ENDOTROPIAS Catalina Palomo Álvarez, PhD. Universidad Complutense de MadridCurso 2023-24 OBJETIVOS • Definir y caracterizar los distintos tipos de endotropias • Analizar el diagnóstico diferencial entre ellas • Estudiar el pronóstico y el tratamiento en cada una de ellas C. Palomo 2 ENDOTROPIAS ZFL FR PC C. Palomo DEFINICIÓN Estrabismo horizontal en el que el ojo no fijador está desviado hacia dentro y los ejes visuales de ambos ojos se cruzan delante del punto de fijación. 3 CAUSA - Inervacional - Factores mecánicos - Ambos conceptos • Cuando la desviación es permanente se habla de endotropía constante (ET). • Cuando se pone de manifiesto intermitentemente, se habla de endotropía intermitente [E(T)] • Cuando es latente, es decir, se pone de manifiesto cuando se rompe la fusión bifoveal, se habla de endoforía (EF). C. Palomo 4 Conceptos: Fusión C. Palomo 5 Si fija con la fovea (F) central, ese es el punto que juzgan como derecho y delante en el espacio. Cualquier imagen que cae a la derecha de la F la interpretan como que está en campo visual izquierdo y viceversa. – Endotropia. Al ocluir el ojo fijador, el desviado está obligado a fijar y lo hará con un punto extrafoveal de la parte nasal (fijación excéntrica). – Los sujetos con fijación excéntrica perciben que los objetos están en línea recta cuando la imagen se forma en un punto de la Extrafovea. Fundamentos de VB. Pons et al. 2004 C. Palomo 6 Conceptos: Fijación ET:Nasal XT:Temporal Diplopía descruzada en ET (Homónima) Conceptos: Diplopia C. Palomo 7 ETD ENDOTROPIAS PREVALENCIA • El estrabismo convergente constituye el grupo más numeroso (>50%) • La ET es la forma de estrabismo mas frecuente. Ocurre de ratio 2/1 - 4/1 respecto a las XT • La ET no tiene preferencia de género. • En estrabismos sensoriales (catarata congénita, atrofia óptica, lesión macular,..) incidencia similar ET – XT. C. Palomo 8 ENDOTROPIAS EDAD DE APARICIÓN • Edad de aparición entre 1 y 3 años, más temprana que XT. • Es menos frecuente la aparición de ET entre 3 y 4 años y mucho menos entre 4 y 5 años. • Si la ET se desarrolla en la infancia tardía, adolescencia o edad adulta está asociada con: - Paresia del recto lateral - Otros desórdenes sistémicos y neurológicos. C. Palomo 9 ENDOTROPIAS Características Clínicas Generales • La mayoría de ET son estables y constantes. Variable e intermitente: ID, S bloqueo nistagmo, ET Acomodativa… • Preferencia monocular. La mayoría de las ET son unilaterales. Hasta el 80% de los pacientes muestran una preferencia de fijación ambliopía • La alternancia de fijación no ambliopía estrábica • El error refractivo total o parcialmente puede ser la causa de muchas ET. 1/3 de niños con hipermetropía mayor de 4 D desarrollan ET sobre la edad de 3 años  Rx. Cicloplegica C. Palomo 10 ENDOTROPIAS Características Clínicas Generales • Diferencias en el ángulo de ET en las PM < 5 DP ET comitante o concomitante. • Hasta el 25% de las ET son incomitantes y cerca del 50% presentan un componente vertical asociado • En ET las incomitancias horizontales en direcciones de mirada verticales (patrones A y V) • ET cerca > ET lejos por la acomodación y la convergencia proximal C. Palomo 11 ¿Comitante – Incomitante? ¿Edad de aparición? ENDOTROPIA ¿Manifiesta, intermitente o latente? ¿La desviación es mayor de lejos o de cerca? ¿Componente Refractivo? ¿Relación AC/A? C. Palomo 12 ESTRABISMOS (ET) COMITANTES • Son los mas frecuentes • De origen inervacional • Comitantes, aunque el ángulo varia según criterios • Mala regulación del tono/trastorno Acomodación – Convergencia. • Degradación sistema sensorial C. Palomo 13 • Insuficiencia de divergencia – Casi todos los tipos de ET no acomodativa • ET básica – ET acomodativa con AC/A normal – Algunas ET no acomodativas • Exceso de convergencia – ET acomodativa con AC/A alto – Exceso de convergencia esencial FISIOPATOLOGÍA DE LA ET C. Palomo 14 ET POR LESIONES MUSCULARES Esquema Márquez C. Palomo 15 OD OI RS OS RI RMRL RECTO LATERAL C. Palomo 16 RS RM OI OI RIOSOSRI RLRL RS Paresia RL OD OD OI C. Palomo 17 C. Palomo Paresia RECTO LATERAL OD 18 HIPOFUNCIÓN OBLICUO INFERIOR / Ha OS OD OI RS OS RI RMRL A C. Palomo Mayor ET arriba19 OD HIPOFUNCIÓN OBLICUO SUPERIOR / Ha OI OI RS OS RI RMRL V C. Palomo Mayor ET abajo20 PSEUDOENDOTROPIAS • Epicanto – DIP pequeña • Angulo Kappa negativo C. Palomo 21 La línea de mirada / eje pupilar. (5º) Angulo Kappa C. Palomo NORMAL POSITIVO (pseudoXT)NEGATIVO (pseudoET) 22 ESTRABISMO Aparición antes de 6 m de edad (CONGENITA) Aparición después de 6 meses de edad (ADQUIRIDA) ENDOTROPIA INFANTIL CONVERGENTE DIVERGENTE Refractivo/acomodativo No Refractivo Exceso Diverg Exotropía cerca Exotropía Básica Totalmente Acomodativo Parcialmente Acomodativo Exceso de convergencia Espontáneo Asociado Enfermedad Trauma Emocional CLASIFICACIÓN C. Palomo 23 ESTRABISMO INCOMITANTE CONGÉNITO ADQUIRIDO Duane Espontáneo Trauma Sistémico Tumores Brown Parálisis Nerviosa Órbita Tiroides Moebius Suelo orbitario Diabetes Cabeza Orbita Estrabismo Fijo Hipertensión Parálisis Nerviosa Miastenia Grave C. Palomo 24 Restrictivas mecánicas o paréticas • ET congénita o infantil. Aparecen entre 2 - 6 meses • ET comitante adquirida. Aparece después del 1er año de vida ‒ Endotropía acomodativa • ET con AC/A normal (refractiva) • ET con AC/A alto (refractiva / no refractiva) ‒ Endotropía parcialmente acomodativa ‒ Endotropia no acomodativa • Inicio temprano • Aparición aguda ‒ ET Secundaria: sensorial, consecutiva y residual ‒ Microtropía ‒ Endotropía cíclica ‒ ET del adulto CLASIFICACIÓN DE LA ET ET A co m od at . C. Palomo 25 ET n o Ac om od at . • Sinónimo de ET infantil esencial (síndrome de la ET congénita) • ET presente entre los 2-4 meses. No presentes al nacimiento • Si aparece después de los 6 meses pero dentro del año, entonces se trata de una ET infantil adquirida • No es muy frecuente en población general (≃ 1 %). En población clínica representa 28-45% de las ET. • Si aparece después de los 6 meses referir al oftalmólogo para valorar el origen, descartar tumor, retinoblastoma, etc. Características: ENDOTROPIA (ET) INFANTIL O CONGÉNITA C. Palomo 26 Etiología: - Excesiva convergencia tónica. - Inervacional: falta de equilibrio entre convergencia y divergencia tónica - Fallo de la fusión motor cortical para estabilizar el alineamiento ocular en los 3-4 meses primeros de vida - Prematuros y bajo peso al nacer - Desordenes neurológicos - Tabaco, alcohol y drogas - Factores genéticos ET CONGÉNITA O INFANTIL C. Palomo 27 C. Palomo ASIMETRÍA EN MOVIMIENTOS HORIZONTALES y VERTICALES Via Magnocelular: mayor sensibilidad a movimientos en sentido medial y de abajo – arriba al nacer. Déficit del seguimiento lento de objetos que se desplazan de la zona nasal a la temporal (ET y NL), en favor del seguimiento temporal a nasal. Predominio de la retina nasal, frente a la retina temporal. Asimetría vertical  DVD • Ángulo entre 40 - 60 Δ. • Abducción deficiente (Ciancia). Fijación en aducción • Ambliopia (30 – 70% ) moderada-severa. Medir AV en aducción • Normalmente no se acompaña de componente acomodativo. No hay diferencia entre el ángulo de cerca y de lejos • Presentan hipermetropía moderada y muy pocos miopía (6% hipermetropía < 5 D) • Motilidad ocular alterada. Seguimientos asimétricos ET CONGÉNITA O INFANTIL Características: • Fijación cruzada podría evitar ambliopía. • Entre el 35-70% de niños con ET infantil presentan ambliopía. • El 50% de niños con fijación cruzada presentan ambliopía • Incapacidad para la abducción (Costenbader) • Diferenciación de: parálisis de VI par y Síndrome Duane Bilateral. ET CONGÉNITA O INFANTIL C. Palomo Test del parche: oclusión ojo fijador durante varias horas o días (Paralisis RL verdadera o simulada) 30 C. Palomo Maniobra cabeza muñeca 31 Giro pasivo repentino de cabeza https://youtu.be/GrD2VE-X9yU?feature=shared C. Palomo ET congénita con tortícolis horizontal Fija con OD gira cabeza a la dcha. 32 ET CONGÉNITA O INFANTIL C. Palomo 33 ET CONGÉNITA O INFANTIL • Desviación vertical disociada (Lang) 50-90% de casos - Anomalía supranuclear con compromiso cortical. Hipertropia de cada ojo cuando el otro fija - Se desconoce la etiología. No VB - No se presenta hasta los 18 meses o después del tx. - Latente o manifiesta. Intermitente o constante - Bilateral o unilateral ante la oclusión. No hT del otro ojo si el paciente fija con el ojo con DVD DX diferencial de Estrabismo vertical debido a influencias mecánicas o paréticas C. Palomo 34 DVD asimétrica C. Palomo 35 https://www.youtube.com/watch?v=rp1eH6m-naU C. Palomo Con el FR delante del OI (fijador), el ojo izquierdo describe un movimiento de elevación, manifestándose la DVD por detrás. La desviación aumenta progresivamente a mayor intensidad de filtro. El OD (antes elevado) realiza un movimiento de descenso para fijar Fenómeno de Bielschowsky: Filtro rojo 36 • 70% de ET infantil hiperacción Oblicuos. • Inferior (50%), superior (23%) • ET (sobreacción OI) patrón V (> 3 años) • Mala motilidad ocular ET CONGÉNITA O INFANTIL C. Palomo 37 OI RS OS RI RMRL C. Palomo Hiperfunción OID DVD con OI fijador Patrón alfabético V 38 C. Palomo Hiperfunción «primaria» del músculo oblicuo inferior. Patrón en V 39 ET CONGÉNITA O INFANTIL • Nistagmo en 30 - 50% de ET congénitas. Micronistagmo (Ciancia) • Bilateral y rítmico. Si es latente con DVD, ante oclusión bilateral • Alta frecuencia y baja amplitud. • Unido a DVD - Nistagmo con bloqueo de fijación en convergencia (12%) • Convergencia acomodativa sostenida para bloquear nistagmo. Miosis • Relación inversa amplitud nistagmo – ángulo desviación • Posiciones anómalas de cabeza C. Palomo 40 ENDOTROPIA CONGÉNITA O INFANTIL Diagnóstico diferencial:  ET acomodativa de inicio temprano  Nistagmo con bloqueo de fijación  Estrabismo fijo: parálisis bilateral RL y contracturas RM  Síndrome de Duane  ET secundaria sensorial  ET consecutiva C. Palomo 41 ENDOTROPIA CONGÉNITA O INFANTIL Tratamiento: C. Palomo 42 • Corrección de error refractivo siempre que exceda la hipermetropia de 2.50 D • Terapia para la ambliopía: oclusión, fijación monocular y acomodación. Alternancia de fijación • Toxina botulínica • Cirugia ENDOTROPIA CONGÉNITA O INFANTIL Tratamiento: C. Palomo 43 ET infantil, tratada con toxina botulínica. ENDOTROPIA CONGÉNITA O INFANTIL Tratamiento: •Obtener alineamiento ocular: • Toxina botulinica (<30DP) • Cirugía (>30DP) • En aquellos que queda en microtropia (10 DP) puede haber algún grado de fusión • Exotropia consecutiva tras cirugía/aumento de desviación vertical C. Palomo 44 A-B: Endotropía infantil. C-D: Después del tratamiento con toxina botulínica: Ptosis intensa y divergencia a los 15 días. E-F: Ptosis en regresión al mes y desaparición al mirar hacia arriba. G: Situación del estrabismo a los 6 meses del tratamiento. H-I: Situación al año del tratamiento.C. Palomo 45 C. Palomo - Niña de 2 ½ años. Según los papas desvía hacía dentro desde el nacimiento. Salud general muy buena - A los 10 meses fue examinada y diagnosticada de ET. Recomendaron oclusión. No RX. El padre sufrió 3 cirugías de niño por ET infantil. - AV OD 20/40 y OI 20/80 (ruedas rotas) - 60 DP (mayor en OI) – HT - Versiones revelan sobreacción OI y R Interno, Infraacción de RE - RX Cicloplegica: OD +2.75 y OI +3.50 -0.50 x 180 - FO Normal Caso clínico DX:  ET infantil y ambliopía Oclusión alterna 3/1  Ejercicios para estimular fijación y acomodación 46 C. PalomoC. Palomo Después de 2 meses - AV OD 20/25 y AV OI 20/40 - 50DP cc. Continúa la terapia de oclusión - 1 mes después la AV no ha mejorado. Se refiere para cirugía para reducir la magnitud de la desviación y continua con la oclusión - Dos meses mas tarde cirugía: recesión de 5 mm de los rectos laterales AO y también intervienen los oblicuos inferiores AO - Al mes la AV de cada ojo es 20/25 - 10 DP ETI (CT) y la DVD y sobreacción de OI menos aparente - Al mes la desviación estable. Sin embargo la AV OI regresa a 20/40 - Oclusión OD 6h/día - 5 meses mas tarde la AV 20/25 AO, DVD mas aparente. Los padres refieren OI mas desviado. No diplopía. - ETI 25DP y RX (ciclo) +4.00 -1.50 x180 y +4.50 - 2.50 x180 - A los 5 años cc 10 DP ETI, no ambliopía, no fusión ni estereopsis (ni con prismas) 47 ENDOTROPIAS ADQUIRIDAS ACOMODATIVAS DESEQUILIBRIOS EN LA RELACIÓN AC/A C. Palomo 48 ENDOTROPIA ACOMODATIVA • Desviación convergente de los ojos, asociada a un fuerte reflejo de acomodación (Donders, 1864). • Entre el 1 -2 % de población general • En población clínica representa ∼ 50% de las ET o 17% totalmente acomodativa o 30 % parcialmente acomodativa. C. Palomo • Edad aparición. A partir de 2 años (2 – 4 años) • Interés en estudio objetos cercanos • Intermitente  constante. Ambliopía moderada severa 49 C. Palomo ENDOTROPIA ACOMODATIVA • En niños mayores asociada a una enfermedad (diabetes), trauma ocular o de cabeza. • Oclusión o ptosis prolongada en un niño con hipermetropía • En niños menores del año es raro. Dx diferencial de la ET congénita o infantil • Historia ocular familiar:  ET acomodativa  Hipermetropia significativa  Refracción entre +2.50 y +6.50 D 50 ENDOTROPIA ACOMODATIVA Según la acomodación: • Totalmente acomodativa • Parcialmente acomodativa CLASIFICACIÓN Según el AC/A: • AC/A normal • AC/A alto Según la dominancia: • Unilateral • Bilateral / alternante Según fusión: • Latentes (forias) • Intermitentes • Constantes C. Palomo 51 C. Palomo 52 ETIOLOGÍA ET ACOMODATIVA HIPERMETROPIA Sin corregir Acomodación Imagen retiniana borrosa Ortotropia Ambliopia bilateral ametrópicaConvergencia acomodativa AC/A normal o alto ET acomodativa Endoforia Puede que no presente ET, aunque si hipermetropia sin corregir Insuficiente divergencia fusional A Suficiente divergencia fusional B Bajo AC/A ratio C No esfuerzo acomodativo D ET ACOMODATIVA • Comienza como ET intermitente: fluctuaciones acomodación Variación ángulo de estrabismo • Tarjeta acomodativa. Control acomodación • Etapa ET intermitente  ET constante • Ambliopía, raro en ET acomodativa • Diplopia - Supresion y CRN C. Palomo No ET HIPERMETROPIA Visión borrosa ET Diplopia Visión simple y borroso Acomodación 53 ET ACOMODATIVA • Desviación < 10 DP sin gafas (30%) • Desviación entre 11 y 45 DP (70%) Tamaño desviación  Si AC/A normal ET similar en todas las distancias  Si AC/A alto ET VP > ET VL Error refractivo • Hipermetropía entre + 2 y +6 D - Hipermetropía alta: ambliopía isoametrópica NO ET - Relación inversa entre hipermetropía y AC/A ratio Si AC/A normal ------ +4.75 D Si AC/A alto ------- +2.25 [ET VP 10DP mayor VL]: Bifocales Características Clínicas C. Palomo 54 AC/A NORMAL • Hipermetropia (≈ +4 D) • Desviación similar Lejos-Cerca • Compensación ametropía hace desaparecer desviación L - C AC/A ALTO • Ametropía lejos variada • Desviación cerca > lejos (>10DP) • Refracción de L corrige desviación de L y parte del de C • Angulo residual C desaparece con Adición (+2 a +3 D) ET ACOMODATIVA C. Palomo 55 Hipermetropía alta: niña 5 años, RX. OD +5.50 -2.00 x 180 AVVL: 0.4 OI +6.50 – 2.50 x 180 AVVL: 0.3 Caso Clínico CT VL y VP ortoforia Buena MOE Estereopsis: 140” arco (Random Dot). Fusión (LW) 4 puntos Fijación Excéntrica inestable en AO C. Palomo 56 ET ACOMODATIVA TRATAMIENTO ‒ Refracción en gafas monofocales, bifocales, multifocales, LC ‒ Fármacos mióticos: acomoda lo suficiente sin demasiada Conv. ‒ Terapia Visual C. Palomo 57 C. Palomo  Hipermetropía (alrededor de +4.00D)  Desviación similar de lejos y cerca  La refracción de lejos corrige ángulo de lejos y cerca ET ACOMODATIVA 1. AC/A normal (Refractiva) Lejos: 30 Δ Cerca 35 Δ Rx: +4.50 en AO Con Rx ojos alineados TRATAMIENTO 58 C. Palomo ET ACOMODATIVA 59 2. Con AC/A alto: Bifocales ET ACOMODATIVA  CT sc  VL: 30 Δ  VP: 50 Δ  Refracción  OD: +4.00 D  OI: +4.00 D  CT cc VL: orto  VP: 13 Δ  con Adición +2.0 D: orto  Ametropía variada  Desviación de cerca > desviación lejos (mas de 10 Δ)  La refracción de lejos corrige ángulo de lejos y parte del de cerca  Angulo residual de cerca se compensa con Ad de +2.00 a +3.00D TRATAMIENTO C. Palomo 60 Ejecutive BIFOCALES PARA NIÑOS D-28 Progresivos  < 5 años parte alta pupilar  6-8 años borde inferior pupila  > 8 años borde limbo LC - Cuando ángulo desviación estabilizado - Si adición para cerca < +2.00D C. Palomo 61 CASO CLINICO ET ACOMODATIVA NO REFRACTIVA Niño de 6 años Los padres notaron que torcía hacia dentro OD desde el año anterior Dificultades académicas Dos años antes tuvo un traumatismo en la cabeza y sufrió confusión No tiene otros problemas de salud 4 meses antes detectaron hipermetropía y lleva gafas, y no se queja de diplopía HISTORIA EXAMEN AV OD y OI 20/25 CT VL: 8 DP endoforia CT VP: 35 DP E(T). La E(T) se reduce con AD para VP Versiones normales LW: Fusión en VL y diplopia homónima en VP Estereopsis (Randot): 200” arco AA: 15 D en cada ojo Refracción cicloplégica = no cicloplegica = +0.75 D Biomicroscopia y oftalmoscopia normalC. Palomo 62 AC/A=DIP+d (CT VP- CTVL) AC/A=4,5 +0,4 (35-8)=15 CASO CLINICO ET ACOMODATIVA NO REFRACTIVA - ET Acomodativa no refractiva DIAGNÓSTICO REVISIÓN Con uso del bifocal: CT: 4 Δ endoforia en VL y VP Estereopsis: 60” arc (Randot) TV: aumentar rangos y flexibilidad de vergencias para disminuir potencia Ad. - Bifocal: refracción en VL y Ad de +2.50 D TRATAMIENTO C. Palomo 63 Caso ET ACOMODATIVA - Ana de 12 años refiere visión borrosa de lejos, diplopia intermitente ocasional de cerca y astenopía en tareas de cerca. - Tiene una prescripción desde los 11 años la cual mejoraba la AV pero no la lleva. Durante los últimos 6 meses los síntomas han aumentado y quiere una nueva refracción - La HMF e HOF es negativa - La madre no es consciente de un problema significativo HISTORIA - RX OD: -1,25 D (20/20) OI: -1,00 -0,75 x 105º (20/20) EXAMEN OPTOMÉTRICO - Desviación Con su Rx aumentaba el tamaño de la desviación de lejos y cerca y aumenta la frecuencia de la ET y la diplopia. Con su RX la desviación es (ETI) de 12 dp de lejos y 20 dp de cerca - Condiciones asociadas Supresión intermitente de OI y rangos de vergencias reducidos DIAGNÓSTICO: Miopia en AO y ligero astigmatismo en OI  ET acomodativa (con miopía)  Corrección del error refractivo en VL, prismas de 6 dp base temporal y adición de +1,50 D  Terapia ortoptica para eliminar supresión, obtener flexibilidad y precisión acomodativa y mejorar habilidades motoras TRATAMIENTO REVISIONES  Se estableció visión binocular eficiente en 3 meses.  Utilizaba los bifocales todo el tiempo y estaba contenta.  TV para la divergencia y revisiones para evaluar cambios CUIDADOS FUTUROS  Queda ángulo residual de desviación con la mejor corrección (1/3 de ET)  Si el ángulo residual es > 10 Δ posible cirugía  Suelen ser unilaterales  ambliopía, supresión y CRA  Ángulo de desviación en lejos < 40 DP y puede ser mayor de cerca  Puede presentar AC/A normal o alto Moderada hipermetropía  Alcanzan visión binocular una minoría de pacientes ET PARCIALMENTE ACOMODATIVA C. Palomo 68 ET PARCIALMENTE ACOMODATIVA TRATAMIENTO Rx total corrección hipermetropia Tratar ambliopía Tratar componente no acomodativo de ET < 15 Δ > 15 Δ Niños muy pequeños Prismas Mayores con fusión: prismas y terapia visual Mayores sin fusión: No tratamiento Cirugia (según edad y fusión) C. Palomo 69 C. Palomo ET PARCIALMENTE ACOMODATIVA 70 TRATAMIENTO con Terapía Visual ‒ Acomodación ‒ Motilidad ‒ Localización ‒ Ejercicios antisupresión ‒ Entrenar vergencias ‒ Tratar ambliopía ‒ Fomentar alternancia ‒ Motilidad ocular ‒ Localización ‒ Acomodación Si pasa a ET acomodativa ‒ Ejercicios antisupresión ‒ Entrenar vergencias ET acomodativa (AC/A normal y alto) ET Parcialmente acomodativa ET PARCIALMENTE ACOMODATIVA C. Palomo 71 ET ADQUIRIDAS NO ACOMODATIVA 1. ET de inicio temprano 2. ET de aparición aguda Esenciales o primarias • Causa desconocida • No asociado a error refractivo C. Palomo 72  ET adquirida esencial de inicio temprano  Grupo pequeño  Edad de aparición > 6 meses (2-6 años)  Si aparece después de 2 años: diplopía, pero no adaptaciones sensoriales  El pronostico para alcanzar VB es mejor que en la ET infantil ET ADQUIRIDAS NO ACOMODATIVA C. Palomo 73 de INICIO TEMPRANO  Factor inervacional. Convergencia tónica excesiva  Deterioro de una ET acomodativa  Descompensación de una heteroforia  ET no acomodativa de aparición temprana, descartar enfermedad intraocular (retinoblastoma, polo posterior) ETIOLOGIA de INICIO TEMPRANO C. Palomo 74 ET ADQUIRIDAS NO ACOMODATIVA 1. Aparición repentina e insidiosa en la primera infancia (< 2 a) 2. Presencia de ambliopia si es unilateral 3. Generalmente desviación concomitante constante de una magnitud del ángulo entre 30 y 70 DP 4. Magnitud similar de la desviación en lejos y cerca 5. Error refractivo similar a niños de su edad no estrábicos 6. Ausencia de factor acomodativo 7. Hª familiar de estrabismo positivo 8. Hallazgos neurológicos negativo CLÍNICA similar a ET infantil de INICIO TEMPRANO C. Palomo 75 ET ADQUIRIDAS NO ACOMODATIVA  ET de aparición repentina con VB normal previa  Angulo de moderado a grande (20 – 55 DP)  Aparición en niños mayores de 5 años y rara en adultos  Presencia de diplopia  Ausencia de signos de paresias de músculos extraoculares  Buen potencial para alcanzar VB normal  Diagnóstico diferencial de desviaciones paréticas ET ADQUIRIDAS NO ACOMODATIVA C. Palomo 76 de APARICIÓN AGUDA de APARICIÓN AGUDA ET ADQUIRIDAS NO ACOMODATIVA  Idiopática  Enfermedad crónica  Estrés emocional  Lesión / golpe / enfermedad  Prolongada oclusión de un ojo  Desórdenes neurológicos (alteraciones intracraneales) ETIOLOGIA C. Palomo 77 Ali Nouraeinejad. Neurological pathologies in acute acquired comitant esotropia. Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology (2023) 261:3347–3354 https://doi.org/10.1007/s00417-023-06092-3  Descompensación de una heteroforia  ET acomodativa refractiva latente  Insuficiencia de divergencia  Paresia del recto lateral CLÍNICA. Se puede presentar como: ET ADQUIRIDAS NO ACOMODATIVA de APARICIÓN AGUDA - ET básica - Exceso de convergencia - Pseudoexceso de convergencia - Insuficiencia de divergencia C. Palomo 78  Endotropia mayor de lejos que de cerca (10 DP).  AC/A bajo  Diplopía en lejos  El tratamiento se realiza con prismas, terapia visual, cirugía .  Debe descartarse una enfermedad neurológica subyacente. parálisis del VI par craneal INSUFICIENCIA DE DIVERGENCIA C. Palomo ET ADQUIRIDAS NO ACOMODATIVA 79 • Baja hipermetropía • AC/A normal • Se da en niños inestables, bajo estrés – histeria desencadenan el espasmo • Pupilas mióticas, reducción AV (miopía inducida) • Aparición súbita durante convergencia sostenida de cerca (espasmo de acomodación) • No desviación de lejos (al principio) • TRATAMIENTO: suprimir o atenuar el espasmo en VP y mantener la VB en lejos ESPASMO CONVERGENCIA: Simula ET C. Palomo ET ADQUIRIDAS NO ACOMODATIVA 80 ‒ Refracción ‒ Tratamiento de ambliopía ‒ Uso de prismas para mantener fusión ‒ Terapia visual y ortóptica para aumentar rangos vergencias fusionales, si existe fusión ‒ Cirugía si ET > 15 DP y estable durante 6-8 meses ‒ Mejor pronóstico que en ET infantil ET NO ACOMODATIVA TRATAMIENTO C. Palomo 81 ET SECUNDARIA SENSORIAL Secundarias a un déficit sensorial primario ‒ Perdida o reducida AV en un ojo ‒ Lesión orgánica congénita o de inicio temprano como: cataratas congénitas (30% casos), lesión corneal, lesión macular, atrofia óptica, anisometropia sin corregir, tumor.. ‒ Es igual de frecuente la ET que la XT secundaria hasta los 5 años de edad. En mayores y adultos la XT secundaria. ‒ Desviación similar en lejos y cerca, entre 10 y 45 DP ‒ Tratamiento dirigido a la estética: cirugía C. Palomo 82 Cataratas congénitas Retinoblastoma Atrofia Óptica Catarata traumática ET SECUNDARIA SENSORIAL C. Palomo 83 ET SECUNDARIA CONSECUTIVA TRATAMIENTO - Oclusión ojo fijador - Corrección óptica, bifocal (AC/A alto) - Prismas - Terapia visual C. Palomo Secundarias a corrección quirúrgica de la XT ‒ Ángulo de 6 – 10 DP y CRN ‒ En niños puede causar ambliopia, perdida de fusión bifoveal y estereopsis ‒ En adultos puede causar diplopia homónima. Imagen en hemiretina nasal que no suprime ‒ 4.94 % de 526 pacientes Kim HJ, Choi DG. Br J Ophthalmol. Consecutive esotropia after surgery for intermittent exotropia: the clinical course and factors associated with the onset. 2014 Mar. 84 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kim%20HJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24631759 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Choi%20DG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24631759 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?cmd=Retrieve&dispmax=53&list_uids=24631759,24631758,24631479,24631476,24631475,24631474,24630211,24630209,24630206,24630205,24642666,24642665,24637251,24627254,24627251,24627250,24627248,24627247,24627246,24638114,23708700,23657730,23657729,23624594,24638257,24638255,24638254,24627137,24643518,24643517,24644056,24644055,24644054,24644053,24644052,24644048,24627147,24627146,24627144,24627143,24631203,24630797,24630796,23988200,23972277,23932514,23890421,24630688,24630687,24629619,24629618,24629617,24629312&dopt=AbstractPlus http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24627254 ET SECUNDARIA RESIDUAL Secundarias a disminución espontánea o quirúrgica de una ET ‒ Desviación de 10 – 15 DP ‒ Si es secundaria a ET congénita puede haber DVD y nistagmo ‒ Suele haber CRAA TRATAMIENTO - Corrección óptica - Si hubo ambliopía prevenir recidivas - Oclusión intermitente  VB C. Palomo 85 MICROTROPIA (MicroET / S. de Monofijación) ET constante, unilateral y de ángulo ˂ 10 D  Buena estética  Escotoma de supresión pequeño en el ojo desviado durante la VB. SINDROME DE MONOFIJACIÓN  Ambliopía monocular y FE  Fusión periférica  Baja estereopsis, de hasta 80” de arco o peor  Correspondencia anómala (Bagolini)  Anisometropia (40% de los casos) CLÍNICA: C. Palomo 86 C. Palomo  La anomalía aparece con pruebas foveolares.  Test del prisma de 4 Δ Base Externa (positivo)  Tarjeta de Amsler, escotoma excéntrico situado a la izquierda de la retícula cuando el ojo afectado es el OI y a la derecha cuando es el OD. MICRO ET CLÍNICA: 87 MICRO ET  Estrabismo tratado: ET residual  Anisometropia  Idiopática o primaria ETIOLOGIA  ET intermitente Dx Diferencial  Corregir error refractivo  Tratar ambliopía Tratamiento C. Palomo 88 ET CICLICA  Incidencia de 1 en 3000 o de 1 en 5000 casos de estrabismo  Aparición a la edad 3-4 años  La ET sigue un ciclo circadiano  El periodo de desviación es variable 24-48h y hasta 96 h  Angulo grande (30 – 70 DP) unilateral  No diplopia (Supresión y CRA)  No ambliopía  ETIOLOGIA: Idiopática, espontánea  Asociada a alteraciones del SNC y ansiedad, depresión, etc.  No tratamiento recomendado hasta que sea constante C. Palomo 89 ET AGUDA DEL ADULTO  ET adquirida, idiopática y concomitante  Aparición a la edad > 10 años  Angulo grande de desviación 30 – 60 DP en lejos y cerca  Diplopía. Igual desviación fijando con OD u OI.  Puede fusionar con ayuda de prismas – Si no hay condición neurológica.  Examen neurológico obligado  Lesión adquirida supranuclear TRATAMIENTO - Corregir error refractivo, prismas, cirugía C. Palomo 90 ET de etiología neurológica ET restrictiva • Parálisis del VI par • Parálisis bilateral del IV par • Espasmo de convergencia • Nistagmo: bloqueo en convergencia • Síndrome Duane • Estrabismo fijo • Oftalmopatía tiroidea • ET por alta miopía • Traumatismo. Fractura del suelo de la órbita….. ET con síndromes alfabéticos • ET en V • ET en A • ET en X OTRAS ET. ET NO CONCOMITANTES C. Palomo 91 C. Palomo Desequilibrios de músculos oblicuos en ET con anisotropía DESVIACIÓN HORIZONTAL ANISOTROPIA OBLICUO INFERIOR OBLICUO SUPERIOR ENDOTROPIA (ET) “A” Hipofunción Hiperfunción variable “V” Hiperfunción variable Hipofunción EXOTROPIA (XT) “A” Normal o hipofunción Hiperfunción “V” Hiperfunción Normal ET con síndromes alfabéticos 92 C. Palomo ET en A OBLICUO INFERIOR OBLICUO SUPERIOR Hipofunción Hiperfunción variable Mayor desviación en mirada superior Torticolis: levantamiento de cabeza 93 C. Palomo ET en V OBLICUO INFERIOR OBLICUO SUPERIOR Hiperfunción variable Hipofunción Mayor desviación en mirada inferior. Torticolis: barbilla abajo 94 C. Palomo ET en X 95 BIBLIOGRAFIA - Prieto-Díaz J, Souza-Dias C. Estrabismo. Buenos Aires: Ediciones Científicas Argentinas, 2005. - Rutstein RP, Daum KM. Anomalies of binocular vision: diagnosis and management. St. Louis: Mosby, 1998. - Ferrer J. Estrabismos y ambliopías. Práctica razonada. Barcelona: Doyma, 1991 - Von Noorden GK. Atlas de estrabismos. Madrid. Mosby-Ciagami. 1997. - Von Noorden GK, Helveston EM. Estrabismos: decisiones clínicas. Madrid. Butterworth-Heinemann/Ciagami. 1997. - Care of the patient with Strabismus: Esotropia y Exotropia. Optometric Clinical Practice Guideline. American Optometric Association. St. Louis. 1996 (2ª ed.) - Wright KW, Spiegel PH. Oftalmología pediátrica y estrabismo (Los requisitos en oftalmología). Madrid: Harcourt, 2001. - Galán Terraza A, Visa Nasarre J. Estado actual del tratamiento del estrabismo. LXXXVIII Ponencia Oficial de la SEO 2012. SEO 2012. C. Palomo 96 Número de diapositiva 1 OBJETIVOS Número de diapositiva 3 Número de diapositiva 4 Número de diapositiva 5 Número de diapositiva 6 Número de diapositiva 7 Número de diapositiva 8 Número de diapositiva 9 Número de diapositiva 10 Número de diapositiva 11 Número de diapositiva 12 Número de diapositiva 13 Número de diapositiva 14 Número de diapositiva 15 Número de diapositiva 16 Número de diapositiva 17 Número de diapositiva 18 Número de diapositiva 19 Número de diapositiva 20 Número de diapositiva 21 Número de diapositiva 22 Número de diapositiva 23 Número de diapositiva 24 Número de diapositiva 25 Número de diapositiva 26 Número de diapositiva 27 Número de diapositiva 28 Número de diapositiva 29 Número de diapositiva 30 Número de diapositiva 31 Número de diapositiva 32 Número de diapositiva 33 Número de diapositiva 34 Número de diapositiva 35 Número de diapositiva 36 Número de diapositiva 37 Número de diapositiva 38 Número de diapositiva 39 Número de diapositiva 40 Número de diapositiva 41 Número de diapositiva 42 Número de diapositiva 43 Número de diapositiva 44 Número de diapositiva 45 Número de diapositiva 46 Número de diapositiva 47 Número de diapositiva 48 Número de diapositiva 49 Número de diapositiva 50 Número de diapositiva 51 Número de diapositiva 52 Número de diapositiva 53 Número de diapositiva 54 Número de diapositiva 55 Número de diapositiva 56 Número de diapositiva 57 Número de diapositiva 58 Número de diapositiva 59 Número de diapositiva 60 Número de diapositiva 61 Número de diapositiva 62 Número de diapositiva 63 Número de diapositiva 64 Número de diapositiva 65 Número de diapositiva 66 Número de diapositiva 67 Número de diapositiva 68 Número de diapositiva 69 Número de diapositiva 70 Número de diapositiva 71 Número de diapositiva 72 Número de diapositiva 73 Número de diapositiva 74 Número de diapositiva 75 Número de diapositiva 76 Número de diapositiva 77 Número de diapositiva 78 Número de diapositiva 79 Número de diapositiva 80 Número de diapositiva 81 Número de diapositiva 82 Número de diapositiva 83 Número de diapositiva 84 Número de diapositiva 85 Número de diapositiva 86 Número de diapositiva 87 Número de diapositiva 88 Número de diapositiva 89 Número de diapositiva 90 Número de diapositiva 91 Número de diapositiva 92 Número de diapositiva 93 Número de diapositiva 94 Número de diapositiva 95 Número de diapositiva 96