UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE FARMACIA Departamento de Farmacología TESIS DOCTORAL Atención farmacéutica a pacientes onco-hematológicos incluidos en ensayos clínicos MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Berta Montero Pastor Directoras Mª Teresa Bermejo Vicedo María Muñoz García Mª Emilia Carretero Accame] Madrid, 2018 © Berta Montero Pastor, 2017 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE FARMACIA Departamento de Farmacología ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES ONCO-HEMATOLÓGICOS INCLUIDOS EN ENSAYOS CLÍNICOS Tesis doctoral que, para optar al grado de Doctora en Farmacia presenta Dña. Berta Montero Pastor Madrid, abril de 2017 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE FARMACIA Departamento de Farmacología Dra. Dña. Mª Teresa Bermejo Vicedo, Jefe del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, Dra. Dña. María Muñoz García, Farmacéutica Adjunta del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid y Dra. Dña. Mª Emilia Carretero Accame, Profesor Emérito Complutense del Departamento de Farmacología en la Facultad de Farmacia de la Universidad Complutense de Madrid. CERTIFICAN: Que el presente trabajo de investigación que lleva por título “Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos”, constituye la memoria de Tesis Doctoral que presenta Dña. Berta Montero Pastor para optar al grado de Doctora en Farmacia, y que ha sido realizado en el Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Ramón y Cajal, bajo nuestra dirección. Concluido el trabajo experimental y bibliográfico, autorizamos su presentación y defensa en la Universidad Complutense de Madrid, para que sea juzgado por el Tribunal correspondiente. Y para que así conste a los efectos oportunos firmamos el presente en Madrid, abril de 2017 Dra. Mª Teresa Bermejo Vicedo Dra. María Muñoz García Dra. Mª Emilia Carretero Accame Agradecimientos 5 Agradecimientos Este es el momento de agradecer a aquellas personas la compañía en todo el largo camino que ha supuesto este trabajo de tesis doctoral. Lo que comenzó siendo un trabajo individual, se ha convertido en un proyecto coral, en el que cada uno habéis aportado vuestro granito de arena. A la Dra. Teresa Bermejo Vicedo, por la oportunidad de realizar este proyecto en el Servicio de Farmacia que diriges. Gracias por dedicarme tu tiempo y mostrarme tu apoyo. Muchas gracias por haberme guiado en mi crecimiento profesional, inculcarme valores como el compromiso y la perfección en el trabajo realizado, y por hacer que siempre busque dar lo mejor de mí misma. A la Dra. María Muñoz García, por el esfuerzo, la dedicación y la paciencia. Gracias por haber confiado en mí y haber puesto mucho de ti para sacar adelante este proyecto. Todas las tesis doctorales deberían contar con una directora como tú. A la Dra. María Emilia Carretero Accame, gracias por tu amabilidad, disposición y ayuda prestada. A la Unidad de Bioestadística del Hospital Universitario Ramón y Cajal, en especial a D. Alfonso Muriel, por tu colaboración en el diseño y análisis estadístico de esta Tesis. Gracias por tu disponibilidad y apoyo. A los pacientes que se animaron a participar de forma desinteresada en este proyecto. Muchos ya no estáis aquí, pero me acuerdo de cada uno de vosotros. A todo el equipo del Área de Ensayos Clínicos del Servicio de Farmacia. En especial a Cristina Pueyo, responsable del área, gracias por creer en este proyecto, pero, mucho más, por haber creído en mí. Gracias por tu apoyo personal y profesional. A Álvaro Molina, por tu desinteresada ayuda, por haberte preocupado por cómo iba y por haberme animado y ayudado en todo lo que te ha sido posible. A todos mis compañeros del Servicio de Farmacia del Hospital Ramón y Cajal, por el apoyo, la colaboración, el cariño y la amistad. Sobre todo, a Teresa Gramage, gracias por ser el hombro en el que llorar todas mis penas acerca de la significación estadística y otros dramas sobre esta tesis. Agradecimientos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 6 A Aurora Rojo, porque no hay Batman sin Robin ni Aragorn sin Legolas. Gracias por haberme acompañado en este camino y en otros muchos más. Gracias por tantos cafés tóxicos, coca- colas light y artículos de Vogue. Las tardes de STATA han sido mucho más llevaderas con tu compañía y ayuda. A Curro y a Fran, por ser de esas personas que llegan para quedarse. A Curro, porque aun estando tan lejos haces por estar presente, te agradezco mucho que hayas estado tan pendiente de mi camino hasta la entrega de este trabajo. A Fran, gracias por el apoyo y por tu inestimable ayuda con el inglés (Yes, we can!). A mis queridas Isa, Andrea, Ángeles, Isabel, Bea, Loli, Irene y Noelia, por estar siempre pendientes, por ayudarme y animarme cuando todo era cuesta arriba. Con pinchos de tortilla y “curas” a la plancha, el mundo se ve de otra manera. A mis amigos de la Facultad de Farmacia: a Bea, Cris, Elena, María y Ramón, gracias por todas las risas y recuerdos (que no podrían ser mejores), gracias porque, a pesar de la distancia, siempre os siento muy cerca. A mis amigos de siempre Carol, Cris, Fanny, Javi, Manolo, María, Mónica y Sara, y a los que fueron llegando (Berti, Jon y Víctor). Gracias por los veranos en Riaza, las fiestas, las risas y, sobre todo, por el sentido del humor y esa manera tan especial que tenéis de ser (tan iguales y tan distintos). A mis padres, Antonia y Julián, por haberme dado alas para volar y llegar a donde yo quisiera. Gracias por el esfuerzo realizado para que haya llegado hasta aquí, el amor incondicional y la comprensión cuando las cosas iban regular. A mi tío Carlos, por creer siempre en mí y estar siempre tan orgulloso de tenerme como sobrina. A mis abuelos, Antonia y Secundino, porque a pesar de haberos marchado hace tiempo, merece la pena recordaros en un trabajo así. A Nuria, porque mi vida no hubiera sido lo mismo sin ti. No encuentro palabras para agradecer todo lo que has hecho y haces por mí. Puede que no todos os sintáis representados en el siguiente texto, sin embargo, yo os veo así y por eso, me gustáis tanto: “… mientras sigo a la gente que me interesa, porque la única gente que me interesa es la que está loca, la gente que está loca por vivir, loca por hablar, loca por salvarse, con ganas de todo al mismo tiempo, la gente que nunca bosteza ni habla de lugares comunes, sino que arde, arde como fabulosos cohetes amarillos explotando igual que arañas entre las estrellas” En el camino. Jack Kerouac A mis padres y a Nuria “Soy el dueño de mi destino, Soy el capitán de mi alma” W.E. Henley Índice Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 11 Índice ABREVIATURAS .................................................................................................................... 23 SUMMARY ............................................................................................................................. 25 RESUMEN .............................................................................................................................. 33 INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 41 REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA .................................................................................................... 45 1. CÁNCER. EL PACIENTE ONCOHEMATOLÓGICO ............................................................... 47 1.1 EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER ................................................................................. 47 1.2 CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE ONCO-HEMATOLÓGICO .................................... 49 2. TRATAMIENTO DEL CÁNCER ........................................................................................... 50 2.1 ANTINEOPLÁSICOS ORALES ..................................................................................... 51 2.1.1 VENTAJAS E INCONVENIENTES DEL TRATAMIENTO CON ANEO ............................. 52 2.1.2 SEGURIDAD DE LOS ANEO. EFECTOS ADVERSOS Y TOXICIDAD ............................... 55 2.1.3 RECOMENDACIONES PARA LA UTILIZACIÓN DE ANEO ........................................... 56 3. INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN ONCO-HEMATOLOGÍA ....................................................... 57 3.1 LOS ENSAYOS CLÍNICOS EN ESPAÑA ....................................................................... 57 3.2 FASES EN LA INVESTIGACIÓN CON MEDICAMENTOS ............................................. 58 3.3 ASPECTOS ÉTICOS DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS. CONSENTIMIENTO INFORMADO Y HOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE ................................................................................ 60 3.3.1 CONOCIMIENTO DE LOS PARTICIPANTES SOBRE EL ENSAYO CLÍNICO ................... 61 3.4 PARTICIPACIÓN EN ENSAYOS CLÍNICOS EN ONCO-HEMATOLOGÍA ........................ 62 4. ATENCIÓN FARMACÉUTICA ............................................................................................. 64 4.1 MODELOS DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA .............................................................. 65 4.1.1 MÉTODO DÁDER...................................................................................................... 65 4.1.2 MODELO DE GESTIÓN DE LA FARMACOTERAPIA DE LA AMERICAN PHARMACISTS ASSOCIATION: MTM SERVICES VERSIÓN 2.0 ...................................................................... 66 4.2 ENTREVISTA CLÍNICA ............................................................................................... 67 Índice Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 12 4.3 INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA: CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN ............................. 67 4.4 PROGRAMAS DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN ONCO-HEMATOLOGÍA ............... 68 4.4.1 SITUACIÓN ESPECIAL: PARTICIPANTES EN ENSAYOS CLÍNICOS CON ANEO ............ 69 5. CONOCIMIENTO DE LOS PACIENTES SOBRE SUS MEDICAMENTOS ................................ 70 5.1 DEFINICIÓN .............................................................................................................. 71 5.2 MEDIDA DEL CONOCIMIENTO ................................................................................. 71 5.3 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CONOCIMIENTO DEL PACIENTE DE SUS MEDICAMENTOS ................................................................................................................. 72 5.4 ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL CONOCIMIENTO ................................................ 73 6. PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS Y RESULTADOS NEGATIVOS ASOCIADOS A LA MEDICACIÓN. SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO ............................. 75 6.1 PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS Y RESULTADOS NEGATIVOS ASOCIADOS A LA MEDICACIÓN ........................................................................................... 75 6.2 SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO ................................................................. 77 6.3 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN Y RESULTADOS NEGATIVOS ASOCIADOS A LOS MEDICAMENTOS EN ONCO-HEMATOLOGÍA ........................................ 78 7. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ..................................................................................... 78 7.1 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ADHERENCIA A ANEO ......................................... 79 7.3 ESTRATEGIAS PARA AUMENTAR LA ADHERENCIA A ANEO ..................................... 82 8. CALIDAD PERCIBIDA Y SATISFACCIÓN DEL PACIENTE ..................................................... 83 8.1 MÉTODOS DE MEDIDA DE LA SATISFACCIÓN DEL PACIENTE .................................. 83 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ....................................................................................................... 85 1. HIPÓTESIS ........................................................................................................................ 87 2. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 87 2.1 OBJETIVO PRINCIPAL ............................................................................................... 87 2.2 OBJETIVOS SECUNDARIOS ....................................................................................... 87 MATERIAL Y MÉTODOS ........................................................................................................ 89 1. ÁMBITO DEL ESTUDIO ..................................................................................................... 91 1.1 ÁMBITO TEMPORAL ................................................................................................ 91 Índice Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 13 1.2 ÁMBITO ESPACIAL ................................................................................................... 91 2. DISEÑO DEL ESTUDIO ...................................................................................................... 92 2.1 TIPO DE ESTUDIO ..................................................................................................... 92 2.2 POBLACIÓN DIANA .................................................................................................. 92 3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN .......................................................................... 92 3.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ........................................................................................ 92 3.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ....................................................................................... 92 4. ALEATORIZACIÓN ............................................................................................................ 93 5. TAMAÑO MUESTRAL ....................................................................................................... 93 6. OBTENCIÓN DE LA INFORMACIÓN .................................................................................. 94 6.1 CONSULTA DE INFORMES DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA: PROGRAMA CAJAL ...... 94 6.2 CONSULTA DE INFORMES DE ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN ESPECIALIZADA: VISOR HORUS® .................................................................................................................... 95 6.3 PROGRAMA PK ENSAYOS® ...................................................................................... 95 7. VARIABLES ....................................................................................................................... 96 7.1 VARIABLES DEPENDIENTES...................................................................................... 96 7.2 VARIABLES INDEPENDIENTES ................................................................................ 100 8. RECOGIDA DE DATOS Y PLAN DE TRABAJO ................................................................... 106 8.1 FASE 0: DISEÑO Y REALIZACIÓN DEL ESTUDIO PILOTO ......................................... 106 8.2 FASE 1: DESARROLLO E IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA ................................................................................................................. 107 8.3 FASE 2: RECLUTAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES ............................ 108 9. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS.................................................................. 110 10. ASPECTOS ÉTICOS .......................................................................................................... 111 RESULTADOS....................................................................................................................... 113 1. ESTUDIO PILOTO............................................................................................................ 115 2. PROGRAMA DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA. DESARROLLO DE HOJAS INFORMATIVAS PARA EL PACIENTE. ............................................................................................................... 115 3. DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN ................................................................................... 117 Índice Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 14 3.1 POBLACIÓN DEL ESTUDIO. DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA MUESTRA .......................... 117 3.2 VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS ............................................................. 117 3.3 VARIABLES FARMACOTERAPÉUTICAS ........................................................................... 122 3.4 EVOLUCIÓN DE LA MUESTRA. PÉRDIDAS ...................................................................... 123 4. EVALUACIÓN DEL IMPACTO DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN EL CONOCIMIENTO DE LOS PACIENTES DE SUS MEDICAMENTOS ............................................ 125 4.1 CONOCIMIENTO DE LOS PACIENTES DE SUS MEDICAMENTOS EN LA PRIMERA VISITA125 4.2 CONOCIMIENTO DE LOS PACIENTES DE SUS MEDICAMENTOS EN LA SEGUNDA VISITA 128 4.3 EVOLUCIÓN DEL CONOCIMIENTO DE LOS PACIENTES DE SUS MEDICAMENTOS ENTRE VISITAS .................................................................................................................................. 132 4.4 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CONOCIMIENTO DEL TRATAMIENTO ....................... 135 4.4.1 VARIABLES RELACIONADAS CON EL GRUPO DE ESTUDIO Y CARACTERÍSTICAS SOCIODEMÓGRAFICAS DE LA MUESTRA ............................................................................... 135 4.4.2 VARIABLES RELACIONADAS CON LA ENFERMEDAD .............................................. 137 4.4.3 VARIABLES RELACIONADAS CON EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ............... 138 4.4.4 ANÁLISIS MULTIVARIANTE .................................................................................... 139 5. SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO: PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS Y RESULTADOS NEGATIVOS ASOCIADOS A LA MEDICACIÓN ................... 140 5.1 ANÁLISIS DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS ................ 140 5.1.1 INTERACCIONES ..................................................................................................... 142 5.2 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS NEGATIVOS ASOCIADOS A LA MEDICACIÓN ............... 143 5.2.1 EFECTOS ADVERSOS DE LOS PRODUCTOS EN INVESTIGACIÓN ............................ 147 6. ANÁLISIS DE LAS INTERVENCIONES FARMACÉUTICAS REALIZADAS ............................. 148 7. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO CON ANEO ................................................................. 150 7.1 ANÁLISIS DE LA ADHERENCIA EN LA SEGUNDA VISITA ................................................. 150 7.2 ANÁLISIS DE LA ADHERENCIA EN LA TERCERA VISITA Y SUCESIVAS ............................. 152 8. SATISFACCIÓN CON EL PROGRAMA DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA ............................ 154 DISCUSIÓN .......................................................................................................................... 157 CONCLUSIONES .................................................................................................................. 173 Índice Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 15 ANEXOS .............................................................................................................................. 177 ANEXO 1: APROBACIÓN DEL COMITÉ ÉTICO DE INVESTIGACIÓN Y CONFORMIDAD DEL CENTRO ................................................................................................................................. 179 ANEXO 2: APROBACIÓN DE LOS JEFES DE SERVICIO DE ONCOLOGÍA MÉDICA Y HEMATOLOGÍA ...................................................................................................................... 181 ANEXO 3: MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LOS PARTICIPANTES .......... 183 ANEXO 4: FORMULARIO DE RECOGIDA DE DATOS GENERALES ........................................... 187 ANEXO 5: CUESTIONARIO DE CONOCIMIENTO DEL PACIENTE DE SUS MEDICAMENTOS .... 189 ANEXO 6: PERFIL FARMACOTERAPÉUTICO ........................................................................... 191 ANEXO 7: FORMULARIO DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO .............................................. 193 ANEXO 8: CUESTIONARIO DE SATISFACCIÓN DEL PACIENTE ................................................ 195 ANEXO 9: EJEMPLO DE HOJA INFORMATIVA ........................................................................ 197 BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................... 199 Índice de tablas Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 17 Índice de tablas Tabla 1: Ventajas e inconvenientes de los ANEO frente a la QT intravenosa (modificado de Weingart y col., 2008) ................................................................................................................. 54 Tabla 2: Barreras a la participación en EECC identificadas en los pacientes (modificado de Mills y col., 2006) ................................................................................................................................. 63 Tabla 3: Clasificación de IF (modificado de Sabater y col., 2005) ............................................... 68 Tabla 4: Listado de PRM (Tercer Consenso de Granada, 2006) .................................................. 76 Tabla 5: Clasificación de RNM (Tercer Consenso de Granada, 2006) ......................................... 77 Tabla 6: Clasificación de PRM (Tercer Consenso de Granada) .................................................... 97 Tabla 7: Clasificación de RNM (Tercer Consenso de Granada) ................................................... 97 Tabla 8: Clasificación de IF propuesta por Sabater y col. ............................................................ 98 Tabla 9: Variables medidas durante el estudio ......................................................................... 102 Tabla 10: Distribución de pacientes por grupo y subgrupo ...................................................... 117 Tabla 11: Características sociodemográficas y clínicas de la población .................................... 119 Tabla 12: Características sociodemográficas y clínicas de la población (2) .............................. 120 Tabla 13: Características farmacoterapéuticas de la población ............................................... 122 Tabla 14: Medida del CPM total por grupo. Visita 1 ................................................................. 125 Tabla 15: Comparación del CPM por grupo y subgrupo. Visita 1 .............................................. 125 Tabla 16: Cuestionario de CPM Visita 1. INTERVENCIÓN vs. CONTROL .................................... 126 Tabla 17: Cuestionario de CPM Visita 1. Pacientes NAÏVE Intervención vs. Control ................ 127 Tabla 18: Cuestionario de CPM Visita 1. Pacientes TRATADOS Intervención vs. Control ......... 128 Tabla 19: Medida del CPM por grupo. Visita 2 .......................................................................... 128 Tabla 20: Comparación del CPM por grupo y subgrupo. Visita 2 .............................................. 129 Tabla 21: Cuestionario de CPM Visita 2. INTERVENCIÓN vs. CONTROL .................................... 130 Tabla 22: Cuestionario de CPM Visita 2. Pacientes NAÏVE Intervención vs. Control ................ 131 Tabla 23: Cuestionario de CPM Visita 1. Pacientes TRATADOS Intervención vs. Control ......... 132 Tabla 24: Comparación del CPM entre visitas. Grupos INTERVENCIÓN y CONTROL ................ 133 Tabla 25: Comparación del CPM entre visitas. Pacientes NAÏVE Intervención vs. Control....... 134 Tabla 26: Variables relacionadas con el grupo de estudio y su relación con el CPM................ 135 Tabla 27: Variables sociodemográficas y su relación con el CPM ............................................. 136 Tabla 28: Variables relacionadas con la enfermedad y su relación con el CPM ....................... 137 Tabla 29: Variables farmacoterapéuticas y su relación con el CPM ......................................... 138 Índice de tablas Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 18 Tabla 30: Análisis de regresión logística de la relación entre la presencia de conocedores óptimos con las variables significativas del modelo univariante .............................................. 139 Tabla 31: Distribución de pacientes en los que se detectó algún PRM .................................... 140 Tabla 32: Distribución de pacientes en función del tipo de PRM detectado ............................ 141 Tabla 33: Interacciones con los PI ............................................................................................. 143 Tabla 34: Distribución de pacientes que sufrieron algún RNM ................................................ 144 Tabla 35: Distribución de pacientes en función del tipo de RNM ............................................. 146 Tabla 36: IF realizadas por grupo y destinatario de las mismas ................................................ 148 Tabla 37: IF realizadas por tipo y grupo de estudio .................................................................. 149 Tabla 38: Resultados de adherencia por grupo. Visita 2 ........................................................... 150 Tabla 39: Comparación de la adherencia por grupos y subgrupos. Visita 2 ............................. 150 Tabla 40: Resultados de la medida de adherencia por recuento. Visita 2 ................................ 151 Tabla 41: Resultados de la medida de adherencia por el test de Morisky-Green. Visita 2 ...... 151 Tabla 42: Resultados de adherencia por grupo. Visita 3 y sucesivas ........................................ 152 Tabla 43: Comparación de la adherencia por grupos y subgrupos. Visita 3 y sucesivas .......... 152 Tabla 44: Resultados de la medida de adherencia por recuento. Visita 3 y sucesivas ............. 153 Tabla 45: Resultados de la medida de adherencia por el test de Morisky-Green. Visita 3 y sucesivas .................................................................................................................................... 154 Tabla 46: Resultados de la encuesta de satisfacción por grupos de preguntas ........................ 155 Índice de figuras Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 19 Índice de figuras Figura 1: Datos epidemiológicos del cáncer en España (modificado de Las Cifras del Cáncer en España.(SEOM, 2016)) ................................................................................................................. 48 Figura 2: ANEO comercializados en 2011-2015 (modificado de Global Oncology Trend Report (IMS Institute for Healthcare Informatics, 2016)) ....................................................................... 52 Figura 3: Principales características de los EECC según la fase de la investigación .................... 59 Figura 4: aleatorización y distribución de los grupos del estudio ............................................... 93 Figura 5: plan de trabajo ........................................................................................................... 106 Figura 6: Evolución de la muestra en función de las visitas ...................................................... 121 Figura 7: Pérdidas en el análisis de PRM y RNM ....................................................................... 123 Figura 8: Pérdidas en el análisis de adherencia ........................................................................ 124 Figura 9: Pérdidas en el estudio de satisfacción ....................................................................... 124 Índice de gráficos Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 21 Índice de gráficos Gráfico 1: Distribución de EECC incluidos por patología ........................................................... 116 Gráfico 2: Distribución de EECC incluidos por fase de investigación ........................................ 116 Gráfico 3: Distribución de pacientes en función del número de PRM detectados. Grupos INTERVENCIÓN vs. CONTROL .................................................................................................... 141 Gráfico 4: Distribución de pacientes en función del número de RNM totales y detectados por el farmacéutico ............................................................................................................................. 145 file:///F:/TESIS/REDACCION/tesis_v5.2.docx%23_Toc480040192 file:///F:/TESIS/REDACCION/tesis_v5.2.docx%23_Toc480040192 Abreviaturas Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 23 Abreviaturas AEMPS Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AF Atención Farmacéutica ANEO Antineoplásico/s oral/es ASCO American Society of Clinical Oncology CAF Consulta de Atención Farmacéutica CEI Comité/s de Ética de la Investigación CEIm Comité Ético de Investigación con medicamentos CI Consentimiento Informado CPM Conocimiento del paciente de su medicamento CTCAE Common Terminology Criteria for Adverse Events EA Efecto/s adverso/s EC/EECC Ensayo Clínico/ Ensayos Clínicos ECOG Eastern Cooperative Oncology Group EM Error/es de medicación ESMO European Society of Medical Oncology FDA U.S. Food and Drug Administration GEDEFO Grupo de trabajo de Farmacia Oncológica de la SEFH HC Historia Clínica HIP Hoja de Información para el Paciente HURYC Hospital Universitario Ramón y Cajal IF Intervención Farmacéutica IS Índice de satisfacción MASCC Multinational Association of Support Care Cancer MEMS Medical Electronic Monitoring Systems® MOATT© MASCC Oral Agent Teaching Tool MTM Medication Therapy Management NICE National Institute for Health and Care Excellence OMS Organización Mundial de la Salud ONS Oncology Nursing Society OR Odds ratio PI Producto/s en Investigación Abreviaturas Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 24 PRM Problemas relacionados con los medicamentos QT Quimioterapia RNM Resultados negativos asociados a la medicación SEFH Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria SEOM Sociedad Española de Oncología Médica SERMAS Servicio Madrileño de Salud SFT Seguimiento Farmacoterapéutico Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos ncluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos ncluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- atológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos nción Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- atológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos nción Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención SUMMARY Summary Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 27 Summary BACKGROUND Introduction of oral antineoplastic (OAA) in cancer therapy has produced a great change in clinical practice. OAA have several advantages such as more autonomy and quality of life of the patient. However, they have known disadvantages related to their narrow therapeutic range, the complexity of dosing regimens, possible interactions with other drugs and foods and the low supervision of their self-administration by health professionals, increasing the risk of medication errors (ME) and the appearance of negative outcomes associated with medication (NOM). On the other hand, clinical research is part of the daily management of patients with tumor diseases. The American Society of Clinical Oncology (ASCO) and the European Society of Medical Oncology (ESMO) include among their quality standards in onco-hematologic patient care, the possibility for the patient to participate in clinical trials (CTs). Participation in a CT should be preceded by adequate information of them. This information is recognized in the Patient Information Sheet. Despite receiving verbal and written information, several studies reveal the lack of knowledge of the patients about the CT in which they participate. In the case of CT with intravenous treatment, the administration of the treatment and follow-up of the same is performed by trained health personnel. However, in a CT with OAA, the responsibility of the handling and correct administration of the treatment rests directly on the patient. These reasons make it necessary for the patient to be able to self-manage aspects of treatment such as administration, management of adverse events (AE), adherence to treatment or preservation and manipulation of the drug. In this sense, the pharmacist can play an important role in the management of OAA, providing to the patient individualized Pharmaceutical Care (PC). These strategies consist in early warning and detection of drug related problems (DRP) and NOM, and monitoring and promoting adherence to treatment and making them a participant in decision-making. The effectiveness of the PC programs has been evaluated in hospitalized, ambulatory and external patients with very different results, although all the studies show a significant positive effect in the detection and prevention of DRP, in education and training of patients or Summary Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 28 in the reconciliation of medication to admission and discharge. However, the implementation of specific PC programs for onco-hematological patients is very heterogeneous and there is little evidence of the evaluation of this type of program in patients included in CT. OBJETIVE Main Objective: to evaluate the impact of a PC program on the knowledge of the treatment of onco-hematological patients included in a CT who pick oral medication from the CT Area of the Pharmacy Service. Secondary objectives: 1. To quantify and analyze DRP and NOM during the follow-up period of the patients. 2. To quantify and analyze the Pharmaceutical Intervention (PI) performed during the follow-up period of the patients. 3. To determine adherence to treatment. 4. To determine patient satisfaction with the PC program. MATERIAL Y METHODS A prospective, randomized, open, controlled, parallel group study on onco-hematological patients included in a CT who were given oral medication in the Clinical Trial Area of the Pharmacy Service of the Ramón y Cajal Hospital between September 2014 and September 2015. The patients were divided into two subgroups by a stratified randomization, those who started treatment at the time of inclusion (Naïve patients) or those already under treatment (treated patients). Afterwards, they were randomized into the Intervention and Control groups. The study comprised the following phases: 1. Phase 0: design and implementation of a pilot study. 2. Phase 1: development and implementation of the PC program. 3. Phase 2: recruitment and follow-up of patients. Data Collect 4. Phase 3: review of clinical history and analysis of the data obtained. Patients' knowledge about their medications (PKAM) was determined using the validated questionnaire developed by García-Delgado et al. The PKAM was evaluated Summary Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 29 exclusively in relation with the research product (RP). The total score of the PKAM questionnaire was evaluated as a continuous variable (minimum value 0 and maximum value 11). The knowledge of each questionnaire item was evaluated as a categorical variable (known/unknown). The influence of the independent variables measured in the study of the PKAM was evaluated. For this, the concept of "optimal knower" was defined as the patient who answered correctly all the questions of the PKAM questionnaire. In the analysis of DRP and NOM the classification was made according to the criteria defined in the Third Consensus of Granada. The definition of pharmaceutical intervention (PI) and its classification was performed according to the proposal by Sabater D et al. to carry out the analysis of both. Adherence to treatment with RP was determined by two methods: patient-returned medication counts and the Morisky-Green test. One patient was classified as adherent if determined by both measurement methods. Patient satisfaction was determined by a questionnaire assessing their opinion on five aspects of the CT Area given on the first visit. RESULTS A total of 115 patients who were treated with OAA in a CT were enrolled. 56 patients were included in the Intervention group, of whom 38 were Naïve patients and 18 were treated patients. The Control group included 59 patients, 32 Naïve patients and 27 treated patients. For the PC program, 62 informative sheets corresponding to 51 CTs were developed. Statistically significant differences were found in the comparison of PKAM at the first visit between the Intervention group (9, interquartile range of 2) and Control group (8, interquartile range of 3; p<0.001). Differences were also found between the Naïve Intervention subgroup (9, interquartile range 2) and the Naïve Control subgroup (7, interquartile range 4) (p<0.001). In the Intervention group, there was a greater proportion of patients who were aware of the amount of medication to be used, the dosage regimen, precautions for use, AE, interactions and drug conservation compared to the Control group (p<0,05). In the Naïve Intervention subgroup, the highest proportion of patients were aware of the dosage of Summary Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 30 medication, dosage regimen, precautions for use, AE, drug and/or food interactions and PI preservation than in the Naïve control group (p<0, 05). In the second visit, the differences between the Intervention group (10, interquartile range of 2) and Control group (9, interquartile range of 3) (p<0.025) were maintained, as well as between the Naïve Intervention subgroup (10, interquartile range of 2) and Naïve Control subgroup (9, interquartile range of 3) (p<0.025). In the second visit, significant differences were found in the Intervention group regarding the proportion of patients who were aware of the precautions of use, AE, health problems or situations in which the medication should not be taken, knowledge about the physician's evaluation drug effect, and interactions versus the Control group (p<0.025). In the Naïve Intervention subgroup, a higher proportion of patients were aware of PI precautions, AE, the way in which the practitioner evaluates the drug's effect and drug interactions versus the Naïve Control subgroup (p<0.025). Results obtained for PKAM in the first visit were compared with the second visit for the Intervention and Control groups and for the Naïve subgroups. There was found an improvement in the PKAM in the Control and Naïve Control groups related with the items of use process of the RP. The influence of the factors selected as independent variables was analyzed in relation to the presence of optimal knowers at the first visit. Only one statistically significant association was found between the study group (Intervention versus Control) and the age group (under 45 years) and the ratio of optimal knowers. Of the total number of patients included (109), some DRP were identified in 47 patients (87.0%) in the Intervention group and 28 (50.9%) in the Control group, this difference was statistically significant (p<0.001). The most frequents detected DRP were related to the probability of AE, 150 (67.9%) and to the interactions of RP with other drugs and/or foods and alternative therapies, 22 (10.0%). The presence of NOM was detected in 50 (92.6%) patients in the Intervention group and 50 (90.9%) in the Control group. During the visits, the pharmacist detected some NOM in 47 (87.0%) patients in the Intervention group and 24 (43.6%) in the Control group, this difference was statistically significant (OR = 8.67, p<0.001). The most frequents NOM were related to the Summary Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 31 safety of RP. A total of 212 (74.6%) were due to non-quantitative insecurity and 22 (7.7%) due to quantitative insecurity. A total of 222 PI were performed, 155 in the Intervention group and 67 in the Control group. The degree of acceptance for the total sample was 89.6%, being 87.7% in the Intervention group versus 94.0% in the Control group. During the second visit, 85.4% of patients in the Intervention group and 88.5% of patients in the Control group were classified as adherents to treatment. On the third and subsequent visit, 93.1% of the patients in the Intervention group were classified as adherents versus 92.2% of the patients in the Control group. Differences on adherence were not statistically significant. In the analysis of satisfaction with the PC program, in the Intervention group, the satisfaction index was 86.9% and in the Control group 78.2%, with a statistically significant difference between both groups (p<0.001). CONCLUSIONS A PC program intended for patients receiving OAA of a CT has a positive impact on knowledge. The greatest impact of PC on PKAM is observed in patients of the Naïve Intervention subgroup on the first visit to the Pharmacy Service. The PC program and being younger than 45 years are two factors that are associated with the presence of a greater proportion of optimal knowers of treatment. The PC program achieves detection and prevention of DRP and NOM better than usual practice. Main DRP are related to the possibility of AE and other drug and/or food interactions. The most important NOM is due to non-quantitative insecurity. PI performed has a high degree of acceptance in both study groups. Most of them are addressed to education in non-pharmacological measures. It is not possible to observe an influence of the PC program in the adherence. Patient satisfaction with the PC program in CT in the Intervention group is high and larger than in the Control group. This study shows the positive effect of an individualized PC program in PKAM, DRP and NOM detection and satisfaction of patients included in a CT with OAA. Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos ncluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos ncluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- atológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos nción Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- atológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos nción Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención RESUMEN Resumen Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 35 Resumen INTRODUCCIÓN La introducción de los antineoplásicos orales (ANEO) en la terapéutica del cáncer ha supuesto un gran cambio en la práctica clínica. Presentan ventajas como proporcionar una mayor autonomía y comodidad al paciente. Sin embargo, tienen inconvenientes relacionados con su estrecho margen terapéutico, la complejidad de los regímenes de dosificación, las posibles interacciones con otros medicamentos y alimentos y la baja supervisión de su auto- administración por parte de los profesionales sanitarios, aumentando el riesgo de errores de medicación (EM) y la aparición de resultados negativos asociados a la medicación (RNM). Por otra parte, la investigación clínica forma parte del manejo diario de los pacientes con enfermedades tumorales. La American Society of Clinical Oncology (ASCO) y la European Society of Medical Oncology (ESMO) recogen entre sus estándares de calidad en la atención al paciente onco-hematológico, ofrecer al paciente la posibilidad de participar en ensayos clínicos (EECC). La participación en un EC debe estar precedida de una información adecuada sobre el EC, que se recoge en la hoja de información para el paciente. A pesar de recibir información verbal y escrita, existe una falta de conocimiento de los pacientes sobre el EC en el que participan. En el caso de un EC con tratamiento intravenoso, la administración del tratamiento y seguimiento del mismo, es realizado por personal sanitario formado y entrenado. Sin embargo, en un EC con ANEO, la responsabilidad de la correcta administración y manejo del tratamiento recae directamente en el paciente. Estos motivos hacen necesario que el paciente sea capaz de autogestionar aspectos del tratamiento tales como la administración, el manejo de efectos adversos (EA), la adherencia al tratamiento o la conservación y manipulación del medicamento. En este sentido, el farmacéutico, proporcionando al paciente Atención Farmacéutica (AF) individualizada, puede desempeñar un papel importante en el manejo de los ANEO, participando en estrategias educativas al paciente, previniendo y detectando tempranamente problemas relacionados con los medicamentos (PRM) y RNM, y monitorizando y promocionando la adherencia al tratamiento y haciéndole partícipe en la toma de decisiones. La efectividad de los programas de AF ha sido evaluada en pacientes hospitalizados, ambulantes y externos con resultados muy diversos, si bien todos los estudios muestran un Resumen Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 36 efecto positivo significativo en la detección y prevención de PRM, en la educación y formación a pacientes o en la reconciliación de la medicación al ingreso y al alta. Sin embargo, la implementación de programas de AF específicos para pacientes onco-hematológicos es muy heterogénea y existe escasa evidencia de la evaluación de este tipo de programas en pacientes incluidos en EECC. OBJETIVOS Objetivo principal: evaluar el impacto de un programa de AF en el grado de conocimiento del tratamiento de pacientes onco-hematológicos incluidos en un EC que recogen medicación oral en el Área de EECC del Servicio de Farmacia. Objetivos secundarios: 1. Cuantificar y analizar PRM y RNM durante el periodo de seguimiento de los pacientes. 2. Cuantificar y analizar las intervenciones farmacéuticas (IF) realizadas durante el periodo de seguimiento de los pacientes. 3. Determinar la adherencia al tratamiento. 4. Determinar la satisfacción de los pacientes con el programa de AF. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio de intervención, prospectivo, aleatorizado, abierto, controlado, de grupos paralelos en pacientes onco-hematológicos incluidos en un EC a los que se les dispensó medicación oral en el Área de EECC del Servicio de Farmacia del Hospital Ramón y Cajal entre septiembre de 2014 y septiembre de 2015. Mediante una aleatorización estratificada, los pacientes fueron divididos en dos subgrupos, los que iniciaron tratamiento en el momento de la inclusión (pacientes Naïve) o aquellos ya en tratamiento (pacientes Tratados). Posteriormente fueron randomizados a los grupos Intervención y Control. El estudio comprendió las siguientes fases: 1. Fase 0: diseño y realización de un estudio piloto. 2. Fase 1: desarrollo e implantación del programa de AF. 3. Fase 2: reclutamiento y seguimiento de los pacientes. Recogida de datos 4. Fase 3: revisión de historias clínicas y análisis de los datos obtenidos. Resumen Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 37 Se determinó el conocimiento de los pacientes de sus medicamentos (CPM) utilizando el cuestionario validado elaborado por García-Delgado y col. El CPM se evaluó en relación con el producto en investigación (PI). Se evaluó la puntuación total en el cuestionario de CPM como una variable continua (valor mínimo 0 y valor máximo 11). El conocimiento de cada ítem del cuestionario fue evaluado como una variable categórica (conoce/no conoce). Se evaluó la influencia de las variables independientes medidas en el estudio en el CPM. Para ello, se definió el concepto de “conocedor óptimo” como aquel paciente que contestaba correctamente a todas las preguntas del cuestionario de CPM. En el análisis de PRM y RNM la clasificación se realizó de acuerdo a los criterios definidos en el Tercer Consenso de Granada. La definición de IF y su clasificación se realizó de acuerdo a la propuesta por Sabater D y col. para llevar a cabo el análisis de la misma. La adherencia al tratamiento con el PI se determinó por dos métodos: recuentos de medicación devuelta por el paciente y el test de Morisky-Green. Un paciente se clasificó como adherente cuando lo era por los dos métodos de medida. La satisfacción de los pacientes se determinó mediante un cuestionario que evaluaba su opinión sobre cinco aspectos del Área de EECC que fue entregado en la primera visita. RESULTADOS Se reclutaron un total de 115 pacientes en tratamiento con ANEO dentro de un EC. 56 pacientes fueron incluidos en el grupo Intervención, de los cuales 38 fueron pacientes Naïve y 18 fueron pacientes Tratados. En el grupo Control se incluyeron 59 pacientes, 32 pacientes Naïve y 27 pacientes Tratados. Para el programa de AF se desarrollaron 62 hojas informativas correspondientes a 51 EECC. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la comparación del CPM en la primera visita entre el grupo Intervención (9, rango intercuartílico de 2) y el grupo Control (8, rango intercuartílico de 3; p<0,001). Asimismo, se encontraron diferencias entre el subgrupo Intervención Naïve (9, rango intercuartílico de 2) y el subgrupo Control Naïve (7, rango intercuartílico de 4) (p<0,001). En el grupo Intervención hubo una mayor proporción de pacientes conocedores de la cantidad de medicamento a utilizar, la pauta posológica, las precauciones de uso, EA, interacciones y conservación del medicamento respecto al grupo Control (p<0,05). En el subgrupo Intervención Naïve la mayor proporción lo era de pacientes conocedores de la dosis Resumen Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 38 del medicamento, pauta posológica, precauciones de uso, EA, interacciones con medicamentos y/o alimentos y conservación del PI que en el subgrupo Control Naïve (p<0,05). En la segunda visita se mantuvieron las diferencias en la puntuación total del CPM entre el grupo Intervención (10, rango intercuartílico de 2) y el grupo Control (9, rango intercuartílico de 3) (p<0,025), así como entre el subgrupo Intervención Naïve (10, rango intercuartílico de 2) y el subgrupo Control Naïve (9, rango intercuartílico de 3) (p<0,025). En la segunda visita se encontraron diferencias significativas en el grupo Intervención en cuanto a la proporción de pacientes conocedores de las precauciones de uso, EA, problemas de salud o situaciones ante las que no debe tomar el medicamento, el conocimiento sobre la evaluación del médico del efecto del medicamento, e interacciones versus el grupo Control (p<0,025). En el subgrupo Intervención Naïve, una mayor proporción de pacientes conocía las precauciones de uso del PI, los EA, el modo en el que el facultativo evalúa el efecto del medicamento y las interacciones del mismo versus el subgrupo Control Naïve (p<0,025). Se compararon los resultados obtenidos de CPM en primera y segunda visita para los grupos Intervención y Control y para los subgrupos Naïve, encontrando una mejoría en el CPM en los grupos Control y Control Naïve relacionada con los ítems de proceso de uso del PI. Se analizó la influencia de los factores seleccionados como variables independientes en relación con la presencia de conocedores óptimos en la primera visita. Sólo se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el grupo de estudio (Intervención versus Control) y el grupo de edad (menores de 45 años) y la proporción de conocedores óptimos. Del total de pacientes incluidos (109) se identificó algún PRM en 47 pacientes (87,0%) en el grupo Intervención y 28 (50,9%) en el grupo Control, esta diferencia fue estadísticamente significativa (p<0,001). Los PRM que más frecuentemente se detectaron estuvieron relacionados con la probabilidad de EA, 150 (67,9%) y con las interacciones del PI con otros medicamentos y/o alimentos y terapias alternativas, 22 (10,0%). La presencia de RNM fue detectada en 50 (92,6%) pacientes en el grupo Intervención y 50 (90,9%) en el grupo Control. Durante las visitas, el farmacéutico detectó algún RNM en 47 (87,0%) pacientes en el grupo Intervención y en 24 (43,6%) del grupo Control, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (OR=8,67; p<0,001). Los RNM más frecuentes estaban relacionados con la seguridad de los PI. Un total de 212 (74,6%) fue por inseguridad no cuantitativa y 22 (7,7%) por inseguridad cuantitativa. Resumen Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 39 Se realizaron un total de 222 IF, 155 en el grupo Intervención y 67 en el grupo Control. El grado de aceptación para el total de la muestra fue de un 89,6% siendo de un 87,7% en el grupo Intervención versus 94,0% en el grupo Control. En la segunda visita se clasificó como adherentes al 85,4% de los pacientes del grupo Intervención y al 88,5% de los pacientes del grupo Control. En la tercera visita y sucesivas, se clasificó como adherentes al 93,1% de los pacientes del grupo Intervención versus 92,2% del grupo Control. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. En el análisis de la satisfacción con el programa de AF, en el grupo Intervención, el índice de satisfacción fue de 86,9% y en el grupo Control de 78,2%, encontrándose una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p<0,001). CONCLUSIONES Un programa de AF en pacientes onco-hematológicos en tratamiento con ANEO en un EC tiene un impacto positivo en el conocimiento de la medicación. El mayor impacto de la AF sobre el CPM se observa en los pacientes del subgrupo Intervención Naïve en la primera visita al Servicio de Farmacia. El programa de AF y tener una edad inferior a los 45 años son dos factores que se relacionan con una mayor proporción de conocedores óptimos del tratamiento. El programa de AF consigue una detección y prevención de PRM y RNM superior a la práctica habitual. Los PRM mayoritarios están relacionados con la posibilidad de EA e interacciones con medicamentos y/o alimentos. Los RNM que más se producen son por inseguridad no cuantitativa. Las IF que se realizan, en su mayoría se dirigen a la educación en medidas no farmacológicas, tienen un elevado grado de aceptación. No se observa una influencia del programa de AF en la adherencia al tratamiento con PI. La satisfacción de los pacientes con el programa de AF en EECC en el grupo Intervención es elevada y mayor que en el grupo Control. Este estudio demuestra el efecto positivo de un programa de AF individualizada en el CPM, en la detección de PRM y RNM y la satisfacción de pacientes en tratamiento con ANEO en el contexto de un EC. Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos ncluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos ncluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- atológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos nción Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- atológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos nción Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención INTRODUCCIÓN Introducción Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 43 Introducción El resultado de la terapia farmacológica de un paciente depende, entre otros factores, del seguimiento realizado por distintos profesionales, entre ellos el farmacéutico, quien dispone de la formación adecuada para abordar este proceso, denominado seguimiento farmacoterapéutico (SFT). En el SFT el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos mediante la detección de problemas relacionados con la medicación (PRM) para prevenir y resolver resultados negativos asociados a los medicamentos (RNM) (Comité de Consenso, 2007). Hay estudios que demuestran el beneficio de los programas de SFT en pacientes con patologías víricas, enfermedades reumatológicas y, en menor grado, en pacientes en tratamiento con antineoplásicos orales (ANEO). Una revisión Cochrane realiza un meta-análisis de 36 estudios sobre el papel del farmacéutico en pacientes externos. Esta revisión, pone de manifiesto la influencia del farmacéutico en la reducción de la incidencia de duplicidades y del número de medicamentos prescritos, una mejoría de la prescripción y una ligera mejora (no estadísticamente significativa) de los resultados clínicos de los pacientes atendidos (Nkansah et al., 2010). Por otra parte, la falta de conocimiento de los pacientes de sus medicamentos es uno de los elementos principales que puede conducir a un uso inapropiado de estos; por lo que un paciente correctamente informado puede resultar clave en la detección de problemas y la prevención de sus consecuencias (Santos-Pérez et al., 2012). En este sentido, resulta necesario concretar qué aspectos deben conocer los pacientes acerca de su tratamiento farmacológico. En el caso de los ANEO, el conocimiento de los pacientes de su tratamiento, adquiere especial relevancia. Por tratarse de medicamentos de alto riesgo y, debido a la baja supervisión de la administración de la medicación por parte de profesionales sanitarios, podrían dar lugar a RNM tales como la infradosificación, la sobredosificación, la aparición de toxicidad grave, morbilidad y mortalidad. Estos problemas ponen de manifiesto la necesidad de proporcionar al paciente y/o a sus cuidadores información precisa y actualizada que garantice una comprensión adecuada del tratamiento (Goodin et al., 2011; Viele, 2007). La Consulta de Atención Farmacéutica (CAF) del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Ramón y Cajal (HURYC) realiza un SFT de los pacientes que recogen medicación de uso hospitalario o de diagnóstico hospitalario, entre ellos, pacientes onco-hematológicos en Introducción Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 44 tratamiento con ANEO. Este seguimiento comprende una primera entrevista en la que se les proporciona información, verbal y por escrito, sobre los aspectos más relevantes de su tratamiento farmacológico (indicación, forma de administración, efectos adversos (EA), interacciones, precauciones y forma de conservación). En las sucesivas dispensaciones se lleva a cabo un seguimiento de estos pacientes mediante entrevista, en la cual se pregunta al paciente con el fin de detectar PRM, se estima la adherencia a través de los registros de dispensación, quedando a su disposición para la resolución de dudas y preguntas que les puedan surgir. Sin embargo, existe otro punto de dispensación de medicamentos a pacientes externos dentro del Servicio de Farmacia: el Área de Ensayos Clínicos (EECC). El Área de EECC del Servicio de Farmacia del HURYC dispensa medicación de ensayo clínico (EC) a investigadores, colaboradores y, también directamente, a pacientes. En la primera dispensación de medicación al paciente, se le informa verbalmente de los aspectos más relevantes del tratamiento farmacológico (posología, conservación, duración del tratamiento) aunque no de una forma protocolizada. Toda esta información debe estar contemplada en la Hoja de Información al Paciente (HIP) que el promotor del EC le proporciona a través del Investigador Principal. Dado el gran volumen de información que recibe el paciente al inicio de un EC, el farmacéutico podría desempeñar un papel fundamental facilitando al paciente la síntesis y comprensión del tratamiento y detectando y resolviendo PRM y RNM. Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos ncluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos ncluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- atológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos nción Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- atológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos nción Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Revisión bibliográfica Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 47 Revisión bibliográfica 1. CÁNCER. EL PACIENTE ONCO-HEMATOLÓGICO La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el cáncer como un proceso de crecimiento y diseminación descontrolada de células, pudiendo aparecer en cualquier parte del cuerpo (OMS, 2017). En todos o casi todos los casos, el cáncer se debe a la mutación o a alguna otra activación anormal de los genes celulares que controlan el crecimiento y la mitosis celular (Guyton et al., 2008). 1.1 EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER El cáncer constituye una de las principales causas de morbimortalidad en todo el mundo. Según la OMS, en 2012 hubo unos 14 millones de casos nuevos y 8,2 millones de muertes relacionadas con el cáncer (el 13% del total de muertes en el mundo), previéndose que la cifra de casos nuevos anuales aumente hasta alcanzar los 22 millones en las próximas dos décadas (OMS, 2017). El proyecto GLOBOCAN, desarrollado por la International Agency for Research on Cancer, recoge los datos de 2012 de incidencia, prevalencia y mortalidad de los principales tipos de cáncer de 184 países. Este informe revela que la incidencia de cáncer en España en 2012 fue de 215.534 casos, siendo la predicción para 2020 de 246.713 casos. En cuanto a la mortalidad, en 2012 se produjeron 102.762 muertes por cáncer, estimándose que en 2020 este número ascendería a 117.859 casos (OMS, 2012). Por otra parte, Masters y col. estiman que una de cada dos personas padecerá algún tipo de cáncer a lo largo de su vida, atribuyendo este aumento global de la incidencia al incremento de la población y al envejecimiento de la misma (Masters et al., 2015). La figura 1 recoge los datos epidemiológicos de incidencia, mortalidad y prevalencia estimada del cáncer en España para el año 2012. Revisión bibliográfica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 48 Figura 1: Datos epidemiológicos del cáncer en España (modificado de Las Cifras del Cáncer en España. Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM, 2016)) Revisión bibliográfica Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 49 1.2 CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE ONCO-HEMATOLÓGICO El paciente onco-hematológico es heterogéneo y complejo. En él, deben evaluarse resultados terapéuticos en términos de supervivencia y/o calidad de vida. La supervivencia tras el diagnóstico inicial dependerá del tipo de cáncer, el estadio en el momento del diagnóstico, la respuesta al tratamiento inicial y de factores propios del paciente (American Cancer Society, 2016). Paralelamente a la enfermedad onco-hematológica, el paciente puede padecer una serie de síntomas, como son dolor, astenia, complicaciones orales (estomatitis, xerostomía, disgeusia), malnutrición, deshidratación, trastornos gastrointestinales (estreñimiento, diarrea, ascitis, obstrucción intestinal), trastornos cognitivos y delirium, distrés psicológico y trastornos del sueño. Por ello, además de las terapias dirigidas específicamente al tratamiento del cáncer, necesitan unos cuidados continuos complementarios, que tienen como objetivo la mejora de los síntomas, debiendo aplicarse al mismo tiempo que el tratamiento oncológico (SEOM, 2015). Datos epidemiológicos revelan que el 60% de los casos de cáncer aparecen en personas mayores de 65 años (Berger et al., 2006; Lees et al., 2011). La edad avanzada hace más probable que estos pacientes presenten disfunciones orgánicas propias de la edad y otras patologías además del proceso tumoral, para las que estén recibiendo tratamiento (Gugliotta et al., 2013; Sarfati et al., 2016). El tratamiento antineoplásico, la terapia de soporte y de las comorbilidades, así como la autoadministración de plantas medicinales y otras terapias alternativas (Hanigan et al., 2008; Molassiotis et al., 2005; Werneke et al., 2004), hace que el manejo de los pacientes onco- hematológicos sea especialmente complejo (Sarfati et al., 2016). Por ello, el riesgo de presentar PRM y sufrir RNM aumenta. Revisión bibliográfica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 50 50 2. TRATAMIENTO DEL CÁNCER El enfoque terapéutico del cáncer y de las neoplasias hematológicas debe plantearse desde una perspectiva global, considerándose la cirugía, la radioterapia y el tratamiento sistémico. El tratamiento sistémico del cáncer está dirigido contra el crecimiento celular anómalo y desordenado, propio de las neoplasias. Contempla la administración de fármacos por diversas vías y su utilización en diferentes combinaciones y secuencias. A diferencia de la cirugía y la radioterapia, alcanza a la mayor parte de las células del organismo. Aunque comúnmente se utilicen los términos quimioterapia (QT), citotóxico-citostático y antineoplásico, es preferible utilizar este último término para definir a todos aquellos fármacos empleados específicamente para el tratamiento del cáncer, es decir, aquellos que impiden el desarrollo, crecimiento y/o proliferación de las células tumores malignas (Jiménez Torres, 2009). La elección del tratamiento depende del tipo de tumor, de su localización, del estado general del paciente y de los tratamientos administrados previamente. El objetivo principal del tratamiento farmacológico es eliminar todas las células malignas. Cuando éste es posible, se habla de curación o tratamiento radical, ya que puede realizarse una extirpación completa. El tratamiento paliativo pretende reducir el tamaño del tumor, limitar su crecimiento, aliviar los síntomas y prolongar la supervivencia del paciente con una adecuada calidad de vida. Se emplea en aquellos casos en los que la erradicación no es posible, bien porque la neoplasia no esté localizada, no sea extirpable o existan múltiples metástasis. Los primeros antineoplásicos desarrollados se caracterizaban por tener una acción poco selectiva sobre el organismo, atacando tanto a las células cancerosas como a las sanas, dando lugar a toxicidades importantes. Recientemente, el desarrollo de nuevos fármacos está orientado a las terapias dirigidas a dianas moleculares. Estos tratamientos bloquean aspectos específicos del tumor, de forma que su acción es más selectiva, aumentando la especificidad por las células malignas y reduciendo el ataque a las células normales del organismo (Santhosh et al., 2015). Dentro de estas terapias dirigidas encontramos los anticuerpos monoclonales y los nuevos ANEO. Revisión bibliográfica Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 51 2.1 ANTINEOPLÁSICOS ORALES Los ANEO son un grupo heterogéneo de fármacos empleados en el tratamiento del cáncer y cuya característica común es la administración oral. Incluye los fármacos citotóxicos tradicionales, como busulfán, capecitabina, ciclofosfamida, clorambucil, etopósido, hidroxicarbamida, idarubicina, melfalan, metotrexato, tegafur, topotecán y vinorelbina y las terapias dirigidas como erlotinib, everolimus, gefitinib, imatinib, lapatinib, sorafenib y sunitinib. Este grupo de ANEO no incluye el tratamiento hormonal como tamoxifeno o anastrozol, pero sí inmunomoduladores como lenalidomida y talidomida (Oakley et al., 2010). Aunque los ANEO eran conocidos, siempre habían ocupado un segundo plano en la terapéutica del cáncer, ya que hasta finales del siglo XX el desarrollo de nuevos antineoplásicos, así como el proceso asistencial del paciente oncológico (visitas a consultas, analíticas, administraciones de tratamiento), estaban orientados hacia la vía de administración parenteral (Barefoot et al., 2012). Con la aprobación de capecitabina en 1998 y de imatinib en 2001, se produjo un auge en el desarrollo, autorización y comercialización de nuevos ANEO. Los expertos indican que este incremento de la presencia de ANEO se mantendrá en los próximos años. De los diez fármacos antineoplásicos aprobados por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) entre octubre de 2014 y octubre de 2015, cinco fueron terapias dirigidas de administración oral (Dizon et al., 2016). Aproximadamente un cuarto de los agentes antineoplásicos en desarrollo son fármacos orales y la introducción de estos en la terapéutica del cáncer afectará a varios aspectos relevantes de la práctica clínica (Banna et al., 2010; Weingart et al., 2008). En la figura 2 se recogen los ANEO aprobados por la FDA en el periodo 2011-2015 agrupados por indicación. Revisión bibliográfica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 52 52 Figura 2: ANEO comercializados en 2011-2015 (modificado de Global Oncology Trend Report (IMS Institute for Healthcare Informatics, 2016)) 2.1.1 VENTAJAS E INCONVENIENTES DEL TRATAMIENTO CON ANEO Las ventajas del tratamiento con ANEO frente a la QT intravenosa convencional son aportar una mayor autonomía y comodidad para el paciente, mejorar su calidad de vida y reducir o, incluso, eliminar los problemas y complicaciones asociados a la administración intravenosa (Aisner, 2007; Banna et al., 2010; Goodin et al., 2011; Halfdanarson et al., 2010; Oakley et al., 2010). Estas ventajas justifican una mayor preferencia de los pacientes hacia el tratamiento por vía oral (Aurilio et al., 2016; Jensen et al., 2008; Pfeiffer et al., 2017; Twelves et al., 2006). Aurilio y col. en 581 pacientes con tratamiento intravenoso, oral y combinado (intravenoso y oral) encuentran que un 72% de los pacientes del grupo de tratamiento combinado y un 60% del grupo de tratamiento intravenoso, prefieren el tratamiento oral, ya que consideran que provoca un menor impacto en su vida familiar y laboral (Aurilio et al., 2016). No obstante, el tratamiento con ANEO también presenta inconvenientes conocidos, relacionados con su estrecho margen terapéutico (que a menudo conlleva un mayor riesgo de EA), la complejidad de los regímenes de dosificación y las posibles interacciones con otros medicamentos y alimentos. Por otra parte, factores inherentes al paciente, como disfagia, Revisión bibliográfica Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 53 odinofagia o presencia de náuseas y vómitos, pueden dificultar el cumplimiento del tratamiento oral (Aisner, 2007). Esto, junto con la baja supervisión de la auto-administración de ANEO por parte de los profesionales sanitarios, aumenta el riesgo de errores de medicación (EM) (Goodin et al., 2011; Viele, 2007) y de la aparición de RNM tales como la infradosificación, la sobredosificación, la aparición de toxicidad grave, morbilidad y mortalidad. En la tabla 1 se presentan las principales ventajas y desventajas del tratamiento oral frente al intravenoso, agrupándolas en cinco bloques: seguridad y adherencia al tratamiento, comodidad, dispensación/administración de la medicación, comunicación y educación al paciente y la infraestructura sanitaria y financiación. Revisión bibliográfica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 54 54 Tabla 1: Ventajas e inconvenientes de los ANEO frente a la QT intravenosa (modificado de Weingart y col., 2008) VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS ANEO FRENTE A LA QT INTRAVENOSA ORAL INTRAVENOSA SEGURIDAD/ADHERENCIA Pacientes Mayor responsabilidad y control sobre el tratamiento La administración en los hospitales de día permite el control de la adherencia Personal sanitario Dificultad para monitorizar la adherencia y la toxicidad del tratamiento Control estricto de la adherencia. Sistema robusto de control que minimiza los EM La falta de controles de seguridad puede favorecer la aparición de EM Sistema sanitario Los problemas en la adherencia pueden reducir la eficacia del tratamiento u ocasionar ingresos hospitalarios La sobrecarga asistencial en los hospitales de día puede aumentar el riesgo de EM COMODIDAD Pacientes Sólo es más cómodo si NO se administra con tratamiento parenteral Habitualmente, la duración de la administración es más corta Personal sanitario El uso de ANEO simplifica muchos regímenes de administración Sistema sanitario DISPENSACIÓN/ADMINISTRACIÓN DE LA MEDICACIÓN Pacientes La medicación se recoge en los Servicios de Farmacia Requiere visitas a los hospitales de día Personal sanitario Necesario farmacéuticos especializados Control directo por el personal de enfermería Sistema sanitario Requiere control estricto de las dispensaciones Incluida en los seguros médicos Pueden ahorrarse costes con dispensaciones para 90 días de tratamiento La medicación dispensada no utilizada puede malgastarse EDUCACIÓN AL PACIENTE Pacientes Requiere educar al paciente en el uso de ANEO Durante las sesiones de administración del tratamiento el paciente tiene un contacto prolongado con el personal sanitario Personal sanitario Es necesaria una formación especializada para educar correctamente a los pacientes Sistema sanitario El tiempo dedicado a la educación a pacientes no está compensado/remunerado INFRAESTRUCTURA SANITARIA Pacientes Pueden estar sujetos a copago Incluido en la cobertura sanitaria Personal sanitario Ambos tipos de tratamiento tienen un elevado coste. Debe valorarse el beneficio que aportan Sistema sanitario Revisión bibliográfica Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 55 2.1.2 SEGURIDAD DE LOS ANEO. EFECTOS ADVERSOS Y TOXICIDAD Actualmente existe la creencia errónea de que la QT oral es más segura y menos tóxica que la administrada por vía parenteral (Halfdanarson et al., 2010). Sin embargo, la autoadministración de ANEO en el domicilio del paciente es más susceptible de errores de dosificación y falta de comprensión del tratamiento por parte del paciente o su cuidador, contribuyendo a un incremento de la incidencia de EM e interacciones farmacológicas (Aisner, 2007; Gandhi et al., 2005; Taylor et al., 2006; Walsh et al., 2009), pudiendo pasar desapercibidos (Goodin et al., 2011; Segal et al., 2014). Además, la posible falta de adherencia al tratamiento puede comprometer la eficacia del mismo (Goodin et al., 2011; Ruddy et al., 2009). Aproximadamente la mitad de los EM con consecuencias graves asociados al tratamiento antineoplásico, son prevenibles (Chan et al., 2014; Gandhi et al., 2005; Lau et al., 2004; Taylor et al., 2006). En el caso concreto de los ANEO, Weingart y col. asocian los EM relacionados con ANEO con la producción de un daño clínicamente significativo (Weingart et al., 2010). Por otra parte, la National Patient Safety Agency registró, entre noviembre de 2003 y julio de 2007, 400 incidentes relacionados con la seguridad de ANEO y tres muertes, la mitad de ellos como consecuencia de errores en la dosis, la frecuencia o la duración de la pauta (Weingart et al., 2010). En relación a la aparición de EA, ésta depende de factores relacionados con el tratamiento (dosis, vía de administración, administración conjunta de varios antineoplásicos) así como con el paciente (estado funcional, administración de tratamientos previos, función hepática y renal) (Ferreiro et al., 2003). La toxicidad debe evaluarse a corto y a largo plazo, siguiendo un sistema de gradación como el del National Cancer Institute, ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) y la clasificación CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events)(National Cancer Institute, 2010). Los antineoplásicos clásicos presentan una baja especificidad por las células tumorales, lo que se traduce en una afectación de órganos y tejidos sanos. Es especialmente significativa en aquellos en los que las células presentan una mayor velocidad de división y crecimiento, tal como epitelios (mucosas, piel, folículos pilosos), células gonadales y médula ósea, lo que se traduce en la aparición de anemia, neutropenia y/o trombocitopenia ) (Ferreiro et al., 2003). Esto en ocasiones puede hacer necesario la transfusión de concentrados de hematíes o de Revisión bibliográfica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 56 56 plaquetas, así como el uso de eritropoyetinas recombinantes o factores estimulantes de colonias granulocíticas. Los nuevos ANEO, al tener una acción dirigida contra dianas específicas puede que no produzcan estos EA; sin embargo, dan lugar a un nuevo espectro de reacciones adversas (Aisner, 2007; Widakowich et al., 2007). Algunos de estos EA se relacionan con su propio mecanismo de acción y otras son inusuales, y difícilmente reconocibles (Halfdanarson et al., 2010; Widakowich et al., 2007). Entre los EA de los nuevos ANEO destacan los gastrointestinales (diarrea, náuseas y vómitos), cutáneos (prurito, erupciones cutáneas), cardiovasculares (hipertensión arterial, cambios en el electrocardiograma o insuficiencia cardiaca), pulmonares (enfermedad pulmonar intersticial) y las alteraciones hidroelectrolíticas (Carrington, 2015; Di Lorenzo et al., 2011; Lee et al., 2009). Estas reacciones suelen tener lugar durante las primeras semanas de tratamiento (Hartmann et al., 2009). 2.1.3 RECOMENDACIONES PARA LA UTILIZACIÓN DE ANEO El Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos de España considera a los ANEO medicamentos de alto riesgo (Instituto para el Uso seguro de los Medicamentos de España, 2012). Son fármacos con un estrecho margen terapéutico, en el que la autoadministración por parte del paciente, con falta de supervisión de personal especializado, puede aumentar el riesgo de toxicidad, de fallo terapéutico y de errores en la administración (American Society of Health-System Pharmacists, 2006). Algunos autores recogen que el desarrollo e implantación de programas multidisciplinares en Oncología disminuye la tasa de EM (Gandhi et al., 2005), mejora la calidad de los cuidados y ahorra costes asociados en los pacientes que reciben QT (Avery et al., 2014; Chung et al., 2011; Li et al., 2013). Sin embargo, los niveles de seguridad y monitorización de la administración de ANEO son menos rigurosos que en el caso de la administración intravenosa (Birner et al., 2006; Weingart et al., 2007). Recientemente se han publicado diversas guías con recomendaciones específicas para el uso seguro de los ANEO (Goodin et al., 2011; Neuss et al., 2013), y, aunque la implementación de estas recomendaciones se considera una prioridad (Birner et al., 2006; Goodin et al., 2011; Neuss, 2013; Partridge et al., 2002; Weingart et al., 2007, 2008), ésta se ha realizado de manera heterogénea e insuficiente. Revisión bibliográfica Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 57 La American Society of Clinical Oncology (ASCO) y la Oncology Nursing Society (ONS) elaboraron en 2009 una guía que recoge 31 estándares de seguridad en la administración oral e intravenosa de QT. En 2013, estos estándares se revisaron de nuevo incluyendo nuevos aspectos relacionados con la seguridad en la utilización de los ANEO, la conciliación con el resto de medicación no oncológica y la administración domiciliaria (Neuss et al., 2013). 3. INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN ONCO-HEMATOLOGÍA Los ensayos clínicos (EECC) en Onco-Hematología son necesarios para mejorar el tratamiento de los pacientes, ya que confirman la eficacia y seguridad de los nuevos tratamientos para el cáncer, contribuyendo a establecer una base sólida de evidencia con la que profesionales sanitarios y pacientes pueden tomar decisiones informadas sobre el tratamiento (Bell et al., 2015). Por otra parte, la realización de EECC también redunda en un beneficio para los investigadores y para los centros: aumenta el prestigio de los mismos y ahorra costes durante su realización (Rahman et al., 2011). El tratamiento del cáncer y de las neoplasias hematológicas es un campo con un amplio margen de mejora. Cada vez son mayores y mejores los conocimientos sobre el proceso neoplásico, los factores genéticos y las dianas terapéuticas. Por ello, la investigación clínica forma parte del manejo diario de los pacientes con enfermedades tumorales, hasta el punto de que la proporción de pacientes que participan en EECC se utiliza como parámetro para valorar la calidad de los tratamientos oncológicos que se aplican en un determinado centro (Alés Martínez, 2001; ASCO-ESMO, 2006). 3.1 LOS ENSAYOS CLÍNICOS EN ESPAÑA España es el primer país de la Unión Europea en adaptar su legislación a la nueva normativa europea relativa a los EECC con la entrada en vigor del Real Decreto 1090/2015 de diciembre de 2015 por el que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos, los Comités de Ética de la Investigación con medicamentos y el Registro Español de Estudios Clínicos (Agencia Estatal Boletín Oficial del Estado, 2015). Este Real Decreto persigue mejorar el procedimiento de autorización de los EECC, incrementar la eficiencia en los procesos de notificación y evaluación, delimitar las responsabilidades de todos los agentes implicados y, en general, adaptar la evaluación de los Revisión bibliográfica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 58 58 EECC por los Comités de Ética de la Investigación (CEI) y por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) de forma que pueda existir una posición única respecto al EC evaluado (Agencia Estatal Boletín Oficial del Estado, 2015). Este nuevo marco legislativo, junto con la colaboración de la Industria Farmacéutica, pretenden mejorar la transparencia, flexibilidad y eficacia en la realización de EECC, de forma que España sea competitiva a nivel europeo y mundial, y pueda disponer de los tratamientos más novedosos e innovadores. La autorización de EECC por la AEMPS ha mantenido una tendencia estable durante los últimos cinco años. En el año 2015, se autorizaron en España 818 EECC, de los cuales, aproximadamente el 50% pertenecen al ámbito de la Onco-Hematología (AEMPS, 2016). En 2006, impulsado por la Industria Farmacéutica, nace el Proyecto BEST, una iniciativa en la que se integran los sectores público y privado creando una plataforma de excelencia en investigación clínica con medicamentos en España. Su objetivo es identificar los factores de éxito que conducen a una investigación clínica más eficiente y compararlos a escala nacional e internacional (Plataforma Tecnológica Española Medicamentos Innovadores, 2009). El XXI informe BEST, que recoge la información relativa a 2.715 EECC incluidos en su base de datos BDMetrics, muestra que un 42,6% de los mismos pertenecen al área terapéutica de la Onco-Hematología (XXI Informe Best, 2016). 3.2 FASES EN LA INVESTIGACIÓN CON MEDICAMENTOS La comercialización de un nuevo medicamento conlleva la demostración de su eficacia y seguridad comparándolo con las terapias disponibles mediante la realización de EECC. El desarrollo clínico de un nuevo medicamento comienza tras haber sido suficientemente evaluado en modelos in vitro y en estudios animales. Este periodo de desarrollo clínico sigue cuatro fases consecutivas, aunque, en ocasiones, pueden superponerse. Los EECC realizados en cada una de estas fases, persiguen distintos objetivos. 1. Fase I: evalúan farmacocinética y farmacodinamia y proporcionan información preliminar sobre el efecto y la seguridad, orientando hacia la pauta de administración más apropiada para ensayos posteriores. Habitualmente se realizan en sujetos sanos, Revisión bibliográfica Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 59 aunque en algunos casos se realizan en pacientes, como, por ejemplo, los tratamientos oncológicos. 2. Fase II: proporcionan información preliminar sobre eficacia y complementan los datos de seguridad obtenidos en la fase I. Se realizan en un número limitado de pacientes. Suelen ser controlados y los tratamientos se asignan aleatoriamente. Tienen una corta duración y suelen emplear variables intermedias o subrogadas. Pueden subdividirse en IIa (temprana) y IIb (tardía). 3. Fase III: evalúan eficacia y seguridad del tratamiento experimental intentando reproducir las condiciones de uso habituales en comparación con las alternativas terapéuticas disponibles. La muestra de pacientes es más amplia y representativa de la población general a la que irá destinado el medicamento. Son el soporte para la autorización del registro y comercialización de un fármaco a una dosis y para una indicación determinada. 4. Fase IV: son estudios post-comercialización que se llevan a cabo para efectuar la farmacovigilancia, incluyendo la detección de efectos secundarios a largo plazo. Figura 3: Principales características de los EECC según la fase de la investigación Revisión bibliográfica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 60 60 3.3 ASPECTOS ÉTICOS DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS. CONSENTIMIENTO INFORMADO Y HOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE El carácter experimental del EC obliga al investigador a considerar tres dimensiones: la normativa o reguladora, la metodológica o científica y la ética. Es necesario proteger la integridad de los pacientes y sus derechos así como garantizar la fiabilidad de los datos. Cualquier EC con voluntarios sanos o con enfermos, debe cumplir con los requisitos éticos establecidos en la Declaración de Helsinki (World Medical Association, 2013). Por este motivo, en la actualidad, todo protocolo de EC es evaluado por un organismo independiente encargado de la revisión de los aspectos éticos y metodológicos: el Comité Ético de Investigación con Medicamentos (CEIm). El consentimiento informado (CI) supone la expresión libre y voluntaria por parte de un sujeto de su intención de participar en un EC determinado, tras haber sido informado de todos los aspectos del mismo que sean pertinentes para tomar su decisión de participar. Antes de firmar el CI, el paciente debe haber sido informado adecuadamente sobre la naturaleza, importancia, alcance y riesgos del EC. El paciente debe comprender toda la información, proporcionada por el personal sanitario encargado de la investigación. El CI debe adoptar un modelo adecuado, que será documentado por escrito mediante una HIP y el documento de consentimiento. La HIP debe contener únicamente la información relevante, expresada en términos claros y comprensibles para todos los sujetos. De acuerdo al Real Decreto 1090/2015 (Agencia Estatal Boletín Oficial del Estado, 2015), la HIP debe contener información relativa a: 1. Objetivo. 2. Metodología empleada. 3. Tratamiento que puede serle administrado, haciendo referencia al placebo, si procede. 4. Beneficios esperados para él o la sociedad. 5. Incomodidades y riesgos derivados del estudio (número de visitas, pruebas complementarias a que se someterá…). 6. Posibles acontecimientos adversos. Revisión bibliográfica Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 61 7. Tratamientos alternativos disponibles. 8. Carácter voluntario de su participación, así como posibilidad de retirarse del estudio en cualquier momento sin que por ello se altere la relación médico-enfermo ni se produzca perjuicio en su tratamiento. 9. Personas que tendrán acceso a los datos del voluntario y forma en que se mantendrá la confidencialidad. 10. Modo de compensación económica y tratamiento en caso de daño o lesión por su participación en el ensayo. 11. Investigador responsable del ensayo y de informar al sujeto y contestar a sus dudas y preguntas, y modo de contactar con él en caso de urgencia. Si bien se recomienda que la HIP no sea demasiado extensa y se exprese utilizando frases cortas y evitando tecnicismos, la obligatoriedad de informar sobre todos los aspectos del EC anteriormente mencionados, dificulta encontrar un punto de equilibrio. La información no debe ser demasiado escueta de forma que al sujeto no se le informe adecuadamente, pero tampoco demasiado extensa, ya que el sujeto de investigación puede no comprender adecuadamente en qué consiste el EC, pierda el interés por leer la HIP y deje la decisión de su participación al criterio del investigador (Baer et al., 2011; Rodríguez Miguel et al., n.d.) El nivel de comprensión de la HIP depende de aspectos como el nivel de motivación del paciente, nivel sociocultural, nivel de conocimientos sanitarios y nivel de complejidad del texto tanto en estructura como en vocabulario empleado (Marrero-Álvarez et al., 2013). 3.3.1 CONOCIMIENTO DE LOS PARTICIPANTES SOBRE EL ENSAYO CLÍNICO A pesar de recibir información verbal y escrita, diversos estudios revelan la falta de conocimiento de los pacientes sobre el EC en el que participan. Por otra parte, en ocasiones, los pacientes se autoperciben con un buen nivel de conocimiento, sin embargo, tienen importantes carencias de información, o la han percibido de manera errónea. A estos problemas, debe añadírsele que no es habitual que los investigadores evalúen el grado de conocimiento y comprensión que tienen los participantes del EC (Brown et al., 2004). Bergenmar y col. realizaron un estudio en 325 participantes de EECC con el fin de evaluar el grado de conocimiento sobre el EC y de autopercepción del mismo, así como Revisión bibliográfica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 62 62 identificar los factores que podrían influir en él. En el análisis univariante, encontraron diferencias estadísticamente significativas en el grado de conocimiento en función de la fase del EC evaluado. El conocimiento del EC de los participantes de EECC de fase II era mayor que el de los participantes en un EC de fase III, con una diferencia de medias de -3.8 (IC del 99%: - 7.3 a -0.4; p=0,004). En cuanto a la percepción del conocimiento, fue mayor en aquellos pacientes que tuvieron una primera entrevista con el investigador de más de 30 minutos previa a la firma del CI versus aquellos cuya entrevista fue más breve, siendo la diferencia entre medias de 4.6 (IC del 99%: 0.2–8.9, p=0.007) (Bergenmar et al., 2011). 3.4 PARTICIPACIÓN EN ENSAYOS CLÍNICOS EN ONCO-HEMATOLOGÍA En la actualidad, la participación en EECC de pacientes adultos con cáncer se estima entre un 3 y un 5% (Bell, 2015). Este bajo porcentaje puede comprometer el éxito de los EECC, genera costes adicionales y hace perder una oportunidad de tratamiento para el paciente. Por ello, resulta importante identificar cuáles son los factores que influyen y determinan la participación de los pacientes en EECC. Un estudio publicado en 2006 por Mills y col., analizando 33 EECC en más de 6000 pacientes, encuentra que fundamentalmente los motivos para no participar en los EECC fueron el temor a una reducción en la calidad de vida, la aversión a la aleatorización por la preocupación de recibir placebo, los efectos secundarios potenciales y la inquietud de que el fármaco experimental pudiera no ser la mejor opción. Otras barreras identificadas fueron el sentirse coaccionado o el miedo a perder el control de las decisiones sobre el tratamiento (Mills et al., 2006). Por otra parte, el factor más determinante en la inclusión de pacientes en los EECC es la influencia del médico. Existen una serie de barreras que afectan a la disposición del mismo a remitir a los pacientes a EECC, como son una mala relación médico-paciente o su propia opinión respecto a la participación en un EC (Mills et al., 2006). En la tabla 2 se recogen los principales factores que influyen en la participación en EECC. Revisión bibliográfica Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 63 Tabla 2: Barreras a la participación en EECC identificadas en los pacientes (modificado de Mills y col., 2006) BARRERAS A LA PARTICIPACIÓN EN EECC ENCONTRADAS EN LOS PACIENTES Relacionadas con el protocolo del estudio Rechazo a la idea de aleatorización Rechazo al proceso de investigación Miedo a ser asignado al grupo de placebo o no ser incluido en el grupo de tratamiento Creencia de que la participación interferirá con su estilo de vida habitual Miedo a los EA potenciales Creencia de que los EECC no son adecuados para enfermedades graves Inquietud por que el ensayo o el tratamiento no sea la mejor opción Preocupación por que el ensayo o el tratamiento no tenga beneficios Preferencia por otros tratamientos Falta de información sobre el estudio. Información no proporcionada adecuadamente Relacionadas con el paciente Preocupación por los costes sanitarios Transporte o distancia hasta el centro en el que se realizará el estudio Falta de apoyo familiar o ansiedad incrementada ante la participación en un EC Incomodidad con la idea de que experimenten con él Temor a perder el control sobre la toma de decisiones Sentimientos de incertidumbre Miedo a que la calidad de vida puede verse reducida Falta de confianza en la investigación o en los investigadores Relacionadas con el médico Mala relación médico-paciente Creencia de que el médico tomará todas las decisiones Sentimiento de presión o coacción para participar Actitud del médico ante los EECC A pesar de ser muchas las barreras encontradas, éstas podrían subsanarse con estrategias educativas. De esta forma, Cartmell y col. en 36 pacientes con cáncer de pulmón y esófago elegibles para participar en un EC, consiguieron que un 95% aceptaran participar en el EC ofertado. Este estudio sugiere que esta intervención es potencialmente beneficiosa para incrementar la participación en EECC, aunque son necesarios más estudios que demuestren la eficacia de la misma (Cartmell et al., 2016). Revisión bibliográfica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 64 64 4. ATENCIÓN FARMACÉUTICA Hepler y Strand definen el concepto de Atención Farmacéutica (AF) como la provisión responsable de la farmacoterapia con el propósito de alcanzar unos resultados concretos que mejoren la calidad de vida de cada paciente. Estos resultados son: la curación de la enfermedad, la eliminación o reducción de la sintomatología del paciente, la interrupción o enlentecimiento del proceso patológico y la prevención de una enfermedad o de una sintomatología (Hepler et al., 1990). El concepto de AF ha evolucionado mucho desde entonces. En los últimos años estamos asistiendo a una profunda transformación dentro del sistema sanitario, en el que el paciente quiere tener una mayor capacidad en la toma de decisiones y reclama que este papel se entienda desde los servicios de salud (Jovell et al., 2006). La AF en Farmacia Hospitalaria implica un modelo de práctica profesional que tiene como objetivo garantizar la calidad, seguridad y eficiencia de los tratamientos farmacológicos, siempre en estrecha colaboración con el resto de profesionales sanitarios (Calvo et al., 2006). Para que ésta pueda llevarse a cabo, es necesario establecer una relación farmacéutico- paciente que permita un trabajo en equipo, con la finalidad de buscar, identificar, prevenir y resolver aquellos problemas que pudieran surgir durante el tratamiento farmacológico. La AF engloba todas aquellas actividades asistenciales del farmacéutico orientadas al paciente que utiliza medicamentos y, entre estas, el SFT. En 2008, el Foro de AF, conocido como FORO, elaboró un nuevo documento de consenso en el que indica una serie de beneficios que la AF puede aportar a los pacientes, entre los que destaca la mejora del servicio recibido. Así mismo, subraya la importancia de la entrevista clínica y de la educación sanitaria a los pacientes externos (FORO, 2008). En el mismo año, la American Pharmacists Association y la National Association of Chain Drug Stores Foundation publicaron Medication Therapy Management (MTM) in the Pharmacy Practice: Core elements for an MTM Service Model version 2.0, diseñada con los siguientes objetivos: 1. Mejorar la colaboración entre farmacéuticos, médicos y otros profesionales de la salud. 2. Mejorar la comunicación entre los pacientes y su equipo de salud. Revisión bibliográfica Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 65 3. Optimizar el uso de medicamentos para mejorar los resultados de los pacientes. Este modelo de gestión de la farmacoterapia faculta a los pacientes a desempeñar un papel activo en el manejo de sus medicamentos y subraya la posición única en la que se encuentra el farmacéutico para conseguir que los pacientes obtengan el máximo provecho de sus medicamentos, ayudándoles a implicarse activamente en su farmacoterapia (Burns, 2008). 4.1 MODELOS DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA 4.1.1 MÉTODO DÁDER El método Dáder, desarrollado por el Grupo de Investigación en AF de la Universidad de Granada, permite obtener información, a partir de una entrevista personal, sobre los problemas de salud y la farmacoterapia del paciente (Sabater Hernández et al., 2007). Este método permite realizar un SFT de manera continua y sistematizada. Establece como punto de partida la elaboración de la historia farmacoterapéutica del paciente, la que define como “el conjunto de documentos, elaborados y/o recopilados por el farmacéutico a lo largo del proceso de asistencia al paciente, que contiene los datos, valoraciones, juicios clínicos e informaciones de cualquier índole, destinados a monitorizar y evaluar los efectos de la farmacoterapia utilizada por el paciente”. En una primera entrevista es posible relacionar los problemas de salud con los medicamentos que utiliza el paciente e identificar los posibles PRM y RNM. Posteriormente, se realizan las intervenciones necesarias para intentar mejorar su estado de salud. Por último, se define un plan de seguimiento, consensuado entre paciente y farmacéutico, consistente en varias visitas para asegurar que las intervenciones son aceptadas, y que los medicamentos prescritos y que toma el paciente están siendo efectivos, seguros y necesarios. Revisión bibliográfica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 66 66 4.1.2 MODELO DE GESTIÓN DE LA FARMACOTERAPIA DE LA AMERICAN PHARMACISTS ASSOCIATION: MTM SERVICES VERSIÓN 2.0 El modelo MTM es un proceso de atención centrado en el paciente y no en sus medicamentos. Con ello se pretende facultar a los pacientes para que desempeñen un papel activo en la gestión de su tratamiento farmacológico (Burns, 2008). El modelo MTM en la práctica farmacéutica incluye cinco elementos principales: 1. Medication Therapy Review (revisión del tratamiento farmacológico): Es un proceso sistemático que comprende la recogida de información específica del paciente, la evaluación del tratamiento farmacológico para identificar PRM, el desarrollo de una lista de PRM y la creación de un plan para resolverlos. 2. Personal Medication Record (registro del tratamiento farmacológico individual): Es un registro completo de los medicamentos del paciente que incluye los medicamentos recetados y sin receta, plantas medicinales y productos de herbolario y otros suplementos dietéticos. 3. Medication-related Action Plan (plan de acción relativo a los medicamentos): Se elabora un documento para el paciente que contiene una lista de acciones para que él mismo pueda registrar su manejo del tratamiento. Este documento pretende ayudar al paciente a alcanzar sus objetivos específicos de salud. 4. Intervention and/or referral (intervención farmacéutica): El farmacéutico resuelve las consultas del paciente e interviene para abordar PRM. En caso necesario, el farmacéutico remite al paciente a su médico o a otro profesional sanitario. 5. Documentation and follow-up (registro y seguimiento del paciente): Todas las acciones realizadas durante el servicio son documentadas debidamente y se elabora un plan de seguimiento adecuado a las necesidades del paciente. Revisión bibliográfica Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 67 4.2 ENTREVISTA CLÍNICA La entrevista es una técnica imprescindible en la acogida del paciente, y tiene como finalidad construir un marco de relación profesional que contemple las necesidades del paciente y su familia y los objetivos del equipo terapéutico (Döhler et al., 2011). La entrevista se divide en las siguientes fases: 1. Fase inicial, en la que se crea un ambiente agradable con el fin de disminuir la ansiedad. Debe disponerse de privacidad para poder atender al paciente con comodidad y confidencialidad. 2. Fase exploratoria, en la que el farmacéutico practica la escucha activa y el paciente tiene el papel principal, permitiéndole expresarse. Esta fase es fundamental para detectar preocupaciones y expectativas acerca del tratamiento. 3. Fase de intervención, en la que, utilizando la información recabada en las fases anteriores y, conjuntamente con el paciente y/o los familiares, se elaborará un plan en la toma de decisiones sobre el tratamiento, reforzando la información más relevante. Para reforzar la comunicación verbal, se recomienda utilizar material de soporte escrito, que recoja los aspectos más importantes del tratamiento y un teléfono de contacto. 4.3 INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA: CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN Sabater y col. definen la intervención farmacéutica (IF) como “el acto farmacéutico consistente en la propuesta de acción sobre el tratamiento y/o la actuación sobre el paciente, encaminado a resolver o prevenir un resultado clínico negativo de la farmacoterapia” (Sabater Hernández et al., 2005). Estos mismos autores, proponen una clasificación de las IF a partir del análisis de 2.361 intervenciones remitidas al programa Dáder. Revisión bibliográfica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 68 68 Tabla 3: Clasificación de IF (modificado de Sabater y col., 2005) CLASIFICACIÓN DE IF Intervenir sobre la cantidad de medicamento Modificar la dosis Ajuste de la cantidad de fármaco que se administra de una vez Modificar la posología Cambio en la frecuencia y/o duración del tratamiento Modificar la pauta de administración (redistribución de la cantidad) Cambio del esquema por el cual quedan repartidas las tomas del medicamento a lo largo de un día Intervenir sobre la estrategia farmacológica Añadir un medicamento(s) Incorporación de un nuevo medicamento que no utilizaba el paciente Retirar un medicamento(s) Abandono de la administración de un determinado(s) medicamento(s) de los que utiliza el paciente Sustituir un medicamento(s) Reemplazo de algún medicamento de los que utilizaba el paciente por otros de composición diferente, o bien de diferente forma farmacéutica o vía de administración Intervenir sobre la educación al paciente Disminuir el incumplimiento involuntario (educar en el uso del medicamento) Educación en las instrucciones y precauciones para la correcta utilización y administración del medicamento Disminuir el incumplimiento voluntario (modificar actitudes respecto al tratamiento) Refuerzo de la importancia de la adhesión del paciente a su tratamiento Educar en medidas no farmacológicas Educación del paciente en todas aquellas medidas higiénico-dietéticas que favorezcan la consecución de los objetivos terapéuticos 4.4 PROGRAMAS DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN ONCO-HEMATOLOGÍA En el ámbito de la Oncología, se ha producido un incremento en el número y variedad de tratamientos que son dispensados desde las consultas de AF de los Servicios de Farmacia (tanto ANEO como tratamientos de soporte). Este hecho, ha provocado un cambio en la actitud de profesionales y pacientes. Además, en estas últimas décadas, la profesión farmacéutica ha experimentado un cambio en su orientación, pasando de estar enfocada principalmente en el medicamento, a estar dirigida hacia el paciente (Döhler et al., 2011). La menor supervisión de la administración del tratamiento con ANEO por parte de profesionales sanitarios, hace necesario que el paciente sea capaz de autogestionar aspectos del tratamiento tales como la administración, el manejo de EA, la adherencia al tratamiento o la conservación y manipulación del medicamento (Coleman, 2014). Revisión bibliográfica Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 69 La efectividad de los programas de AF ha sido evaluada en pacientes hospitalizados, ambulantes y externos con resultados muy diversos, si bien todos los estudios muestran un efecto positivo significativo para los pacientes (Ellitt et al., 2009). Sin embargo, la implementación de programas de AF específicos para pacientes onco-hematológicos es muy heterogénea. Conde Estévez y col. (2013), en consenso con el Grupo Español para el Desarrollo de la Farmacia Oncológica, realizaron un estudio multicéntrico en nuestro país para conocer el nivel de implementación de prácticas de seguridad y adherencia con ANEO en los hospitales españoles. Encontraron que el 37,2% de los hospitales entrevistados se encuentra en el nivel I (prácticas insuficientes), el 44,2% en el nivel II (el paciente tiene una entrevista inicial con el farmacéutico que le proporciona información verbal y escrita sobre el tratamiento y monitoriza su adherencia) y un 18,6% en el nivel III (prescripción electrónica asistida de ANEO y prácticas de seguridad extra) (Conde-Estévez et al., 2013). 4.4.1 SITUACIÓN ESPECIAL: PARTICIPANTES EN ENSAYOS CLÍNICOS CON ANEO Las condiciones en las que se desarrollan los EECC son diferentes a las de la práctica clínica. Aunque los participantes son estrechamente seguidos por el equipo investigador, existen una serie de motivos que justificarían la implementación de programas de AF específicos en estos pacientes: 1. No existe un criterio uniforme que indique quién es el responsable de la dispensación del ANEO. El promotor del EC admite que la dispensación puede realizarla el farmacéutico en la consulta de AF, el farmacéutico del área de EECC del Servicio de Farmacia o el propio investigador durante la consulta médica. 2. Como norma general, la administración de la medicación del estudio es más compleja. El calendario de actividades del EC puede contemplar días en los que la administración del ANEO se ve modificada por estudios de farmacocinética, administración de tratamiento intravenoso o procedimientos diagnósticos. 3. Las presentaciones de ANEO acondicionadas como productos en investigación (PI) son difícilmente identificables. A menudo, se presentan en botes o cajas blancas en los que es difícil encontrar el nombre del medicamento, así como diferenciar entre distintas dosis. Revisión bibliográfica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 70 70 4. Los PI no se acompañan de un prospecto que sirva como recordatorio e información para el paciente en el hogar. En caso de necesitar información, el paciente debe recurrir a la HIP y a su diario. 5. Puesto que se trata de medicamentos en investigación, el conocimiento sobre los mismos es limitado y la información sobre normas de administración, interacciones potenciales y EA no es tan clara y accesible como en el caso de los medicamentos comercializados. 5. CONOCIMIENTO DE LOS PACIENTES SOBRE SUS MEDICAMENTOS La falta de conocimiento de los pacientes de su tratamiento es uno de los principales elementos que pueden llevar a un uso inapropiado de los medicamentos (Cegala et al., 2000). Algunos autores indican que un paciente correctamente informado puede mejorar el cumplimiento y la automedicación responsable, por tanto, es de esperar que una buena información de su farmacoterapia resulte clave en la detección de problemas y la prevención de sus consecuencias (Baena et al., 2005). En relación al tratamiento del cáncer, los pacientes correctamente informados, contribuyen a la detección de EM, tales como la omisión de premedicación, intervalos de infusión incorrectos o dosis erróneas de ANEO (Schwappach et al., 2010; Shah et al., 2006). El informe “Safe Handling of Oral Chemotherapeutic Agents in Clinical Practice” (Goodin et al., 2011) y las indicaciones de la ASCO y ONS (Neuss et al., 2013) en cuanto a información al paciente y a sus familiares, administración, monitorización y adherencia, recogen que antes de iniciar tratamiento con un ANEO, se debe entregar al paciente por escrito, aspectos relacionados con la información sobre su diagnóstico, el objetivo del tratamiento, la duración prevista del mismo, medicamentos utilizados y régimen de administración, información relativa a los EA a corto y largo plazo (incluidos los riesgos de infertilidad), situaciones de riesgo o síntomas que requieren rápida notificación e información de contacto (Neuss et al., 2013). Así mismo, se debe proporcionar al paciente, por escrito o en formato electrónico, material educativo fácilmente comprensible, que incluya información sobre el almacenamiento, manejo, presentación, preparación y administración del ANEO, tratamiento concomitante o terapia de soporte (en caso de que aplicara), posibles interacciones con otros Revisión bibliográfica Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 71 medicamentos y alimentos y modo de actuación ante dosis perdidas/olvidadas (Neuss et al., 2013). En este sentido, el nuevo plan estratégico del grupo de trabajo de Farmacia Oncológica de la SEFH (GEDEFO) establece en su línea estratégica de AF al paciente, la realización de una AF continuada al paciente y cuidador, ofreciendo información por escrito acerca del tratamiento antineoplásico y del plan farmacoterapéutico global, así como la realización de una visita inicial y visitas de seguimiento (GEDEFO, 2016). 5.1 DEFINICIÓN Aunque no es fácil determinar el concepto de conocimiento sobre los medicamentos, Delgado lo define como “los conocimientos del paciente en cuanto a la enfermedad, indicación del medicamento, dosis y pauta, EA, actitud ante el olvido de una dosis, cómo tomar los medicamentos y cambios de conocimiento” (Delgado Silveira, 1999). En 2008, García-Delgado define el conocimiento del paciente de su medicamento (CPM) como “el conjunto de información adquirida por el paciente sobre su medicamento, necesaria para un correcto uso de éste que incluye el objetivo terapéutico (indicación y efectividad), el proceso de uso (posología, pauta, forma de administración y duración del tratamiento), la seguridad (EA, precauciones, contraindicaciones e interacciones y su conservación” siendo ésta la definición más completa encontrada en la bibliografía (García Delgado et al., 2009). 5.2 MEDIDA DEL CONOCIMIENTO Algunos autores han evaluado el nivel de conocimiento de los pacientes sobre aspectos específicos del tratamiento como la posología, el nombre del medicamento y la duración del tratamiento (Clinea et al., 1999; Leal Hernández et al., 2004). Sin embargo, son escasos los estudios cuyo objetivo principal es la medida del CPM. Un estudio más completo es el realizado por Da Silva y col., que mide el conocimiento del paciente, tras la consulta médica, sobre el nombre del medicamento, su indicación, dosis, frecuencia de administración, EA, precauciones y duración del tratamiento. Encuentra que de los 264 pacientes entrevistados, sólo un 34% mostró un conocimiento satisfactorio del tratamiento (Da Silva et al., 2000). Revisión bibliográfica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 72 72 García-Delgado y col. diseñaron y validaron una herramienta útil, válida y fiable que califica el grado basal del CPM. Este cuestionario evalúa el CPM teniendo en cuenta 11 aspectos: indicación, posología, pauta, duración del tratamiento, forma de administración, precauciones, EA, contraindicaciones, efectividad, interacciones y conservación (García Delgado et al., 2009). Cooldbrant y col. han desarrollado un cuestionario para medir el conocimiento de los pacientes en relación al tratamiento quimioterápico. Este cuestionario consta de 13 preguntas que recogen 20 aspectos relacionados con el tratamiento, siendo tres de ellas, relativas al tratamiento con ANEO. Si bien resulta más específico para evaluar el conocimiento de los pacientes en relación a la farmacoterapia del cáncer, actualmente no dispone de una traducción validada al castellano (Coolbrandt et al., 2013). 5.3 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CONOCIMIENTO DEL PACIENTE DE SUS MEDICAMENTOS Aunque en los estudios que evalúan el grado de conocimiento del tratamiento se recoge una serie de características relacionadas con el paciente y con el medicamento que pueden afectar al CPM, no queda adecuadamente establecido el grado de asociación. Entre los factores relacionados con el paciente se encuentran: 1. Edad: Huang y col. al evaluar el efecto de un programa educativo sobre el uso de medicamentos utilizando un cuestionario validado. Encontraron diferencias estadísticamente significativas en la puntuación basal del test, siendo mayor en el grupo de 18 a 30 años (puntuación de 50,16 ± 6,78) y disminuyendo en los mayores de 61 años (45,48 ± 8,43) (Huang et al., 2006). 2. Género: en diversos estudios se observaron diferencias estadísticamente significativas en el nivel de conocimiento basan según el sexo, siendo mayor en el caso del sexo femenino (Bosch-Lenders et al., 2016; Guénette et al., 2011; Huang et al., 2006). En el estudio realizado por Huang y col., la puntuación obtenida en el test es mayor en el caso de las mujeres (48,30 ± 7,41) que en el de los hombres (47,83 ± 7,76) (Huang, 2006). Guenette y Moissan también encuentran que el sexo femenino se asocia positivamente al conocimiento de la indicación de los medicamentos prescritos (OR de 3,3, IC del 95%) (Guénette et al., 2011). Revisión bibliográfica Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 73 3. Nivel de educación: Akici y col. y Huang y col. demuestran una correlación clara entre el conocimiento y el nivel educativo, siendo menor el grado de conocimiento con un nivel educativo más bajo (Akici et al., 2004; Huang et al., 2006). Sin embargo, Bosh- Lenders y col. determinan que el nivel educativo de los pacientes no influye en el conocimiento que tienen los mismos sobre sus medicamentos (Bosch-Lenders et al., 2016). 4. Modo de vida: Bosh-Lenders y col. encontraron que las condiciones de vida de los pacientes pueden influir en el conocimiento de la medicación, siendo mayor en los pacientes que viven en pareja frente a aquellos que viven en residencias (Bosch- Lenders et al., 2016). 5. Tipo de patología: Akici y col. afirman que el conocimiento está relacionado con el tipo de patología, siendo mayor en pacientes con un diagnóstico de enfermedad crónica frente a pacientes con un proceso agudo (OR de 0,46 versus OR de 1) (Akici et al., 2004). 6. Número de medicamentos: algunos estudios han demostrado una correlación entre la polimedicación y un peor conocimiento de la posología de los fármacos prescritos (Bosch-Lenders et al., 2016; Leal Hernández et al., 2004). Leal-Hernández y col. encuentran que sólo el 20% del grupo de pacientes mayores de 65 años en tratamiento con 8 ó 9 fármacos conoce la posología de todos ellos, en cambio, los que toman un menor número de fármacos, presentan un mayor nivel de conocimiento, llegando al 90% cuando sólo tienen dos fármacos prescritos (Leal Hernández et al., 2004). 5.4 ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL CONOCIMIENTO Los pacientes necesitan estar bien informados sobre su medicación, ser conscientes de los EA y de cómo reportar estos o cualquier otro incidente que pudiera ocurrir (Vidall, 2010). El conocimiento del paciente sobre el tratamiento con ANEO es esencial para promover la seguridad y la adherencia al régimen prescrito. Las oportunidades para educar a los pacientes sobre la dosificación, la programación de la medicación, la adherencia y los efectos secundarios pueden contribuir a optimizar el tratamiento con ANEO (Aisner, 2007; Hartigan, 2003). Revisión bibliográfica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 74 74 Para que la información cumpla su objetivo, es importante que el destinatario la comprenda e interprete correctamente. Por tanto, las instrucciones deben formularse en un lenguaje adecuado, de forma clara y simple. La Multinational Association of Support Care Cancer (MASCC) ha diseñado una herramienta educativa sencilla para facilitar la formación de los pacientes en tratamiento con ANEO (Rittenberg, 2012). La herramienta, conocida como MOATT© (MASCC Oral Agent Teaching Tool) contiene cuatro secciones: 1. Preguntas clave de evaluación: contiene una lista de preguntas que evalúa el conocimiento del paciente sobre el plan de tratamiento, los medicamentos actuales y su capacidad para gestionar su tratamiento con ANEO. 2. Educación al paciente: contiene instrucciones generales aplicables a todos los ANEO como son el almacenamiento, la manipulación y eliminación de la medicación, el uso de un sistema que ayude a recordar las tomas e instrucciones para hacer frente a situaciones como, por ejemplo, cómo actuar ante una dosis olvidada. 3. Información específica del ANEO prescrito: dosis y posología, EA e interacciones potenciales. 4. Evaluación: contiene una serie de preguntas para determinar la comprensión del paciente de la información proporcionada. Boucher y col. utilizaron esta herramienta en 27 pacientes con cáncer de pulmón. Mediante una entrevista inicial de 15-30 minutos se proporcionó a los pacientes una educación estructurada utilizando la herramienta MOATT© con un seguimiento telefónico posterior a las 72 horas. Estos autores encuentran que la estrategia educativa y el seguimiento posterior parecen tener un impacto positivo sobre el conocimiento y la adherencia al tratamiento con ANEO; sin embargo concluyen que son necesarios más estudios que demuestren esta asociación, midiendo específicamente su impacto en la adherencia al tratamiento con ANEO (Boucher et al., 2015). Revisión bibliográfica Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 75 6. PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS Y RESULTADOS NEGATIVOS ASOCIADOS A LA MEDICACIÓN. SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO 6.1 PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS Y RESULTADOS NEGATIVOS ASOCIADOS A LA MEDICACIÓN Strand y col. en 1990 definieron el concepto problemas relacionados con la medicación (PRM) como “aquella experiencia indeseable del paciente que involucra a la terapia farmacológica y que interfiere real o potencialmente con los resultados deseados del paciente” (Strand et al., 1990). Para que un suceso se considere un PRM tiene que cumplir dos condiciones: el paciente debe estar experimentando o debe ser posible que experimente una enfermedad o sintomatología, y esta patología debe tener una relación identificable o sospechada con la terapia farmacológica. Estos mismos autores plantearon una primera clasificación de los PRM en ocho tipos, que, posteriormente, redujeron a siete, al eliminar la interacción entre medicamentos, por no tratarse de un problema en sí, sino la causa de otros (Cipolle et al., 1998). En 1998, el Grupo de Investigación en AF de la Universidad de Granada consensuó una definición y una clasificación de PRM que se publicaron bajo el nombre de Consenso de Granada sobre PRM (Panel de Consenso, 1999). El Segundo Consenso de Granada, publicado en 2002, ratifica la definición de PRM, siendo problemas de salud, entendidos como resultados clínicos negativos clasificándolos en categorías excluyentes (Comité de Consenso, 2002). En 2006, el FORO estableció las definiciones para los PRM y los RNM (FORO, 2006): PRM: son aquellas situaciones que en el proceso de uso de medicamentos causan o pueden causar la aparición de un RNM. RNM: son los resultados en la salud de los pacientes no adecuados al objetivo de la farmacoterapia y asociados al uso o fallo en el uso de medicamentos. También definen la sospecha de RNM como “aquella situación en la cual el paciente está en riesgo de sufrir un problema de salud asociado al uso de medicamentos, generalmente por la existencia de uno o más PRM, a los que podemos considerar como factores de riesgo de RNM” y proporcionan un listado no exhaustivo ni excluyente de PRM. Revisión bibliográfica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 76 76 El Tercer Consenso de Granada sobre PRM y RNM, actualmente vigente, engloba ciertos aspectos que habían evolucionado desde el Segundo Consenso e incorpora los acuerdos del FORO (Comité de Consenso, 2007). Los PRM son causas de RNM y comparte las definiciones de PRM y RNM establecidas por el FORO. Al admitir que un RNM puede ser el resultado de múltiples causas, el listado de PRM que proporciona, no es exhaustivo ni excluyente, pudiendo ser modificado en su utilización en la práctica clínica. Tabla 4: Listado de PRM (Tercer Consenso de Granada, 2006) LISTADO DE PRM Administración errónea del medicamento Características personales Conservación inadecuada Contraindicación Dosis, pauta y/o duración no adecuada Duplicidad Errores en la dispensación Errores en la prescripción Incumplimiento Interacciones Otros problemas de salud que afectan al tratamiento Probabilidad de EA Problema de salud insuficientemente tratado Otros La clasificación de RNM que propone, la realiza en función de los requisitos que todo medicamento debe cumplir para ser utilizado: ser necesario, efectivo y seguro. Revisión bibliográfica Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 77 Tabla 5: Clasificación de RNM (Tercer Consenso de Granada, 2006) CLASIFICACIÓN DE RNM NECESIDAD Problema de salud no tratado: el paciente sufre un problema de salud asociado a no recibir una medicación que necesita Efecto de medicamento innecesario: el paciente sufre un problema de salud asociado a recibir un medicamento que no necesita EFECTIVIDAD Inefectividad no cuantitativa: el paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad no cuantitativa de la medicación Inefectividad cuantitativa: el paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad cuantitativa de la medicación SEGURIDAD Inseguridad no cuantitativa: el paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad no cuantitativa de un medicamento Inseguridad cuantitativa: el paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad cuantitativa de un medicamento 6.2 SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO El resultado de la terapia farmacológica de un paciente depende, entre otros factores, del seguimiento realizado por distintos profesionales, entre ellos el farmacéutico, quien dispone de la formación adecuada para abordar este proceso, denominado SFT. El documento de consenso sobre AF elaborado por el Ministerio de Sanidad y Consumo en 2001 recoge una primera definición de SFT que fue adaptada por el Tercer Consenso de Granada al acuerdo alcanzado por el FORO sobre PRM y RNM: “El SFT es la práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos. Esto se realiza mediante la detección de PRM para la prevención y resolución de RNM. Ello implica un compromiso y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente” (Comité de Consenso, 2007). Revisión bibliográfica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 78 78 6.3 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN Y RESULTADOS NEGATIVOS ASOCIADOS A LOS MEDICAMENTOS EN ONCO-HEMATOLOGÍA El paciente onco-hematológico, por sus características de edad, comorbilidades y polimedicación, presenta un elevado riesgo de PRM y de sufrir RNM, sin embargo, son todavía pocos los estudios dirigidos a la detección y resolución de PRM y RNM en este grupo de pacientes (Cehajic et al., 2015; Puts et al., 2009; Ribed et al., 2016a; Yeoh et al., 2013). Puts y col., en un estudio con 112 pacientes (70% mujeres) mayores de 65 años recién diagnosticados de cáncer de pulmón y cáncer de mama, detectaron que, en el momento del diagnóstico, el 92% (103) estaban polimedicados, siendo la media de fármacos por paciente de cinco. Estos autores detectan un total de 247 PRM potenciales (2,2 PRM potenciales por paciente), siendo la contraindicación el PRM potencial más frecuentemente identificado. Concluyen que entre los factores de riesgo para sufrir PRM se encuentra tomar cinco o más fármacos y tener una edad mayor de 76 años (Puts et al., 2009). 7. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO La OMS define la adherencia como la medida en la que el comportamiento de una persona (tomar la medicación, seguir una dieta y/o la ejecución de cambios en el estilo de vida) se corresponde con las recomendaciones de los profesionales sanitarios OMS, 2004). Actualmente se prefiere utilizar el término de adherencia frente al de cumplimiento ya que el primero enfatiza la necesidad de una alianza entre pacientes y profesionales sanitarios a fin de reducir el rol pasivo de aquellos (Aronson, 2007; Viele, 2007). La adherencia es uno de los factores predisponentes para el éxito de los tratamientos con ANEO (Mathes et al., 2014a), ya que tanto la eficacia como la toxicidad dependen en gran medida de la correcta administración del tratamiento (Banna et al., 2010), aspecto de gran relevancia en Onco-Hematología. Ruddy y col. estiman que alcanza entre el 16 y el 100% (dependiendo del tratamiento y del método empleado para su medida) analizando los tratamientos con terapia hormonal, ANEO tradicionales y los nuevos ANEO (Ruddy et al., 2009). Sin embargo, la información todavía es limitada y muy variable, debido, en parte, a que la mayoría de los tratamientos de QT se administran por vía intravenosa (Partridge et al., 2002). Revisión bibliográfica Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 79 La adherencia a tratamientos antineoplásicos se ha estudiado principalmente en pacientes con cáncer de mama tratados con terapia hormonal (Goss et al., 2011; Kirk et al., 2008; Partridge et al., 2010) y en pacientes con leucemia mieloide crónica en tratamiento con inhibidores de tirosina-cinasa (Marin et al., 2010; Noens et al., 2009; Santoleri et al., 2013). En el ámbito de los EECC, la adherencia al tratamiento suele ser alta, ya que los pacientes presentan una gran motivación y están estrechamente monitorizados (Partridge et al., 2002). Un EC que evaluó la utilización de exemestano en la prevención del cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas encontró que el 85% de las pacientes eran adherentes al tratamiento, según los criterios del protocolo del ensayo (Goss et al., 2011). Sin embargo, no existen estudios cuyo objetivo principal sea evaluar la adherencia al tratamiento en el ámbito de los EECC. 7.1 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ADHERENCIA A ANEO La adherencia es un fenómeno multidimensional, siendo la no-adherencia el resultado de la suma de varios factores (Partridge et al., 2002). El documento elaborado por la OMS agrupa estos factores en cinco dimensiones (OMS, 2004): 1. Factores socioeconómicos. Se ha estudiado el efecto que tienen la edad, la etnia, el género, el estado civil, el nivel de estudios y el estatus económico sobre la adherencia. En cuanto a la edad, se observa una mayor adherencia en los pacientes de mediana edad, disminuyendo ésta en paciente jóvenes y en mayores (Mathes et al., 2014a). 2. Factores relacionados con el equipo o con el sistema de asistencia sanitaria. Se ha identificado que tienen una influencia negativa sobre la adherencia el número de visitas a la consulta de Oncología, el pago del tratamiento oral por parte del paciente, el mayor número de visitas al servicio de Urgencias (Sedjo et al., 2011), las visitas de seguimiento cortas, los errores de prescripción, la proporción de información contradictoria sobre las consecuencias (Kapoor et al., 2015), el cambio de especialista entre visitas o la falta de información previa sobre EA del tratamiento (Kahn et al., 2007). Por el contrario, tienen un efecto positivo sobre la adherencia el mayor conocimiento sobre la enfermedad y el tratamiento, y la mayor duración de la primera visita en los pacientes recién diagnosticados (Noens et al., 2009). Revisión bibliográfica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 80 80 3. Factores relacionados con la enfermedad. La duración de la enfermedad, la presencia de síntomas y la gravedad de la misma son factores relacionados que pueden influir en la adherencia al tratamiento (Noens et al., 2009; Partridge et al., 2010). 4. Factores relacionados con el tratamiento. La aparición de EA es el factor relacionado con el tratamiento que más frecuentemente se ha estudiado en relación con la adherencia (Kapoor et al., 2015; Kirk et al, 2008; Mancini et al., 2012; Noens et al., 2009; Puts et al., 2014; Ruddy et al., 2009; Sedjo et al., 2011). Kirk y col. observan que éste es el motivo principal de la falta de adherencia al tratamiento hormonal del cáncer mama (Kirk et al., 2008). Otros factores relacionados con el tratamiento son su duración, el número de comprimidos y la complejidad del régimen posológico (Noens et al., 2009; Schneider et al., 2011). 5. Factores relacionados con el paciente. Existen diversos factores relacionados con el paciente que pueden influir en la adherencia al tratamiento. Estos se agrupan en intencionados y no intencionados. En el caso de los ANEO, la revisión realizada por Verbrugghe y col. identifica los factores que conllevan a una intencionada falta de adherencia como la baja percepción de la necesidad de tomar el medicamento, la percepción de no obtener beneficios por tomarlo, la opinión de que una dosis perdida no supone una diferencia y la baja percepción de calidad de vida (Verbrugghe et al., 2013). Los factores más comúnmente relacionados con la falta de adherencia no intencionada son el olvido accidental de una dosis o la toma de una dosis mayor que la prescrita. 7.2 MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA Aunque existen diversos métodos para medir la adherencia, ninguno está exento de limitaciones. Por ello, deben emplearse, al menos, dos métodos para evitar sobreestimaciones. Las características que debería reunir el método ideal de medida serían: permitir una medida cuantitativa y continua de la adherencia, ser altamente sensible y específico, ser fiable, reproducible, rápido, económico y debe poder ser aplicable en diferentes situaciones. Los métodos de medida pueden clasificarse en dos grupos (Ibarra Barrueta, 2014): 1. Métodos directos. Miden cantidades de fármaco en muestras biológicas (medida de la concentración en plasma, orina o saliva, por ejemplo). Su elevado coste y mayor Revisión bibliográfica Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 81 complejidad limita su aplicación en la práctica clínica, quedando reservado su uso a EECC específicos. 2. Métodos indirectos: debido a su mayor sencillez, son los más utilizados. Sin embargo, son menos objetivos y, por lo tanto, menos fiables. Dentro de estos métodos se encuentran: a. Sistemas de control electrónico. Se apoyan en el uso de dispositivos como los Medical Electronic Monitoring Systems® (MEMS). Estos dispositivos cuentan con un microprocesador que registra la fecha y hora a la que se abre el envase. Su principal inconveniente es su elevado coste. Por otra parte, el registro de la apertura del envase no siempre implica la toma de la medicación (Partridge et al., 2010). b. Recuento de la medicación sobrante. Es un método ampliamente utilizado, por su sencillez y bajo coste. Consiste en el cálculo de la adherencia utilizando la fórmula: ( ) Proporciona una medida cuantitativa de la adherencia. Este método es ampliamente utilizado para calcular la adherencia en estudios con ANEO. Su principal inconveniente es que el paciente puede manipular el contenido del envase. Además, requiere tiempo y personal para realizarlo. c. Registros de dispensación. Este método asume que el paciente toma correctamente la medicación que se le dispensa y que el paciente no puede tomar la medicación que no le es dispensada. Así, un paciente no será adherente si no recoge en los intervalos adecuados la medicación necesaria para cubrir el periodo de tratamiento para el que se dispensa la misma. Su principal limitación consiste en que la correcta dispensación no es sinónimo de buena adherencia, ya que el paciente puede no tomar el medicamento y acudir a recoger más medicación en las fechas previstas (en este caso la adherencia se sobreestima) o no acudir a recoger en la fecha prevista, pero haber retirado la medicación en otro centro o haber sido hospitalizado, en cuyo caso el paciente continua con el tratamiento. Revisión bibliográfica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 82 82 A pesar de sus limitaciones, es el método más recomendado para su uso en la práctica clínica diaria. d. Cuestionarios: dan una medida de la adherencia en función de las respuestas de los pacientes a una serie de preguntas. Su principal inconveniente es la subjetividad, que da lugar a una sobreestimación de la adherencia. Entre los diversos cuestionarios que existen, el test de Morisiky-Green, compuesto por 5 preguntas, ha sido validado para numerosas patologías crónicas (Rodríguez Chamorro et al., 2008) y ha sido empleado en la evaluación de la adherencia al tratamiento con ANEO (Crippa Marques et al., 2008; Noens et al., 2009). e. Valoración por el clínico: la valoración de la adherencia por parte de los profesionales sanitarios está muy extendida, sin embargo, su uso no se recomienda pues suele dar lugar a sobreestimaciones de la misma (Ros et al., 2002). 7.3 ESTRATEGIAS PARA AUMENTAR LA ADHERENCIA A ANEO Las intervenciones para aumentar la adherencia pueden estar dirigidas a uno o a varios de los factores descritos. El potencial de las intervenciones para mejorar la adherencia puede verse incrementado cuando están dirigidas a más de una de las dimensiones que la configuran. Sin embargo, la eficacia de la intervención no depende sólo de ella misma, sino también de su aplicabilidad a un grupo específico de pacientes (Mathes et al., 2014b). La OMS indica que antes de poner en marcha una estrategia concreta, deben abordarse una serie de aspectos básicos (OMS, 2004): 1. No debe culpabilizarse al paciente, ya que es sólo uno de los factores que influyen en la adherencia. 2. La intervención debe ser individualizada de acuerdo a las características del paciente. 3. Debe fortalecerse la relación con el paciente. 4. Las intervenciones para mejorar la adherencia son un medio para conseguir el fin último de mejorar el control de la patología. 5. Debe colaborarse de manera multidisciplinar. Revisión bibliográfica Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 83 En cuanto a la eficacia, la guía elaborada por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sobre adherencia a los tratamientos, realiza una revisión exhaustiva, no encontrando una evidencia clara de la eficacia para la mayoría de las intervenciones (Nunes et al., 2009). En el caso concreto de los pacientes oncológicos, la revisión realizada por Mathes y col. concluyen que, aunque podrían resultar prometedoras, la mayoría de las intervenciones son ineficaces, sin embargo, la evidencia es limitada (Mathes et al., 2014b). Las estrategias educativas y de asesoramiento personal, enfocadas en la resolución de los problemas del paciente parecen ser las que han demostrado una mayor eficacia (Morgan et al., 2017; Vidall et al., 2010). La intervención más sencilla es educar al paciente y proporcionarle información. Por otra parte, las llamadas telefónicas, el uso de calendarios y la instrucción en el manejo de EA, también tienen un efecto positivo sobre la adherencia a ANEO (Barefoot, 2012; Scandurra et al., 2012; Schneider et al., 2011; Winkeljohn et al., 2007). 8. CALIDAD PERCIBIDA Y SATISFACCIÓN DEL PACIENTE A lo largo de la última década, son muchas las organizaciones que han experimentado un gran cambio al orientar su filosofía hacia la satisfacción del cliente (Illana, 2003). En el ámbito sanitario, la satisfacción de los pacientes es uno de los aspectos de mayor interés, hasta el punto de convertirse en el eje del sistema, articulando una nueva cultura de gestión centrada en el mismo. La satisfacción del paciente puede definirse como la adecuación de sus expectativas con la percepción final del servicio sanitario recibido. Sin embargo, no se ve sólo influida por las expectativas, sino también por otros factores como el estado de salud, variables sociodemográficas, características del profesional sanitario o el tiempo de espera (Márquez- Peiró et al., 2008). 8.1 MÉTODOS DE MEDIDA DE LA SATISFACCIÓN DEL PACIENTE De forma habitual, para medir la satisfacción de los pacientes suelen emplearse cuestionarios o encuestas de opinión. Para la elaboración de la encuesta es importante conocer cuáles son aquellos aspectos en los que el paciente se basa para dar su opinión sobre el servicio (Montero et al., 2006). Revisión bibliográfica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 84 84 Actualmente, no existe un instrumento fiable y validado que mida la satisfacción de los pacientes con los Servicios de Farmacia (Traverso et al., 2005). Los cuestionarios empleados en los estudios consultados (Izquierdo García et al., 2011; Márquez-Peiró et al., 2008; Montero et al., 2006; Torres et al., 2006) centran las preguntas en la organización del servicio, la localización y comodidad del espacio de consulta y la atención prestada por el farmacéutico. Es importante que las preguntas se formulen de manera clara y sencilla, expresando un único pensamiento de manera inequívoca y sin contener dobles negativas. Para las respuestas suelen emplearse escalas de contestación, siendo el formato Likert el más empleado. Con este, el paciente expresa su nivel de acuerdo o desacuerdo puntuando cada pregunta con valores del 1 al 5, expresando el 1 el total desacuerdo y utilizando el 5 para expresar su total acuerdo. En el ámbito de la Farmacia Hospitalaria son diversos los estudios que evalúan la satisfacción de los pacientes en relación a la CAF (Izquierdo García et al., 2011; Márquez-Peiró et al., 2008; Montero et al., 2006; Torres et al., 2006); agrupándolos en patologías víricas, onco-hematológicos y otros. En algunos casos, el análisis se realiza dividiendo a los pacientes en dos grupos: VIH y no VIH, pero son pocos los estudios que evalúan de manera específica la satisfacción de los pacientes onco-hematológicos o de los participantes en EECC. Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos ncluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos ncluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- atológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos nción Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- atológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos nción Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Hipótesis y Objetivos Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 87 Hipótesis y objetivos 1. HIPÓTESIS El desarrollo e implantación de un programa de Atención Farmacéutica a pacientes onco- hematológicos con medicación vía oral incluidos en un ensayo clínico permite mejorar el conocimiento del paciente de su medicamento, la detección y resolución de problemas relacionados con los medicamentos y resultados negativos asociados a la medicación y mejorar la adherencia del tratamiento. 2. OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO PRINCIPAL Evaluar el impacto de un programa de Atención Farmacéutica en el grado de conocimiento del tratamiento de pacientes onco-hematológicos incluidos en un ensayo clínico que recogen medicación oral en el Área de Ensayos Clínicos del Servicio de Farmacia. 2.2 OBJETIVOS SECUNDARIOS 1. Cuantificar y analizar problemas relacionados con los medicamentos y resultados negativos asociados a la medicación durante el periodo de seguimiento de los pacientes. 2. Cuantificar y analizar las intervenciones farmacéuticas realizadas durante el periodo de seguimiento de los pacientes. 3. Determinar la adherencia al tratamiento. 4. Determinar la satisfacción de los pacientes con el programa de Atención Farmacéutica. Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos ncluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos ncluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- atológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos nción Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- atológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos nción Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención MATERIAL Y MÉTODOS Material y Métodos Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 91 91 Material y métodos 1. ÁMBITO DEL ESTUDIO 1.1 ÁMBITO TEMPORAL El periodo de reclutamiento de participantes fue de 12 meses, comprendido entre septiembre de 2014 y septiembre de 2015. La recogida de datos se realizó de forma continuada de lunes a viernes durante el horario habitual de dispensación a pacientes incluidos en EECC. El seguimiento de los pacientes se realizó durante todo el periodo en el que se dispensó medicación oral en el Área de EECC del Servicio de Farmacia hasta un máximo de cuatro meses desde su inclusión en el estudio. Previamente se realizó un estudio piloto durante los meses de marzo y abril de 2014 para determinar el tamaño muestral. 1.2 ÁMBITO ESPACIAL El estudio se realizó en el Área de EECC del Servicio de Farmacia del HURYC. El HURYC es un hospital docente de tercer nivel, incluido en la Dirección Asistencial Este de la Comunidad Autónoma de Madrid, correspondiente a la antigua Área 4 del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS). El Servicio de Farmacia dispone de un área específica para la gestión de EECC con medicación que se realizan en este hospital. De acuerdo a la legislación vigente, esta área se responsabiliza del control, gestión y dispensación de las muestras de medicamentos en investigación. En el momento de realización del estudio, en el HURYC estaban abiertos 315 EECC, de los cuales, más de la mitad pertenecían al servicio de Oncología Médica. Material y Métodos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 92 2. DISEÑO DEL ESTUDIO 2.1 TIPO DE ESTUDIO Estudio de intervención, prospectivo, aleatorizado, abierto, controlado, de grupos paralelos. 2.2 POBLACIÓN DIANA Pacientes onco-hematológicos incluidos en un EC a los que se les dispensó medicación oral en el Área de EECC del Servicio de Farmacia. 3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN 3.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN 1. Ser pacientes onco-hematológicos tratados por los servicios de Oncología Médica y Hematología. 2. Haber sido incluidos en un EC, en el cual deben recoger medicación oral en el Área de EECC del Servicio de Farmacia. 3. Haber iniciado el tratamiento de EC en el momento de su inclusión en el estudio o haberlo iniciado en un periodo inferior a seis meses antes del momento de la inclusión. 3.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 1. Pacientes que no den su consentimiento informado o que lo retiren a lo largo del estudio. 2. Pacientes a quienes se les dispense la medicación a una persona que no es su cuidador habitual. Material y Métodos Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 93 93 4. ALEATORIZACIÓN La asignación de los pacientes al grupo control o intervención se realizó mediante una aleatorización estratificada para garantizar la homogeneidad de los grupos. Los pacientes fueron divididos en dos subgrupos: pacientes que iniciaron tratamiento en el momento de la inclusión en el estudio (pacientes Naïve) y aquellos que ya estaban en tratamiento en el momento de la inclusión (pacientes Tratados). Posteriormente, cada individuo de cada subgrupo fue randomizado a los grupos control e intervención, mediante una aleatorización simple. Figura 4: aleatorización y distribución de los grupos del estudio 5. TAMAÑO MUESTRAL Teniendo en cuenta los resultados del estudio piloto, se realizó una estimación del tamaño muestral en base a los resultados de CPM obtenidos, considerando un nivel de confianza del 95%. Se calculó que la población necesaria para alcanzar este objetivo era de 120 pacientes (60 pacientes por rama), que estimando unas pérdidas del 5%, ascendió la cifra total a 126 pacientes. Material y Métodos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 94 6. OBTENCIÓN DE LA INFORMACIÓN 6.1 CONSULTA DE INFORMES DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA: PROGRAMA CAJAL Es la aplicación informática que permite la edición de informes por parte de los médicos responsables del paciente. Los informes consultados de cada paciente se agrupan por servicios y, dentro de cada servicio, están ordenados cronológicamente. Un informe de urgencias o de consulta consta de los siguientes apartados: 1. Datos del paciente: nombre, número de historia, sexo, fecha de nacimiento y fecha del informe. 2. Motivo de consulta. 3. Antecedentes personales. 4. Alergias. 5. Tratamientos previos. 6. Historia actual. 7. Exploración. 8. Pruebas complementarias: resultados de analíticas, pruebas radiológicas y de Anatomía Patológica y otras pruebas. 9. Evolución. 10. Tratamiento. 11. Juicio clínico. 12. Recomendaciones. Material y Métodos Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 95 95 6.2 CONSULTA DE INFORMES DE ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN ESPECIALIZADA: VISOR HORUS® Visor que permite acceder a documentos en formato electrónico que recogen información relativa a: 1. Atención Primaria: medicación prescrita por el médico de familia, episodios, datos de laboratorio, pruebas de imagen, alergias, intervenciones terapéuticas, vacunación, cuidados de enfermería, antecedentes, citas pendientes, partes de baja. 2. Informes de Atención Especializada de los hospitales de la Comunidad de Madrid. 3. Datos administrativos. 6.3 PROGRAMA PK ENSAYOS® Aplicación informática de gestión de muestras de EC permite obtener información relativa a los EC con medicación que se realizan en el hospital. Para cada EC recoge información referente a: 1. Datos generales (título, fechas de apertura, resumen breve del objetivo, promotor, servicio, investigador principal y Contract Research Organization –CRO-). 2. PI y comparador (si lo hubiera): presentaciones y unidades identificadas por lote, caducidad y número de kit (si lo hubiera) y estado (disponible, cuarentena, entregado). 3. Instrucciones relativas al manejo del ensayo: aleatorización de participantes, asignación de medicación, confirmación de envíos, dispensación a pacientes. 4. Pacientes incluidos: número identificación, rama de tratamiento asignada, datos generales del paciente. 5. Movimiento de muestras: envíos recibidos, dispensaciones y retiradas de medicación (por cuarentena, caducidad o cierre del ensayo). La información relativa a las dispensaciones comprende: paciente al que se le ha dispensado, fecha de la dispensación, farmacéutico dispensador, y medicación dispensada (unidades dispensadas, lote, caducidad y kit si lo hubiera). Material y Métodos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 96 6. El programa dispone de un gestor documental que permite guardar archivos (formato Word, Excel o pdf) de documentos relativos al ensayo (protocolo, manual del investigador, cuaderno de recogida de datos…) y contiene las hojas informativas para el paciente creadas según el programa de AF. 7. VARIABLES 7.1 VARIABLES DEPENDIENTES 1. Conocimiento del paciente de su medicamento (CPM). CPM: conjunto de información adquirida por el paciente sobre su medicamento, necesaria para un correcto uso de éste. Incluye el objetivo terapéutico (indicación y efectividad), posología, pauta, forma de administración y duración del tratamiento), la seguridad (EA, precauciones, contraindicaciones e interacciones) y su conservación. La evaluación del CPM se realizó utilizando el cuestionario desarrollado y validado por García Delgado y col. (García Delgado et al., 2009) que evalúa el CPM teniendo en cuenta 11 aspectos: indicación, posología, pauta, duración del tratamiento, forma de administración, precauciones, EA, contraindicaciones, efectividad, interacciones y conservación. (Anexo 5) El CPM se evaluó exclusivamente en relación con el medicamento con el que estaba en tratamiento dentro del EC. Se evaluó la puntuación total en el cuestionario de CPM como una variable continua (valor mínimo 0 y valor máximo 11). El conocimiento de cada ítem del cuestionario fue evaluado como una variable categórica (conoce/no conoce). Se definieron como pérdidas para el estudio de CPM a aquellos pacientes para los que no se obtuvo, al menos, una determinación del CPM medida con este cuestionario. Se definió el concepto de “conocedor óptimo” como aquel paciente que respondió adecuadamente a todas las preguntas del cuestionario de CPM. Material y Métodos Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 97 97 2. Problemas relacionados con los medicamentos (PRM) y Resultados negativos asociados a la medicación (RNM). Se consideró PRM a aquellas situaciones que en el proceso de uso de medicamentos causan o pueden causar la aparición de un RNM (resultados en la salud del paciente no adecuados al objetivo de la farmacoterapia y asociados al uso o fallo en el uso de medicamentos). Ambas fueron consideradas variables continuas discretas. La clasificación de PRM y RNM se realizó de acuerdo a los criterios definidos en el Tercer Consenso de Granada (Comité de Consenso, 2007). Para facilitar el análisis, se les asignó un código numérico. Tabla 6: Clasificación de PRM (Tercer Consenso de Granada) Administración errónea del medicamento PRM1 Características personales PRM2 Conservación inadecuada PRM3 Contraindicación PRM4 Dosis, pauta y/o duración no adecuada PRM5 Duplicidad PRM6 Errores en la dispensación PRM7 Incumplimiento PRM8 Interacciones PRM9 Otros problemas de salud que afectan al tratamiento PRM10 Probabilidad de EA PRM11 Problema de salud insuficientemente tratado PRM12 Prescripción inapropiada* PRM13 *Modificado de “otros PRM” La clasificación de RNM se estableció en función de los requisitos que debe cumplir todo medicamento para ser utilizado: ser necesario, efectivo y seguro. Tabla 7: Clasificación de RNM (Tercer Consenso de Granada) NECESIDAD 1 Problema de salud no tratado RNM1a Efecto de medicamento innecesario RNM 1b EFECTIVIDAD 2 Inefectividad no cuantitativa RNM 2a Inefectividad cuantitativa RNM 2b SEGURIDAD 3 Inseguridad no cuantitativa RNM 3a Inseguridad cuantitativa RNM 3b Material y Métodos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 98 3. Intervenciones farmacéuticas (IF) Se consideró IF al acto farmacéutico de propuesta de acción sobre el tratamiento y/o la actuación sobre el paciente, encaminado a resolver o prevenir un resultado negativo de la farmacoterapia. La IF fue considerada una variable continua discreta. La definición de IF y su clasificación se realizó de acuerdo a la propuesta por Sabater D y col. (Sabater Hernández et al., 2005). Tabla 8: Clasificación de IF propuesta por Sabater y col. Intervenir sobre la cantidad de medicamento Modificar la dosis Ajuste de la cantidad de fármaco que se administra de una vez IF1 Modificar la posología Cambio en la frecuencia y/o duración del tratamiento IF2 Modificar la pauta de administración (redistribución de la cantidad) Cambio del esquema por el cual quedan repartidas las tomas del medicamento a lo largo de un día IF3 Intervenir sobre la estrategia farmacológica Añadir un medicamento(s) Incorporación de un nuevo medicamento que no utilizaba el paciente IF4 Retirar un medicamento(s) Abandono de la administración de un determinado(s) medicamento(s) de los que utiliza el paciente IF5 Sustituir un medicamento(s) Reemplazo de algún medicamento de los que utilizaba el paciente por otros de composición diferente, o bien de diferente forma farmacéutica o vía de administración IF6 Intervenir sobre la educación al paciente Disminuir el incumplimiento involuntario (educar en el uso del medicamento) Educación en las instrucciones y precauciones para la correcta utilización y administración del medicamento IF7 Disminuir el incumplimiento voluntario (modificar actitudes respecto al tratamiento) Refuerzo de la importancia de la adhesión del paciente a su tratamiento IF8 Educar en medidas no farmacológicas Educación del paciente en todas aquellas medidas higiénico- dietéticas que favorezcan la consecución de los objetivos terapéuticos IF9 Material y Métodos Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 99 99 Se definieron como pérdidas para el estudio de PRM y RNM e IF a aquellos pacientes de los que no se pudo obtener la información recogida en su historia clínica (HC). La información relativa a la farmacoterapia del paciente, PRM y RNM detectados e IF realizadas se recogió en el anexo 6. 4. Adherencia al tratamiento. La adherencia al tratamiento se consideró una variable categórica. Se realizaron dos tipos de determinaciones: a) Recuentos de medicación devuelta por el paciente: para cada paciente se registraron la fecha de dispensación y la cantidad dispensada en el programa de gestión de EECC (PK ENSAYOS). La medicación no utilizada fue devuelta al investigador principal, que registró la cantidad en la HC del paciente. Se consideró a un paciente adherente por este método a aquel que tiene una adherencia comprendida entre el 90 y el 105% b) Medida de la adherencia mediante cuestionario: test de Morisky-Green (Rodríguez Chamorro et al., 2008). Consta de cuatro preguntas cerradas en las que se valora si el paciente muestra una actitud correcta en relación con la terapéutica de su enfermedad. Para considerar al paciente adherente, el resultado de todas las preguntas debe ser correcto (patrón NO/SI/NO/NO) todas las veces que se realiza el test. Se definió “paciente adherente” como aquel que cumplía este criterio por ambos métodos de medida. Para que un paciente se clasificara como adherente, debió ser clasificado como adherente por los dos métodos de medida. La evaluación de la adherencia se realizó durante la segunda visita y sucesivas al Servicio de Farmacia. (Anexo 7) Material y Métodos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 100 Se consideraron pérdidas en el estudio de adherencia a aquellos pacientes para los que no se obtuvo, al menos, una determinación de la adherencia medida por los dos métodos de medida empleados. 5. Satisfacción de los pacientes. Se evaluó la opinión de los pacientes sobre cinco aspectos del Área de EECC mediante un cuestionario que fue entregado en la primera visita. Dicho cuestionario tiene cinco posibilidades de respuestas cerradas y mediante él se obtuvo una puntuación global con la que posteriormente se calculó el Índice de Satisfacción (IS). El IS se define como el porcentaje de la puntuación obtenida en el test respecto a la máxima puntuación que puede obtenerse en el cuestionario (110 puntos). La satisfacción de los pacientes se consideró una variable continua. Se consideraron pérdidas en el análisis de la satisfacción con el programa de AF a aquellos pacientes que no devolvieron el cuestionario cumplimentado. 7.2 VARIABLES INDEPENDIENTES Fueron consideradas las siguientes: 1. Edad. 2. Sexo. 3. Consumo de fitoterapia, homeopatía u otras terapias alternativas. 4. Participación previa en un EC. 5. Número de patologías del paciente (comorbilidades). 6. Número total de medicamentos con las que está en tratamiento. 7. Diagnóstico por el cual se le incluye en el EC. 8. Servicio médico. 9. Estado funcional (ECOG) basal. Material y Métodos Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 101 101 10. Número de líneas previas para su patología antes de participar en el EC. 11. Fase del EC. 12. Intención del tratamiento. 13. Tipo de tratamiento. 14. Número de PI con los que está en tratamiento. 15. Tiempo que ha estado en tratamiento con el PI antes de la inclusión en el estudio. 16. Tiempo en seguimiento. 17. Número de entrevistas realizadas. La tabla 9 recoge las variables medidas, el tipo, las categorías, consideraciones y definición de las mismas así como la fuente de la que se obtuvo la información. Material y Métodos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 102 Tabla 9: Variables medidas durante el estudio VARIABLE TIPO DE VARIABLE CATEGORÍAS Definición/Consideraciones Obtención de la información VARIABLES INDEPENDIENTES: SOCIODEMOGRÁFICAS Edad Cuantitativa continua - Medida en años Entrevista con el paciente Categórica Menores de 45 años Entre 45-65 años Mayores de 65 años Sexo Categórica Hombre/Mujer Participación previa en un EC Categórica Sí/No Consumo de fitoterapia, homeopatía y otras terapias alternativas Categórica Sí/No Consumo de vitaminas, plantas medicinales, medicamentos de venta libre, homeopatía y otros tratamientos no prescritos por un facultativo VARIABLES INDEPENDIENTES: CLÍNICAS Comorbilidades Cuantitativa discreta - Número de comorbilidades que presenta el paciente Entrevista con el paciente /HC/ Visor Horus® Categórica Hipertensión arterial (HTA) Presencia o ausencia de alguna de estas patologías Dislipemia Diabetes Enfermedad Cardiovascular Enfermedad Neurológica Enfermedad Respiratoria Enfermedad Renal Enfermedad Hepática Otras Medicamentos prescritos autoadministrados Categórica Menos de 3 Tratamiento farmacológico del paciente, incluyendo tratamiento de soporte, a excepción delos PI Entre 3 y 6 Entre 6 y 9 Mayor o igual a 9 Diagnóstico. Localización anatómica Categórica Clasificación internacional de Base de datos PKensayos® / HC Material y Métodos Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 103 VARIABLE TIPO DE VARIABLE CATEGORÍAS Definición/Consideraciones Obtención de la información enfermedades CIE-9 MC Servicio Clínico Categórica Oncología Médica/Hematología Base de datos PKensayos® / HC Estado funcional Categórica De 0 a 5 Clasificación del estado funcional según escala ECOG HC VARIABLES INDEPENDIENTES: RELACIONADAS CON EL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO Líneas previas de tratamiento Cuantitativa discreta - Tratamiento quimioterápico previo a la inclusión en el EC HC Fase del EC en el que se incluyen Categórica Fases I, II, III y IV Base de datos PKensayos® Intención del tratamiento Categórica Neoadyuvante Base de datos PKensayos® Adyuvante Paliativo Hematológico Tipo de tratamiento Categórica Oral Base de datos PKensayos® Oral + QT intravenosa Número de PI orales Cuantitativa discreta - Base de datos PKensayos® VARIABLES INDEPENDIENTES: RELACIONADAS CON EL SEGUIMIENTO EN EL SERVICIO DE FARMACIA Número de visitas Cuantitativa discreta - Entrevista con el paciente Tiempo de seguimiento Continua - Medido en semanas Entrevista con el paciente Motivo de finalización del estudio Categórica Fin del seguimiento Base de datos PKensayos® / HC Salida del EC en el que participa el paciente Tiempo en tratamiento previo a la inclusión en el estudio Continua - Medido en semanas Base de datos PKensayos® Categórica Menos de 8 semanas Entre 8 y 16 semanas Mayor o igual que 16 semanas VARIABLES DEPENDIENTES: CONOCIMIENTO DEL PACIENTE SOBRE SUS MEDICAMENTOS CPM global Cuantitativa discreta - Puntuación total obtenida de la suma de respuestas correctas Cuestionario de CPM García- Delgado y col. Conocimiento sobre la indicación del tratamiento Categórica Sí/No Conocimiento sobre la cantidad de Categórica Sí/No Material y Métodos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 104 VARIABLE TIPO DE VARIABLE CATEGORÍAS Definición/Consideraciones Obtención de la información medicamento a utilizar Conocimiento de la pauta posológica Categórica Sí/No Cuestionario de CPM García- Delgado y col. Conocimiento de la duración del tratamiento Categórica Sí/No Conocimiento de características específicas de la administración Categórica Sí/No Conocimiento de las precauciones de uso Categórica Sí/No Conocimiento de los EA más frecuentes Categórica Sí/No Conocimiento de los problemas de salud o situaciones especiales en las que no debe tomar el medicamento Categórica Sí/No Conocimiento del modo en el que evalúa su médico el efecto del tratamiento Categórica Sí/No Conocimiento de las interacciones del PI con otros medicamentos y/o alimentos Categórica Sí/No Conocimiento de las condiciones de conservación del PI Categórica Sí/No CONOCEDOR ÓPTMO Categórica Sí/No Paciente que contesta adecuadamente a todas las preguntas del cuestionario de CPM VARIABLES DEPENDIENTES: RELACIONADAS CON EL SFT Número de PRM Cuantitativa discreta - Definiciones propuestas por el Tercer Consenso de Granada Entrevista con el paciente HC Visor Horus® Programa Cajal Tipo de PRM Categórica Clasificación propuesta por el Tercer Consenso de Granada Número de RNM Cuantitativa discreta - Tipo de RNM Categórica Clasificación propuesta por el Tercer Consenso de Granada Material y Métodos Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 105 VARIABLE TIPO DE VARIABLE CATEGORÍAS Definición/Consideraciones Obtención de la información Número de IF Cuantitativa discreta - Tipo de IF Categórica Clasificación propuesta por Sabater y col. Número de EA Cuantitativa discreta - Tipo de EA Categórica Según sistema afectado Clasificación CTCAE v. 4.0 Entrevista con el paciente HC Visor Horus® Programa Cajal Gravedad de EA Categórica Grados de 1 a 5 VARIABLES DEPENDIENTES: RELACIONADAS CON LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO CON EL PI Paciente adherente Categórica Sí/No Paciente clasificado como adherente mediante los dos métodos de medida utilizados en el estudio Test de Morisky-Green Recuento de comprimidos Paciente adherente por el test de Morisky-Green Categórica Sí/NO Paciente que responde correctamente a las cuatro preguntas del test de Morisky- Green Test de Morisky-Green Motivos de falta de adherencia Categórica Falta de adherencia involuntaria Respuestas al test de Morisky- Green Entrevista con el paciente Falta de adherencia voluntaria Paciente adherente por recuento Categórica Sí/No Paciente con una adherencia comprendida entre el 90 y el 105% Adherencia medida por recuento de comprimidos Adherencia por recuento Cuantitativa continua - Porcentaje de dosis tomadas respecto a las prescritas VARIABLES DEPENDIENTES: RELACIONADAS CON LA SATISFACCIÓN DEL PACIENTE Puntuación total Cuantitativa continua - Puntuación obtenida en el cuestionario de satisfacción Cuestionario de satisfacción Índice de satisfacción Cuantitativa continua - Porcentaje de la puntuación obtenida respecto a la máxima puntuación del cuestionario Material y Métodos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 106 106 8. RECOGIDA DE DATOS Y PLAN DE TRABAJO En la figura 5 se recoge el cronograma que constó de las siguientes fases: Fase 0: diseño y realización de un estudio piloto. Fase 1: desarrollo e implantación del programa de AF. Fase 2: reclutamiento y seguimiento de los pacientes. Recogida de datos Fase 3: revisión de HC y análisis de los datos obtenidos. Figura 5: plan de trabajo 8.1 FASE 0: DISEÑO Y REALIZACIÓN DEL ESTUDIO PILOTO Se realizó un estudio observacional prospectivo, en 26 pacientes que iniciaron tratamiento en el momento de la inclusión o que hubiesen iniciado tratamiento en un periodo inferior a seis meses antes del momento del reclutamiento. Los objetivos de este estudio fueron: 1. Obtener información del CPM basal de los pacientes incluidos en un EC para poder determinar el tamaño muestral del estudio. 2. Obtener información de la prevalencia de PRM en pacientes incluidos en EECC. Material y Métodos Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 107 107 3. Evaluar los cuestionarios para adecuar su estructura y el tiempo de la entrevista a los pacientes. En el estudio piloto se evaluó el CPM, el perfil farmacoterapéutico, la adherencia y la calidad percibida por los pacientes. 8.2 FASE 1: DESARROLLO E IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA Esta fase comprendió las siguientes etapas: 1. Selección de aquellos EECC susceptibles de incluirse en el programa de AF. 2. Desarrollo de una hoja informativa para el paciente: La información sobre el PI o el medicamento comparador que se le proporcionó a los pacientes fue extraída de los documentos del promotor (protocolo del ensayo, manual de farmacia, manual del investigador, HIP y diarios del paciente). Tras la aprobación del estudio por el CEI (anexo 1) se elaboraron las hojas informativas correspondientes a los EECC ya abiertos susceptibles de reclutar pacientes que cumplieran los criterios de inclusión del estudio. Las hojas informativas de los EECC nuevos se fueron redactando a medida que fueron abriéndose en el Servicio de Farmacia. Las hojas informativas se diseñaron como un tríptico (Anexo 9) y una extensión máxima de dos páginas. Incluyeron los siguientes aspectos: a. Indicación y mecanismo de acción. b. Posología y recomendaciones para la correcta administración. c. EA más frecuentes y/o más relevantes y su manejo. d. Medicamentos contraindicados y no recomendados. e. Precauciones de utilización. f. Condiciones de conservación. g. Datos de contacto del Área de EECC del Servicio de Farmacia. Material y Métodos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 108 108 Las hojas informativas desarrolladas fueron incorporadas a PK ENSAYOS®. 3. Diseño de la estructura de la entrevista de información al paciente. Se diseñó una entrevista de tipo semi-estructurado que permitiese obtener información sobre el tratamiento farmacológico del paciente, sus problemas de salud y el conocimiento que tenía sobre el tratamiento de EC que estaba recibiendo o que iba a recibir. 8.3 FASE 2: RECLUTAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES Tanto la primera entrevista como las sucesivas se realizaron en el Servicio de Farmacia, durante la dispensación de la medicación de EC. El contenido de la entrevista solo varió dependiendo si el paciente había sido asignado al grupo Intervención o al grupo Control y no si el paciente pertenecía al subgrupo de pacientes Naïve o Tratados. 1. Grupo Intervención: a. Visita inicial. Constó de los siguientes apartados: i. Se le proporcionó al paciente o a su cuidador principal una hoja informativa del PI con los aspectos indicados anteriormente. El farmacéutico incidió de forma verbal sobre aquellos aspectos más relevantes para el manejo del tratamiento. ii. Realización del cuestionario de CPM. iii. Elaboración del perfil farmacoterapéutico. Se recogió la información referente a los problemas de salud del paciente y su medicación y detección precoz de posibles PRM y RNM. iv. Resolución de dudas surgidas durante la entrevista. Se facilitaron los datos de contacto del farmacéutico para que pudieran consultar desde su domicilio. Material y Métodos Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 109 109 v. Entrega del cuestionario de satisfacción (a cumplimentar por el paciente o el cuidador en su domicilio y entregarlo en su próxima visita al Servicio de Farmacia). b. Segunda visita, en la que se realizaron: i. Cuestionario de CPM. ii. Cuestionario de adherencia. iii. Cuestionario de satisfacción. iv. Actualización del perfil farmacoterapéutico. v. Refuerzo del conocimiento del tratamiento, promoción de la adherencia y resolución de posibles dudas. c. Tercera visita y sucesivas, en las que se realizaron: i. Cuestionario de adherencia. ii. Actualización del perfil farmacoterapéutico. iii. Refuerzo del conocimiento del tratamiento, promoción de la adherencia y resolución de posibles dudas. 2. Grupo Control: a. Visita inicial: i. Se le proporcionó al paciente o a su cuidador principal, de forma verbal, la información habitual referente al PI: forma de administración y conservación, además de aquellos aspectos establecidos por el promotor del EC que deben comunicarse durante la dispensación. ii. Realización del cuestionario de CPM. iii. Entrega del cuestionario de satisfacción, que debió ser cumplimentado por el paciente o el cuidador en su domicilio y entregado en su próxima visita al Servicio de Farmacia. Material y Métodos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 110 110 b. Segunda visita, en la que se realizaron: i. Cuestionario de CPM. ii. Cuestionario de adherencia. iii. Cuestionario de satisfacción. iv. Elaboración del perfil farmacoterapéutico: recogida de la información referente a los problemas de salud del paciente y su medicación. Detección retrospectiva de posibles PRM y RNM. c. Tercera visita y sucesivas, en las que se realizaron: i. Cuestionario de adherencia. ii. Actualización del perfil farmacoterapéutico. 9. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS Se realizó un análisis descriptivo de las características de los pacientes respecto a las variables independientes consideradas para cada uno de los grupos. El análisis de las variables dependientes se realizó comparando los grupos Intervención y Control. Posteriormente los resultados se desglosaron considerando los subgrupos de pacientes Naïve versus Tratados. Las variables cualitativas y las variables cuantitativas discretas se definieron por sus frecuencias absolutas y relativas. En las variables cuantitativas continuas se analizó la media y la desviación estándar, en el caso de cumplir la asunción de normalidad, y la mediana y rango intercuartílico en caso de resultar no paramétricas. Las frecuencias se compararon con la prueba de Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher (si el número de observaciones era inferior a cinco), y las medias o medianas mediante la t de Student para muestras independientes o la prueba de Mann-Whitney-Wilcoxon. Los intervalos para las determinaciones en la primera visita se calcularon para una confianza del 95 % y se utilizó un nivel de significación de 0,05. Para evitar cometer error tipo I, en la segunda y tercera visita y sucesivas se realizó un ajuste de Bonferroni, reduciéndose el Material y Métodos Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 111 111 nivel de significación a 0,025 (IC 97,5%) en la segunda visita y a 0,016 en la tercera visita y sucesivas (IC 98,4%). Se realizó un análisis univariante para cuantificar la influencia de las variables independientes sobre el CPM. Para poder realizar este análisis, se transformó la variable continua CPM en una variable categórica, definiéndose los pacientes como “conocedores óptimos del medicamento” o no. Se utilizó el Odds Ratio (OR) como estimador estadístico, asignándole el valor de 1 a la categoría dentro de la variable con mayor proporción de conocedores óptimos. Si el valor del OR fue mayor que 1, reflejó influencia positiva de ese factor sobre el CPM, si fue menor que 1, se asoció a una influencia negativa. Se realizó un análisis multivariante para cuantificar la asociación ajustada de las variables independientes utilizando un modelo de regresión logística. Se utilizó el coeficiente de relación (R2) para conocer cuánto del valor de la variable CPM era explicable por las variables independientes. Para el procesamiento estadístico de los datos se utiliza el programa informático STATA versión 14 para Windows. 10. ASPECTOS ÉTICOS Para realizar esta investigación se obtuvo la aprobación del CEI del HURYC (Anexo 1). Asimismo se solicitó la autorización de los Jefes de Servicio de Oncología Médica y Hematología (Anexo 2). La información se trató de forma confidencial. Los pacientes fueron identificados mediante un código numérico correlativo de hasta tres caracteres. El tratamiento de los datos se realizó de acuerdo a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos ncluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos ncluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- atológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos nción Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- atológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos nción Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención RESULTADOS Resultados Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 115 Resultados 1. ESTUDIO PILOTO Se reclutaron un total de 26 pacientes, 19 (74%) mujeres y 7 (26%) hombres, con una mediana de edad de 65,5 años. De dichos pacientes, 22 (85%) pertenecían al Servicio de Oncología Médica y cuatro (15%) pertenecían al Servicio de Hematología. Iniciaron tratamiento con medicación de EC en el momento de la inclusión en el estudio 15 (57,7%) pacientes. Cinco (19,2%) pacientes había participado previamente en otro EC. De los medicamentos prescritos, 32 (29,3%) eran medicamentos de EC. La media de medicamentos por paciente fue de 4,19. En la medida del CPM, la puntuación del total en los pacientes que iniciaban tratamiento fue de 6,0 vs 8,0 en los pacientes que ya estaban en tratamiento. Siete de los pacientes (26,9%) presentaron algún PRM. La media de PRM por paciente fue de 0,38. La prevalencia de PRM en los pacientes que iniciaban tratamiento en el momento de la inclusión fue de un 26,7%. Se realizaron un total de 23 IF, de las cuales 18 (78,3%) fueron de información al inicio del tratamiento. 2. PROGRAMA DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA. DESARROLLO DE HOJAS INFORMATIVAS PARA EL PACIENTE. Durante la fase 1 del presente trabajo se elaboraron un total de 29 hojas informativas correspondientes a 21 EECC, todos ellos correspondientes al servicio de Oncología Médica. En la fase 2 se elaboraron un total de 33 fichas correspondientes a 30 EECC, 10 (33,3%) del Servicio de Hematología y 20 (66,6%) del Servicio de Oncología Médica. La distribución por patologías de los EECC incluidos en el estudio se recoge en el gráfico 1. Resultados Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 116 116 Gráfico 1: Distribución de EECC incluidos por patología La distribución de los EECC incluidos según la fase de investigación en que se encuentran se recoge en el gráfico 2. Gráfico 2: Distribución de EECC incluidos por fase de investigación 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 4% 4% 4% 6% 6% 6% 6% 6% 9% 15% 17% Ca. Hepático Ca. Páncreas Ca. Tiroides Condrosarcoma Linfoma folicular LLC Mielofibrosis Mieloma múltiple Osteosarcoma PV Ca. Cabeza y cuello Ca. Ovario SMD CA. Colorrectal Ca. Renal GIST LMC Melanoma Ca. Próstata Ca. Pulmón Ca. Mama 4% 36% 56% 4% Fase I Fase II Fase III Fase IV Resultados Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 117 3. DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN 3.1 POBLACIÓN DEL ESTUDIO. DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA MUESTRA Durante el periodo de estudio se reclutaron un total de 115 pacientes en tratamiento con ANEO dentro de un EC. De dichos pacientes, 56 fueron incluidos en el grupo Intervención y 59 en el grupo Control. En la tabla 10 se recoge la distribución de pacientes por grupo y subgrupo. De los pacientes asignados al grupo Intervención, 38 iniciaron tratamiento con ANEO en el momento de la inclusión (pacientes Naïve). Los otros 18 pacientes ya se encontraban en tratamiento previamente (pacientes Tratados). De los pacientes asignados al grupo Control, 32 iniciaron tratamiento con ANEO en el momento de la inclusión (pacientes Naïve). El resto, 27 pacientes, ya se encontraban en tratamiento previamente (pacientes Tratados). Tabla 10: Distribución de pacientes por grupo y subgrupo GRUPO INTERVENCIÓN GRUPO CONTROL NAÏVE TRATADOS NAÏVE TRATADOS TOTAL PACIENTES INCLUIDOS 56 59 PACIENTES INCLUIDOS 38 18 32 27 3.2 VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS Y CLÍNICAS De los 115 pacientes, 58 (50,4%) fueron mujeres. La mediana de edad para el total de la muestra fue de 61,6 años. El estado funcional de los pacientes al inicio del estudio era bueno, con un ECOG de 0 en 79 pacientes (68,7%), de ellos, 41 (73,2%) en el grupo Intervención y 38 (64,4%) en el grupo Control. Al Servicio de Oncología Médica pertenecían 96 (83,5%) pacientes y 19 (16,5%) al Servicio de Hematología. Resultados Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 118 118 El diagnóstico más prevalente fue el cáncer de mama en 27 pacientes (23,5%), al igual que en los grupos Intervención 11 (19,6%) y Control 17 (27,1%). La mediana de seguimiento para el grupo Intervención fue de 4 visitas (rango intercuartílico de 1) durante un periodo de 13,5 semanas (rango intercuartílico de 10). En el grupo Control, la mediana del número de visitas con el farmacéutico fue de 4 (rango intercuartílico de 2), con una mediana de tiempo de seguimiento de 15 semanas (rango intercuartílico de 10). Del total de pacientes incluidos, 51 (44,3%) no completaron el periodo de seguimiento de 16 semanas debido a la progresión de la enfermedad, toxicidad inaceptable o retirada del CI. En el grupo Intervención, no completaron el periodo de seguimiento de 16 semanas 24 pacientes (42,8%). En el grupo Control, el número de pacientes que no completaron el seguimiento de 16 semanas fue de 27 (45,8%). Las características sociodemográficas y clínicas de la población de estudio quedan reflejadas en las tablas 11 y 12. Resultados Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 119 Tabla 11: Características sociodemográficas y clínicas de la población GRUPO INTERVENCIÓN GRUPO CONTROL INTERVENCIÓN VS. CONTROL p*, p** NAÏVE N (%) TRATADOS N (%) TOTAL N (%) NAÏVE N (%) TRATADOS N (%) TOTAL N (%) N = 38 N = 18 N = 56 N = 32 N = 27 N = 59 EDAD Mediana (rango intercuartílico) 63,5 (21) 63,5 (8) 63,5 (15,5) 57 (19) 69 (19) 66 (31) 0,670 SEXO Mujeres 20 (52,6%) 6 (33,3%) 26 (46,4%) 18 (56,3%) 14 (51,9%) 32 (54,2%) 0,403 Hombres 18 (47,4%) 12 (66,7%) 30 (53,6%) 14 (43,8%) 13 (48,2%) 27 (45,8%) CONSUMO DE FITOTERAPIA, HOMEOPATÍA Y OTRAS TERAPIAS ALTERNATIVAS Sí 7 (18,4%) 2 (11,1%) 9 (16,1%) 2 (6,3%) 1 (3,7%) 3 (5,1%) 0,230 No 31 (81,6%) 16 (88,9%) 47 (83,9%) 30 (93,7%) 26 (96,3%) 56 (94,9%) PARTICIPACIÓN PREVIA EN UN EC Sí 4 (10,5%) 4 (22,2%) 8 (14,3%) 2 (6,3%) 5 (18,5%) 7 (11,9%) 0,700 No 34 (89,5%) 14 (77,8%) 48 (85,7%) 30 (93,8%) 22 (81,5%) 52 (88,1%) COMORBILIDADES HTA 20 (52,6%) 8 (44,4%) 28 (50,0%) 16 (50,0%) 13 (48,5%) 29 (49,2%) 0,928 Dislipemia 4 (10,5%) 4 (22,2%) 8 (14,3%) 4 (12,5%) 11 (40,7%) 15 (25,4%) 0,136 DM II 3 (7,9%) 3 (16,7%) 6 (10,7%) 2 (6,3%) 8 (29,6%) 10 (17,0%) 0,334 Enf. CV 5 (13,2%) 2 (11,1%) 7 (1,3%) 2 (6,3%) 4 (14,8%) 6 (10,2%) 0,693 Enf. Neurológica 2 (5,3%) 3 (16,7%) 5 (8,9%) 3 (9,4%) 0 (0,00%) 3 (5,1%) 0,418 Enf. Respiratoria 1 (2,6%) 0 (0%) 1 (1,8%) 2 (6,3%) 1 (3,7%) 3 (5,1%) 0,335 Enf. Renal 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (3,7%) 1 (1,7%) 0,328 Enf. Hepática 0 (0%) 1 (5,6%) 1 (1,8%) 1 (3,1%) 0 (0%) 1 (1,7%) 0,970 Otras 10 (26,3%) 4 (22,2%) 14 (25,0%) 7 (21,9%) 5 (18,5%) 12 (20,3%) 0,850 Comorbilidades por paciente Mediana (rango intercuartílico) 1 (2) 1 (2) 1 (2) 1 (2) 2 (3) 1 (2) 0,635 MEDICAMENTOS PRESCRITOS AUTOADMINISTRADOS Menos de 3 4 (10,5%) 4 (22,2%) 8 (14,3%) 8 (25,0%) 2 (7,4%) 10 (16,9%) 0,788 Entre 3 y 6 16 (42,1%) 6 (33,3%) 22 (39,3%) 14 (43,8%) 11 (40,7%) 25 (42,4%) Entre 6 y 9 12 (31,6%) 6 (33,3%) 18 (32,1%) 7 (21,9%) 12 (44,4%) 19 (32,2%) Mayor o igual a 9 6 (15,8%) 2 (11,1%) 8 (14,3%) 3 (9,4%) 2 (7,4%) 5 (8,5%) *prueba de Chi Cuadrado para variables categóricas **prueba de Mann-Whitney –Wilcoxon para variables no paramétricas Resultados Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 120 120 Tabla 12: Características sociodemográficas y clínicas de la población (2) GRUPO INTERVENCIÓN GRUPO CONTROL INTERVENCIÓN VS. CONTROL p*, p** NAÏVE N (%) TRATADOS N (%) TOTAL N (%) NAÏVE N (%) TRATADOS N (%) TOTAL N (%) N = 38 N = 18 N = 56 N = 32 N = 27 N = 59 DIAGNÓSTICO CA. Mama 11 (28,9%) 0 (0%) 11 (19,6%) 8 (25,0%) 8 (29,6%) 16 (27,1%) 0,187 CA. Pulmón 7 (18,4%) 2 (11,1%) 9 (16,1%) 2 (6,3%) 6 (22,2%) 8 (13,6%) CA. Colorrectal 4 (10,5%) 1 (5,6%) 5 (8,9%) 8 (25,0%) 2 (7,4%) 10 (17,0%) CA. Próstata 4 (10,5%) 2 (11,1%) 6 (10,7%) 3 (9,4%) 5 (18,5%) 8 (13,6%) CA. Renal 1 (2,6%) 4 (22,2%) 5 (8,9%) 3 (9,4%) 1 (3,7%) 4 (6,8%) LMC 1 (2,6%) 3 (16,7%) 4 (7,1%) 2 (6,3%) 2 (7,4%) 4 (6,8%) GIST 3 (7,9%) 2 (11,1%) 5 (8,9%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) SMD 4 (10,5%) 0 (0%) 4 (7,1%) 1 (3,1%) 0 (0%) 1 (1,7%) Mieloma múltiple 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (6,3%) 2 (7,4%) 4 (6,8%) CA. Hepático 0 (0%) 2 (11,1%) 2 (3,6%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Melanoma 1 (2,6%) 0 (0%) 1 (1,8%) 1 (3,1%) 0 (0%) 1 (1,7%) CA. Tiroides 0 (0%) 1 (5,6%) 1 (1,8%) 1 (3,1%) 0 (0%) 1 (1,7%) CA. Orofaringe 0 (0%) 1 (5,6%) 1 (1,8%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) CA. Ovario 1 (2,6%) 0 (0%) 1 (1,8%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Condrosarcoma 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (3,7%) 1 (1,7%) Osteosarcoma 1 (2,6%) 0 (0%) 1 (1,8%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) PV 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (3,1%) 0 (0%) 1 (1,7%) SERVICIO CLÍNICO Oncología Médica 32 (84,2%) 15 (83,3%) 47 (83,9%) 26 (81,3%) 23 (79,3%) 49 (93,1%) 0,899 Hematología 6 (15,8%) 3 (16,7%) 9 (16,1%) 6 (18,8%) 4 (13,8%) 10 (17,0%) ECOG BASAL 0 26 (68,4%) 15 (83,3%) 41 (73,2%) 22 (68,8%) 16 (59,3%) 38 (64,4%) 0,309 1 12 (31,6%) 3 (16,7%) 15 (26,8%) 10 (31,2%) 11 (40,7%) 21 (35,6%) *prueba de Chi Cuadrado para variables categóricas **prueba de Mann-Whitney –Wilcoxon para variables no paramétricas CA: cáncer LMC: leucemia mieloide crónica GIST: tumor del estroma gastrointestinal SMD: síndrome mielodisplásico PV: policitemia vera Resultados Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 121 La evolución seguida por los pacientes según el número de visitas realizadas queda reflejada en la figura 6. Figura 6: Evolución de la muestra en función de las visitas Resultados Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 122 122 3.3 VARIABLES FARMACOTERAPÉUTICAS La tabla 13 recoge las líneas previas de tratamiento quimioterápico, la fase de investigación del EC en el que han sido incluidos, la intención de tratamiento, el tipo de tratamiento (oral con o sin QT intravenosa) y el número de PI orales. Tabla 13: Características farmacoterapéuticas de la población GRUPO INTERVENCIÓN GRUPO CONTROL INTERVENCIÓN VS. CONTROL p* NAÏVE N = 38 N (%) TRATADOS N = 18 N (%) TOTAL N = 56 N (%) NAÏVE N = 32 N (%) TRATADOS N = 27 N (%) TOTAL N = 59 N (%) LÍNEAS PREVIAS DE TRATAMIENTO 0 19 (50,0%) 8 (44,4%) 27 (48,2%) 22 (68,8%) 20 (74,1%) 42 (71,2%) 0,084 1 10 (26,3%) 7 (38,9%) 17 (30,6%) 4 (12,5%) 2 (7,4%) 6 (10,2%) 2 7 (18,4%) 2 (11,1%) 9 (16,1%) 4 (12,5%) 3 (11,1%) 7 (11,9%) 3 ó más líneas 2 (5,3%) 1 (5,6%) 3 (5,4%) 2 (6,3%) 2 (7,4%) 4 (6,8%) FASE DEL EC EN EL QUE SE INCLUYEN 1 3 (7,9%) 0 (0%) 3 (5,4%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0,288 2 11 (28,9%) 2 (11,1%) 13 (23,2%) 7 (21,9%) 9 (33,3%) 16 (27,1%) 3 22 (57,9%) 16 (88,9%) 38 (67,9%) 25 (78,1%) 17 (63,0%) 42 (75,0%) 4 2 (5,3%) 0 (0%) 2 (3,6%) 0 (0%) 1 (3,7%) 1 (1,7%) INTENCIÓN DEL TRATAMIENTO Neoadyuvante 2 (5,3%) 0 (0%) 2 (3,6%) 2 (6,3%) 5 (18,5%) 7 (11,9%) 0,376 Adyuvante 5 (13,2%) 2 (11,1%) 7 (12,5%) 4 (12,5%) 1 (3,7%) 5 (8,5%) Paliativo 25 (65,8%) 13 (72,2%) 38 (67,9%) 20 (62,5%) 17 (63,0%) 37 (62,7%) Hematológico 6 (15,8%) 3 (16,7%) 9 (16,1%) 6 (18,8%) 4 (10,8%) 10 (17,0%) TIPO DE TRATAMIENTO (COMBINADO QT+ORAL VS. ORAL) Oral + QT 14 (36,8%) 2 (11,1%) 16 (28,6%) 10 (31,3%) 9 (33,3%) 19 (32,2%) 0,672 Oral 24 (63,2%) 16 (88,9%) 40 (71,4%) 22 (68,8%) 18 (66,7%) 40 (67,8%) NÚMERO DE PI ORALES 1 34 (89,5%) 17 (94,4%) 51 (91,1%) 30 (93,8%) 23 (85,2%) 53 (89,8%) 0,821 2 4 (10,5%) 1 (5,6%) 5 (8,9%) 2 (6,2%) 4 (14,8%) 6 (10,2%) *prueba de Chi Cuadrado para variables categóricas Resultados Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 123 3.4 EVOLUCIÓN DE LA MUESTRA. PÉRDIDAS Para el estudio del CPM se consideraron todos los pacientes para los que se obtuvo, al menos, una medida del CPM. De los 115 pacientes reclutados, 6 de ellos se consideraron pérdida para el estudio de PRM y RNM, ya que no fue posible acceder a su HC (figura 7). Figura 7: Pérdidas en el análisis de PRM y RNM En el estudio de adherencia se incluyeron todos aquellos pacientes para los que se obtuvo, al menos, una medida por los dos métodos utilizados. Se excluyeron aquellos pacientes con una sola visita al Servicio de Farmacia durante el periodo de estudio (9) y aquellos para los cuales no se pudo obtener la medida de la adherencia por el método de recuento de comprimidos, bien porque no se pudo acceder a la HC del paciente (6) o bien porque ésta no recogía la cantidad de medicación devuelta (5). Las pérdidas para el estudio de adherencia quedan recogidas en la figura 8. Resultados Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 124 124 Figura 8: Pérdidas en el análisis de adherencia Para el análisis de la satisfacción percibida por los pacientes, se excluyeron 11 pacientes, ya que no devolvieron el cuestionario cumplimentado a lo largo del estudio (figura 9). Figura 9: Pérdidas en el estudio de satisfacción Resultados Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 125 4. EVALUACIÓN DEL IMPACTO DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN EL CONOCIMIENTO DE LOS PACIENTES DE SUS MEDICAMENTOS 4.1 CONOCIMIENTO DE LOS PACIENTES DE SUS MEDICAMENTOS EN LA PRIMERA VISITA Los resultados obtenidos en la medida del CPM para la primera visita se recogen en la tabla 14. Tabla 14: Medida del CPM total por grupo. Visita 1 GRUPO INTERVENCIÓN GRUPO CONTROL NAÏVE TRATADOS TOTAL NAÏVE TRATADOS TOTAL N = 38 N = 18 N = 56 N = 32 N = 27 N = 59 CPM 1ª visita mediana (rango intercuartílico) 9 (2) 9 (2) 9 (2) 7 (4) 8 (3) 8 (3) *prueba de Mann-Whitney –Wilcoxon para variables no paramétricas La medida del CPM total en la primera visita por grupos y subgrupos y su comparación se recoge en la tabla 15. Tabla 15: Comparación del CPM por grupo y subgrupo. Visita 1 GRUPOS COMPARADOS CPM PRIMERA VISITA Mediana (rango intercuartílico) p* Intervención 9 (2) <0,001 Control 8 (3) Intervención Naïve 9 (2) <0,001 Control Naïve 7 (4) Intervención Tratados 9 (2) 0,103 Control Tratados 8 (3) Intervención Naïve 9 (2) 0,525 Intervención Tratados 9 (2) Control Naïve 7 (4) 0,099 Control Tratados 8 (3) *prueba de Mann-Whitney –Wilcoxon para variables no paramétricas Resultados Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 126 126 Como puede observarse en la Tabla 15, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la comparación del CPM en la primera visita entre los grupos Intervención y Control, así como entre los subgrupos Intervención Naïve vs. Control Naïve. La puntuación total del cuestionario de CPM fue mayor en el grupo Intervención vs. Control (p<0,001) y en el grupo Intervención Naïve vs. Control Naïve (p<0,001). En la tabla 16 queda reflejada la proporción de pacientes que contestaron correctamente a las preguntas del cuestionario de CPM en los grupos Intervención y Control durante la primera visita al Servicio de Farmacia, así como la comparación entre ambos grupos. Tabla 16: Cuestionario de CPM Visita 1. INTERVENCIÓN vs. CONTROL GRUPO INTERVENCIÓN N = 56 N (%) GRUPO CONTROL N = 59 N (%) p* INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO 55 (98,2%) 55 (93,2%) 0,189 CANTIDAD DE MEDICAMENTO A TOMAR/UTILIZAR 56 (100%) 53 (89,8%) 0,014 PAUTA POSOLÓGICA 56 (100%) 53 (89,8%) 0,014 DURACIÓN DEL TRATAMIENTO 29 (51,8%) 29 (49,2%) 0,778 CARACTERÍSTICAS DE LA ADMINISTRACIÓN 51 (91,1%) 52 (88,1%) 0,607 PRECAUCIONES DE USO 42 (75,0%) 21 (35,6%) <0,001 EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO 52 (92,9%) 45 (76,3%) 0,014 PROBLEMAS DE SALUD O SITUACIONES ESPECIALES EN LAS QUE NO DEBE TOMAR EL MEDICAMENTO 24 (42,9%) 20 (33,9%) 0,323 MODO EN EL QUE EL MÉDICO EVALÚA EL EFECTO DEL MEDICAMENTO 52 (92,9%) 49 (83,1%) 0,108 MEDICAMENTOS Y/O ALIMENTOS QUE DEBE EVITAR DURANTE EL TRATAMIENTO 40 (71,4%) 21 (35,6%) <0.001 CONSERVACIÓN DEL MEDICAMENTO 51 (91,1%) 31 (52,5%) <0.001 *prueba de Chi Cuadrado Como se puede comprobar, en el grupo Intervención se detectó una mayor proporción de pacientes conocedores de la cantidad de medicamento a utilizar, la pauta posológica, las precauciones de uso, EA, interacciones y conservación del medicamento, siendo esta diferencia respecto al grupo Control estadísticamente significativa (p<0,05). Los resultados obtenidos durante la primera visita para los grupos Naïve Intervención y Control para cada ítem del cuestionario y su comparación, están recogidos en la tabla 17. En el grupo Intervención había una mayor proporción de pacientes conocedores de la dosis del Resultados Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 127 medicamento, pauta posológica, precauciones de uso, EA, interacciones con medicamentos y/o alimentos y conservación del PI, estadísticamente significativa (p<0,05). Tabla 17: Cuestionario de CPM Visita 1. Pacientes NAÏVE Intervención vs. Control GRUPO INTERVENCIÓN NAÏVE N = 56 N (%) GRUPO CONTROL NAÏVE N = 59 N (%) p* INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO 37 (97,4%) 31 (96,9%) 0,902 CANTIDAD DE MEDICAMENTO A TOMAR/UTILIZAR 38 (100%) 26 (81,3%) 0,007 PAUTA POSOLÓGICA 38 (100%) 27 (84,4%) 0,017 DURACIÓN DEL TRATAMIENTO 20 (52,6%) 17 (53,1%) 0,967 CARACTERÍSTICAS DE LA ADMINISTRACIÓN 35 (92,1%) 25 (78,1%) 0,096 PRECAUCIONES DE USO 31 (81,6%) 8 (25,0%) <0,001 EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO 36 (94,7%) 25 (78,1%) 0,039 PROBLEMAS DE SALUD O SITUACIONES ESPECIALES EN LAS QUE NO DEBE TOMAR EL MEDICAMENTO 17 (44,7%) 12 (37,5%) 0,540 MODO EN EL QUE EL MÉDICO EVALÚA EL EFECTO DEL MEDICAMENTO 34 (89,5%) 24 (75,0%) 0,109 MEDICAMENTOS Y/O ALIMENTOS QUE DEBE EVITAR DURANTE EL TRATAMIENTO 28 (73,7%) 10 (31,3%) <0,001 CONSERVACIÓN DEL MEDICAMENTO 34 (89,5%) 10 (31,3%) <0,001 *prueba de Chi Cuadrado A continuación, en la tabla 18 se muestra la distribución de pacientes Tratados conocedores de cada ítem del cuestionario para los grupos Intervención y Control, así como la comparación entre ambos grupos. Resultados Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 128 128 Tabla 18: Cuestionario de CPM Visita 1. Pacientes TRATADOS Intervención vs. Control GRUPO INTERVENCIÓN TRATADOS N = 18 N (%) GRUPO CONTROL TRATADOS N = 27 N (%) p* INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO 18 (100%) 24 (88,9%) 0,143 CANTIDAD DE MEDICAMENTO A TOMAR/UTILIZAR 18 (100%) 27 (100%) 1 PAUTA POSOLÓGICA 18 (100%) 26 (96,3%) 0,409 DURACIÓN DEL TRATAMIENTO 9 (50,0%) 12 (44,4%) 0,714 CARACTERÍSTICAS DE LA ADMINISTRACIÓN 16 (88,9%) 27 (100%) 0,076 PRECAUCIONES DE USO 11 (61,1%) 13 (48,2%) 0,393 EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO 16 (88,9%) 20 (74,1%) 0,279 PROBLEMAS DE SALUD O SITUACIONES ESPECIALES EN LAS QUE NO DEBE TOMAR EL MEDICAMENTO 7 (38,9%) 8 (26,6%) 0,519 MODO EN EL QUE EL MÉDICO EVALÚA EL EFECTO DEL MEDICAMENTO 18 (100%) 25 (92,6%) 0,238 MEDICAMENTOS Y/O ALIMENTOS QUE DEBE EVITAR DURANTE EL TRATAMIENTO 12 (66,7%) 11 (40,7%) 0,088 CONSERVACIÓN DEL MEDICAMENTO 17 (84,4%) 21 (77,8%) 0,131 *prueba de Chi Cuadrado En relación a las características de la administración, se encontró una mayor proporción de pacientes conocedores en el grupo Control Tratados, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. En el resto de ítems, no se encontraron diferencias entre ambos grupos. 4.2 CONOCIMIENTO DE LOS PACIENTES DE SUS MEDICAMENTOS EN LA SEGUNDA VISITA Los resultados obtenidos en la medida del CPM para la segunda visita se recogen en la tabla 18. Tabla 19: Medida del CPM por grupo. Visita 2 GRUPO INTERVENCIÓN GRUPO CONTROL NAÏVE TRATADOS TOTAL NAÏVE TRATADOS TOTAL N = 34 N = 18 N = 52 N = 30 N = 24 N = 54 CPM 2ª visita mediana (rango intercuartílico) 10 (2) 10 (2) 10 (2) 9 (3) 9 (3) 9 (3) Resultados Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 129 Las comparaciones de la medida del CPM entre subgrupos en la segunda visita están recogidas en la tabla 20. Tabla 20: Comparación del CPM por grupo y subgrupo. Visita 2 GRUPOS COMPARADOS CPM SEGUNDA VISITA Mediana (rango intercuartílico) p* Intervención 10 (2) <0,001 Control 9 (3) Intervención Naïve 10 (2) <0,001 Control Naïve 9 (3) Intervención Tratados 10 (2) 0,049 Control Tratados 9 (3) Intervención Naïve 10 (2) 0,620 Intervención Tratados 10 (2) Control Naïve 9 (3) 0,819 Control Tratados 9 (3) *prueba de Mann-Whitney –Wilcoxon para variables no paramétricas **Ajuste de Bonferroni: p<0,025 Se encontraron diferencias entre los grupos Intervención vs. Control así como en los subgrupos Intervención Naïve versus Control Naïve, siendo mayor la puntuación del cuestionario de CPM en el grupo Intervención (p<0,001). En relación a los ítems evaluados en el cuestionario de CPM durante la segunda visita, en la tabla 21 se muestra la proporción de pacientes que contestaron correctamente a las preguntas en los grupos Intervención y Control, así como la comparación entre ambos grupos. Resultados Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 130 130 Tabla 21: Cuestionario de CPM Visita 2. INTERVENCIÓN vs. CONTROL GRUPO INTERVENCIÓN N = 52 N (%) GRUPO CONTROL N = 54 N (%) p* INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO 52 (100%) 52 (96,3%) 0,161 CANTIDAD DE MEDICAMENTO A TOMAR/UTILIZAR 52 (100%) 54 (100%) 1 PAUTA POSOLÓGICA 52 (100%) 54 (100%) 1 DURACIÓN DEL TRATAMIENTO 35 (67,3%) 35 (64,8%) 0,786 CARACTERÍSTICAS DE LA ADMINISTRACIÓN 50 (96,2%) 53 (98,1%) 0,536 PRECAUCIONES DE USO 45 (86,5%) 27 (50,0%) <0,001 EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO 51 (98,1%) 45 (83,3%) <0,001 PROBLEMAS DE SALUD O SITUACIONES ESPECIALES EN LAS QUE NO DEBE TOMAR EL MEDICAMENTO 30 (57,7%) 16 (29,6%) 0,004 MODO EN EL QUE EL MÉDICO EVALÚA EL EFECTO DEL MEDICAMENTO 52 (100%) 48 (88,9%) 0,013 MEDICAMENTOS Y/O ALIMENTOS QUE DEBE EVITAR DURANTE EL TRATAMIENTO 46 (88,5%) 31 (57,4%) <0,001 CONSERVACIÓN DEL MEDICAMENTO 52 (100%) 50 (92,6%) 0,045 *prueba de Chi Cuadrado **Ajuste de Bonferroni: p<0,025 Se encontraron diferencias significativas en el grupo Intervención en cuanto al conocimiento sobre las precauciones de uso, EA, problemas de salud o situaciones ante las que no debe tomar el medicamento, el conocimiento sobre la evaluación del médico del efecto del medicamento, e interacciones (p<0,025). En algunos pacientes el conocimiento de las características de la administración fue ligeramente superior en el grupo Control, aunque esta diferencia no fue significativa (p=0,536). Seguidamente, en la tabla 22 se puede comprobar la proporción de pacientes Naïve pertenecientes a los grupos Intervención y Control que contestaron correctamente a los ítems del cuestionario de CPM durante la segunda visita, así como su comparación. Resultados Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 131 Tabla 22: Cuestionario de CPM Visita 2. Pacientes NAÏVE Intervención vs. Control GRUPO INTERVENCIÓN NAÏVE N =34 N (%) GRUPO CONTROL NAÏVE N = 30 N (%) p* INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO 34 (100%) 30 (100%) 1 CANTIDAD DE MEDICAMENTO A TOMAR/UTILIZAR 34 (100%) 30 (100%) 1 PAUTA POSOLÓGICA 34 (100%) 30 (100%) 1 DURACIÓN DEL TRATAMIENTO 25 (73,5%) 19 (63,3%) 0,380 CARACTERÍSTICAS DE LA ADMINISTRACIÓN 33 (97,1%) 30 (100%) 0,344 PRECAUCIONES DE USO 29 (85,3%) 13 (43,3%) <0,001 EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO 34 (100%) 25 (83,3%) 0,013 PROBLEMAS DE SALUD O SITUACIONES ESPECIALES EN LAS QUE NO DEBE TOMAR EL MEDICAMENTO 20 (58,8%) 10 (33,3%) 0,041 MODO EN EL QUE EL MÉDICO EVALÚA EL EFECTO DEL MEDICAMENTO 34 (100%) 25 (83,3%) 0,013 MEDICAMENTOS Y/O ALIMENTOS QUE DEBE EVITAR DURANTE EL TRATAMIENTO 29 (85,3%) 17 (56,7%) 0,011 CONSERVACIÓN DEL MEDICAMENTO 34 (100%) 28 (93,3%) 0,126 *prueba de Chi Cuadrado **Ajuste de Bonferroni: p 0,025 Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes Naïve del grupo Intervención sobre su conocimiento en las precauciones de uso del PI, los EA, el modo en el que el facultativo evalúa el efecto del medicamento y las interacciones del mismo (p<0,025). A continuación, en la tabla 23, se puede observar la comparación entre los grupos Intervención versus Control de la proporción de pacientes Tratados conocedores de cada ítem del cuestionario de CPM durante la segunda visita. Resultados Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 132 132 Tabla 23: Cuestionario de CPM Visita 1. Pacientes TRATADOS Intervención vs. Control GRUPO INTERVENCIÓN TRATADOS N = 18 N (%) GRUPO CONTROL TRATADOS N = 24 N (%) p* INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO 18 (100%) 22 (91,7%) 0,209 CANTIDAD DE MEDICAMENTO A TOMAR/UTILIZAR 18 (100%) 24 (100%) 1 PAUTA POSOLÓGICA 18 (100%) 24 (100%) 1 DURACIÓN DEL TRATAMIENTO 10 (55,6%) 16 (66,7%) 0,463 CARACTERÍSTICAS DE LA ADMINISTRACIÓN 17 (94,4%) 23 (95,8%) 0,834 PRECAUCIONES DE USO 16 (88,9%) 14 (58,3%) 0,030 EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO 17 (94,4%) 20 (83,3%) 0,271 PROBLEMAS DE SALUD O SITUACIONES ESPECIALES EN LAS QUE NO DEBE TOMAR EL MEDICAMENTO 10 (55,6%) 6 (25,0%) 0,044 MODO EN EL QUE EL MÉDICO EVALÚA EL EFECTO DEL MEDICAMENTO 18 (100%) 23 (95,8%) 0,381 MEDICAMENTOS Y/O ALIMENTOS QUE DEBE EVITAR DURANTE EL TRATAMIENTO 17 (94,4%) 14 (58,3%) 0,008 CONSERVACIÓN DEL MEDICAMENTO 18 (100%) 22 (91,7%) 0,209 *prueba de Chi Cuadrado **Ajuste de Bonferroni: p<0,025 Se ha encontrado una diferencia estadísticamente significativa en el conocimiento sobre las interacciones del PI en el grupo Intervención Tratados (p<0,025). 4.3 EVOLUCIÓN DEL CONOCIMIENTO DE LOS PACIENTES DE SUS MEDICAMENTOS ENTRE VISITAS Se comparó los resultados obtenidos para el cuestionario de CPM en primera y segunda visita para los grupos Intervención y Control y para los subgrupos Naïve Intervención y Control. Los resultados de las comparaciones están recogidos en las tablas 24 y 25. Resultados Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 133 Tabla 24: Comparación del CPM entre visitas. Grupos INTERVENCIÓN y CONTROL GRUPO INTERVENCIÓN GRUPO CONTROL VISITA 1 VISITA 2 p*,** VISITA 1 VISITA 2 p*,** N = 56 N = 52 N = 59 N = 54 CPM mediana (rango intercuartílico) 9 (2) 10 (2) 0,335 8 (3) 9 (3) 0,468 INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO 55 (98,2%) 52 (100%) 0,333 55 (93,2%) 52 (96,3%) 0,466 CANTIDAD DE MEDICAMENTO A TOMAR/UTILIZAR 56 (100%) 52 (100%) - 53 (89,8%) 54 (100%) 0,016 PAUTA POSOLÓGICA 56 (100%) 52 (100%) - 53 (89,8%) 54 (100%) 0,016 DURACIÓN DEL TRATAMIENTO 29 (51,8%) 35 (67,3%) 0,101 29 (49,2%) 35 (64,8%) 0,093 CARACTERÍSTICAS DE LA ADMINISTRACIÓN 51 (91,1%) 50 (96,2%) 0,284 52 (88,1%) 53 (98,1%) 0,038 PRECAUCIONES DE USO 42 (75,0%) 45 (86,5%) 0,130 21 (35,6%) 27 (50,0%) 0,122 EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO 52 (92,9%) 51 (98,1%) 0,197 45 (76,3%) 45 (83,3%) 0,352 PROBLEMAS DE SALUD O SITUACIONES ESPECIALES EN LAS QUE NO DEBE TOMAR EL MEDICAMENTO 24 (42,9%) 30 (57,7%) 0,123 20 (33,9%) 16 (29,6%) 0,627 MODO EN EL QUE EL MÉDICO EVALÚA EL EFECTO DEL MEDICAMENTO 52 (92,9%) 52 (100%) 0,050 49 (83,1%) 48 (88,9%) 0,374 MEDICAMENTOS Y/O ALIMENTOS QUE DEBE EVITAR DURANTE EL TRATAMIENTO 40 (71,4%) 46 (88,5%) 0,028 21 (35,6%) 31 (57,4%) 0,020 CONSERVACIÓN DEL MEDICAMENTO 51 (91,1%) 52 (100%) 0,027 31 (52,5%) 50 (92,6%) <0,001 *prueba de Chi Cuadrado para variables categóricas **prueba de Mann-Whitney –Wilcoxon para variables no paramétricas Al comparar el CPM entre la primera y la segunda visita, en el grupo Intervención, se observó una mejora del CPM en cuanto a la conservación del PI y sus interacciones con otros medicamentos y/o alimentos. Las mejoras detectadas en el grupo Control estuvieron relacionadas con aspectos del uso del PI tales como cantidad a tomar, pauta posológica y características de la administración, la seguridad (interacciones del PI con otros medicamentos y/o alimentos) y su conservación. Sin embargo, en la comparación entre visitas, el incremento de la puntuación total del cuestionario de CPM no fue estadísticamente significativo. Resultados Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 134 134 Tabla 25: Comparación del CPM entre visitas. Pacientes NAÏVE Intervención vs. Control GRUPO INTERVENCIÓN NAÏVE GRUPO CONTROL NAÏVE VISITA 1 VISITA 2 p*,** VISITA 1 VISITA 2 p*,** N = 38 N = 34 N = 32 N = 30 CPM mediana (rango intercuartílico) 9 (2) 10 (2) 0,008 7 (4) 9 (3) 0,005 INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO 37 (97,4%) 34 (100%) 0,341 31 (96,9%) 30 (100%) 0,329 CANTIDAD DE MEDICAMENTO A TOMAR/UTILIZAR 38 (100%) 34 (100%) 1 26 (81,3%) 30 (100%) 0,013 PAUTA POSOLÓGICA 38 (100%) 34 (100%) 1 27 (84,4%) 30 (100%) 0,042 DURACIÓN DEL TRATAMIENTO 20 (52,6%) 25 (73,5%) 0,067 17 (53,1%) 19 (63,3%) 0,416 CARACTERÍSTICAS DE LA ADMINISTRACIÓN 35 (92,1%) 33 (97,1%) 0,360 25 (78,1%) 30 (100%) 0,007 PRECAUCIONES DE USO 31 (81,6%) 29 (85,3%) 0,673 8 (25,0%) 13 (43,3%) 0,127 EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO 36 (94,7%) 34 (100%) 0,175 25 (78,1%) 25 (83,3%) 0,604 PROBLEMAS DE SALUD O SITUACIONES ESPECIALES EN LAS QUE NO DEBE TOMAR EL MEDICAMENTO 17 (44,7%) 20 (58,8%) 0,233 12 (37,5%) 10 (33,3%) 0,732 MODO EN EL QUE EL MÉDICO EVALÚA EL EFECTO DEL MEDICAMENTO 34 (89,5%) 34 (100%) 0,052 24 (75,0%) 25 (83,3%) 0,421 MEDICAMENTOS Y/O ALIMENTOS QUE DEBE EVITAR DURANTE EL TRATAMIENTO 28 (73,7%) 29 (85,3%) 0,226 10 (31,3%) 17 (56,7%) 0,044 CONSERVACIÓN DEL MEDICAMENTO 34 (89,5%) 34 (100%) 0,052 10 (31,3%) 28 (93,3%) <0,001 *prueba de Chi Cuadrado para variables categóricas **prueba de Mann-Whitney –Wilcoxon para variables no paramétricas En los pacientes Naïve, tanto Intervención como Control, se observó un aumento estadísticamente significativo (p<0,05) en la puntuación total del cuestionario de CPM. En el subgrupo Intervención Naïve el aumento de la puntuación total del CPM, no se acompañó de diferencias estadísticamente significativas en la comparación de los ítems del cuestionario. En el grupo Control Naïve, sí se produjo un incremento de la proporción de pacientes conocedores de la cantidad de medicamento a utilizar, la pauta posológica, las características de la administración y de la conservación del PI. Resultados Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 135 4.4 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CONOCIMIENTO DEL TRATAMIENTO Se analizó la influencia de los factores seleccionados como variables independientes en el estudio, sobre el CPM, en la primera visita. Para cada variable, se presentan los datos para el total de pacientes incluidos y en función de si han sido clasificados como conocedores óptimos o no. En las variables continuas y en aquellas con un elevado número de categorías, se realizaron agrupaciones de las mismas en función de criterios clínicos y/o estadísticos. 4.4.1 VARIABLES RELACIONADAS CON EL GRUPO DE ESTUDIO Y CARACTERÍSTICAS SOCIODEMÓGRAFICAS DE LA MUESTRA La tabla 26 recoge las variables relacionadas con el grupo de estudio (Intervención/Control) así como el subgrupo (pacientes Naïve versus pacientes Tratados menos de 8 semanas versus pacientes Tratados durante un periodo de 8 semanas o superior). Tabla 26: Variables relacionadas con el grupo de estudio y su relación con el CPM Incluidos N (%) Conocedor óptimo N (%) No conocedor óptimo N (%) OR p* p** N = 115 N = 15 13,0% N = 100 87,0% GRUPO Intervención 56 (48,7%) 12 (21,4%) 44 (78,6%) 1 0,009 - Control 59 (51,3%) 3 (5,1%) 56 (94,9%) 0,20 0,016 TRATAMIENTO PREVIO 0 semanas (Naïve) 70 (60,9%) 9 (12,9%) 61 (87,1%) 0,59 0,493 0,427 Entre 0 y 8 semanas de tratamiento 20 (17,4%) 4 (20,0%) 16 (80,0%) 1 - 8 ó más semanas de tratamiento 25 (21,7%) 2 (8,0%) 23 (92,0%) 0,35 0,254 * Comparación de todas las categorías (Chi cuadrado) ** Comparación de cada categoría con la categoría de referencia (Regresión logística). La categoría de referencia tiene OR=1. Se encontraron diferencias significativas en la proporción de conocedores óptimos, siendo mayor la proporción en el grupo Intervención (OR=1; p=0,016). No se encontraron Resultados Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 136 136 diferencias entre los pacientes en función del tiempo de tratamiento previo a la inclusión en el estudio. La tabla 27 recoge los pacientes incluidos para cada variable sociodemográfica y su clasificación como paciente conocedor óptimo o no. Tabla 27: Variables sociodemográficas y su relación con el CPM Incluidos N (%) Conocedor óptimo N (%) No conocedor óptimo N (%) OR p* p** N = 115 N = 15 13,0% N = 100 87,0% EDAD Menor de 45 AÑOS 13 (11,3%) 3 (23,1%) 10 (76,9%) 1 0,011 - 45-65 AÑOS 45 (39,1%) 10 (22,2%) 35 (77,8%) 0,95 0,948 Mayor de 65 años 57 (49,6%) 2 (3,5%) 55 (96,5%) 0,12 0,031 SEXO MUJER 58 (50,4%) 10 (17,2%) 48 (82,8%) 1 0,178 - HOMBRE 57 (49,6%) 5 (8,8%) 52 (91,2%) 0,46 0,185 FITOTERAPIA/ TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS SÍ 12 (10,4%) 3 (25,0%) 9 (75,0%) 1 0,194 - NO 103 (89,6%) 12 (11,7%) 91 (88,3%) 0,40 0,206 PARTICIPACIÓN PREVIA EN UN EC SÍ 15 (13,0%) 0 (0%) 15 (100%) - 0,108 - NO 100 (87,0%) 15 (15,0%) 85 (85,0%) 1 - COMORBILIDADES SÍ 79 (68,7%) 9 (11,4%) 70 (88,6%) 0,64 0,436 0,439 NO 36 (31,3%) 6 (16,7%) 30 (93,3%) 1 - MEDICAMENTOS PRESCRITOS (ADEMÁS DE PI) Menos de 3 18 (15,7%) 4 (22,2%) 14 (77,8%) 1 0,457 - Entre 3 y 6 47 (40,9%) 7 (14,9%) 40 (85,1%) 0,61 0,483 Entre 6 y 9 37 (32,2%) 3 (8,1%) 34 (91,9%) 0,31 0,155 Mayor o igual a 9 13 (11,3%) 1 (7,7%) 12 (92,3%) 0,29 0,299 * Comparación de todas las categorías (Chi cuadrado) ** Comparación de cada categoría con la categoría de referencia (Regresión logística). La categoría de referencia tiene OR=1 Resultados Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 137 Se encontraron diferencias significativas al analizar la proporción de conocedores óptimos en función del grupo de edad, encontrando una menor proporción de estos en el grupo de pacientes mayores de 65 años (OR=0,12; p=0,031). En el resto de variables sociodemográficas analizadas, no se encontraron diferencias significativas. 4.4.2 VARIABLES RELACIONADAS CON LA ENFERMEDAD La tabla 28 recoge, las variables relacionadas con la enfermedad de los pacientes incluidos, desglosados en función de tener un conocimiento óptimo de sus medicamentos o no. Para poder establecer la relación entre el diagnóstico y el CPM, se clasificaron los pacientes en siete grupos. Tabla 28: Variables relacionadas con la enfermedad y su relación con el CPM Incluidos N (%) Conocedor óptimo N (%) No conocedor óptimo N (%) OR p* p** N = 115 N = 15 13,0% N = 100 87,0% DIAGNÓSTICO/ LOCALIZACIÓN ANATÓMICA Mama 27 (23,5%) 6 (22,2%) 21 (77,8%) 1 0,603 - Próstata y renal 23 (20,0%) 3 (13,0%) 20 (87,0%) 0,53 0,405 Leucemias, MM, SMD 18 (15,7%) 2 (11,1%) 16 (88,9%) 0,44 0,348 Pulmón 17 (14,8%) 1 (5,9%) 16 (94,1%) 0,22 0,179 Colon y recto 15 (13,0%) 1 (6,7%) 14 (93,3%) 0,25 0,221 GIST 5 (4,3%) 0 (0%) 5 (100%) - - Resto Oncología 10 (8,7%) 2 (20,0%) 8 (80,0%) 0,88 0,884 ECOG 0 79 (68,7%) 13 (16,5%) 66 (83,5%) 1 0,107 - 1 36 (31,3%) 2 (5,6%) 34 (94,4%) 0,30 0,125 SERVICIO CLÍNICO Oncología Médica 96 (83,5%) 13 (13,5%) 83 (86,5%) 1 0,721 - Hematología 19 (16,5%) 2 (10,5%) 17 (89,5%) 0,75 0,722 * Comparación de todas las categorías (Chi cuadrado) ** Comparación de cada categoría con la categoría de referencia (Regresión logística). La categoría de referencia tiene OR=1 Resultados Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 138 138 Respecto a las variables relacionadas con la enfermedad, no se encontraron diferencias significativas para ninguna de ellas. 4.4.3 VARIABLES RELACIONADAS CON EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO La tabla 29 recoge los datos de pacientes incluidos totales y desglosados (conocedores óptimos o no) para cada variable relacionada con el tratamiento farmacoterapéutico. Tabla 29: Variables farmacoterapéuticas y su relación con el CPM Incluidos N (%) Conocedor óptimo N (%) No conocedor óptimo N (%) OR p* p** N = 115 N = 15 13,0% N = 100 87,0% LÍNEAS PREVIAS DE TRATAMIENTO 0 69 (60,0%) 9 (13,0%) 60 (87,0%) 0,71 0,791 0,605 1 23 (20,0%) 4 (17,4%) 19 (82,6%) 1 - 2 16 (13,9%) 1 (6,3%) 15 (93,8%) 0,31 0,326 3 ó más líneas 7 (6,1%) 1 (14,3%) 6 (85,7%) 0,79 0,847 FASE DEL EC EN EL QUE SE INCLUYEN I 3 (2,6%) 0 (0%) 3 (100%) - 0,624 - II 29 (2,5%) 3 (10,3%) 26 (89,7%) 0,23 0,284 III 80 (69,6%) 11 (13,8%) 69 (86,3%) 0,32 0,367 IV 3 (2,6%) 1 (33,3%) 2 (66,7%) 1 - INTENCIÓN DEL TRATAMIENTO Neoadyuvante 9 (7,8%) 1 (11,1%) 8 (88,9%) 0,25 0,182 0,258 Adyuvante 12 (10,4%) 4 (33,3%) 8 (66,7%) 1 - Paliativo 75 (65,2%) 8 (10,7%) 67 (89,3%) 0,24 0,046 Hematológico 19 (16,5%) 2 (10,5%) 17 (89,5%) 0,24 0,134 TIPO DE TRATAMIENTO Oral 80 (69,6%) 9 (11,3%) 71 (88,8%) 0,61 0,388 0,391 Oral + QT IV 35 (30,4%) 6 (17,1%) 29 (82,9%) 1 - Nº DE PI ORALES 1 104 (90,4%) 13 (12,5%) 91 (87,5%) 1,56 0,595 0,597 2 11 (9,6%) 2 (18,2%) 9 (81,8%) 1 - Resultados Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 139 * Comparación de todas las categorías (Chi cuadrado) ** Comparación de cada categoría con la categoría de referencia (Regresión logística). La categoría de referencia tiene OR=1 En cuanto a las variables relacionadas con el tratamiento farmacológico, no se encontraron diferencias significativas para ninguna de ellas. 4.4.4 ANÁLISIS MULTIVARIANTE En el análisis univariante, se encontraron dos variables con una asociación estadísticamente significativa con la presencia de conocedores óptimos. Estas fueron el grupo de estudio (Intervención versus Control) y el grupo de edad. Tanto el grupo de estudio como la edad mantuvieron la significación estadística en el modelo multivariante. Los resultados del mismo, se recogen en la tabla 30. Tabla 30: Análisis de regresión logística de la relación entre la presencia de conocedores óptimos con las variables significativas del modelo univariante VARIABLES ANÁLISIS UNIVARIANTE ANÁLISIS MULTIVARIANTE OR p OR p RELACIONADAS CON EL GRUPO DE ESTUDIO GRUPO DE ESTUDIO Intervención 1 - 1 - Control 0,20 0,016 0,18 0,014 SOCIODEMOGRÁFICAS GRUPO DE EDAD Menor de 45 AÑOS 1 - 1 - 45-65 AÑOS 0,95 0,948 1,02 0,971 Mayor de 65 años 0,12 0,031 0,12 0,035 La presencia de conocedores óptimos mostró una asociación positiva con pertenecer al grupo Intervención y tener una edad menor a 45 años. Por el contrario, tener una edad superior a los 65 años, se relacionó con una menor presencia de conocedores óptimos (OR=0,12; p=0,035). El modelo de regresión logística obtuvo un poder explicativo (R2) de 0,1943, lo que indica que en nuestro análisis el 19,43% de la presencia de conocedores óptimos está determinado por los factores incluidos. Resultados Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 140 140 5. SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO: PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS Y RESULTADOS NEGATIVOS ASOCIADOS A LA MEDICACIÓN 5.1 ANÁLISIS DE LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS De los 109 pacientes incluidos en el estudio, se identificó algún PRM en 47 (87,0%) en el grupo Intervención y 28 (50,9%) en el grupo Control, esta diferencia fue estadísticamente significativa (p<0,001) (tabla 31). El farmacéutico no detectó ningún PRM en 7 pacientes (13,0%) del grupo Intervención, frente a 27 pacientes (49,1%) del grupo Control. Tabla 31: Distribución de pacientes en los que se detectó algún PRM GRUPO INTERVENCIÓN GRUPO CONTROL OR* p** NAÏVE N = 38 TRATADOS N = 16 TOTAL N =54 NAÏVE N = 30 TRATADOS N = 25 TOTAL N = 55 Pacientes en los que se detectó algún PRM N (%) 34 (89,5%) 13 (81,3%) 47 (87,0%) 16 (53,3%) 12 (48,0%) 28 (50,9%) 6,47 <0,001 *OR: odds ratio **Chi-cuadrado El gráfico 3 muestra la distribución de pacientes en función de los PRM detectados en los grupos Intervención y Control. Resultados Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 141 Gráfico 3: Distribución de pacientes en función del número de PRM detectados. Grupos INTERVENCIÓN vs. CONTROL La distribución de los pacientes según el tipo de PRM detectado, queda reflejada en la tabla 32. Tabla 32: Distribución de pacientes en función del tipo de PRM detectado GRUPO INTERVENCIÓN GRUPO CONTROL OR* p** NAÏVE N = 38 TRATADOS N = 16 TOTAL N = 54 NAÏVE N =30 TRATADOS N = 25 TOTAL N = 55 ADMINISTRACIÓN ERRÓNEA DEL MEDICAMENTO 2 (5,3%) 1 (6,3%) 3 (5,6%) 0 (0%) 1 (4,0%) 1 (1,8%) 3,17 0,300 CARACTERÍSTICAS PERSONALES 4 (10,5%) 2 (12,5%) 6 (11,1%) 3 (10,0%) 4 (16,0%) 7 (12,7%) 0,86 0,790 CONTRAINDICACIÓN 0 (0%) 1 (6,3%) 1 (1,9%) 1 (3,3%) 0 (0%) 1 (1,8%) 1,01 0,990 INCUMPLIMIENTO 2 (5,3%) 3 (18,8%) 5 (9,3%) 2 (6,7%) 4 (16,0%) 6 10,9%) 0,83 0,775 INTERACCIONES 10 (26,3%) 5 (31,3%) 15 27,8%) 5 (16,7%) 0 (0%) 5 (9,1%) 3,84 0,012 PROBABILIDAD DE EA 30 (78,9%) 11 (68,8%) 41 (75,9%) 11 (36,7%) 7 (28,0%) 18 (32,7%) 6,48 <0,001 PROBLEMA DE SALUD INSUFICIENTEMENTE TRATADO 1 (2,6%) 0 (0%) 1 (1,9%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) - 0,311 PRESCRIPCIÓN INAPROPIADA 4 (10,5%) 4 (25,0%) 8 (14,8%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) - 0,003 *OR: odds ratio **Chi-cuadrado 13,0% 20,4% 16,7% 9,3% 18,5% 22,2% 49,1% 21,8% 16,4% 5,5% 1,8% 5,5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 0 PRM 1 PRM 2 PRM 3 PRM 4 PRM ≥ 5 PRM Intervención Control Resultados Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 142 142 Se detectaron en total 221 PRM, 156 en el grupo Intervención vs. 65 en el grupo Control. El ratio de PRM por paciente fue de 2,0 en el total de la muestra, siendo de 2,9 PRM/paciente en el grupo Intervención y de 1,2 PRM/paciente en el grupo Control. El tipo de PRM detectado con mayor frecuencia fue la probabilidad de EA (150; 67,9% del total de PRM detectados) y las interacciones del PI con otros medicamentos y/o alimentos y terapias alternativas (22; 10,0% del total de PRM detectados). Se encontraron diferencias entre los grupos Intervención y Control en cuanto a pacientes que presentaron PRM por interacción entre medicamentos y/o alimentos (OR=3,84; p<0,05) así como en PRM relacionados con los posibles EA (OR=6,48; p<0,05). En ambos casos fue mayor la detección en el grupo Intervención. No se detectaron pacientes con PRM relacionados con conservación inadecuada, dosis, pauta y/o duración no adecuada, duplicidades, errores en la dispensación ni otros problemas de salud que afectan al tratamiento. 5.1.1 INTERACCIONES Se documentaron un total de 28 interacciones, de las cuales, un 78,6% (22) fueron detectadas por el farmacéutico en las visitas realizadas. El fármaco más implicado en las interacciones medicamento/alimento-PI fue omeprazol, 46,4% (13). También se detectaron cinco interacciones (17,9%) relacionadas con el consumo de alcohol y fitoterapia, terapias alternativas o medicamentos de uso publicitario (prohibidos explícitamente por los protocolos de los EECC implicados). La distribución por grupo de estudio y fármaco implicado se recoge en la tabla 33. Resultados Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 143 Tabla 33: Interacciones con los PI GRUPO SUBGRUPO CÓDIGO ATC FÁRMACO IMPLICADO INTERACCIONES N = 28 N (%) DETECTADO POR FARMACÉUTICO N = 22 N (%) INTERVENCIÓN TOTAL 17 (60,7%) 17 (77,3%) TRATADOS A02BC OMEPRAZOL 2 (11,8%) 2 (11,8%) N04BC PRAMIPEXOL 2 (11,8%) 2 (11,8%) N06AA AMITRIPTILINA 1 (5,9%) 1 (5,9%) - VITAMINAS 1 (5,9%) 1 (5,9%) NAÏVE A02BC OMEPRAZOL 6 (35,3%) 6 (35,3%) B01AA ACENOCUMAROL 1 (5,9%) 1 (5,9%) C01AA DIGOXINA 1 (5,9%) 1 (5,9%) N06AB PAROXETINA 1 (5,9%) 1 (5,9%) - FITOTERAPIA 2 (11,8%) 2 (11,8%) CONTROL TOTAL 11 (39,3%) 5 (22,7%) TRATADOS A02BC OMEPRAZOL 1 (9,1%) 0 (%) N02BE PARACETAMOL 1 (9,1%) 0 (%) NAÏVE A02BC OMEPRAZOL 4 (36,4%) 1 (20,0%) N02BE PARACETAMOL 2 (18,2%) 1 (20,0%) N03AB FENITOÍNA 1 (9,1%) 1 (20,0%) - ALCOHOL 1 (9,1%) 1 (20,0%) FITOTERAPIA 1 (9,1%) 1 (20,0%) 5.2 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS NEGATIVOS ASOCIADOS A LA MEDICACIÓN De los 109 pacientes incluidos en el estudio, se detectaron RNM en un 92,6% (50) del grupo Intervención vs. 90,9% (50) en el grupo Control. Durante las visitas, el farmacéutico detectó algún RNM en 47 (87,0%) pacientes en el grupo Intervención y 24 (43,6%) en el grupo Control. Seguidamente, en la tabla 34 se presenta la distribución de pacientes con RMN, y aquellos pacientes con RNM que fueron detectados por el farmacéutico durante las visitas al Servicio de Farmacia. Resultados Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 144 144 Tabla 34: Distribución de pacientes que sufrieron algún RNM GRUPO INTERVENCIÓN GRUPO CONTROL OR p* NAÏVE N = 38 TRATADOS N = 16 TOTAL N =54 NAÏVE N = 30 TRATADOS N = 25 TOTAL N = 55 Pacientes que sufrieron algún RNM N (%) 35 (92,1%) 15 (93,8%) 50 (92,6%) 26 (86,7%) 24 (96,0%) 50 (90,9%) 1,25 0,749 Pacientes con RNM detectados en las visitas N (%) 34 (89,5%) 13 (81,3%) 47 87,0%) 15 (50,0%) 9 (36,0%) 24 (43,6%) 8,67 <0,001 *OR: odds ratio **Chi-cuadrado No se encontraron diferencias entre los grupos Intervención y Control en cuanto a la proporción de pacientes que sufrió algún RNM a lo largo del estudio. Sin embargo, en cuanto a la detección de pacientes con algún RNM durante las visitas, al comparar los grupos Intervención y Control, se encontraron diferencias entre ambos grupos, siendo mayor en el grupo Intervención (OR=8,67; p<0,001). El gráfico 4 muestra la distribución de pacientes en función de los RNM, totales y detectados por el farmacéutico durante las visitas. Resultados Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 145 En el grupo Intervención, el farmacéutico no detectó ningún RNM en el 13,0% de los pacientes. En el grupo Control, esta cifra aumentó hasta el 56,4% de los pacientes. La tabla 35 recoge la distribución de pacientes en función del tipo de RNM, totales y detectados por el farmacéutico durante las visitas. 7,4% 9,3% 11,1% 5,6% 18,5% 14,8% 33,3% 13,0% 20,4% 18,5% 9,3% 20,4% 9,3% 9,3% 9,1% 14,5% 16,4% 12,7% 10,9% 16,4% 20,0% 56,4% 18,2% 12,7% 7,3% 1,8% 1,8% 1,8% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 0 RNM 1 RNM 2 RNM 3 RNM 4 RNM 5 RNM ≥ 6 RNM Intervención Intervención detectado por farmacéutico Control Control detectado por farmacéutico Gráfico 4: Distribución de pacientes en función del número de RNM totales y detectados por el farmacéutico Resultados Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 146 Tabla 35: Distribución de pacientes en función del tipo de RNM PACIENTES CON RNM DOCUMENTADOS PACIENTES CON RNM DETECTADOS POR FARMACÉUTICO GRUPO INTERVENCIÓN GRUPO CONTROL OR* p** GRUPO INTERVENCIÓN GRUPO CONTROL OR* p** NAÏVE 38 TRATADOS 16 TOTAL 54 NAÏVE 30 TRATADOS 25 TOTAL 55 NAÏVE 38 TRATADOS 16 TOTAL 54 NAÏVE 30 TRATADOS 25 TOTAL 55 NECESIDAD PROBLEMA DE SALUD NO TRATADO 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) - - 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) - - EFECTO DE MEDICAMENTO INNECESARIO 3 (7,9%) 4 (25,0%) 7 (13,0%) 2 (6,7%) 2 (8,0%) 4 (7,3%) 1,89 0,324 3 (7,9%) 4 (25,0%) 7 (13,0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) - 0,006 EFECTIVIDAD INEFECTIVIDAD NO CUANTITATIVA 8 (21,1%) 2 (12,5%) 10 (18,5%) 4 (13,3%) 2 (8,0%) 6 (10,9%) 1,85 0,262 8 (21,1%) 2 (12,5%) 10 (18,5%) 2 (6,7%) 0 (0%) 2 (3,6%) 6,02 0,015 INEFECTIVIDAD CUANTITATIVA 4 (10,5%) 2 (12,5%) 6 (11,1%) 2 (6,7%) 5 (20,0%) 7 (12,7%) 0,86 0,795 4 (10,5%) 2 (12,5%) 6 (11,1%) 2 (6,7%) 5 (20,0%) 7 (12,7%) 0,86 0,795 SEGURIDAD INSEGURIDAD NO CUANTITATIVA 27 (71,1%) 12 (75,0%) 39 (72,2%) 16 (53,3%) 18 (72,0%) 34 (61,8%) 1,61 0,248 34 (89,5%) 13 (81,3%) 47 (87,0%) 16 (53,3%) 12 (48,0%) 28 (50,9%) 6,47 <0,001 INSEGURIDAD CUANTITATIVA 8 (21,1%) 2 (12,5%) 10 (18,5%) 0 (0%) 5 (20,0%) 5 (9,1%) 2,27 0,153 6 (15,8%) 1 (6,3%) 7 (13,0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) - 0,006 *OR: odds ratio **Chi-cuadrado Resultados Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 147 147 Se documentaron un total de 284 RNM: 163 en el grupo Intervención y 121 en el grupo Control. El ratio global de RNM por paciente en el total de la muestra fue de 2,6 RNM/paciente, siendo de 3,0 RNM/paciente en el grupo Intervención y de 2,2 RNM/paciente en el grupo Control. Durante la visitas a Farmacia, fueron detectados 201 (70,8%): 147 (51,8%) en el grupo Intervención y 54 (19,0%) en el grupo Control. El ratio de RNM detectados por el farmacéutico durante las visitas fue de 1,8 RNM/paciente en el total de la muestra: 2,7 RNM/paciente en el grupo Intervención y 0,98 RNM/paciente en el grupo Control. Al comparar los pacientes con RNM documentados por tipo del mismo, no se encontraron diferencias entre los grupos Intervención y Control. En cuanto a los pacientes con RNM detectados por el farmacéutico, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la detección de RNM por efecto de medicamento innecesario, inefectividad no cuantitativa, inseguridad no cuantitativa e inseguridad cuantitativa, siendo mayor la detección en el grupo Intervención (p<0,05). 5.2.1 EFECTOS ADVERSOS DE LOS PRODUCTOS EN INVESTIGACIÓN Los RNM más frecuentes han sido los relacionados con la seguridad de los PI, documentándose un total de 212 (74,6%) RNM por inseguridad no cuantitativa y 22 (7,7%) por inseguridad cuantitativa. De los RNM relacionados con la seguridad, 196 (92,5%) se debieron a la aparición de EA relacionados con el/los PI. Los EA que más frecuentemente se produjeron fueron trastornos gastrointestinales 71 (36,2%), trastornos de la piel y mucosas 38 (19,4%) y astenia de grado 1, 25 (12,8%). Se observaron además dos casos de EA de grado 4, correspondientes a toxicidad hepática (aumento de transaminasas), y un caso de hiponatremia de grado 4, que requirió hospitalización. Resultados Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 148 148 6. ANÁLISIS DE LAS INTERVENCIONES FARMACÉUTICAS REALIZADAS Se realizaron un total de 222 IF en los 109 pacientes. El ratio de IF fue de 2,0 IF/paciente, siendo de 2,9 IF/paciente en el grupo Intervención vs. 1,2 IF/paciente en el grupo Control. La diferencia entre ambos grupos, fue significativa (p<0,001). En la tabla que se presenta a continuación (tabla 36) queda reflejado el total de IF realizadas y el total de IF aceptadas por grupo de pacientes, destinatario de las mismas (paciente o prescriptor) y su frecuencia relativa respecto al total de IF realizadas en ese grupo. Tabla 36: IF realizadas por grupo y destinatario de las mismas GRUPO SUBGRUPO IF A PACIENTE IF A PRESCRIPTOR REALIZADAS ACEPTADAS REALIZADAS ACEPTADAS N % N % N % N % INTERVENCIÓN 134 86,5% 121 78,1% 21 13,5% 15 9,7% TRATADOS 40 83,3% 39 81,3% 8 16,7% 6 12,5% NAÏVE 94 87,9% 82 76,6% 13 12,1% 9 8,4% CONTROL 62 92,5% 59 88,1% 5 7,4% 4 6,0% TRATADOS 26 100% 24 92,3% 0 0,0% 0 0,0 NAÏVE 36 87,8% 35 85,3% 5 12,2% 4 9,8% TOTAL 196 88,3% 180 81,1% 26 11,7% 19 8,6% El grado de aceptación de las IF realizadas fue de un 89,6%; en el grupo Intervención de un 87,7% vs. 94,0% en el grupo Control. La clasificación de IF realizadas por tipo de las mismas, y su frecuencia en relación a las IF realizadas en los grupos de estudio, queda recogida en la tabla 37. Resultados Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 149 149 Tabla 37: IF realizadas por tipo y grupo de estudio GRUPO INTERVENCIÓN GRUPO CONTROL NAÏVE N= 107 TRATADOS N = 48 TOTAL N = 155 NAÏVE N = 41 TRATADOS N = 26 TOTAL N = 67 MODIFICAR DOSIS 4 (3,7%) 0 (0%) 4 (2,6%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) MODIFICAR POSOLOGÍA 1 (0,9%) 0 (0%) 1 (0,6%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) MODIFICAR PAUTA DE ADMINISTRACIÓN 2 (1,9%) 1 (2,1%) 3 (1,9%) 0 (0%) 2 (7,7%) 2 (3,0%) AÑADIR UN MEDICAMENTO 2 (1,9%) 0 (0%) 2 (1,3%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) RETIRAR UN MEDICAMENTO 10 (9,3%) 8 (16,7%) 18 (11,6%) 2 (4,9%) 0 (0%) 2 (3,0%) SUSTITUIR UN MEDICAMENTO 1 (0,9%) 0 (0%) 1 (0,6%) 1 (2,4%) 0 (0%) 1 (1,5%) DISMINUIR EL INCUMPLIMIENTO INVOLUNTARIO 2 (1,9%) 1 (2,1%) 3 (1,9%) 2 (4,9%) 5 (19,2%) 7 (10,4%) DISMINUIR EL INCUMPLIMIENTO VOLUNTARIO 1 (0,9%) 2 (4,2%) 3 (1,9%) 1 (2,4%) 1 (3,8%) 2 (3,0%) EDUCAR EN MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS 85 (79,4%) 34 (70,8%) 119 (76,8%) 35 (85,4%) 19 (73,1%) 54 (80,6%) La IF mayoritaria para ambos grupos fue la educación en medidas no farmacológicas, 77,9% del total de las IF realizadas. Éstas estaban orientadas en su mayoría a la prevención y/o manejo de los EA de los PI. La IF de retirada de un medicamento se debió en todos los casos a la prescripción injustificada de omeprazol. Resultados Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 150 150 7. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO CON ANEO 7.1 ANÁLISIS DE LA ADHERENCIA EN LA SEGUNDA VISITA Los resultados de la medida de la adherencia durante la segunda visita queda recogida en la tabla 38. Tabla 38: Resultados de adherencia por grupo. Visita 2 GRUPO INTERVENCIÓN GRUPO CONTROL NAÏVE TRATADOS TOTAL NAÏVE TRATADOS TOTAL N = 34 N = 14 N = 48 N = 28 N = 24 N = 52 ADHERENTES 29 (85,3%) 12 (85,7%) 41 (85,4%) 27 (96,4%) 19 (79,2%) 46 (88,5%) NO ADHERENTES 5 (14,7%) 2 (14,3%) 7 (14,6%) 1 (3,6%) 5 (20,8%) 6 (11,5%) Se realizaron comparaciones entre grupos y subgrupos, no encontrando diferencias significativas para ninguna de ellas. La tabla 39 muestra los resultados para las comparaciones realizadas. Tabla 39: Comparación de la adherencia por grupos y subgrupos. Visita 2 GRUPOS COMPARADOS PACIENTES ADHERENTES p* Intervención 41 (85,4%) 0,651 Control 46 (88,5%) Intervención Naïve 29 (85,3%) 0,140 Control Naïve 27 (96,4%) Intervención Tratados 12 (85,7%) 0,615 Control Tratados 19 (79,2%) *prueba de Chi Cuadrado Durante la segunda visita, se detectaron 6 casos de falta de adherencia determinada por recuento, 4 en el grupo Intervención y 2 en el grupo Control. En todos ellos, la clasificación como no adherentes se produjo por la falta de adherencia medida por el método de recuento de comprimidos (inferior al 90,0%). En la tabla 40 se muestran los resultados de la medida de la adherencia por recuento. Resultados Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 151 151 Tabla 40: Resultados de la medida de adherencia por recuento. Visita 2 GRUPO Número de determinaciones Adherencia media por recuento (%) mediana (rango intercuartílico) PACIENTES ADHERENTES PACIENTES NO ADHERENTES POR DEFECTO (Adherencia inferior al 90%) PACIENTES NO ADHERENTES POR EXCESO (Adherencia superior al 105%) TOTAL 100 100% (0) 94 (94,0%) 6 (6,0%) 0 (0%) INTERVENCIÓN 48 100% (0) 44 (91,7%) 4 (8,3%) 0 (0%) NAÏVE 34 100% (0) 30 (88,2%) 4 (11,8%) 0 (0%) TRATADOS 14 100% (0) 14 (100%) 0 (0%) 0 (0%) CONTROL 52 100% (0) 50 (96,2%) 2 (3,8%) 0 (0%) NAÏVE 28 100% (0) 28 (100%) 0 (0%) 0 (0%) TRATADOS 24 100% (0) 22 (91,7%) 2 (8,3%) 0 (0%) Por otra parte, en la tabla 41 se presentan los resultados de adherencia determinados mediante el test de Morisky-Green obtenidos durante la segunda visita. Tabla 41: Resultados de la medida de adherencia por el test de Morisky-Green. Visita 2 GRUPO ¿Se olvida alguna vez de tomar la medicación? ¿Toma siempre los medicamentos a las horas indicadas? Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de tomar la medicación? Si alguna vez le sienta mal la medicación, ¿deja de tomarla? SÍ N (%) NO N (%) SÍ N (%) NO N (%) SÍ N (%) NO N (%) SÍ N (%) NO N (%) INTERVENCIÓN 2 (4,2%) 46 (95,8%) 48 (100,0 0 (0%) 0 (0%) 48 (100%) 1 (2,1%) 47 (97,9%) NAÏVE 1 (2,9%) 33 (97,1%) 34 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 34 (100%) 0 (0%) 34 (100%) TRATADOS 1 (7,1%) 13 (92,9%) 14 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 14 (100%) 1 (7,1%) 13 (92,9%) CONTROL 2 (3,8%) 50 (96,2%) 50 (96,2%) 2 (3,8%) 1 (1,9%) 51 (98,1%) 4 (7,7%) 48 (92,3%) NAÏVE 0 (0%) 28 (100%) 27 (96,4%) 1 (3,6%) 0 (0%) 28 (100%) 2 (7,1%) 26 (92,9%) TRATADOS 2 (8,3%) 22 (91,7%) 23 (95,8%) 1 (4,2%) 1 (4,2%) 23 (95,8%) 2 (8,3%) 22 (91,7%) Resultados Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 152 152 De acuerdo a los resultados obtenidos en el test de Morisky-Green, durante la segunda visita se detectaron 10 casos de falta de adherencia, 3 de ellos en el grupo Intervención y 7 en el grupo Control. 7.2 ANÁLISIS DE LA ADHERENCIA EN LA TERCERA VISITA Y SUCESIVAS Los resultados de la medida de la adherencia en los grupos de estudio en las posteriores visitas al Servicio de Farmacia están recogidos en la tabla 42. Tabla 42: Resultados de adherencia por grupo. Visita 3 y sucesivas GRUPO INTERVENCIÓN GRUPO CONTROL NAÏVE TRATADOS TOTAL NAÏVE TRATADOS TOTAL N = 59 N = 28 N = 87 N = 50 N = 40 N = 90 ADHERENTES 55 (93,2%) 26 (92,9%) 81 (93,1%) 48 (96,0%) 35 (87,5%) 83 (92,2%) NO ADHERENTES 4 (6,8%) 2 (7,1%) 6 (6,9%) 2 (4,0%) 5 (12,5%) 7 (7,8%) En relación a la proporción de adherentes, no se encontraron diferencias entre grupos y subgrupos. La tabla 43 muestra los resultados para las comparaciones realizadas. Tabla 43: Comparación de la adherencia por grupos y subgrupos. Visita 3 y sucesivas GRUPOS COMPARADOS PACIENTES ADHERENTES p* Intervención 81 (93,1%) 0.822 Control 83 (92,2%) Intervención Naïve 55 (93,2%) 0.526 Control Naïve 48 (96,0%) Intervención Tratados 26 (92,9%) 0.474 Control Tratados 35 (87,5%) *Prueba de Chi-cuadrado La tabla 44 recoge los resultados de la adherencia determinada por recuento para la tercera visita y sucesivas. Resultados Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 153 153 Tabla 44: Resultados de la medida de adherencia por recuento. Visita 3 y sucesivas GRUPO Número de determinaciones Adherencia media por recuento (%) mediana (rango intercuartílico) PACIENTES ADHERENTES PACIENTES NO ADHERENTES POR DEFECTO (Adherencia inferior al 90%) PACIENTES NO ADHERENTES POR EXCESO (Adherencia superior al 105%) TOTAL 177 100% (0) 168 (94,9%) 5 (2,8%) 4 (2,3%) INTERVENCIÓN 87 100% (0) 83 (95,4%) 3 (3,4%) 1 (1,1%) NAÏVE 59 100% (0) 57 (96,6%) 1 (1,7%) 1 (1,7%) TRATADOS 28 100% (0,3) 26 (92,9%) 2 (7,1%) 0 (0%) CONTROL 90 100% (0) 85 (90,4%) 2 (2,2%) 3 (3,3%) NAÏVE 50 100% (0) 48 (96,0%) 1 (2,0%) 1 (2,0%) TRATADOS 40 100% (0) 37 (92,5%) 1 (2,5%) 2 (5,0%) En la tercera visita y sucesivas, se detectaron un total de 9 casos de falta de adherencia por el método del recuento de comprimidos, 4 en el grupo Intervención y 5 en el grupo Control. En 5 ocasiones la falta de adherencia se debió a un recuento inferior al 90,0% y en 4 casos se produjo una no adherencia por exceso, con recuentos superiores al 105,0%. Mediante el cuestionario de Morisky-Green se identificaron 5 casos de no adherencia, 1 en el grupo Intervención y otros 4 en el grupo Control. Los resultados de la medida de la adherencia mediante el test de Morisky-Green para la tercera visita y sucesivas están recogidos en la tabla 45. Resultados Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 154 154 Tabla 45: Resultados de la medida de adherencia por el test de Morisky-Green. Visita 3 y sucesivas GRUPO ¿Se olvida alguna vez de tomar la medicación? ¿Toma siempre los medicamentos a las horas indicadas? Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de tomar la medicación? Si alguna vez le sienta mal la medicación, ¿deja de tomarla? SÍ N (%) NO N (%) SÍ N (%) NO N (%) SÍ N (%) NO N (%) SÍ N (%) NO N (%) INTERVENCIÓN 1 (1,1%) 86 (98,9%) 87 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 87 (100%) 1 (1,1%) 86 (98,9%) NAÏVE 1 (1,7%) 58 (98,3%) 59 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 59 (100%) 0 (0%) 59 (100%) TRATADOS 0 (0%) 28 (100%) 28 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 28 (100%) 1 (3,6%) 27 (96,4%) CONTROL 4 (4,4%) 86 (95,6%) 90 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 90 (100%) 0 (0%) 90 (100%) NAÏVE 2 (4,0%) 48 (96,0%) 50 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 50 (100%) 0 (0%) 50 (100%) TRATADOS 2 (5,0%) 38 (95,0%) 40 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 40 (100%) 0 (0%) 40 (100%) 8. SATISFACCIÓN CON EL PROGRAMA DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA De las 115 encuestas entregadas, se devolvieron cumplimentadas 103 (89,6%), de las cuales 50 (89,3%) en el grupo Intervención y 53 (89,8%) en el grupo Control. El índice de satisfacción global fue de 82,4% en el total de la muestra (puntuación media de 90,7). En el grupo Intervención, el índice de satisfacción fue de 86,9% (puntuación total media de 95,6) y en el grupo Control fue de 78,2% (puntuación total media de 86,0), una diferencia estadísticamente significativa (p<0,001). En la tabla 46 se muestran los resultados obtenidos en la encuesta de satisfacción para ambos grupos, englobados por grupos de preguntas. Resultados Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 155 155 Tabla 46: Resultados de la encuesta de satisfacción por grupos de preguntas PUNTUACIÓN GRUPO INTERVENCIÓN N = 50 PUNTUACIÓN GRUPO CONTROL N = 53 p* ZONA Y PROCESO DE DISPENSACIÓN 3,58 (0,83) 3,16 (0,83) 0,002 HABILIDADES DEL PERSONAL 5,00 (0,25) 4,25 (1,00) <0,001 CONFIANZA Y AYUDA PRESTADA A LOS PACIENTES 4,25 (1,00) 4,00 (0,75) 0,002 EXPLICACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO Y EVALUACIÓN DEL ESTADO DE SALUD 5,00 (0,60) 4,20 (1,20) <0,001 SATISFACCIÓN GENERAL 4,67 (1,00) 4,00 (0,67) <0,001 *Prueba de Mann-Whitney-Wilcoxon para variables no paramétricas Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos ncluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos ncluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- atológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos nción Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- atológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos nción Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención DISCUSIÓN Discusión Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 159 Discusión Se cumplió la hipótesis relativa al impacto positivo del desarrollo e implantación de un programa de AF a pacientes onco-hematológicos con medicación vía oral incluidos en un EC, ya que se alcanzó una mejora del CPM, en la detección y resolución de PRM y RNM, en la realización de IF y en la satisfacción de los pacientes. Sin embargo, no mejoró la adherencia al tratamiento. El programa de AF desarrollado en nuestro estudio para los pacientes onco- hematológicos incluidos en EECC contempló los aspectos señalados por distintos autores, en los que indican que el farmacéutico puede desempeñar un papel relevante en el cuidado del paciente con cáncer, mediante la revisión de su farmacoterapia, las interacciones entre fármacos y/o alimentos y QT, las duplicidades y los EA potenciales, la educación sobre los EA, la adherencia y la promoción de estilos de vida saludables (Avery, 2014; McKee et al., 2011; Weingart et al., 2011). En el momento actual, la evidencia disponible sobre la AF a pacientes incluidos en EECC es muy limitada. Hemos encontrando un único estudio específicamente diseñado para el SFT en pacientes con ANEO en el contexto de la participación en un EC (Riu et al., 2016). Los resultados de la encuesta realizada en 2010 por el grupo de EECC de la SEFH podrían explicar esta escasa evidencia debida a la falta de recursos, ya que muestran que en el 82% de los 27 centros encuestados, el farmacéutico responsable de EECC no se dedica exclusivamente a esta actividad y sus funciones fundamentalmente se orientan a la gestión de muestras para investigación (Tordera, 2010). El conocimiento que tienen los pacientes sobre los medicamentos autoadministrados resulta clave para la consecución de los objetivos terapéuticos en el marco de la eficacia y la seguridad (Aisner, 2007; Hartigan et al., 2003). Los pacientes deben conocer aspectos del tratamiento con ANEO como los regímenes de dosificación, características de la administración tales como tomar la medicación con o sin alimentos (Koch et al., 2009), qué hacer en caso de perder una dosis por olvido o por vómitos o si es posible partir o triturar los comprimidos o abrir las cápsulas en caso de tener problemas de deglución. También resulta necesario proporcionar a los pacientes información sobre el Discusión Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 160 160 manejo adecuado y el almacenamiento de los ANEO (Abraham et al., 2016; Ma, 2014; Ribed et al., 2016b). Por otra parte, el paciente con cáncer recibe una gran cantidad de información acerca de su patología, pronóstico y tratamiento. Se estima que de un 40 a un 80% de la información proporcionada a los pacientes por los profesionales sanitarios, es olvidada en un breve periodo de tiempo (Kessels, 2003). En el caso de los pacientes onco-hematológicos que participan en un EC, la información recibida se incrementa, debido a las actualizaciones del CI y a la realización de procedimientos adicionales a los contemplados inicialmente por el protocolo del estudio, que implican la explicación verbal y escrita del procedimiento implicado y la firma del CI. El estudio realizado por Moorcraft y col. pone de manifiesto que el 48-50% los pacientes a los que se les propone participar en un EC desea más información sobre el PI y los procedimientos del ensayo (Moorcraft et al., 2016). Por todo ello, consideramos de especial relevancia informar a los pacientes de su tratamiento con el PI en una visita específica en el Servicio de Farmacia. Resulta importante destacar que la utilización de soporte escrito facilita que los pacientes recuerden mejor la información explicada durante la entrevista (Chau et al., 2004; Kessels, 2003; McNamara et al., 2016). En el estudio realizado por McNamara y col. se utilizan guías de manejo específicas para cada ANEO para pacientes que les son entregadas al inicio del tratamiento. Este estudio, revela un efecto positivo de estas guías en el autocuidado de los pacientes (McNamara et al., 2016). Pocos estudios están enfocados en el conocimiento que tienen los pacientes sobre su tratamiento farmacológico y, la mayoría de ellos, son en el ámbito comunitario (Akici et al., 2004; Amado Guirado et al., 2011; Franks et al., 2005; Salmerón Rubio et al., 2015). El estudio que realizan Salmerón-Rubio y col. en farmacias comunitarias de Portugal, utiliza el mismo cuestionario para medir el CPM que en nuestro caso. Establecen una puntuación ponderada del cuestionario, agrupando las preguntas en proceso de uso, seguridad, objetivo terapéutico y conservación y clasifican a los pacientes como pacientes sin conocimiento, con conocimiento insuficiente, con conocimiento suficiente o con conocimiento óptimo. Este estudio encuentra que un 15,1% de los pacientes tiene un conocimiento suficiente sobre su tratamiento farmacológico y un 2,4% presenta un conocimiento óptimo del mismo (Salmerón Rubio et al., 2015). Discusión Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 161 Atendiendo a la puntuación final del cuestionario de CPM en la primera visita, en nuestro estudio se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo Intervención y Control. La mediana de la puntuación para el grupo Intervención fue de 9 (rango intercuartílico de 2) frente a 8 (rango intercuartílico de 3) en el grupo Control (p<0,001). No se obtuvieron diferencias de conocimiento entre grupos en cuanto al objetivo terapéutico (98,2% vs. 93,2%), pero sí en las preguntas relativas al proceso de uso (dosis -100% vs. 89,8%- y pauta posológica -100% vs. 89,8%-), a la seguridad (EA -92,9% vs. 76,3%-, interacciones -71,4% vs. 35,6%-, precauciones de uso -75,0% vs. 35,6%-) y a la conservación del PI (91,1% vs. 52,5%), siendo estadísticamente significativas y superiores en el grupo Intervención (p<0,05). Este hecho pone de manifiesto que la AF individualizada proporcionó a los pacientes información suficiente para que conocieran estos aspectos. En el análisis por subgrupos, las diferencias encontradas durante la primera visita entre los pacientes que iniciaron tratamiento en el momento de la entrevista (Naïve) fueron más destacadas. Los pacientes Naïve del grupo Intervención obtuvieron una puntuación total del CPM de 9 (rango intercuartílico de 2) vs. los pacientes Naïve del grupo Control, que obtuvieron un CPM de 7 (rango intercuartílico de 4) (p<0,001). Sin embargo, estas diferencias desaparecieron al comparar entre los pacientes que ya estaban en tratamiento en el momento de la primera entrevista (9 -rango intercuartílico de 2- vs. 8 -rango intercuartílico de 3-; p=0,103). La ausencia de diferencias entre los pacientes ya tratados puede justificarse debido a que habían recibido inicialmente información sobre el tratamiento en el Servicio de Farmacia en visitas previas a la entrevista y tuvieron oportunidad de consultar dudas sobre el tratamiento con el equipo investigador antes de acudir al recoger la medicación. Durante la primera visita, un 50,8% de los pacientes del grupo Control desconocían la duración prevista del tratamiento, un 11,9% las características de la administración y un 10,2% la cantidad de medicamento a utilizar ni la pauta posológica. Estos resultados difieren a los encontrados por Arber y col. en pacientes con mieloma múltiple, en los que la proporción de pacientes que desconocen aspectos relacionados con las características de la administración es mayor, alcanzando un 57,8% (Arber et al., 2017). Esta diferencia puede deberse a que en nuestro estudio, el grupo Control sí recibió información verbal por parte del farmacéutico sobre aspectos relacionados con el proceso de uso (dosis, pauta y características específicas de la administración) antes de realizar la medida del CPM, mientras que Arber y col. determinan el conocimiento sobre la información del tratamiento que le ha proporcionado su equipo médico. Discusión Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 162 162 En este sentido, Riu y col. analizan el conocimiento que presentan los pacientes incluidos en un EC sobre su tratamiento con el PI. A diferencia de nuestro estudio, la evaluación del conocimiento sobre el ANEO prescrito, se realiza previa entrevista con el farmacéutico, de forma que les permite conocer el grado de conocimiento de los pacientes sobre el tratamiento sólo con la información aportada por el equipo investigador. Por otra parte, sólo evalúan aspectos relacionados con el proceso de uso del PI (posología, forma de administración, duración del tratamiento y qué hacer en caso de olvido/pérdida de una dosis) y no valoran aspectos relacionados con la seguridad del tratamiento o el objetivo terapéutico. Estos autores encuentran que un 47% de los pacientes tienen dudas sobre su tratamiento con ANEO, y sólo entre un 5 y un 14% conocen si deben tomar la medicación con o sin comida o qué hacer ante pérdida de una dosis por olvido o vómitos (Riu et al., 2016). En la evaluación del CPM en la segunda visita, alcanzamos diferencias estadísticamente significativas en la puntuación global obtenida en el cuestionario, siendo mayor en el grupo Intervención (10 -rango intercuartílico de 2- vs. 9 -rango intercuartílico de 3-; p<0,001). Sin embargo, en el análisis de los ítems del cuestionario, encontramos que no había diferencias en cuanto al proceso de uso del medicamento, manteniéndose aquellas relacionadas con la seguridad del PI, el objetivo terapéutico y la conservación. Al igual que en el caso de los pacientes tratados, esta ausencia de diferencias en cuanto al proceso de uso del PI, puede deberse a la resolución de las dudas sobre estos aspectos por parte del equipo investigador antes de realizar la segunda visita al Servicio de Farmacia. Comparando el CPM entre visitas, en el grupo Intervención se alcanzó un aumento en la puntuación global de CPM (10 –rango intercuartílico de 2- en la segunda visita, vs. 9 -rango intercuartílico de 2- en la primera visita) aunque no fue estadísticamente significativo (p=0,335). En la comparación de los resultados en los ítems del cuestionario, se produjo una mejoría en el conocimiento de las interacciones (88,5% vs. 71,4%; p<0,05) y en la conservación del PI (100% vs. 91,1%; p<0,05). En el grupo Control, no se alcanzó una mejora en la puntuación global del CPM (9 -rango intercuartílico de 3- en la segunda visita, vs. 8 -rango intercuartílico de 3- en la primera visita; p=0,468), sin embargo, sí se encontró una mejora en el conocimiento de la cantidad de medicamento a utilizar (100% vs. 89,8%), pauta posológica (100% vs. 89,8%), características de la administración (98,1% vs. 88,1%), y conservación del PI (92,6% vs. 52,5%) (p<0,05). Con respecto a los pacientes Naïve, en el grupo Intervención, se produjo un aumento de la puntuación global del CPM entre visitas (10 -rango intercuartílico de 2- en la segunda visita, Discusión Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 163 vs. 9 -rango intercuartílico de 2- en la primera visita; p<0,05), sin embargo, no se asoció a una mejoría estadísticamente significativa en ninguno de los ítems del cuestionario. En el grupo Control, se produjo una mejoría en la puntuación global del CPM (9 -rango intercuartílico de 3- en la segunda visita, vs. 7 -rango intercuartílico de 4- en la primera visita; p<0,05) así como en la cantidad de medicamento a utilizar (100% vs. 81,3%), la pauta posológica (100% vs. 84,4%), las características de la administración (100% vs. 78,1%), los medicamentos y/o alimentos a evitar (56,7% vs. 31,3%) y la conservación del PI (93,3% vs. 31,3%) (p<0,05). La mejora en el CPM del grupo Control entre visitas podría deberse al diseño del estudio. Si bien, a estos pacientes no se les proporcionó información sobre cada uno de los aspectos recogidos en el cuestionario, el hecho de preguntarles por ellos, pudo hacer que buscaran información relativa a los mismos, de forma que, durante la segunda visita, conocían esta información, a pesar de que no les fue proporcionada por el farmacéutico. Por otra parte, si durante la primera visita el farmacéutico detectó faltas de conocimiento en los aspectos relacionados con el proceso de uso del PI, información proporcionada de manera habitual en el área (dosis, pauta o características de la administración) se repitió de nuevo la información al paciente. Así mismo, la resolución de consultas por parte del farmacéutico durante las visitas, forma parte de la práctica habitual, de forma que si el paciente preguntó por alguno de los aspectos recogidos en el cuestionario de CPM, se le proporcionó información verbal sobre los mismos. En el análisis de los factores relacionados con el conocimiento, sólo fueron estadísticamente significativos la pertenencia al grupo Intervención y la edad, siendo mayor la proporción de conocedores óptimos en el grupo de pacientes menores de 45 años y disminuyendo a partir de los 65 años. La asociación positiva entre el programa de AF y el conocimiento de los pacientes sobre su tratamiento con ANEO coincide con los resultados obtenidos por Wang y col. en pacientes con cáncer en tratamiento quimioterápico. Encuentran que la AF a este tipo de pacientes tiene un impacto positivo en el conocimiento sobre su tratamiento farmacológico. Así, los pacientes asignados al grupo intervención, incrementaron su puntuación en las preguntas relacionadas con el conocimiento del tratamiento, siendo esta diferencia estadísticamente significativa respecto al grupo control (Wang et al., 2015). Huang y col. encuentran que los pacientes más jóvenes, con una edad comprendida entre los 18 y 30 años, tienen un nivel de conocimiento mayor que el del resto de grupos de Discusión Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 164 164 edad estudiados (Huang et al., 2006), y que dicho nivel es menor a partir de los 61 años, resultado similar al obtenido en este trabajo de Tesis Doctoral. No encontramos que el conocimiento del ANEO estuviese relacionado con el género, el número de medicamentos prescritos, el diagnóstico o el nivel educativo, aspectos detectados por otros autores (Akici et al., 2004; Bosch-Lenders et al., 2016; Da Silva et al., 2000; Huang et al., 2006; Leal Hernández et al., 2004). Esta ausencia de relación podría explicarse por el diseño del estudio, quizá se definió un concepto demasiado restrictivo de “conocedor óptimo”, al carecer de una referencia sobre cuáles son los aspectos necesarios a conocer para garantizar un óptimo resultado de la farmacoterapia (Arber et al., 2017). La mediana de edad de nuestros pacientes fue de 61 años. Un 68,7% de ellos presentaban comorbilidades y un 40,9% de los pacientes, estaban en tratamiento con 3-6 medicamentos además del tratamiento con el PI. Debe tenerse en cuenta que la mayor incidencia de procesos neoplásicos tiene lugar en pacientes con una media de edad de 65 años, en los que están presentes comorbilidades y, a consecuencia de ello, son pacientes polimedicados (Berger et al., 2006; Lees et al., 2011). Diversos estudios ponen de manifiesto la polifarmacia en pacientes mayores con cáncer, siendo frecuente el uso de antihipertensivos, hipolipemiantes, antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes o bifosfonatos, en prevención primaria o secundaria de problemas de salud no relacionados con el proceso neoplásico (Cashman et al., 2010; Hanigan et al., 2008; Puts et al., 2009) lo que los hace más susceptibles de sufrir PRM y RNM (Cehajic et al., 2015; Maggiore et al., 2010; Popa et al., 2014; Sokol et al., 2007). La presencia de PRM en el paciente onco-hematológico en tratamiento con ANEO fue elevada. El farmacéutico detectó algún PRM en el 87,0% de los pacientes del grupo Intervención, estadísticamente superior respecto al grupo Control (50,9%). En total, se detectaron 221 PRM, 156 en el grupo Intervención vs. 65 en el grupo Control. Este dato es superior al que encuentran otros autores en pacientes onco-hematológicos, cuyo valor oscila en torno al 62% (Puts et al., 2009; Ribed et al., 2016a). La diferencia puede deberse a que en nuestro trabajo se contabilizó como PRM la posibilidad de sufrir un EA, proporcionando pautas profilácticas y medidas no farmacológicas para el manejo de los EA más frecuentes del PI. Discusión Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 165 Los PRM detectados con mayor frecuencia en el grupo Intervención fueron la probabilidad de EA (67,9%) seguido de las interacciones (10,0%) y de la prescripción inapropiada de medicación concomitante (5,6%). Las interacciones con otros fármacos, adquieren especial relevancia en la farmacoterapia del paciente onco-hematológico (Blower et al., 2005; Popa et al., 2014). Las recomendaciones de la ASCO/ONS indican que debe realizarse una revisión de la medicación concomitante de estos pacientes en cada visita, a fin de detectar posibles interacciones (Neuss et al., 2013). La presencia de interacciones en el grupo Intervención fue similar a la encontrada por Riu y col. en pacientes onco-hematológicos incluidos en EECC. Estos autores documentan 13 interacciones en los 83 pacientes incluidos en su estudio (Riu et al., 2016). Sin embargo, fue inferior a los detectados en estudios con pacientes en tratamiento quimioterápico oral dentro de la práctica habitual (Bulsink et al., 2013; Popa et al., 2014; Puts et al., 2010). Puts y col. encuentran interacciones en el 20,1% de los pacientes en la visita realizada a los tres meses del inicio, incrementándose hasta un 29,0% en la visita a los 12 meses del inicio del tratamiento (Puts et al., 2010). Bulsink y col. detectan la presencia de interacciones en el 51,9% de los pacientes (Bulsink et al., 2013). El que se encontrase un menor número de PRM debidos a interacciones con respecto a los estudios publicados en pacientes onco-hematológicos, podría explicarse por la revisión por parte del equipo investigador previa a la inclusión en el EC, de la farmacoterapia del paciente, eliminándose en gran parte todos aquellos fármacos prohibidos por el protocolo del estudio (McGahey et al., 2017). El grupo de fármacos más frecuentemente implicados en las interacciones con los ANEO en nuestro estudio fueron los inhibidores de la bomba de protones (IBPs). Esto puede deberse a que la medicación prohibida en los EECC hace referencia fundamentalmente a las vías metabólicas del fármaco, indicando su prohibición o la monitorización estrecha del uso de fármacos inhibidores/inductores potentes y moderados de la vías metabólicas del citocromo P450 (Blower et al., 2005; McGahey et al., 2017). En el presente trabajo había pocos EECC que expresasen la prohibición de la utilización de IBPs a pesar de que la absorción del PI era pH- dependiente (van Leeuwen et al., 2014). En nuestro estudio, la presencia de pacientes que tomaban tratamientos alternativos fue baja (10,4%), probablemente debido a que gran parte de los EECC prohíbe el uso de Discusión Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 166 166 tratamientos alternativos o fitoterapia (Borad et al., 2012). Detectamos cinco interacciones por el uso de fitoterapia u otras terapias alternativas o por consumo de alcohol. Otros autores indican que el uso de tratamientos alternativos o medicamentos de venta libre (analgésicos, antigripales, suplementos vitamínicos) en pacientes con cáncer es frecuente (Hanigan et al., 2008; McCune et al., 2004; Werneke et al., 2004). Hanigan y col. encuentran que un 71% de los pacientes incluidos en su estudio, tomaban medicamentos de venta libre y un 69% tomaban suplementos (vitaminas, minerales) no prescritos (Hanigan et al., 2008). McCune y col. detectan en un 78% de los pacientes con cáncer incluidos en su estudio el uso de fitoterapia y suplementos vitamínicos y, en un 27% de los casos, estos productos interaccionan con el tratamiento quimioterápico que reciben (McCune et al., 2004). La prescripción inapropiada de medicación concomitante, en todos los casos fue debida al uso de IBPs, bien porque formaban parte, de manera injustificada, de la farmacoterapia previa del paciente, o bien fueron empleados para el manejo de EA tales como pirosis o gastritis producida por los PI, sin emplear previamente fármacos antiácidos o antagonistas de receptores H2 tales como ranitidina. Estos resultados coinciden con los obtenidos por Pujal Herranz, que analiza la prevalencia de la prescripción de IBPs en pacientes onco-hematológicos en tratamiento con ANEO, encontrando injustificada la prescripción de IBPs en el 72% de los pacientes oncológicos (Pujal Herranz, 2016). Encontramos una prevalencia de RNM elevada. Se produjo al menos un RNM en el 92,6% de los pacientes del grupo Intervención frente al 90,9% en el grupo Control. El farmacéutico detectó RNM durante las visitas a Farmacia en el 87,0% de los pacientes del grupo Intervención frente al 43,6% en el grupo Control, siendo esta diferencia estadísticamente significativa. La detección de RNM coincide con los resultados encontrados en otros estudios realizados en el ámbito hospitalario (Delgado Silveira et al., 2012; Díaz Gómez et al., 2013; García et al., 2012; Pérez Menéndez-Conde et al., 2011). Se documentaron un total de 284 RNM, 163 en el grupo Intervención y 121 en el grupo Control, es decir, 3,0 RNM/paciente en el grupo Intervención vs. 2,2 RNM/paciente en el grupo Control. Estudios realizados en otros grupos de pacientes con otros tipos de fármacos estiman valores de RNM inferiores a los que hemos encontrado (Bicas Rocha et al., 2003; Campos Vieira et al., 2004; Díaz Gómez et al., 2013). Díaz Gómez y col. detectan en 184 pacientes con patologías víricas, enfermedades reumatológicas u otras, atendidos en la CAF, un total de 231 PRM, de los cuales sólo un 11,2% fueron causa de RNM (Díaz Gómez et al., 2013). Estas Discusión Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 167 discrepancias en los resultados obtenidos se explican por el carácter tóxico y estrecho margen terapéutico de los ANEO, con una elevada incidencia de EA. Si bien no hemos encontrado estudios referentes a la prevalencia de RNM en pacientes en tratamiento con ANEO, varios estudios en pacientes onco-hematológicos podrían apoyar los resultados obtenidos (Chan et al., 2014; Yeoh et al., 2013). Chan y col. al analizar los motivos de ingreso hospitalario en pacientes con cáncer, encuentran que en un 14% de los casos, se debe a un RNM (Chan et al., 2014). Yeoh y col. detectan algún RNM en el 90,1% de los pacientes incluidos en su estudio (Yeoh et al., 2013). Cabe destacar que, en nuestro caso, la detección de RNM podría verse sesgada y resultar inferior a la de la práctica habitual. Al tratarse en muchos casos de EC doble ciego, el paciente podría estar en tratamiento con placebo y no haber sufrido ningún RNM. Pero, por otro lado, la estrecha monitorización de EA marcada por el protocolo del EC, haría que la búsqueda de RNM por parte del equipo investigador fuera más exhaustiva. De acuerdo a la clasificación de RNM del Tercer Consenso de Granada, un 74,6% de los RNM documentados fueron clasificados como RNM por inseguridad no cuantitativa, debido a la alta incidencia de EA independientes de la dosis de PI utilizada. Este resultado concuerda con el de otros estudios publicados en pacientes onco-hematológicos (Aguilella, 2014; Chan et al., 2014; Ribed et al., 2016a). Aguilella encuentra que un 83,5% de los RNM son por inseguridad no cuantitativa (Aguilella, 2014). Ribed y col. en el primer mes de tratamiento, detectan que un 80,6% de los pacientes del grupo intervención sufrieron algún EA (Ribed et al, 2016a). Los ANEO han supuesto un cambio en el perfil de EA de la QT habitual. En nuestro estudio, los EA que más frecuentemente se produjeron fueron trastornos gastrointestinales (36,2%), trastornos de la piel y mucosas (19,4%) y astenia (12,8%) que coinciden con los datos publicados sobre seguridad de los nuevos ANEO diana-específicos por otros autores (Breccia et al., 2016; Carrington, 2015; Chau et al., 2004; Hartmann et al., 2009; Hirsh et al., 2011). Se realizaron un total de 222 IF. El grado de aceptación fue elevado, alcanzando un 87,7% en el grupo Intervención vs. un 94,0% en el Grupo Control. Este dato coincidió con los resultados obtenidos en otros estudios (Cehajic et al., 2015; Yeoh et al., 2013). Cehajic y col. encuentran que la aceptación de las sugerencias de cambios en la farmacoterapia de pacientes con cáncer, es de un 75% (Cehajic et al., 2015). En el estudio de Yeoh y col. en pacientes en tratamiento quimioterápico, la aceptación de las IF alcanza un 91% (Yeoh et al., 2013). Discusión Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 168 168 En su mayor parte, las IF estuvieron dirigidas al manejo no farmacológico de EA (76,8% de las IF en el grupo Intervención versus 80,6% de las IF en el grupo Control) y, en menor medida, a la suspensión o sustitución de un medicamento prescrito (12,3% en el grupo Intervención vs. 4,5% en el grupo Control). Este tipo de IF son comunes en otros estudios realizados en el ámbito de la Onco-Hematología (Moss et al., 2012; Ruder et al., 2011; Yeoh et al., 2013). Moss y col. encuentran que el motivo principal de entrevista con el farmacéutico son medidas educativas sobre el tratamiento y el manejo de síntomas y EA del tratamiento quimioterápico (Moss et al., 2012). Por otra parte, Ruder y col. revelan datos de IF en pacientes en tratamiento con QT similares a los nuestros, documentando un total de 583 IF en 199 pacientes. Entre las IF relacionadas con medicamentos, destacan el manejo e información sobre EA (131) y la educación a pacientes (143) (Ruder et al., 2011). Los resultados del estudio han puesto de manifiesto que la intervención del farmacéutico no tiene un impacto en la adherencia de los pacientes incluidos en un EC, encontrando una proporción similar de pacientes clasificados como adherentes tanto en el grupo Intervención como en el grupo Control. No obstante, nuestros datos contribuyen a mejorar la escasa evidencia científica disponible en relación a la adherencia de los pacientes incluidos en EC, donde los resultados de adherencia oscilan entre un 72 y un 98,9% (Partridge et al., 2002; Patel et al., 2013; Riu et al., 2016). Durante la segunda visita, clasificamos como adherentes a un 87,0% del total de los pacientes incluidos, (85,4% en el grupo Intervención vs. 88,5% en el grupo Control). En la tercera y sucesivas visitas el porcentaje de pacientes adherentes en el total de la muestra fue de un 92,7%, siendo de 93,1% para el grupo Intervención y 92,2% en el grupo Control. Aunque se produjo un ligero aumento del porcentaje de pacientes adherentes en la tercera y sucesivas visitas, esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Riu y col. clasifican como adherentes al 98,9% de los pacientes incluidos (Riu et al., 2016). Este dato, superior a los nuestros, puede deberse a que para la determinación de la adherencia utilizan el recuento de comprimidos como único método. La ausencia de diferencias entre ambos grupos en nuestro caso puede deberse a que los protocolos de los EECC llevan implícitos métodos para la monitorización de la adherencia, al utilizar el recuento de comprimidos y, en muchos casos, el uso de diarios para el paciente, en Discusión Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 169 el que indica las dosis tomadas o no, así como los motivos de omisión de las mismas (Matsui, 2009). De esta forma, sobre el paciente ya se están realizando estrategias de promoción de la adherencia, lo que puede enmascarar la acción del farmacéutico sobre este aspecto del tratamiento. A pesar de no encontrar diferencias significativas entre ambos grupos, consideramos importante subrayar que comprender y recordar la información por parte del paciente sobre los ANEO, está vinculado al comportamiento de la adherencia. De esta forma, en pacientes con una elevada adherencia al tratamiento, pueden identificarse déficits en el conocimiento que podrían conducir a faltas involuntarias en la misma (Bassan et al., 2014). La adherencia en el ámbito de los EC ha resultado superior a los datos publicados en España de adherencia en pacientes en tratamiento con ANEO dentro de la práctica habitual (Fernández-Ribeiro et al., 2017; Gramage, 2015; Olivera-Fernandez et al., 2014). Gramage encuentra en el HURYC que un 80% de los pacientes en tratamiento con ANEO son adherentes, con una media de adherencia por el método de recuento de comprimidos de 97% (Gramage, 2015). Por su parte, Olivera-Fernández y col. clasifican como adherentes al 72%, detectando causas de no-adherencia en el 28% de los pacientes incluidos (Olivera-Fernandez et al., 2014). En cuanto a la determinación retrospectiva de la adherencia por el método de recuento de comprimidos, tanto en la segunda como en la tercera visita, la mediana fue de 100% (rango intercuartílico de 0) en los grupo Intervención y Control. En la segunda visita, detectamos seis casos de falta de adherencia por tener recuentos inferiores al 90%. En la tercera y sucesivas visitas encontramos cinco pacientes no adherentes por tener un recuento inferior al 90% y cuatro pacientes clasificados como no adherentes por exceso de adherencia (recuentos superiores al 105%) debido a la dispensación de medicación “extra” (por ejemplo, dispensación de 23 comprimidos para ciclos de 21 días de tratamiento), previsto así por el protocolo del estudio para cubrir los periodos de ventana (visita al centro cada 21 días +/- 3 días). En estos casos, por lo tanto, la falta de adherencia fue involuntaria. La literatura describe casos de exceso de adherencia de hasta un 67% (Mayer et al., 2009; Timmers et al., 2014), si bien, los motivos se atribuyen a que el paciente continúa tomando la medicación a pesar de haber concluido el ciclo del tratamiento o intenta compensar una dosis perdida con una dosis doble (Mayer et al., 2009). En la medida de la adherencia con el test de Morisky-Green, durante la segunda visita, encontramos 10 pacientes no adherentes por este método, tres en el grupo Intervención y Discusión Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 170 170 siete en el grupo Control. En la tercera visita y sucesivas detectamos cinco pacientes no adherentes, uno en el grupo Intervención vs. cuatro en el grupo Control. Entre los motivos de falta de adherencia medida con este test, detectamos faltas de adherencia involuntaria (dificultad para recordar la toma de medicación o la toma de la medicación a horas distintas) así como faltas de adherencia voluntarias (omisión de tomas por encontrarse mal). La falta de adherencia por olvido de las tomas o por mala tolerancia a la medicación, coincide con la mayoría de estudios publicados (daCosta DiBonaventura et al., 2014; Decker et al., 2009; Mancini et al., 2012; Puts et al., 2014; Ruddy et al., 2009; Winterhalder et al., 2011), si bien, en nuestro caso, la proporción de pacientes no adherentes es mucho menor. El cuestionario de satisfacción del paciente que utilizamos en este estudio fue el mismo que el empleado por Márquez-Peiró y col. Nos permitió obtener información sobre cinco aspectos del servicio de AF prestado: zona y proceso de dispensación, habilidades del personal, confianza y ayuda a los pacientes, explicaciones y evaluación del estado de salud y satisfacción general con el servicio prestado. En nuestro caso, la tasa de respuesta fue de 89,3% en el grupo Intervención frente a un 89,8% en el grupo Control. El IS de satisfacción para el grupo Intervención fue de 86,9% y de un 78,2% para el grupo Control. Estos datos revelan un IS en el grupo Intervención superior al encontrado por Márquez- Peiró y col. Estos autores utilizan el cuestionario en 302 pacientes, analizando los resultados de 138 encuestas cumplimentadas, obteniendo un IS del 76% (Márquez-Peiró et al., 2008). Sin embargo, coinciden con la elevada satisfacción de los pacientes con programas de AF en Onco- Hematología (Koselke et al., 2015; McKee et al., 2011). McKey y col. encuentran que el 86% de los pacientes consideran "absolutamente necesario" discutir su tratamiento inicial con un farmacéutico y el 76% de los encuestados solicitaron seguimiento en el Servicio de Farmacia en las siguientes visitas (McKee et al., 2011). Los elevados resultados en la satisfacción del paciente podrían atribuirse a que éstos no esperan que se les ofrezca un servicio de seguimiento (Gastelurrutia et al., 2006), además, podrían existir sesgos como son su propia satisfacción al recibir un tratamiento oral frente al uso de QT intravenosa (Aurilio et al., 2016; Wood, 2012) o a que la cumplimentación de la encuesta, pese a ser realizada en el domicilio, no fue anónima, lo que podría suponer que una elevada proporción de pacientes contestaran de manera favorable (Armando et al., 2005). El Discusión Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 171 sesgo por deseabilidad social (Armando et al., 2005) no pudo evitarse debido al diseño del estudio, ya que resultó necesario conocer a qué paciente pertenecía la encuesta, para poder realizar el análisis comparativo entre grupos. Como limitaciones del estudio debemos destacar: 1. La práctica habitual de dispensación de medicación de EC en el Servicio de Farmacia proporciona información de forma verbal sobre los aspectos más prácticos de uso del PI, por lo que la diferencia en la comparación del CPM en ambos grupos puede resultar inferior a la esperada al implantar un programa específico de AF. 2. La realización de los EECC obliga a un control exhaustivo de los participantes, incluido el manejo de comorbilidades y su tratamiento farmacológico, con lo que la detección temprana y resolución de PRM y RNM por parte del farmacéutico puede resultar inferior en estos pacientes, por haber sido detectados y resueltos por el equipo investigador. 3. El procedimiento de dispensación de medicación de EC en el Servicio de Farmacia no obliga a dispensar directamente al paciente o a su cuidador principal, sino que la medicación puede ser recogida por cualquier persona que el paciente designe, pudiendo variar de una dispensación a otra. En estos casos, no podían ser cumplimentados los cuestionarios durante la entrevista. Como fortalezas del estudio destacamos: 1. Presentamos un estudio novedoso y oportuno ya que son pocos los trabajos que evalúan el impacto de un programa de AF en pacientes incluidos en un EC. Así mismo, son escasas las publicaciones que tienen como objetivo principal evaluar el conocimiento de los pacientes sobre el tratamiento que reciben. Por lo tanto, nuestro estudio podría suponer un punto de partida para la práctica habitual de otros centros en los que se realizan EECC. 2. Hemos desarrollado un programa de AF integral, buscando la educación de los pacientes, con un SFT y una monitorización de PRM y RNM, además del seguimiento y promoción de la adherencia, al igual que otros estudios recientemente publicados (McKee et al., 2011; McNamara et al., 2016; Moss et al., 2012; Jay M Patel et al., 2015; Discusión Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 172 172 Ribed et al., 2016a; Wang et al., 2015). Por otra parte, aunque se han publicado diversos estudios de seguimiento específico en pacientes en tratamiento con ANEO, en su mayoría, están enfocados en la monitorización de la adherencia al tratamiento (Decker et al., 2009; Lam et al., 2015; Morgan et al., 2017; Simons et al., 2011; Spoelstra et al., 2013) o hacia la mejora del manejo del paciente en cuanto a los EA del tratamiento quimioterápico (Liekweg et al., 2012; McCorkle et al., 2011). 3. Nuestro estudio fue diseñado como un EC aleatorizado de grupos paralelos. Este diseño garantiza la homogeneidad de los grupos Intervención y Control, presenta consistencia para la población de estudio y significación estadística. Los resultados de este estudio identifican futuras líneas de investigación: 1. Implantar este modelo de AF a pacientes incluidos en EECC en otros grupos de pacientes (patologías víricas, enfermedades reumatológicas, enfermedades neurológicas) para evaluar su impacto. 2. Diseñar y validar un cuestionario específico para evaluar el CPM de los pacientes de su tratamiento con ANEO. 3. Establecer un nivel de CPM que permita garantizar la consecución de objetivos terapéuticos y la seguridad de la farmacoterapia, así como determinar los factores relacionados. 4. Estudiar la influencia del CPM en la adherencia al tratamiento y en los resultados en salud y calidad de vida del paciente en tratamiento con ANEO. Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos ncluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos ncluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- atológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos nción Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- atológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos nción Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención CONCLUSIONES Conclusiones Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 175 175 Conclusiones 1. El programa de Atención Farmacéutica a pacientes onco-hematológicos incluidos en ensayos clínicos demuestra tener un impacto positivo en el conocimiento de los pacientes sobre su tratamiento quimioterápico oral. 2. El mayor impacto del programa de Atención Farmacéutica sobre el conocimiento se alcanza en los pacientes en los cuales la entrevista individualizada con el farmacéutico se realiza de forma previa al inicio del tratamiento. Por lo tanto es necesario priorizar dicho programa en los pacientes Naïve. 3. La información proporcionada por el farmacéutico y el grupo de edad son dos factores que influyen en la presencia de conocedores óptimos. Los pacientes mayores de 65 años es el grupo con menor presencia de conocedores óptimos, por lo son los pacientes que más se beneficiarían de una AF individualizada. 4. El seguimiento farmacoterapéutico por parte del farmacéutico permite detectar problemas relacionados con la medicación, especialmente aquellos relacionados con la probabilidad de efectos adversos e interacciones del producto en investigación con medicamentos y/o alimentos, aunque la participación en un ensayo clínico implica una revisión de la farmacoterapia del paciente por parte del equipo investigador previa a la inclusión del mismo. 5. La detección de resultados negativos asociados a los medicamentos relacionados con la inseguridad no cuantitativa, entre ellos los efectos adversos, permiten al farmacéutico proporcionar a los pacientes pautas profilácticas y de manejo de los mismos que contribuyan a evitarlos o reducirlos. 6. Las intervenciones farmacéuticas realizadas han demostrado que son un instrumento eficaz para contribuir a la consecución de los objetivos terapéuticos del paciente. 7. El programa de Atención Farmacéutica no tiene un impacto sobre la adherencia al tratamiento con el producto en investigación. Consideramos importante realizar un seguimiento de la adherencia durante las visitas al Servicio de Farmacia, que permita al farmacéutico detectar faltas de adherencia involuntarias o voluntarias sobre las que poder actuar tempranamente. 8. La satisfacción de los pacientes con el servicio prestado es elevada, siendo mayor en el caso del grupo Intervención. Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos ncluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos ncluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- atológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos nción Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- atológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos nción Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención ANEXOS Anexos Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 179 179 ANEXO 1: APROBACIÓN DEL COMITÉ ÉTICO DE INVESTIGACIÓN Y CONFORMIDAD DEL CENTRO Anexos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 180 180 Anexos Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 181 181 ANEXO 2: APROBACIÓN DE LOS JEFES DE SERVICIO DE ONCOLOGÍA MÉDICA Y HEMATOLOGÍA Anexos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 182 182 Anexos Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 183 183 ANEXO 3: MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LOS PARTICIPANTES Anexos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 184 184 Anexos Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 185 185 Anexos Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 187 187 ANEXO 4: FORMULARIO DE RECOGIDA DE DATOS GENERALES Anexos Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 189 189 ANEXO 5: CUESTIONARIO DE CONOCIMIENTO DEL PACIENTE DE SUS MEDICAMENTOS Anexos Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 191 191 ANEXO 6: PERFIL FARMACOTERAPÉUTICO Anexos Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 193 193 ANEXO 7: FORMULARIO DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Anexos Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 195 195 ANEXO 8: CUESTIONARIO DE SATISFACCIÓN DEL PACIENTE Anexos Berta Montero Pastor| Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos 197 197 ANEXO 9: EJEMPLO DE HOJA INFORMATIVA Anexos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos |Berta Montero Pastor 198 198 Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos ncluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos ncluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- atológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos nción Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención macéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a entes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- atológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco- matológicos incluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos cluidos en Ensayos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en yos Clínicos Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos Clínicos nción Farmacéutica Atención Farmacéutica a pacientes Onco-Hematológicos incluidos en Ensayos cos Atención Farmacéutica a 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