. (2007), utilizando la escala subjetiva Wisconsin QoL Index – Patient version, encontraron mejor calidad de vida en los 60 pacientes con primer episodio psicótico que alcanzaron la remisión sintomática en comparación con los 57 que no. También Bodén y cols. (2009) utilizando la escala Subjective Satisfaction With Life (SSWL), obtuvieron que los 40 pacientes con primeros episodios psicóticos en remisión presentaron mejor calidad de vida que el grupo de 36 pacientes que no alcanzaron la remisión. Sin embargo, en el trabajo de Wunderink y cols. (2007), utilizando la escala subjetiva WHOQOL-BREF, no se encontraron diferencias entre los 36 pacientes con primer episodio en remisión y los 50 en no remisión. Así pues, tanto en los estudios de calidad vida con medidas subjetivas como en los estudios con medidas objetivas, parece encontrarse una mejor calidad de vida en los pacientes en remisión, aunque como se ha señalado previamente, no todos los estudios obtienen estos resultados. Sin embargo, ninguno de los estudios previamente señalados ha utilizado un grupo control de sujetos sanos con el fin de estudiar si los pacientes con esquizofrenia en remisión llegarían a presentar una calidad de vida similar a los sujetos sanos. Hasta la fecha sólo conocemos un estudio que compare pacientes con esquizofrenia en remisión, pacientes con esquizofrenia en no remisión y sujetos control. Se trata del estudio de Górna y cols. (2014), en el que participaron 32 pacientes con esquizofrenia en remisión, 32 pacientes en no remisión y 86 sujetos control. Se utilizó la escala subjetiva WHOQOL-BREF para la evaluación de la calidad de vida. Los resultados que obtuvieron mostraron que los pacientes con Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 126 esquizofrenia en remisión clínica presentaron una calidad de vida mejor que los pacientes en no remisión, y similar a la de los sujetos control. Nuestro trabajo también emplea una muestra control, lo que permite hacer una comparación entre los 3 grupos. De manera similar al trabajo de Górna y cols. (2014), nuestros resultados muestran que los pacientes con esquizofrenia en remisión presentan una calidad de vida superior a los pacientes en no remisión. Sin embargo, a diferencia de los resultados obtenidos por estos autores, nuestros resultados señalan que los pacientes con esquizofrenia en remisión presentan peor calidad de vida que los sujetos del grupo control. Esto es así incluso tras controlar los potenciales efectos de la edad y el género. Una posible explicación a esta discrepancia en los resultados de ambos estudios es la diferencia en el instrumento de evaluación, ya que en el trabajo de Górna y cols. (2014) se empleó una medida subjetiva para evaluar la calidad de vida, en contraste con la medida objetiva utilizada en nuestro estudio. Unido a ello, el pequeño tamaño muestral (32 sujetos en cada grupo de pacientes) del trabajo de Górna y cols. (2014) hace que los resultados de dicho estudio deban ser considerados con prudencia. Por otra parte, en el mencionado trabajo, aunque la puntuación total de la WHOQOL-BREF es similar en pacientes en remisión y en controles, en algunos factores de la escala como el de relaciones sociales, la puntuación en los pacientes en remisión es significativamente inferior a la de los sujetos control. En nuestro estudio, en los 4 factores que componen la puntuación total de la QLS se repite el mismo resultado que en la puntuación global, esto es: peor calidad de vida en pacientes en no remisión que en pacientes en remisión y que en controles, y peor calidad de vida en pacientes en remisión que en controles. Así pues, los resultados de nuestro trabajo ponen de manifiesto que la calidad de vida en los pacientes con esquizofrenia en remisión, aún siendo superior a la de los pacientes en no remisión, no alcanza los valores de la población sana. Estos resultados van en la línea de los abordajes terapéuticos actuales para la esquizofrenia, donde la remisión clínica no es el objetivo principal, sino que también se considera la recuperación funcional y la mejoría en la calidad de vida de los pacientes. Nuestros resultados señalan que la remisión clínica se asocia con una mejor calidad de vida, pero dicha calidad de vida no llega a los valores de la _______________________________________________________________________________________________________ Discusión _____________________________________________________________________________ 127 población general, por lo que parece claro que, aunque se logre la remisión sintomática, los abordajes terapéuticos deben incidir sobre factores que de manera más específica influyan y mejoren la calidad de vida de los pacientes con esquizofrenia. Tercera hipótesis En relación a la tercera hipótesis: “Los factores que influyen en la calidad de vida de los pacientes con esquizofrenia en remisión son diferentes de los que influyen en la calidad de vida de los pacientes con esquizofrenia en no remisión”, los resultados de nuestro estudio señalan que, aunque hay factores comunes que influyen tanto a los pacientes en remisión como a los pacientes en no remisión, existen factores que influyen de manera diferencial en ambos subgrupos de pacientes. En el modelo de ecuaciones estructurales para la muestra total de pacientes con esquizofrenia, los factores principales que influyen de manera negativa en la calidad de vida son la sintomatología negativa (de manera más importante), la sintomatología positiva y la psicopatología general. Los factores que influyen en la calidad de vida de manera positiva son la funcionalidad y la cognición social. El modelo presenta un buen ajuste y explica el 81% de la varianza de la calidad de vida. Estos resultados están en consonancia con otros trabajos que han estudiado los factores que influyen en la calidad de vida de los pacientes con esquizofrenia. En este sentido, todos los factores encontrados en nuestro modelo de ecuación estructural han sido señalados en diferentes trabajos, aunque han sido estudiados de forma aislada y no de manera conjunta mediante un modelo de ecuación estructural como en el presente trabajo. Así, se han señalado como factores que influyen en la calidad de vida de los pacientes con esquizofrenia la sintomatología negativa (Norman y cols., 2000; Eack y Newhill, 2007; Narvaez y cols., 2008; Kurtz y Tolman, 2011; Tomotake, 2011), la sintomatología positiva (Norman y cols., 2000; Eack y Newhill, 2007; Kurtz y Tolman, 2011), la psicopatología general (Eack Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 128 y Newhill, 2007; Dan y cols., 2011; Akinsulore y cols., 2014), la funcionalidad (Chino y cols., 2009; Woon y cols., 2010; Akinsulore y cols., 2014) y la cognición social (Maat y cols., 2012; Urbach y cols., 2013). Utilizando la metodología de ecuaciones estructurales, que permite estudiar la influencia más compleja de diferentes variables y las interacciones entre ellas, los estudios son más escasos. El estudio de Hwang y cols. (2009) se realizó con 72 pacientes con esquizofrenia evaluados con una medida objetiva de calidad de vida, la QLS, y encontró que la calidad de vida se veía influida negativamente por la psicopatología y por los efectos secundarios de los antipsicóticos, y de manera positiva por el insight y por la neurocognición (función ejecutiva). También mediante el uso de ecuaciones estructurales, Nakamura y cols. (2014) realizaron un estudio con 79 pacientes con esquizofrenia empleando una medida subjetiva de calidad de vida, y encontraron que la calidad de vida se veía influida negativamente por la sintomatología y los psicofármacos, y de manera positiva por la autoestima y la autoeficacia. Con muestras mayores, similares a la de nuestro trabajo, se ha de señalar el estudio de Lin y cols. (2013) donde participaron 302 pacientes con esquizofrenia y se utilizó la QLS como medida objetiva para la evaluación de la calidad de vida. En este trabajo, la funcionalidad y la calidad de vida fueron incluidas en un mismo dominio, y se encontró que los factores que influían de manera importante en dicho dominio funcionalidad/ calidad de vida fueron la sintomatología (negativa, positiva y depresiva) de manera directa, y la cognición (neurocognición y cognición social) de manera indirecta a través de la sintomatología. También con una muestra amplia de pacientes, el trabajo de Alessandrini y cols. (2016), en el que participaron 271 pacientes con esquizofrenia evaluados a través de una medida subjetiva de calidad de vida (S-QoL 18), concluyó que los factores que afectan directamente a la calidad de vida son la clínica depresiva de manera negativa, y la funcionalidad de manera positiva. En este modelo, la funcionalidad se ve a su vez afectada negativamente por la clínica psicótica (además de por la clínica depresiva) y se afecta de manera positiva por la neurocognición. En nuestro modelo, además de los factores con influencia directa sobre la calidad de vida, existen otros 2 factores que influyen de manera indirecta: la _______________________________________________________________________________________________________ Discusión _____________________________________________________________________________ 129 neurocognición, afectando de manera positiva a través de su influencia en la cognición social así como a través de su influencia en la funcionalidad, y el estado civil (estar casado), influyendo de manera positiva en la funcionalidad. Así pues, el modelo obtenido en nuestro trabajo nos permite apreciar factores que influyen de manera directa en la calidad de vida (sintomatología negativa, sintomatología positiva, psicopatología general, funcionalidad, cognición social) y otros factores (neurocognición, estado civil) que influyen a través de otros factores que sí tienen una influencia directa. Más adelante plantearemos las implicaciones prácticas que esto puede tener a la hora de diseñar abordajes terapéuticos que tengan como uno de sus objetivos mejorar la calidad de vida en pacientes con esquizofrenia. Cuando realizamos modelos de ecuaciones estructurales en el subgrupo de pacientes con esquizofrenia en remisión y en el subgrupo en no remisión, obtenemos que en ambos subgrupos la calidad de vida objetiva se ve influida negativamente por la sintomatología negativa, y de manera positiva por la funcionalidad. Sin embargo, existen factores que influyen de manera diferencial en ambos subgrupos de pacientes. Así, en el grupo de pacientes en remisión, la calidad de vida se ve influida positivamente por la cognición social, mientras que en el grupo de pacientes en no remisión se ve influida negativamente por la sintomatología positiva y la psicopatología general, y positivamente por el nivel de estudios. Estos resultados apoyan la tercera hipótesis planteada en el presente trabajo, es decir, que no sólo existen diferencias en la calidad de vida de estos 2 subgrupos de pacientes con esquizofrenia (como se planteaba en la segunda hipótesis), sino que, aunque hay algunos factores como la sintomatología negativa y la funcionalidad que influyen de manera común a la calidad de vida en ambos subgrupos, existen otros factores que pueden actuar sobre la calidad de vida de manera diferencial según se trate de pacientes en remisión o en no remisión. Consideramos que esto también puede tener implicaciones prácticas a la hora de diseñar los abordajes terapéuticos más apropiados para aumentar la calidad de vida de los pacientes, como más adelante se expondrá. Hasta la fecha no conocemos publicaciones que estudien pacientes en remisión y en no remisión en los que se hayan utilizado modelos de ecuaciones estructurales, por lo que no es posible discutir nuestros resultados en relación a Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 130 trabajos similares. Los estudios previamente expuestos (Hwang y cols., 2009; Nakamura y cols., 2014; Lin y cols., 2013; Alessandrini y cols., 2016) que emplearon modelos de ecuaciones estructurales no especifican si incluyeron pacientes en remisión o en no remisión, lo que hace pensar que las muestras estudiadas probablemente estarán conformadas por una mezcla de ambos tipos de pacientes. Nuestro modelo en pacientes en remisión muestra una clara influencia en la calidad de vida de la clínica psicótica negativa, y una influencia menor, aunque significativa, de la funcionalidad y de la cognición social. El modelo presenta un ajuste razonable y explica el 77% de la varianza de la calidad de vida. Por otro lado, en el modelo en los pacientes en no remisión el cuadro se hace algo más complejo: la clínica negativa sigue ejerciendo una notable influencia sobre la calidad de vida, pero también lo hacen la sintomatología positiva y la psicopatología general. La funcionalidad, como en el caso de los pacientes en remisión, también afecta a la calidad de vida, pero además lo hace el estado civil (estar casado) tanto de manera directa, como de manera indirecta a través de su influencia en la funcionalidad. Finalmente, señalar que, en este modelo, la neurocognición afecta a la calidad de vida de manera indirecta a través de la funcionalidad, y el género (ser varón) influye negativamente a través de la cognición social. Este modelo presenta también un buen ajuste y explica el 66% de la varianza de la calidad de vida. Aplicación clínica de los resultados El objetivo último de este trabajo es la aplicación clínica de los resultados obtenidos de cara a mejorar los abordajes terapéuticos actuales para el tratamiento de la esquizofrenia. Con la aparición de la clorpromazina y los primeros antipsicóticos en la década de los años cincuenta, el control de los síntomas positivos y las alteraciones conductuales constituyó el objetivo terapéutico prioritario. Décadas después, aunque el control sintomático sigue siendo importante, los abordajes modernos para el tratamiento de la esquizofrenia plantean considerar otros objetivos como la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes (Remington y cols., 2010). Los diferentes psicofármacos _______________________________________________________________________________________________________ Discusión _____________________________________________________________________________ 131 comercializados hasta la fecha presentan una buena eficacia en lo referente a síntomas positivos, pero su eficacia respecto a los síntomas negativos y cognitivos (tanto neurocognitivos como cognición social) es escasa. Estos síntomas influyen de manera importante tanto en la funcionalidad como en la calidad de vida de estos pacientes. Por ello, se han desarrollado diferentes abordajes no farmacológicos que pretenden mejorar la clínica negativa, el funcionamiento neurocognitivo o la cognición social, todos ellos con el fin último de mejorar la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes. En este sentido, el conocimiento de los factores que influyen en la calidad de vida de los pacientes es fundamental de cara al diseño de estrategias terapéuticas eficaces y eficientes. En la literatura existen numerosos trabajos que estudian de manera aislada la influencia de algunas variables sobre la calidad de vida de los pacientes con esquizofrenia. Sin embargo, la realidad clínica es compleja, y las diferentes variables pueden afectar a la calidad de vida de manera directa, pero también de manera indirecta, así como interactuar entre sí. Los modelos de ecuaciones estructurales presentados en este trabajo ofrecen la ventaja de poder estudiar de manera conjunta las variables descritas de manera aislada en otros estudios, y conocer cuáles afectan a la calidad de vida de manera directa y cuáles lo hacen de manera indirecta. Además, dichos modelos nos permiten ponderar el peso que cada una de ellas ejerce. Esta es la aportación principal de nuestro trabajo de cara a la aplicabilidad de estos resultados en el diseño de abordajes terapéuticos para mejorar la calidad de vida en la esquizofrenia. A raíz de nuestros resultados parece claro que habría de ponerse el acento en mejorar la sintomatología (especialmente la clínica negativa), la cognición social, y la funcionalidad. Más aún, si diferenciamos a los pacientes según criterios de remisión clínica, los factores sobre los que se habría de incidir para mejorar la calidad de vida serán diferentes en el caso de los pacientes en remisión y de los pacientes en no remisión. Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 132 Limitaciones del estudio El presente estudio presenta una serie de limitaciones. En primer lugar, se ha tomado como variable principal una medida objetiva de calidad de vida como es la QLS. Aunque la QLS es la medida de calidad de vida más utilizada en la literatura en los estudios de esquizofrenia, no toma en consideración la opinión y la subjetividad del sujeto como sí hacen las medidas subjetivas de calidad de vida. Otra limitación puede ser no haber considerado la clínica depresiva como una variable a evaluar de manera independiente, sino dentro del constructo psicopatología general de la PANSS, lo cual puede hacer que sus efectos se vean distorsionados por otros síntomas incluidos en dicho constructo. Finalmente, el hecho de incluir pacientes y controles de 2 poblaciones diferentes (Madrid y Cuenca), aunque aumenta la posibilidad de generalización de los resultados, puede aumentar la posibilidad de sesgos del tipo fiabilidad interjueces. Líneas futuras Las líneas futuras de investigación pasan, de una parte, por profundizar en la línea de lo estudiado en el presente trabajo, como por ejemplo incluir de manera específica la variable clínica depresiva, o añadir en el futuro también instrumentos de evaluación subjetiva de la calidad de vida. Por otra parte, sería deseable ampliar este tipo de estudios a otras patologías psiquiátricas graves, en especial a pacientes con trastorno bipolar. Estos pacientes también presentan un deterioro en su funcionalidad y calidad de vida (aunque en general menor que en el caso de la esquizofrenia), y pueden beneficiarse de programas terapéuticos específicos para mejorar estos aspectos deficitarios. Finalmente, sería interesante tener en cuenta nuestros resultados en el diseño de programas de rehabilitación para pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar, y evaluar la eficacia de los mismos en mejorar la calidad de vida. CONCLUSIONES ___________________________________________________________________________________________________ Conclusiones _____________________________________________________________________________ 135 6. CONCLUSIONES En relación con los objetivos e hipótesis planteados, y en base a los resultados obtenidos en el presente estudio, se presentan las siguientes conclusiones: 1. La calidad de vida objetiva en los pacientes con esquizofrenia es inferior a la calidad de vida presentada por sujetos de la población general. 2. La calidad de vida objetiva de los pacientes con esquizofrenia en situación clínica de no remisión es inferior a la calidad de vida de los pacientes con esquizofrenia en situación clínica de remisión. 3. La calidad de vida objetiva de los pacientes con esquizofrenia en situación clínica de no remisión es inferior a la calidad de vida de los sujetos de la población general. 4. La calidad de vida objetiva de los pacientes con esquizofrenia en situación clínica de remisión es inferior a la calidad de vida de los sujetos de la población general. 5. Las variables que influyen de manera directa en la calidad de vida de la muestra total de pacientes con esquizofrenia son de manera negativa la sintomatología negativa, la sintomatología positiva y la psicopatología general, y los factores que influyen en la calidad de vida de manera positiva son la funcionalidad y la cognición social. 6. Existen otros 2 factores que influyen de manera indirecta en la calidad de vida de la muestra total de pacientes con esquizofrenia: la neurocognición, afectando a la calidad de vida de manera positiva a través de su influencia tanto en la cognición social como en la funcionalidad, y el estado civil (casado), influyendo de manera positiva en la funcionalidad. 7. Aunque hay algunos factores, como la sintomatología negativa y la funcionalidad, que influyen en la calidad de vida en ambos subgrupos de pacientes con esquizofrenia, en remisión y en no remisión, existen otros Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 136 factores que pueden actuar sobre la calidad de vida de manera diferencial según el subgrupo de pacientes. 8. En pacientes con esquizofrenia en remisión muestran una influencia directa en la calidad de vida objetiva la clínica psicótica negativa, la funcionalidad y la cognición social. 9. En pacientes con esquizofrenia en no remisión muestran una influencia directa en la calidad de vida objetiva la clínica negativa, la sintomatología positiva y la psicopatología general, así como la funcionalidad y el estado civil (casado). 10. En pacientes con esquizofrenia en no remisión muestran una influencia indirecta en la calidad de vida objetiva el estado civil (casado) a través de su influencia en la funcionalidad, la neurocognición a través de la funcionalidad, y el género a través de la cognición social. ANEXOS ___________________________________________________________________________________________________________ Anexo _____________________________________________________________________________ 139 ANEXOS ANEXO 1: HOJA DE RECOGIDA DE DATOS NOMBRE: ________________________________________ CÓDIGO: __________________ SEXO: [ ] Masculino [ ] Femenino EDAD:_____ FECHA DE NACIMIENTO: __/__/____ TELÉFONO: ________________________________ FECHA DE LA CITA: __/__/____ ESTADO CIVIL: [ ] Soltero/a [ ] Casado/a [ ] Separado/a [ ] Divorciado/a [ ] Viudo/a ESTUDIOS: [ ] No [ ] Primarios [ ] Medios [ ] Universitarios TIPO DE ESTUDIOS: ______________________ ______________________ AÑOS DE ESCOLARIZACIÓN: Sujeto:____ Padre:_____ Madre:____ TIPO DE ESTUDIOS DEL PADRE: ______________________ ______________________ TIPO DE ESTUDIOS DE LA MADRE: ______________________ ______________________ CONVIVENCIA: [ ] Familia Propia [ ] Familia de Origen [ ] Solo [ ] Pareja [ ] Compañeros [ ] Institución PAÍS DE ORIGEN: ______________________ GRUPO CAUCÁSICO: [ ] Sí [ ] No LUGAR DE RESIDENCIA: [ ] Urbano [ ] Rural CIUDAD DE RESIDENCIA: ______________________ NACIONALIDAD DE LOS PADRES: ______________________ NACIONALIDAD DE LOS ABUELOS: ______________________ SITUACIÓN LABORAL: [ ] Activo/a [ ] Parado/a [ ] ILT [ ] Pensionista [ ] Ama de Casa [ ] Estudiante TIPO DE TRABAJO: ________________________ ________________________ ________________________ ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: [ ] No [ ] Sí [ ] Dudoso Detalles ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 140 ANTECEDENTES PERSONALES PSIQUIÁTRICOS: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ANTECEDENTES PERSONALES MÉDICOS/NEUROLÓGICOS: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ TRATAMIENTO ACTUAL COMPLETO: [ ] Corticoides [ ] Antipsicóticos [ ] Psicofármacos ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ LATERALIDAD: ______________ GAFAS: ____________ AUDÍFONO: ________________ PRÓTESIS METÁLICAS / MARCAPASOS / IMPLANTES: _______________________________ ANTECEDENTES FAMILIARES DE 1ER GRADO: PSIQUIÁTRICOS: CONDUCTAS ADICTIVAS: PSICÓTICOS: No Ocasional Abuso Dependencia Edad inicio/ Duración Tabaco Café-Colas Alcohol Cannabis Cocaína Anfetaminas Alucinógenos Opiáceos Consumo de tóxicos en el mes previo: CONDUCTAS IMPULSIVAS / COMPULSIVAS: Ludopatía: [ ]Sí [ ]No Suicidio: [ ]Sí [ ]No Otras:______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Anexo _____________________________________________________________________________ 141 EDAD DE INICIO DE LA ENFERMEDAD: ___________ EDAD DEL PRIMER EPISODIO: __________________ ÚLTIMO INGRESO PSIQUIÁTRICO: FECHA: ___/___/________ DURACIÓN (Días): ________________________ NÚMERO DE INGRESOS: ________________________ (Sch) NÚMERO DE EPISODIOS PSICÓTICOS: ________________________ (Bip) NÚMERO DE EPISODIOS MANÍACOS: ________________________ (Bip) NÚMERO DE EPISODIOS DEPRESIVOS: ________________________ INFORMACIÓN ADICIONAL DE INTERÉS Calidad de vida en esquizofrenia _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 142 ANEXO 2: Ítems de la Escala de Calidad de Vida (QLS) Factor I: Relaciones interpersonales y red social 1. Miembros de la unidad familiar 2. Amigos 3. Conocidos 4. Actividad social 5. Red social 6. Iniciativas sociales 7. Retraimiento social 8. Relaciones sociosexuales El Factor II: Rol instrumental 9. Extensión 10. Idoneidad 11. Desempleo 12. Satisfacción Factor III: Funciones intrapsíquicas y objetos y actividades comunes 13. Propósito 14. Motivación 15. Curiosidad 16. Anhedonía 17. Utilización del tiempo 20. Empatía 21. Interacción Factor IV: Objetos y actividades comunes 18. Objetos 19. Actividades BIBLIOGRAFÍA ____________________________________________________________________________________________________ Bibliografía _____________________________________________________________________________ 145 BIBLIOGRAFÍA Addington, D., Addington, J., Maticka-Tyndale, E., Joyce, J., 1992. Reliability and validity of a depression rating scale for schizophrenics. Schizophrenia Research 6(3), 201-208. Addington, J., Addington, D., 2008. Symptom remission in first episode patients. 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MATERIAL Y MÉTODOS 3.1. MUESTRA 3.2. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN 3.3. PROCEDIMIENTO 3.4. ANÁLISIS ESTADÍSTICO 4. RESULTADOS 4.1. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS 4.2. RESULTADOS EN RELACIÓN A LA PRIMERA HIPÓTESIS 4.3. RESULTADOS EN RELACIÓN A LA SEGUNDA HIPÓTESIS 4.4. RESULTADOS EN RELACIÓN A LA TERCERA HIPÓTESIS 5. DISCUSIÓN 6. CONCLUSIONES ANEXOS BIBLIOGRAFÍA