MÁSTER EN FISIOTERAPIA MANUAL AVANZADA Y EJERCICIO TERAPÉUTICO FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA Fisiología de la Articulación Temporomandibular GUSTAVO PLAZA MANZANO PT, PHD IBAI LÓPEZ DE URALDE VILLANUEVA PT, PHD FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID REGISTRO DE PROPIEDAD INTELECTUAL SAFE CREATIVE CÓDIGO 2010015505290 CREATIVE COMMONS RECONOCIMIENTO NO COMERCIAL - SIN OBRA DERIVADA Articulación Temporomandibular La articulación temporomandibular (ATM) representa la arti- culación de la mandíbula con la porción escamosa del hueso temporal. La ATM es una articulación sinovial y compuesta, biomecáni- camente realiza movimientos de rotación o en bisagra y mo- vimientos de traslación con deslizamiento y, por ello, se clasi- fica como articulación ginglimoartrodial. Además, tiene ca- racterísticas que le son propias y que la diferencian de otras articulaciones del organismo: -El cartílago que tapiza las superficies articulares es fibrocar- tílago. Este tejido conjuntivo denso, avascular en casi toda su extensión (a diferencia del cartílago hialino convencio- nal), confiere a la articulación una elevada resistencia a la fricción y a la compresión. Presenta, además, capacidad de remodelado y reorganización de sus fibras en función de su demanda. -Las dos estructuras óseas que articula poseen dientes, cuya forma, posición y función ejercen una influencia decisiva en la dinámica de la articulación. La ATM está formada por el cóndilo mandibular y la superfi- cie glenoidea del hueso temporal. Estos dos huesos están se- parados por un disco articular que divide la articulación en dos compartimentos independientes: el espacio discotempo- ral o compartimento superior, y el espacio condilodiscal o compartimento inferior. La articulación está provista de cáp- sula y ligamentos directos e indirectos. 2 REGISTRO DE PROPIEDAD INTELECTUAL SAFE CREATIVE CÓDIGO 2010015505290 CREATIVE COMMONS RECONOCIMIENTO NO COMERCIAL - SIN OBRA DERIVADAUNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FISIOLOGÍA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR GUSTAVO PLAZA MANZANO PT, PHD IBAI LÓPEZ DE URALDE VILLANUEVA PT, PHD MÁSTER FISIOTERAPIA MANUAL AVANZADA Y EJERCICIO TERAPÉUTICO UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID ANATOMÍA - CÓNDILO MANDIBULAR - El cóndilo es la porción de la mandíbula que se articula con el cráneo, tiene una superficie fuertemente convexa en sentido anteroposterior y ligeramente convexa en sentido transversal. Visto de frente presenta dos proyecciones, una medial y otra lateral, que se denominan polos. El polo medial es más pro- minente que el polo lateral. El eje longitudinal que une ambos polos se dirige hacia medial y hacia atrás alcanzando el borde anterior del agujero magno, punto en donde convergen los ejes de ambos cóndilos for- mando un ángulo abierto hacía adelante. La longitud mediola- teral del cóndilo es de 15 a 20 mm y la dimensión anteropos- terior tiene entre 8 y 10 mm. - SUPERFICIE GLENOIDEA DEL TEMPORAL - Corresponde a la cara inferior de la porción escamosa del hue- so temporal. Esta porción está formada por la fosa glenoidea (superficie cóncava en todos los sentidos) y por la eminencia articular del temporal (convexa en sentido anteroposterior). No toda la extensión de las superficies articulares antes des- critas son superficies funcionales o de trabajo. La vertiente anterior y el polo medial del cóndilo mandibular, junto a la eminencia articular y la parte medial de la glenoides son las superficies activas o de trabajo. Por el contrario, la fosa gle- noidea en su porción profunda y posterior no es superficie de trabajo. La razón por la que se sostiene esto es la siguiente: -Las superficies óseas de trabajo se hallan tapizadas por una capa de tejido fibroso avascular con escasas células cartila- ginosas (fibrocartílago), lo que indica que es un tejido conec- tivo adaptado para resistir presiones. La falta de aporte san- guíneo no significa que sea un tejido inerte, la nutrición la recibe del fluido sinovial. Este hecho hace vulnerable la nu- trición de las superficies cuando éstas son sometidas a pre- siones mantenidas en el tiempo. 3 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID REGISTRO DE PROPIEDAD INTELECTUAL SAFE CREATIVE CÓDIGO 2010015505290 CREATIVE COMMONS RECONOCIMIENTO NO COMERCIAL - SIN OBRA DERIVADA -Esta capa fibrocartilaginosa está ausente en la profundidad de la fosa glenoidea. En esta zona de la fosa se encuentra una fina capa de periostio no adaptada para recibir cargas. -Mayor trabeculación ósea de refuerzo a nivel de la vertiente posterior de la eminencia articular y vertiente anterior del cóndilo mandibular. -El cielo o techo de la fosa glenoidea es una lámina ósea muy delgada no apta para recibir presiones. De lo anterior podemos concluir que las superficies articulares funcionales de la ATM que se enfrentan en los diferentes mo- vimientos mandibulares son ambas convexas: el cóndilo de la mandíbula y la eminencia articular del temporal. Esta incon- gruencia articular requiere de la presencia del disco articular para adecuar ambas superficies articulares. - DISCO ARTICULAR - El disco articular es una estructura discoidea formada por te- jido conectivo denso que divide completamente la cavidad ar- ticular en dos compartimentos: infradiscal y supradiscal. El compartimento superior es más móvil, libre y deslizante; el inferior es menos móvil y su dinámica la podemos comparar con un movimiento en bisagra. Histológicamente, el disco articular se divide en cuatro zonas: 1.- Zona anterior: Tiene forma de cuña con un espesor de 1 a 2 mm, está formada por tejido conectivo denso de haces entre- cruzados y llega hasta el plano anterior de la eminencia articu- lar. Esta zona se continúa con la cápsula. La observación microscópica revela la inserción de la porción superior del músculo pterigoideo lateral, la presencia de vasos sanguíneos, de fibras elásticas y oxitalánicas así como de re- ceptores específicos como los órganos tendinosos de Golgi. 2.- Zona intermedia: Es la parte más delgada del disco (0,2 a 0,4 mm) y representa la zona de trabajo. Está formada por te- jido conectivo denso donde la orientación de los manojos de colágeno en las proximidades de las superficies articulares es paralela a éstas. Esta zona intermedia es avascular y no pre- senta inervación alguna, presenta una baja densidad celular comparada con el resto del disco y soporta las presiones más elevadas durante la masticación y el apriete dentario. 3.- Zona posterior: Es la zona más gruesa del disco (3 a 4 mm de grosor). En ella, el tejido fibroso es menos compacto y hay una mayor cantidad de fibras elásticas, además, se encuentran algunos vasos y terminaciones nerviosas. La zona posterior se sitúa en el fondo de la fosa glenoidea curvándose en la cara posterior del cóndilo mandibular. 4.- Zona bilaminar o tejido retrodiscal: El disco articular se prolonga hacia atrás formando una gruesa capa de tejido ri- camente vascularizado e inervado. Su inervación procede de las cinco ramas del nervio auriculotemporal, que procede de 4 REGISTRO DE PROPIEDAD INTELECTUAL SAFE CREATIVE CÓDIGO 2010015505290 CREATIVE COMMONS RECONOCIMIENTO NO COMERCIAL - SIN OBRA DERIVADAUNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID la división mandibular del Trigémino (V par craneal). Tam- bién recibe ramas del nervio maseterino y del nervio temporal posterior profundo. Este tejido retrodiscal presenta, por tanto, una elevada sensibilidad y capacidad inflamatoria. El tejido retrodiscal se divide en dos capas independientes se- paradas por tejido areolar laxo, lo que indica que normalmen- te es una zona que no está sometida a presiones: -Lámina retrodiscal superior; en ella predominan las fibras elásticas y se dirige hacia la fisura escamotimpánica del temporal. Sus propiedades elásticas le confieren al disco ar- ticular libertad en los desplazamientos hacia delante, que pueden llegar hasta 8 mm, constituyéndose en un freno cuando se excede esta distancia. Debido a su naturaleza elástica probablemente contribuye al desplazamiento poste- rior del disco en los movimientos de cierre mandibular. -Lámina retrodiscal inferior; constituida parcialmente por fi- bras colágenas que se insertan en la cara posterior del cuello mandibular. Esto otorga al disco una fuerte relación poste- rior con el cóndilo. Entre la lámina superior e inferior del disco se sitúa un plexo venoso que actúa como cojinete hidráulico al llenarse de san- gre cuando se descomprime y vaciarse cuando se comprime. Sintetizando, el disco articular puede ser dividido en 4 zonas bien definidas por sus diferencias anatómicas y funcionales, destacando la zona anterior por su relación con el músculo pterigoideo lateral, la zona intermedia por su delgadez y su in- serción lateral a los polos lateral y medial del cóndilo, la zona posterior por su función de amortiguación hidráulica y la pre- sencia de la zona bilaminar con sus diferencias características en la dinámica discal. - CÁPSULA ARTICULAR - La función de la cápsula es unir y estabilizar el movimiento de la ATM, manteniendo la individualidad funcional de la articu- lación y participando a la vez como un elemento sensible en el control neuromuscular de la ATM. La cápsula es una envoltura fibrosa laxa que rodea la articula- ción. Su circunferencia superior se inserta en los límites de la cavidad glenoidea y la eminencia articular del temporal; su circunferencia inferior es más estrecha y se fija al contorno de la superficie condílea con excepción de la cara posterior, don- de supera en sentido caudal esta superficie en aproximada- mente 5 mm. Por este motivo, una buena parte del cuello del cóndilo mandibular queda incluido en el espacio intraarticu- lar. La cápsula es discontinua en su cara anterointerna, donde se encuentran las fibras tendinosas del pterigoideo lateral en 5 REGISTRO DE PROPIEDAD INTELECTUAL SAFE CREATIVE CÓDIGO 2010015505290 CREATIVE COMMONS RECONOCIMIENTO NO COMERCIAL - SIN OBRA DERIVADAUNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID su inserción discal. La laxitud de la cápsula permite al com- partimento supradiscal una amplia capacidad de deslizamien- to anterior durante los movimientos extremos de apertura de la boca, llegando el cóndilo en algunos casos a superar la cres- ta de la eminencia articular en la traslación anterior. También permite movimientos de rotación sobre un eje vertical y un grado menor de deslizamiento lateral. La cápsula está bien inervada, siendo una rica fuente de in- formación propioceptiva respecto a la posición y al movimien- to articular y, además, su irritación genera dolor. - LIGAMENTOS DIRECTOS - LIGAMENTOS DISCALES COLATERALES Son dos ligamentos que unen el disco articular al cóndilo mandibular. El borde externo del disco se inserta en el polo externo del cóndilo a través del ligamento discal externo, y el borde interno del disco se inserta en el polo interno del cóndi- lo a través del ligamento discal interno. Son ligamentos ver- daderos formados por fibras de colágeno no extensibles. Su función es estabilizar el disco con relación al cóndilo, limi- tando los movimientos discales en sentido anteroposterior y posteroanterior, y también en sentido lateral. Permiten que el disco se mueva pasivamente con el cóndilo cuando éste se desliza hacia delante y hacia atrás. Las inserciones discales permiten una rotación del cóndilo sobre el disco en los movi- mientos de bisagra del compartimento inferior. Son ligamentos vascularizados e inervados. Su inervación en- vía información de posición y movimiento de la articulación. La tensión sobre ellos también puede despertar dolor. LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR La cara lateral de la cápsula está formada por fibras resisten- tes que forman el ligamento temporomandibular. Este liga- mento presenta dos partes: una porción oblicua externa y otra de disposición horizontal e interna. La porción externa se ex- tiende desde la superficie lateral de la eminencia articular y la apófisis cigomática del temporal hasta la cara lateral del cue- llo del cóndilo mandibular. La porción interna se extiende desde la superficie lateral de la eminencia articular y la apófi- sis cigomática hacia atrás hasta el polo lateral del cóndilo mandibular y la parte posteroexterna del disco articular. La porción externa del ligamento temporomandibular limita la apertura de la boca e influye también en la artrocinemática de la apertura. 6 DISCO ARTICULAR LIGAMENTO COLATERALES LIGAMENTO DE TANAKA M. PTERIGOIDEO LATERAL (a, b, c) CÁPSULA ARTICULAR REGISTRO DE PROPIEDAD INTELECTUAL SAFE CREATIVE CÓDIGO 2010015505290 CREATIVE COMMONS RECONOCIMIENTO NO COMERCIAL - SIN OBRA DERIVADAUNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID Durante la fase inicial de la apertura, el cóndilo mandibular rota sobre un eje transversal estático en el compartimento in- ferior articular (movimiento en bisagra). Este movimiento se produce hasta que el ligamento temporomandibular se pone en tensión; cuando el cuello del cóndilo se ha desplazado lo suficiente hacia atrás para tensar las fibras de este ligamento. A partir de este momento, el cuello no puede desplazarse más hacia atrás y comienza la segunda etapa del movimiento de apertura, donde el cóndilo junto al disco se desplaza en senti- do anteroinferior por la eminencia articular. Este cambio en el movimiento de apertura es producido por el ligamento tem- poromandibular. La primera etapa de la apertura, etapa rota- cional, se produce hasta una apertura bucal entre los 18 y 24mm. Esta función de la porción externa del ligamento temporo- mandibular sólo se observa en el ser humano. El hecho de li- mitar la apertura rotacional cuando la cabeza está en posición neutra en la posición erecta evita que las estructuras retro- mandibulares cervicales vitales sean comprimidas por la rama ascendente de la mandíbula. La porción interna del ligamento temporomandibular, que tiene una disposición horizontal, tiene una función restrictiva poderosa en el movimiento de retrusión mandibular, limitan- do así los movimientos de deslizamiento posterior del disco y cóndilo. La tensión de esta porción del ligamento protege en- tonces las estructuras retrodiscales en los traumatismos que producen este movimiento. Es tan potente su acción, que en casos de traumatismos extremos sobre la mandíbula, se ob- servan fracturas del cuello antes que secciones en los tejidos retrodiscales, o antes de que el cóndilo penetre en la fosa en- docraneal media. - LIGAMENTOS INDIRECTOS - LIGAMENTO ESFENOMANDIBULAR Este ligamento se extiende desde la espina del hueso esfenoi- des y se dirige hacia abajo, afuera y adelante hasta la língula del foramen mandibular, en la cara interna de la rama ascen- dente. No está claro su papel limitante de los movimientos de aper- tura de la boca. LIGAMENTO ESTILOMANDIBULAR Este ligamento se extiende desde la apófisis estiloides del hue- so temporal hasta el borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula, cerca del gonion. Se le asigna un papel limitador débil de la protrusión exagera- da de la mandíbula. 7 DISCO ARTICULAR LIGAMENTO LATERAL TEJIDO RETRODISCAL CÁPSULA ARTICULAR REGISTRO DE PROPIEDAD INTELECTUAL SAFE CREATIVE CÓDIGO 2010015505290 CREATIVE COMMONS RECONOCIMIENTO NO COMERCIAL - SIN OBRA DERIVADAUNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID BIOMECÁNICA Y FISIOLOGÍA ARTICULAR La articulación temporomandibular es una articulación com- puesta de dos compartimentos independientes, tanto a nivel estructural como funcional. Ambos tienen su propio sistema articular: -En el compartimento discal inferior, formado entre el cóndi- lo mandibular y el plano inferior del disco articular, el mo- vimiento fisiológico que se produce es el de rotación del cóndilo en torno a un eje transversal. Este movimiento tiene lugar en los primeros grados de apertura de la boca. La mo- vilidad de este espacio es menor ya que el disco se encuentra fuertemente unido al cóndilo por medio de los ligamentos discales colaterales. -En el compartimento discal superior, formado entre la su- perficie articular del hueso temporal y el plano superior del disco articular, el movimiento fisiológico que se produce es el de traslación del cóndilo mandibular junto con el disco ar- ticular, que se ve arrastrado por los ligamentos discales cola- terales. Este movimiento de traslación puede ser: Anterior o posterior: movimientos de apertura y cierre, y protrusión y retrusión. Lateral o medial: movimientos de desviación lateral. El disco articular con relación al hueso temporal no presenta anclajes que puedan limitar la movilidad entre estas estructu- ras, por lo que la cantidad de movimiento posible en trasla- ción es siempre mayor que en rotación. La dinámica de la ATM se genera mediante una serie de mo- vimientos osteocinemáticos y artrocinemáticos de rotación y traslación tridimensionales e interrelacionados, que están de- terminados por la participación de ambos compartimentos ar- ticulares y por la combinación simultánea de ambas articula- ciones temporomandibulares. Aunque los movimientos siempre se producen en ambas arti- culaciones, es excepcional que sean simétricos en las dos. - MOVIMIENTO DE ROTACIÓN - En el sistema masticatorio este movimiento se produce cuan- do la boca se abre y se cierra alrededor de un punto eje fijo si- tuado en los cóndilos mandibulares. Desde el punto de vista biomecánico, todo movimiento que se produce alrededor de un eje, tanto activo como pasivo, se considera rotación ósea. En la ATM, la rotación se produce dentro del compartimento discal inferior, es decir, entre la superficie del cóndilo mandi- bular y la superficie inferior del disco articular. La rotación puede producirse en los tres planos del espacio, siendo más amplio el movimiento en el plano sagital en torno a un eje ho- rizontal. 8 REGISTRO DE PROPIEDAD INTELECTUAL SAFE CREATIVE CÓDIGO 2010015505290 CREATIVE COMMONS RECONOCIMIENTO NO COMERCIAL - SIN OBRA DERIVADAUNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID El movimiento de rotación en forma de bisagra se rige por la regla de cóncavo–convexidad; en una articu- lación sana, el movimiento fisiológi- co (rotación ósea) produce un mo- vimiento articular asociado de ro- damiento y deslizamiento (artroci- nemática). El segmento óseo móvil, en este caso convexo y representado por el cóndilo mandibular, rueda y desliza sobre la superficie inferior cóncava del disco articular. - MOVIMIENTO DE TRASLACIÓN - La traslación ósea se puede definir como el movimiento lineal de un hueso a lo largo de un eje y respecto al plano que lo define. Durante la traslación ósea, todas las partes del hueso se mueven en una línea recta, a igual distancia, en la misma direc- ción y a la misma velocidad. En la ATM, el movimiento de tras- lación se produce dentro del com- partimento discal superior, entre la superficie glenoidea del hueso temporal y la superficie supe- rior del disco articular. Cóndilo y disco articular, como seg- mento móvil, deslizan juntos respecto al plano articular de la superficie glenoidea y eminencia articular del hueso temporal. Este movimiento de traslación con deslizamiento puede darse en sentido anterior o posterior y/o en sentido lateral o medial. En la biomecánica natural de la ATM se produce la combina- ción de ambos movimientos, es decir, los cóndilos mandibula- res rotan alrededor de un eje transversal que se desplaza rea- lizando un movimiento de traslación con deslizamiento. Cuando se produce la apertura de la boca (primeros 20mm de apertura aprox.) predomina el movimiento de rotación de los cóndilos mandibulares y, desde ahí hasta la apertura máxima, predomina el movimiento de traslación conjunta cóndilo – disco articular. También se ha descrito una tercera etapa de rotación al final de la apertura máxima forzada. 9 REGISTRO DE PROPIEDAD INTELECTUAL SAFE CREATIVE CÓDIGO 2010015505290 CREATIVE COMMONS RECONOCIMIENTO NO COMERCIAL - SIN OBRA DERIVADAUNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID ANATOMÍA DE LOS MÚSCULOS MASTICATORIOS La mandíbula se relaciona al cráneo a través de las dos articu- laciones temporomandibulares, esto hace que los músculos masticatorios sean simétricos: dos músculos temporales, dos maseteros, dos pterigoideos laterales y dos mediales. - MÚSCULO TEMPORAL - Músculo en forma de abanico que ocupa la fosa temporal del cráneo, desde donde sus fascículos convergen hacia la apófisis coronoides de la mandíbula pasando por dentro del arco ci- gomático. Las inserciones de origen del músculo se realizan por implantación directa de fibras carnosas, a excepción de unos cortos haces tendino- sos en la cresta esfenotem- poral. Las fibras anteriores des- cienden casi verticalmente mientras que las fibras pos- teriores lo hacen de forma casi horizontal. El tendón terminal es grueso y toma inserción en casi la totali- dad de la apófisis coronoi- des y área anexa de la rama ascendente de la mandíbula. El músculo está tapizado por una aponeurosis gruesa, resistente y en la cuál toma inserción. Re- cibe su inervación de la división anterior del nervio mandibu- lar. Acción: las fibras más verticales elevan la mandíbula, las más horizontales participan en el movimiento de retrusión. - MÚSCULO MASETERO - Músculo corto, grueso y rectangular que se extiende desde el arco cigomático hasta el ángulo de la mandíbula. Distingui- remos dos haces: -El haz superficial se levanta desde el proceso cigomático del maxilar y los dos tercios anteriores del borde inferior del arco cigomático. Sus fibras descienden oblicuamente hacia abajo y hacia atrás. -El haz profundo se levanta desde la superficie profunda del arco cigomático y la parte más próxima de la aponeurosis temporal. Sus fibras descienden oblicuamente hacia abajo y adentro. Este haz discurre adherido al músculo temporal. Estos dos haces toman inserción en el borde la- teral del ángulo, la rama y la apófisis coronoides de la mandíbula. El músculo masetero re- cibe su inervación por el nervio maseterino que procede de la división anter ior del nervio mandibular. Acción: potente eleva- dor de la mandíbula. 10 REGISTRO DE PROPIEDAD INTELECTUAL SAFE CREATIVE CÓDIGO 2010015505290 CREATIVE COMMONS RECONOCIMIENTO NO COMERCIAL - SIN OBRA DERIVADAUNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID - MÚSCULO PTERIGOIDEO MEDIAL - Es el más profundo de los músculos masticatorios. Músculo grueso que se extiende desde la fosa pterigoidea al borde in- terno del ángulo de la mandíbula. Se levanta desde; el borde medial de la lámina externa de la apófisis pterigoidea, el bor- de anterior de la lámina interna, el fondo de la fosa pterigoi- dea, la parte posterior del proceso piramidal del palatino y la parte vecina de la tuberosidad del maxilar. El vientre muscular se dirige hacia abajo, afuera y atrás para insertarse en el borde interno del ángulo mandibular y en la proximidad de la rama ascendente. El músculo pterigoideo medial recibe su inervación del nervio mandibular antes de su división. Acción: eleva la mandíbula y también contribuye en la desvia- ción lateral y en la protrusión. - MÚSCULO PTERIGOIDEO LATERAL - Músculo corto, aplanado transversalmente, que se extiende desde la apófisis pterigoidea del esfenoides hasta el cuello del cóndilo mandibular. Distinguimos dos haces musculares: -Haz superior o esfenoidal: se levanta desde; el tercio supe- rior de la superficie lateral de la lámina externa de la apófi- sis pterigoidea, la parte horizontal de la cara externa del ala mayor del esfenoides y la cresta esfenotemporal. -Haz inferior o pterigoideo: Se levanta desde; la superficie la- teral de la lámina externa de la apófisis pterigoidea, la parte externa del proceso palatino y la parte vecina de la tuberosi- dad del palatino. Los dos haces musculares convergen cerca del punto de inser- ción. El haz superior es prácticamente horizontal mientras que el haz inferior es oblicuo hacia arriba. El haz superior toma inserción principalmente en la cápsula y en el disco arti- cular de la ATM, el haz inferior lo hace en la fóvea pterigoidea del cuello del cóndilo mandibular. 11REGISTRO DE PROPIEDAD INTELECTUAL SAFE CREATIVE CÓDIGO 2010015505290 CREATIVE COMMONS RECONOCIMIENTO NO COMERCIAL - SIN OBRA DERIVADAUNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID El músculo pterigoideo lateral recibe su inervación de la divi- sión anterior del nervio mandibular. Acción: tracciona del cóndilo y del disco articular en el movi- miento de apertura de la boca, y también participa en la des- viación lateral y en la protrusión. El haz superior es activo en el cierre de la boca estabilizando el movimiento de retorno del disco a la cavidad articular. MÚSCULOS SUPRA E INFRAHIOIDEOS Los músculos supra e infrahioideo ponen en relación ambas articulaciones temporomandibulares con la cintura escapular. Estos músculos participan especialmente en los movimientos de apertura de la boca y participan activamente en la deglu- ción. El hueso hioides que se asemeja en su forma a una he- rradura, se encuentra situado en la línea media, a nivel del ángulo formado por la parte anterior del cuello y el suelo de la boca. Está suspendido y aislado del resto del esqueleto, al cual está unido por músculos y ligamentos. Los músculos suprahioideos dan forma al suelo de la boca, conjuntamente elevan el hueso hioides o descienden la man- díbula en función de que hueso actúe como punto fijo. Com- prenden cuatro músculos a cada lado, dispuestos en tres pla- nos: -En el plano profundo el músculo genihioideo; ocupa la parte media de la mandíbula y va a reforzar el suelo de la boca. Además, desplaza el hueso hioides en sentido anteroposte- rior y ensancha la laringe. -En el plano medio el músculo milohioideo; se extiende transversalmente desde el borde interno de la mandíbula hasta el rafe y cuerpo del hioides. Este músculo forma un asa bajo la lengua que refuerza el suelo de la boca, eleva el hueso hioides y la lengua al deglutir y hablar. Desarrolla un papel bastante importante en la trituración del alimento en la cavidad oral. -En el plano superficial nos encontramos el músculo digás- trico y el estilohioideo.  El músculo digástrico con forma de cincha está formado por dos vientres unidos por un tendón intermedio, y se inserta al cuerpo y al asta mayor del hueso hioides por medio de un robusto lazo de tejido conjuntivo. Situado en la parte superior y lateral del cuello se dirige desde la región mastoidea, curvándose por encima del hueso hioides, hasta las cercanías de la sínfisis mentoniana. Parti- cipa en la apertura mandibular y eleva el hueso hioides al deglutir. El músculo estilohioideo está situado por dentro y por delante del vientre posterior del digástrico, va desde la apófisis estiloides a la cara anterior del cuerpo del hioides. 12 REGISTRO DE PROPIEDAD INTELECTUAL SAFE CREATIVE CÓDIGO 2010015505290 CREATIVE COMMONS RECONOCIMIENTO NO COMERCIAL - SIN OBRA DERIVADAUNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID Este músculo eleva el hueso hioides y elonga el suelo de la boca. Los músculos infrahioideos son abatidores del hueso hioi- des y la laringe durante la deglución, contribuyen al descenso de la mandíbula al fijar la inserción inferior de los músculos suprahioideos. En número de cuatro a cada lado, están dis- puestos en dos planos: -En el plano profundo nos encontramos el músculo esterno- tiroideo y el tirohioideo. El músculo esternotiroideo se ex- tiende desde el esternón hasta el cartílago tiroides, además del hueso hioides también deprime y ensancha la laringe después de ser elevada durante la deglución. El músculo ti- rohioideo continúa al esternotiroideo por encima del cartí- lago tiroides hasta el hueso hioides. Es el principal respon- sable de la oclusión de la laringe evitando que los alimentos puedan penetrar en ella durante la deglución. -En el plano superficial nos encontramos el músculo ester- nohioideo y el omohioideo. El primero se extiende desde la clavícula hasta el hueso hioides, deprime el hioides después de que se eleve en la deglución. El omohioideo posee dos vientres unidos por un tendón intermedio, se extiende obli- cuamente desde el omóplato al hueso hioides por la parte la- teral del cuello. Deprime, retrae y endereza el hueso hioides en la deglución. 13 REGISTRO DE PROPIEDAD INTELECTUAL SAFE CREATIVE CÓDIGO 2010015505290 CREATIVE COMMONS RECONOCIMIENTO NO COMERCIAL - SIN OBRA DERIVADAUNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID NERVIO TRIGÉMINO Es el mayor nervio craneal y responsable de la inervación sen- sitiva de la cara, la mayor parte del cuero cabelludo, los dien- tes y las cavidades oral y nasal. Es responsable de la inerva- ción motora de los músculos de la masticación, el vientre an- terior del digástrico y el milohioideo. El nervio emerge sobre la cara mediolateral de la protuberan- cia como una raíz sensitiva grande y una raíz motora más pe- queña. Las fibras de la raíz sensitiva son principalmente axo- nes de células del ganglio sensitivo (ganglio de Gasser), que ocupa un receso en la cavidad trigémina (cavidad de Meckel). Los axones de las células unipolares del ganglio del trigémino se dividen en ramas periféricas y centrales, agrupándose las primeras para formar los nervios oftálmico y maxilar y la par- te sensitiva del nervio mandibular. El nervio trigémino pre- senta tres divisiones mayores: oftálmica, maxilar y mandibu- lar. El nervio mandibular, el mayor del trigémino, inerva los dientes y encías de la mandíbula, la piel de la región temporal, parte de la oreja, el labio inferior, la parte inferior de la cara y los músculos de la masticación; la mucosa de los dos tercios anteriores de la lengua y la mucosa del suelo de la cavidad oral. Tiene una gran raíz sensitiva que procede del agujero oval y una pequeña raíz motora que pasa bajo el ganglio para unirse con la raíz sensitiva inmediatamente por fuera del crá- neo. El nervio posteriormente se dividirá en dos troncos: tronco anterior y tronco posterior. 14 REGISTRO DE PROPIEDAD INTELECTUAL SAFE CREATIVE CÓDIGO 2010015505290 CREATIVE COMMONS RECONOCIMIENTO NO COMERCIAL - SIN OBRA DERIVADAUNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID Los nervios responsables de la inervación de la ATM son: ner- vio auriculotemporal, nervio maseterino y los nervios tempo- rales profundos posteriores. Todos ellos derivan de la división mandibular del nervio trigémino después de su paso por el agujero oval. El nervio auriculotemporal es un nervio con contribu- ción autonómica, tras dejar el nervio mandibular en la base del cráneo se dirige ha- cia abajo y atrás por la super- ficie medial del músculo pte- rigoideo lateral; posterior- mente, se dirige lateralmente cruzando el borde posterior de la mandíbula en donde se divide en varias ramas, dan- do inervación a la cápsula de la ATM, la membrana tim- pánica, la superficie anterior de la cóclea, la piel que recubre el conducto auditivo externo, la parte superior de la oreja, el trago, la región temporal, la glándula parótida y el cuero cabe- lludo sobre la oreja. También contribuye a la inervación sensi- tiva de la piel de la parte posterior de la barbilla. Existen rami- ficaciones e interconexiones entre el nervio auriculotemporal y el nervio auricular mayor que inerva la piel que cubre el án- gulo mandibular, la glándula parótida y su fascia. El nervio maseterino y las ramas del nervio temporal profun- do posterior son, principalmente, nervios motores con fibras sensitivas distribuidas en la parte anterior de la cápsula de la ATM. Estos nervios abandonan la división mandibular del tri- gémino aproximadamente al mismo nivel que el nervio au- riculotemporal. El nervio maseterino se aproxima al borde medial del músculo pterigoideo lateral y aparece a través de la parte anterior del conducto mandibular por detrás del múscu- lo temporal, distribuyéndose en el músculo masetero. Las ramas del nervio temporal profundo posterior inervan al músculo temporal. NERVIO FACIAL El nervio craneal VII sale del tronco del encéfalo en el borde inferior de la protuberancia y entra en el conducto auditivo in- terno. En su recorrido a través de la porción petrosa del hueso temporal, el nervio muestra una tumefacción, el ganglio geni- culado, que contiene los cuerpos de las células nerviosas de los axones del gusto de la lengua y de los axones sensitivos somáticos del oído externo, el conducto auditivo y la superfi- cie externa de la membrana timpánica. Los axones continúan luego a lo largo del canal facial, y salen del canal en el foramen estilomastoideo, donde dan ramas para los músculos esti- lohioideo y vientre posterior del digástrico, y forman el nervio auricular posterior para el músculo occipital. Las fibras moto- ras branquiales restantes pasan hacia adelante para perforar la glándula parótida y se sitúan dentro de su sustancia. En este punto, el nervio se divide en las ramas temporal, cigomá- tica, bucal, mandibular y cervical para inervar los músculos del cuero cabelludo, el rostro y el cuello. 15 REGISTRO DE PROPIEDAD INTELECTUAL SAFE CREATIVE CÓDIGO 2010015505290 CREATIVE COMMONS RECONOCIMIENTO NO COMERCIAL - SIN OBRA DERIVADAUNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID MOVIMIENTOS MANDIBULARES - DEPRESIÓN - ELEVACIÓN - La depresión de la mandíbula es un movimiento combinado de rotación y traslación con deslizamiento. Estos movimientos ocurren en compartimentos distintos. En la apertura de la boca para mantener una conversación (no más de 20mm) predomina el movimiento de rotación de los cóndilos mandi- bulares: compartimento inferior; en una apertura más amplia, como ocurre al bostezar, predomina el movimiento de trasla- ción conjunta cóndilo-disco articular: compartimento supe- rior. En posición de reposo, el disco articular cubre la parte ante- rior de la cabeza del cóndilo, y se relaciona hacia arriba con la vertiente posterior de la eminencia del temporal. Al final de la apertura el disco va a cubrir la parte posterior de la cabeza del cóndilo, y su relación superior será ahora con la propia emi- nencia articular del hueso temporal. Los músculos involucrados en la depresión son el pterigoideo lateral y el digástrico: Los pterigoideos laterales empujan el cóndilo mandibular hacia abajo y delante. El digástrico empu- ja el cuerpo de la mandíbula también hacia abajo y hacia de- lante. El movimiento de elevación es el proceso contrario, con una diferencia: si para la apertura tenemos un tirante activo que obliga al disco a desplazarse hacia delante (haz superior del músculo pterigoideo lateral), en la elevación el retroceso es pasivo debido a la tensión por estiramiento de la lámina re- trodiscal superior y del propio disco articular. 16 REGISTRO DE PROPIEDAD INTELECTUAL SAFE CREATIVE CÓDIGO 2010015505290 CREATIVE COMMONS RECONOCIMIENTO NO COMERCIAL - SIN OBRA DERIVADAUNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID Los músculos implicados en este movimiento son el masetero, el temporal y los pterigoideos mediales: El temporal controla la primera fase de la elevación. La parte frontal de este músculo se contrae y levanta la mandíbula hacia arriba y de- trás; el pterigoideo medial se contrae ligeramente tras el tem- poral y tracciona hacia arriba del ángulo mandibular; en los grados finales de este movimiento, el masetero se contrae para el cierre final. Se puede apreciar una onda de contracción en el músculo desde su porción anterior a posterior. Los músculos depresores y elevadores actúan en oposición, cuando un grupo muscular se contrae de forma concéntrica, el otro lo hace de manera excéntrica. La elevación termina con el choque dental. Cuando los dientes entran en contacto en la oclusión, se produce un cierto grado de movilidad de sus estructuras de soporte, aunque sea míni- mo. En la apertura y cierre repetidos se produce el choque dental: somos capaces de conseguir movimientos rápidos de contacto entre los dientes sin vacilar ni desacelerar en el final del mo- vimiento y, sin embargo, sin dañar estructura alguna en con- diciones normales. La propiocepción en la ATM supone una protección en la apertura para evitar el descuelgue de la man- díbula (los músculos responsables del cierre tienen hasta 300 husos neuromusculares cada uno para poder dar una infor- mación detallada del estiramiento que sufren en la apertura máxima). En el cierre el control neuromuscular está determi- nado por la exquisita sensibilidad mecánica de la articulación dentoalveolar. En caso de que la fuerza de carga sea lesiva para la pieza dentaria, se desencadenará un reflejo de inhibi- ción de la musculatura oclusora como mecanismo reflejo de protección. 17 REGISTRO DE PROPIEDAD INTELECTUAL SAFE CREATIVE CÓDIGO 2010015505290 CREATIVE COMMONS RECONOCIMIENTO NO COMERCIAL - SIN OBRA DERIVADAUNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID - PROTRUSIÓN - RETRUSIÓN - El movimiento de protrusión se produce en el comparti- mento superior de la articulación. Hay una traslación con des- lizamiento en sentido posteroanterior del conjunto del cóndilo y el disco articular. Con la mandíbula en reposo los dientes es- tán ligeramente separados; en la protrusión la mandíbula se desliza hacia delante. El cóndilo y el disco se deslizan juntos hacia delante hasta que ambos alcanzan el límite de la emi- nencia articular del temporal. Los músculos pterigoideos laterales, su haz inferior, se con- traen simultáneamente en ambos extremos para provocar la protrusión mandibular. Los pterigoideos mediales también se contraen al mismo tiempo, pero sólo para iniciar la protru- sión, de modo que ejercen un efecto de empuje anterior. Al fi- nal, con el masetero, se contrae principalmente la parte ante- rior para ayudar a completar la protrusión. El movimiento de retrusión se produce en el compartimento superior. Se produce una traslación con deslizamiento en sen- tido anteroposterior del conjunto del cóndilo y el disco articu- lar. Cuando la mandíbula retrocede a su posición de reposo, en la acción contraria a la protrusión (o desde el reposo), pue- de observarse que el cóndilo y el disco se deslizan al mismo tiempo hacia el fondo de la cavidad glenoidea del temporal. Los músculos implicados en esta acción son los haces poste- riores del temporal, y los digástricos: El temporal se contrae en dos partes: la porción frontal del músculo se contrae leve- mente comparado con la amplia contracción de su porción posterior. El digástrico se contrae del mismo modo que en la depresión, sin embargo, en esta situación actúa con el pteri- goideo lateral para la retracción. - MOVIMIENTO LATERAL - En el movimiento lateral se ven implicados los dos cóndilos de forma contraria: para que la mandíbula se desplace hacia la derecha, el cóndilo derecho actúa como pivote, mientras que el izquierdo avanza hacia delante y se sitúa bajo la eminencia articular del temporal y, además, balancea hacia fuera de su fosa ligeramente (con lo que el derecho balancea hacia dentro en la suya). Los ligamentos que rodean el cóndilo mandibular limitan la amplitud de este movimiento hacia fuera. Los músculos involucrados en este movimiento son los dos vientres musculares de los pterigoideos laterales y los tempo- rales: El pterigoideo lateral contralateral se contrae de la misma forma que para la protrusión. En el caso del ejemplo de antes, el temporal derecho completo debe contraerse, pero el temporal del lado opuesto también se contrae levemente para estabilizar el movimiento y viceversa. 18 REGISTRO DE PROPIEDAD INTELECTUAL SAFE CREATIVE CÓDIGO 2010015505290 CREATIVE COMMONS RECONOCIMIENTO NO COMERCIAL - SIN OBRA DERIVADAUNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID 19 MÁSTER FISIOTERAPIA MANUAL AVANZADA Y EJERCICIO TERAPÉUTICO UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID Fisiología de la Articulación Temporomandibular REGISTRO DE PROPIEDAD INTELECTUAL SAFE CREATIVE CÓDIGO 2010015505290 CREATIVE COMMONS RECONOCIMIENTO NO COMERCIAL - SIN OBRA DERIVADA GUSTAVO PLAZA MANZANO PT, PHD IBAI LÓPEZ DE URALDE VILLANUEVA PT, PHD FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID