UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA TESIS DOCTORAL MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Ana Villegas Martínez DIRECTORES: Domingo Espinós Pérez Vicente Gilsanz García Madrid, 2015 © Ana Villegas Martínez, 1982 Microangiopatía hemolítica : síndrome urémico hemolítico -p Ana Villegas Martinez 5 3 0 9 8 6 5 9 6 4 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE X - 5 ^ 3 - - 1 MTCROANGIOPATIA HEMOLITICA. SIN DROME UREMICO HEMOLITICO Departamento de Patologia Medina Facultad de Medicina Universidad Complutense de Madrid 1984 r'BLICTEC/ Colecclon Tesis Doctorales. 98/84 Ana Villegas Martinez Edita e imprime la Editorial de la Universidad Complutense de Madrid. Servicio de Reprografia Noviciado, 3 Madrid-8 Madrid, I984 Xerox 9200 XB 48O Deposito Legal: M-I7646-I984 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA MICROANGIOPATIA HEMOLITICA. SINDROME UREMICO HEMOLITICO Ana Villegas Martinez FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID. HOSPITAL CLINICO DE SAN CARLOS CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA MEDICA I (Prof. V.Gilsanz Garcia) CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA MEDICA II (Prof. D. Espinos Pérez) MICROANGIOPATIA HEMOLITICA.SINDROME UREMICO HEMOLITICO Tesis presentada para la obtencion del Grado de Doctor en Medicina y Cirugîa por Ana Villegas Martinez. Dirigida por el Prof. V. Gilsanz Garcia Catedrâtico de Patologîa Medica I. Co-dirigida por el Prof. D. Espinos Pérez Catedrâtico de Patologîa Médica II. Madrid, Septiembre de 1.982 H O S P IT A L C L IN IC O D E S A N C A R L O S pacultad de medicina MADRID - S D. VICENTE GILSANZ GARCIA Y D.DOMINGO ESPINOS PEREZ, CATEDRATICOS DE LA I Y II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA MEDICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID. C E R T I F I C A : Que D . ANA M . VILLEGAS MARTINEZ, ha realizado bajo la direcciôn del Prof. Gilsanz y la Co-direcciôn del Prof. Espinos, el trabajo de investigaciôn titulado "Microangiopatîa Hemolîtica. Sindrome Urêmico Hemolî- tico", al objeto de obtener el grado de Doctor en Me­ dicina. Revisado queda conforme para su presentacion a tal fin. Y para que conste, y a los efectos oportunos, firman el présente certificado en Madrid, a cinco de Julio de mil novecientos ochenta y dos. A paco. A Reyes y Paula. AGRADECIMIENTOS A el Prof. V. Gilsanz Garcia, director de esta tesis, por su ayuda y estimulo constantes, que han hecho posible la conclusion de este trabajo; por el carino con que siempre me ha tratado a lo lar­ go de los muchos anos que llevo a su lado. A el Prof. D. Espinos Perez, co-director de esta tesis doctoral, el cual me hizo ilusionarme por la Hematologia, me trasmitio alguno de sus multiples conocimientos; con profundo agradecimiento por su constante ayuda en mi formacion hematologica y por su imprescindible colaboracion en la realizacion de este volumen. A el Prof. J.L. Rebollar Mesa,por su eficaz y desinteresada ayu­ da en la elaboracion y correccion de esta tesis. A el Dr. J.L. Alvarez-Sala Walther,cuya ayuda incondicional y desinteresada ha contribuido a mejorar de forma definitive este tra­ bajo . A el Dr. F.Calero Moreno, por su paciente y meticulosa ayuda en la revision bibliografica. A todos mis compaheros del Servicio de Hematologia y , en parti­ cular a la Dra. A. Escriba Polo, que efectuo los estudios de coagula- cion de todos los casos. A el Prof. L. Diaz Flores, que realize los estudios anatomopa- tologicos expérimentales. A los Dres. G.Gonzalez Gonzalez, J. Blanco Gonzalez y A. Martinez Martinez, por haberme orientado en la inter- pretacion y ccmentarios de los hallazgos anatomopatologicos. A el Prof. L. Berga de la Universidad Politecnica de Barcelona, que me facilito las microfotografias de hematies con el microscopio electronico de barrido. A los Dres. J. del Olmo Frias y L.E. Gallardo Polo, por su cola­ boracion en los estudios isotopicos con Cr51. A las auxiliares de Laboratorio de Hematologia Srtas. t>. Villar Blanco y M.C. Jose Vinas, sin cuya ayuda tecnica no hubiera sido po­ sible la realizacion de este trabajo. A la Srta. Marisa de la Cruz Contador, por su rapido y eficaz trabajo mecanografico y , al Sr. Antolin Casado Barroso, por la labor fotografica. A todos ellos, muchas gracias. I N D I C E Pagina Justificaciôn del trabajo .................................. Revision bibliografica....................................... 1.- Microangiopatîa hemolîtica ....................... 2.- SÎndrome uremico hemolltico ..................... 3.- Purpura trombôtica trombocitopénica ............ 4.- Interrelaciones entre ellas ..................... Material y Metodos............................................ 1.- Tecnologîa empleada ............................... 2.- Estudios clînicos ................................. - Enfermos estudiados ........................... - Protocolo de recogida de datos .............. 3.- Patron experimental de producciôn de microangio patîa hemolîtica .................................. A. Estudios "in vitro" .......................... B. Estudios "in vivo" en el animal de experi- mentaciôn ...................................... Resultados .................................................... 1.- Estudios clînicos en relaciôn con la microangio patîa hemolîtica .................................. a ) . Resumen de las historias clînicas de los pacientes con microangiopatîa hemolîtica . b ) . Resumen de las historias clînicas de los pacientes con insuficiencia renal crônica. 2.- Estudios expérimentales .......................... a ) . Microangiopatîa "in vitro" ................. b ) . Microangiopatîa "in vivo" .................. 1 4 5 12 17 24 28 29 47 47 48 50 51 61 73 74 74 134 151 151 165 i=S=S=i=g=i ( cont. ) Pagina Comentarios y Discusiôn ........................................... 186 1.- Estudios clînicos ..................................... 188 2.- Microangiopatîa experimental ........................ 264 A. Microangiopatîa "in vitro" ...................... 264 B. Microangiopatîa "in vivo" ....................... 281 Conclusiones ........................................................ 296 Bibliografîa ........................................................ 299 Claves de abreviaturas mas utilizadas ........................... 1^2 - 1 JUSTIFICACION DEL TRABAJO - 2 - JUSTIFICACION DEL TRABAJO La anemia hemolîtica microangiopâtica es una anemia hemolîtica adguirida, que se asocia con frecuencia a trombopenia y patologîa renal (sîndrome uremico hemolîtico). En su mecanismo patogenêtico intervienen factores mecânicos desencadenados en el seno de la mi- crocirculacion. De esta circunstancia dériva la denominacion de microangiooa- tica. La primera descripciôn de la microangiopatîa hemolîtica se debe a Brain, Dacie y Hour^hane en 1962 (1), que establecen la asociaciôn de anemia hemolîtica,fragmentaciôn de los hematies y presencia de cambios patolôgicos en los vasos de pequeno calibre. Ellos fueron los que por primera vez descubrieron el papel de las lesiones vasculares en la patogenia de la enfermedad. A lo largo de los anos, se ha comprobado que la microangiopatîa hemolîtica, es un proceso relativamente frecuente, que aparece en el seno de enfermedades diverses taies como hipertensiôn arterial malig­ na, carcinomatosis generalizada, lupus eritematoso diseminado, peri­ arteritis nudosa, sîndrome urêmico hemolîtico, purpura trombotica trombocitopénica. La microangiopatîa hemolîtica es un tema de gran actualidad,tan­ te en la clînica pediâtrica como en la patologîa de los adultes. Prue- ba de elle son los continues trabajos que aparecen cada aho en la li­ terature médica internacional. A pesar de los numerosos estudios realizadoshasta la actuali­ dad, la etiopatogenia de la microangiopatîa hemolîtica y del sîndro­ me uremico-hemolîtico, no se conoce con exactitud. El interés creciente de nuestro grupo en el estudio de la mi ­ croangiopatîa hemolîtica, nace tras la visita y estancia en Londres del Prof. D. Espinôs Pérez, juste en el memento en que el équipé de Dacie se encuentra investigando acerca de la naturaleza, patogenia y diagnôstico de este transtorno microangiopâtico. Desde entonces, ha sido una lînea constante de investigaciôn para nuestro grupo. En este trabajo de investigaciôn que présentâmes para tesis doc­ toral, tratamos de profundizar en la patogenia de la enfermedad ba- sando nuestro estudio en la elaboraciôn de patrones expérimentales -in vitro e in vivo- y en el estudio de enfermos afectos de esta al- teraciôn. En este 2* apartado hemos intentado encontrar situaciones du microangiopatîa hemolîtica en la clînica médica, unas veces estu- diando aquellos casos sospechosos en los que la anemia, la lesiôn re­ nal y la ictericia eran sugestivas de sîndrome urémico-hemolîtico, otras veces, hemos buscado intencionadamente el transtorno hemolîtico en el seno del patron clînico de hipertensiôn arterial maligna, carci­ nomatosis, lupus eritematoso diseminado, en todos los cuales, la ane­ mia podîa tener un mecanismo patogenêtico similar, aunque el cuadro de microangiopatîa no fuera évidente. Creemos que este trabajo de investigaciôn nos permite una mejor compresiôn de la etiopatogenia, cuadro clînico y tratamiento de esta compleja situaciôn clînica. - 4 - REVISION BIBLIOGRAFICA A. Microangiopatîa Hemolîtica BÎ sîndrome Uremico Hemolîtico C. Purpura Trombôtica Trombocitopénica D. Interrelaciones entre ellas - 5 - A. RESERA HISTORICA DE LA MICROANGIOPATIA HEMOLITICA La fragmentaciôn llamativa de los hematies, es un hecho conoci- do y estudiado desde mediados de nuestro siglo. En orden cronolôgico, la primera sospecha de la que despues sé­ ria considerada como anemia microangiopâtica, nace en 1949, cuando Schwartz y Motto (2) 11aman la atenciôn sobre la existencia de célu- las burr y establecen sus causas productoras entre las que citai a la purpura trombôtica trombocitopénica, al carcinoma de estômago y a la ulcéra péptica sangrante. Describen a la célula burr como una celula pequena de 5-7 micras, con varias espiculas en su periferia. Senalan, asî mismo, las diferencias entre celula burr y hematie crenado. En el ano 1952, Adelson y Stefanini (3) estudian un tipo de ane­ mia hemolîtica, en el que observan fragmentaciôn de los hematies. Las mismas anomalîas son analizadas el ano siguiente por Dacie y colab.(4) y por Monroe y Strauss(5), atribuyendo estos ultimos una causa mecâni- ca a la fragmentaciôn de los hematîes, al chocar con los vasos anorma­ les. Este hecho quedô posteriormente olvidado durante muchos anos. Un ano después se anade un nuevo caso por Adelson, Heitzman y Fennessey (6), en el que describen celulas Helmet y esferocitos en un paciente con purpura trombôtica trombocitopénica y Dacie (7) en el mismo ano,en la primera ediciôn de su libro "Anemias Hemolîticas congênitas y adqu_i ridas", describe e ilustra un tipo de anemia hemolîtica con células anormalmente contraidas y fragmentadas en el seno de enfermedades como uremia, hipertensiôn maligna y carcinomatosis diseminadas. En 1955 Casser y colab. (8) en Alemania, describen por primera vez el llamado sîndrome urêmico hemolîtico, en ninos generalmente de edad 6 - inferior al ano, en los que, precedido por un cuadro catarral o diges tivo, aparece anemia con fragmentaciôn anômala de los eritrocitos, trombopenia y uremia por fracaso renal agudo con necrosis cortical bilateral. Posteriormente, van surgiendo trabajos en los que se relaciona la anemia hemolîtica con la patologîa renal y asî, Aherne (9) y Mar- mont y colab. (10) 11aman la atenciôn sobre la apariciôn de celulas burr en la azotemia. Senalan al fallo renal como la causa de la for­ macion de estos hematîes, aunque no encuentran correlaciôn directa en tre la anomalîa eritrocitaria y el grado de azotemia. En los anos siguientes se describen nuevos casos de ninos con patologîa renal, tromt»s plaquetarios renales, glomerulonefritis aguda y anemia hemolîtica con hematîes fragmentados y celulas burr. (11, 12, 13). Tambiên se refieren casos de anemia hemolîtica asociada a pre- eclampsia y eclampsia (14, 15, 16, 17), pero no es hasta el trabajo de Seftel y Metz (18) cuando se establece estrecha correlaciôn entre eclampsia y las lesiones morfolôgicas anômalas de los hematîes. Y asî llegamos al ano 1962, en donde el termine de microangiopa­ tîa hemolîtica es empleado por primera vez por Brain y colab. (1) pa­ ra describir un tipo de anemia hemolîtica producida al chocar los he­ matîes contra las superficies obstruidas o rugosas por las que tienen que circular. Los hallazgos mas relevantes de este sîndrome, lo cons- tituyen la anemia hemolîtica con fragmentaciôn anômala de los eritro­ citos y los cambios patolôgicos de los vasos de pequeno calibre. Y aunque los pacientes pueden presenter necrosis cortical bilateral (sîri drome uremico hemolîtico de Casser), la distorsiôn y fragmentaciôn de los eritrocitos no guarda relaciôn con el grado de azotemia, sino con - 7 - 1" lesiôn de los vasos. Titulan el trabajo "Anemia hemolîtica micro­ angiopâtica. El posible papel de las lesiones vasculares en su pato- gênesis". A partir de este momento y hasta los albores de la nueva dôcada del 70, los trabajos acerca de la microangiopatîa hemolîtica se suce- den ininterrumpidamente y ya no se conformarân con describir casos aislados de microangiopatîa hemolîtica, sino que se va avanzando en el campo de la etiologîa y patogênesis de estos sîndromes: Microangio­ patîa hemolîtica, sîndrome uremico hemolîtico y purpura trombôtica trombocitopénica. El Profesor Dacie y su equipo de Londres, van investigando la enfermedad y confirmando las sospechas etiolôgicas, primero en anima­ les y luego en humanos. Brain y Beck (19), se preocupan de estudiar el mecanismo de pro­ ducciôn de la hemolisis y asî, mediante estudios expérimentales en conejos a los que inyectan trombina, consiguen provocar hemolisis, hi- pofibrinogenemia severa y depôsitos de fibrina en los capilares glome- rulares. La hemolisis intravascular asî producida, es consecuencia de la reacciôn de Schwartzman generalizada con coagulaciôn intravascular y formaciôn de tromlaos en el glomérulo renal (20). El grado de hemo- globinemia se correlaciona estrechamente con la extensiôn de los trom- b os. Pero no sôlo consiguen lisis de hematies con trombina, sino que asî- mismo Brain y Hourihane (21), inyectando endotoxina de escherichia coli, desencadenan en el animal de experimentaciôn la reacciôn de Schwartzman generalizada con trombos glomerulares y necrosis cortical, con una es- trecha conexion entre la afectaciôn renal y la hemoglobina libre en plasma. Observan como el aumento de hemoglobina libre en plasma se correlaciona con la cifra de urea y las lesiones renales. Todos los conejos con necrosis cortical renal muestran marcada hemoglobinemia, mientras que aquellos con menor patologîa presentan asî mismo, menor grado de hemolisis. Algunos de estos hechos ya habîan sido comentados por otros au­ to res (22), como la producciôn de hemoglobina libre en plasma cuando al animal de experimentaciôn se le inyectaba endotoxina de salmonella typhi, con un acortamiento de la vida media de los eritrocitos, mien­ tras que si estos hematîes se transfundîan a conejos normales, pre- sentaban una vida media normal. Estas experiencias evidenciaron un me^ canismo extracorpuscular en la producciôn de la anemia microangiopâ­ tica. Paralelamente, Regoezci y colab. (23) y Rubenberg y colab. (24, 25) consiguen producir un cuadro de desfibrinaciôn aguda en conejos tras la inyecciôn de veneno de serpiente de Malaya (Arvin). Si estos animales, cuatro horas antes de la administraciôn de Arvin, reciben âcido aminocaproico, la severidad de la anemia hemolîtica es mucho ma­ yor. Con la inhibiciôn de la fibrinolisis, existe una mayor producciôn de depôsitos de fibrina en los capilares, mayor adhesiôn de estos he­ matîes a la fibrina y, como consecuencia de ello, una marcada fragmen taciôn de los eritrocitos. Ya ccmienza a hablarse de coagulaciôn intravascular generalizada (CID) como posible factor patogenêtico de la microangiopatîa hemolî­ tica (24, 26, 27). Se barajan posibles factores que condicionan el de- pôsito de fibrina en los pequenos vasos. Y asî, se habla de virus, o 9 - Rickettsias con producciôn de vasculitis (27),de endotoxina (26), de reacciones inmunolôgicas (28), entrada de troipboplastina en el to- rrente circulatorio (29), etc. Incluso se realizan trabajos con fibrinôgeno marcado en enfer­ mos con microangiopatîa hemolîtica, encontrândose un incremento de su catabolismo junto con la presencia de productos de degradaciôn del fibrinôgeno, que evidencian un estado de CID (30). Siguiendo con los trabajos expérimentales, el equipo del Profe­ sor Dacie, siempre interesados con los cambios morfolôgicos de los hematîes, continuan investigando sobre el mecanismo întimo de su frag­ mentaciôn, y tra tan de reproducir "in vitro" estas anomalîas (31, 32), haciendo pasar hematîes por redes de fibrina, bolas de vidrio y fibras sintéticas, realizando finalmente unos modèles expérimentales de frag­ mentaciôn (33). Estos hallazgos culminan con la demostraciôn al micros copio electrônico del atrapamiento de los hematîes en las redes de fi­ brina (34) . Paralelamente a estos hallazgos expérimentales, se van descri- biendo en la prâctica médica, nuevos casos de microangiopatîa hemolî­ tica. Taies son los trabajos de microangiopatîa hemolîtica y eclampsia (35, 36, 37, 38),de microangiopatîa y hemangioma gigante (39, 40), de microangiopatîa en el seno de carcinomas diseminados (41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49), rechazo renal hiperagudo tras el trasplante (50, 51, 52, 53), enfermedad de LettererGiwe (54), colitis ulcerosa (55), leiomioblastoma (56), hemangioendotelicma (57, 58). etc. Muchos de estos autores sugieren una serie de factores que pueden activer la coagulaciôn y desencadenar el sîndrome de coagulaciôn in­ travascular diseminada con alteraciôn de la microcirculaciôn renal y - 10 - hemolisis intravascular. La asociaciôn hipertensiôn maligna-microangiopatîa hemolîtica, tambiên se venîa estudiando desde hacîa algunos anos (59, 60, 61). Aquî el mecanismo de producciôn ya no sera la posible formaciôn de trombos en el torrente circulatorio, sino la necrosis arteriolar (29) En el ano 1968, Ven)catachalam y colab. (62) demuesturan la existencia de hemolisis e n ratas hipertensas, y Me Kay y colab. (63), un ano lde£ pues, confirman los mismos hallazgos en conejos hipertensos tras la inyecciôn de catecolaminas. Se advierte como el mecanismo de produc­ ciôn sera el a trapam i en to de los hematîes en los endotelios danados, con la fragmentaciôn posterior de los mismos (62), y que posteriormen te, la salida de adenosindifosfôrico (ADP) y sustancias tromboplâs- ticas de los hematîes, puede contribuir al depôsito de plaquetas y fibrina, sumândose a las lesiones previas de estos vasos (61) . La hipôtesis de que la microangiopatîa hemolîtica es una enfer­ medad puramente mecânica se potencia con las primeras descripciones de anemias hemolîticas causadas por prôtesis valvulares de Teflon , (64, 65), prôtesis de Start-Edward (66, 67, 68, 69), enfermedad val­ vular aôrtica (70, 71), en defectos cardîacos congênitos (72), en aĴ teraciones de la vâlvula mitral (73), etc. En las anemias hemolîticas cardîacas la hemolisis se produce por la interacciôn de los hematîes a fuertes presiones sobre prôte­ sis valvulares o vâlvulas defectuosas,por las alteraciones hemodi- nâmicas del corazôn. En la actualidad, se las considéra como anemias hemolîticas ma- croangiopâ ticas (74). - 1 1 - Algo similar sucede con las anemias hemoli ticas que inciden en el paciente cirrotico, si bien, aigunos autores ban descrito en esta enfermedad celulas burr (75) al chocar los hematies con los vasos neoformados anormales, hoy dîa se las encasilla en el capî tulo de anemias hemollticas adquiridas por trastornos de los lîpidos de la mem br. 1 eritrocitaria que conducen a la aparicion de fragmentes espicu- lados conocidos como celulas spur (74). En el transcurso de los anos, se ha vis to la estrecha relacion que une a la anemia hemolitdca microangiopa tica, sîndrome uremico he­ moli tico y purpura trombocitopenica. Ya en 1962, Brain y colab. (1) hablaban que no eran formas aisladas, sino distintos modos de deno minar el mismo proceso. Debia de reservarse, decian el nombre de sîn­ drome uremico hemolîtico, para aquellos ninos en los que precedido de un episodio catarral, se presentara anemia hemolîtica, trombopenia y alteracion renal, tal como describiô Casser, mientras que el nombre de microangiopatîa hemolîtica serîa la denominaciôn de la enfermedad en los pacientes adultes. Veremos que, a lo largo de los aho s , muchas veces ambas terminologies se confunden. - 12 - B. ANTECEDENTES HISTORICOS DEL SINDROME UREMICO-HEMOLITICO. En 1955, Casser y colaboradores (8) describieron un sîndrome de fatales consecuencias, consistante en anémia hemolîtica, trombopenia e insuficiencia renal aguda, acompanado de alteraciones morfologicas de los hematîes. Describen cinco ninos, de los cuales cuatro son mè­ neras de 4 meses. Estos ninos, con el antecedente de un cuadro cata­ rral banal de las vîas respiratorias altas o de un cuadro digestive , desarrollan anemia, trombopenia y en la necropsia se encuentra necro­ sis cortical bilateral parcial o total, e incluse en alguno de elles microangiopatîa trombotica. Un ano mas tarde, Fison (76) realiza la segunda description del sîndrome en dos nuevos ninos con anemia hemolîtica, glomerulonefri tis aguda y en la necropsia se observa necrosis fibrinoide de las arterias aferentes y trombes en los capilares glomerulares. En los anos siguientes, se van describiendo nuevos casos de sîn­ drome urêmico hemolîtico (9, 11, 77,78, 79, 80, 81, 82, 83), Lamvik (84) en un estudio retrospective, revisando 68 historias de ninos fa- llecidos con el diagnôstico de glomerulo nefritis, encuentra en très . de elles, anemia severa, que cataloga como posible sîndrome uremico- hemolîtico. Pronto se ve que la enfermedad, que en un principle pareciô un sîndrome raro, se observa con inusitada frecuencia. Se siguen numero- sos casos y se confirma que sobre todo incide especialmente en deter- minadas poblaciones, y asî Cianantonio y colab. (85) en Argentina, es- tudian primero 28 casos y dos anos despuês (86), en una magnîfica apor — 13 — taciôn, recogen 58 ninos con el sîndrome urémico hemolîtico. Matizan el cuadro clînico y llaman la atenciôn sobre la mayor incidencia de presentaciôn en verano, en ocasiones en forma de pequenas epidemias. En alguno de estos ninos se consiguiô aislar un virus, senalando la posible etiologîa viral de la enfermedad. De la extraordinaria frecuencia de la enfermedad en Argentina, habla el hecho de que en 1968 (87), puedan recogerse y analizarse ha- llazgos renales de 76 pacientes con sîndrcsne uremico hemolîtico de larga evoluciôn. De los 76, sôlamente 33 vencieron la enfermedad sin consecuencias. Otras zonas endémicas de la enfermedald serîan Sudâfrica (88), Los Angeles de California (89) y Holanda (90). En Johanesburgo (88),Metz senala que es la causa mas comun de fracaso renal agudo en la infancia con una alta mortalidad. Aunque la enfermedad en otros paises suele ser generalmente espo- râdica, asî mismo se puede presenter en forma de epidemia, con incluso varios miembros de la familia afectos, pudiendo ocasionar la muerte de mas de uno en el intervalo de meses o anos (91, 92, 93, 94, 95, 96, 97) lo que hace hablar a algunos autores de una predisposiciôn genêtica (92 98, 99, 100, 101). Se da la curiosa circunstancia de que en las dos fa­ milies con SUH familier descritas por Farr y colab. (98) y Carreras y colab. (loi), se halla involucrado el mismo haplôtipo(ULA A3B7). La enfermedad, que en un principio quedo limitada a ninos de cor- ta edad, incide cada vez con mas frecuencia en adultes, en donde pré­ senta un curso clînico mucho mas desfavorable (102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110), siendo especialmente frecuente en el postparto, en - 14 donde se han descrito mas de 40 casos (111, 112, 113, 114, 115, 116, 117), y tras la ingesta oral de drogas anticonceptivas (118, 119,120). El inheres creciente por el sîndrome urémico hemolîtico se ve plasmado a lo largo de los anos en numerosos trabajos y revisiones (81, 89, 99, 101, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127). Sin embargo, a pesar de los estudios exhaustivos realizados, si­ gne sin determinarse con certeza la naturaleza exacta de la enferme­ dad. Por la manera de presentaciôn endémica, epidémica o familiar, la primera posibilidad que se baraja es la etiologîa infecciosa, y asî se ha descrito el sîndrome urémico hemolîtico tras la infecciôn de esche- richia coli (102, 128, 129), shigella dysenteriae (130, 131, 132, 133, 134, 135) , salmonella (136), yersinia pseudotuberculosis (13*7), hemo- filus influenzae (138), neumococos (139, 140), estreptococo beta hemo­ lîtico (141) , micoplasma (142) , Richettsias (143) y, dentro de los vi­ rus, por virus coxsackie A y B (144, 145, 146), virus mixo (147), ECHO (81, 148) , virus influenzae (98, 102), enterovirus (145), virus de la mononucleosis infecciosa (149) , virus del sarampion y viruela (150, 151) . Otros autores, sin anbargo, han querido implicar en su etiologîa otras causas como reacciones de hipersensibilidad alérgic» (152), dro­ gas como la penicilina (28) , etc; en suma, reacciones de tipo antîgeno- anticuerpo. En algunos ninos la explosion del cuadro clînico va precedida de la inmunizaciôn profilactica por la vacuna triple (153) , paperas, sa­ rampion , poliomelitis o viruela (74, 154). En estos casos, se especula que - 15 pudiera existir una respuesta inmunologica aberrante que desencadenara el cuadro y asî ha sido descrito en la hipoplasia tîmica (155), o en pacientes con tratamiento inmunosupresor (147). Parece que una gran serie de agentes pueden desencadenar un cua­ dro de microangiopatîa (156) con lesion del endotelio a nivel renal que posteriormente serîa la causante de la anemia hemolîtica. Igual que sucede con la etiologîa de la enfermedad, no existe una patogenia unitaria para este sîndrome, si bien el denominador comun es considerarla como un équivalente humano del fenomeno de sehwartzman ge- neralizado experimental en animales (157),con coagulacion intravascular diseminada o localizada y coagulopatîa de consumo (20, 24, 26, 81, 86, 158, 159, 160, 161, 162), o bien, la lesion serîa secundaria a la alte­ ration primaria del endotelio por la reacciôn antîgeno-anticuerpo a ni­ vel de los vasos renales (52, 111, 163, 164, 165, 166, 167, 168) y depô- sito de inmunoglobulinas y complemento en las arteriolas y capilares glomerulares (167, 168, 169, 170, 171, 172) con hipocomplementemia cir­ culante (141, 165, 166, 173, 174, 175, 176, 177). A lo largo de estos ultimos ahos existen datos (99) que apoyan o descartan tanto una como otra posibilidad. Sin embargo, hay que sehalar que incluso prevaleciendo esta segunda hipotesis, parece que los inmu- nocomplejos antîgeno-anticuerpo (168, 170) o la endotoxina circulante (133) fijândose sobre la membrana basai de los capilares del rihon, pro^ ducirîan la insuficiencia renal, con posterior deposito de plaquetas y fibrina (164, 168), con lo cual, ambos mecanismos se verîan imbricados. Pero ademas, segun algunos autores, el anticuerpo se fijarîa asî mismo, sobre plaquetas y hematîes (139), produciendo trombopenia y hemolîsis, con suelta de ADP de los eritrocitos, agravando por lo tanto,aun mas. 16 - los fenômenos de coagulacion. La endotoxina aparté de producir dano del endotelio vascular (157), puede activer simultâneamente las cascades de coagulacion y complemento (133, 156) . Siguiendo la resena historica, se puede concluir diciendo que, el sîndrome urémico hemolîtico parece mas bién una forma especial de reaccionar el organisme frente a noxas totalmente diferentes (125), las cuales conducen a la lesion del endotelio (99, 156, 178, 179), bién, a) como consecuencia de una coagulacion intravascular disemina­ da, b) por la accion de endotoxinas o inmunocomplejos, en cuyo caso, posteriormente se producirîa activaciôn de los factores de coagula­ cion con deposito de fibrina y agregados de plaquetas a nivel renal. (27) . - 17 - C. PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA Se conoce como purpura trombotica trombocitopenica (PTT) un sîndrome clînico consistente en purpura trombopénica, anemia hemolî­ tica microangiopatica, manifestaciones neurologicas intermitentes, fiebre y en numerosas ocasiones, afectacion renal. El primer caso fue descrito por Moschcowitz en 1924 (180) , y posteriormente en 1925 (181) con el titulo de "Una anemia pleocromi- ca aguda y febril con trombosis hialina de las arteriolas y capilares. Una enfermedad no descrita", comenta el caso de una paciente de 16 anos, con fiebre, anemia y petequias. En la necropsia se encontraron tronbos hialinos diseminados por los vasos de pequeno calibre. Sugirio la hipotesis de que la enfermedad fuera producida por una toxina que afectara a hematîes y plaquetas y que posteriormente, la agregaciôn de estos elementos lesionados, provocara los microtrombos. Unos ahos despuês, Baehr y colaboradores (182) comentan de nuevo la enfermedad, en cuatro mujeres adultas, en las cuales encuentran ane^ mia severa, con reticulocitosis y descenso de plaquetas con purpura. Los hallazgos necrôticos son similares a los hallados por Moschcowitz. Altschule (183) describe en 1942 un nuevo caso con anemia y trombo­ penia y postula como la enfermedad puede producirse por la lesion del endotelio de los pequehos vasos, incluso llamando la atenciôn sobre la semejanza de este hecho con el fenomeno conocido ccmo la reacciôn de Sfhwartzman generalizada, aspecto que es asî mismo comentado ahos des­ puês por Trobaugh y colaboradores (184), en una paciente con anemia he­ molîtica y trombopenia, destacando la lesiôn del endotelio y el poste­ rior depôsito de fibrina. - 18 - A estas primeras publicaciones, a lo largo de los anos, se suman una larga serie de trabajos (6, 7, 16, 185, 186, 187, 188, 189) y de revisiones (190, 191), en los cuales se van analizando los principales caractères clînico-patolôgicos de la enfermedad, generalmente severa, que conduce a la muerte del enfermo en el plazo de breves sémanas. Pero al lado de estos casos, mas o menos tîpicos, van apareciendo descripcio- nes de variantes atîpicas de larga duraciôn, unas,en las cuales la enfe^ medad cursa con episodios récurrentes (192) y otros, precedidos durante ahos de manifestaciones clxnicas inusuales, como en el caso de Jones y colaboradores (193) de un sîndrome psiquiâtrico, 4 ahos antes de la éclo­ sion final del cuadro de PTT. La enfermedad es mas frecuente en mujeres adultas (191), aunque tambiên se desarrolla en varones, y en nihos (194, 195). Clement y co­ laboradores (194) comentan los hallazgos de un paciente de 10 meses de edad, en la que dos de sus hermanos habîan fallecido con un cuadro clî­ nico en el que destacaban palidez y hemorragias gastricas, sugerentes de un sîndrome urémico hemolîtico. También en estos ahos, se va profundizando en los conocimientos anatomopatolôgicos y fruto de ello, son las descripciones de las lesio- nes fondamentales del sîndrcme que consisten en la oclusiôn de arterio­ las y capilares por un material amorfo hialino (181), constituido por plaquetas (182, 183) y fibrina (196). Las lesiones de la întima se aso- cian a una proliferaciôn local del endotelio (197), incluso con destruc- ciôn de la lamina elâstica que puede llegar a la produccion de microa- neurismas (198). Las lesiones mas caracterîsticas de la PTT son para algu­ nos autores, los microaneurismas y las "estructuras glomeruloides" (198, 199).Las segundas corresponderîan a estructuras similares al glo- mêrulo pero que en realidad representan vasos peritubulares con mar- - 19 - cada proliferaciôn endotelial. Aunque la PTT no es un sîndrome frecuente, en la década de los 70 se produce una constante descripciôn de nuevos casos. Cuttner (200) en 1980 cita la existencia de mas de 400 aportaciones en las que se van perfilando mas y mejor, aspectos clînicos, anatomopatolôgicos y tera- péuticos. Pero a semejanza del sîndrome uremico-hemolîtico, la etiolo­ gîa y patogenia de la PTT sigue siendo tema constante de debate y con- troversia. Amkjos sîndromes han sido motivo constante de especulaciôn a lo largo de estos anos, sin que su etiopatogenia esté clara en el mo- mento actual. Se han barajado numerosas etiologîas que pueden ser causa de este complejo sîndrome de PTT y asî se ha incriminado a agentes tôxicos (181, 191), a sensibilidad a determinadas drogas, como sulfamidas, penicilina, penicilamina , etc (7, 28, 201), a infecciones bacterianas taies como meningococo, mycoplasma neumoniæ y otros (196, 202, 203), a Ricketbias (143), tras la sensibilizaciôn con vacunas a virus influenzae (204), va­ cuna simple y vacuna de fiebre tifoidea A y B (205), a la existencia de inmunocomplejos circulantes que lesionarîan el endotelio vascular o las plaquetas circulantes (206, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 213,213bis.), con depôsito de inmunoglobulinas y complemento en las arteriolas rena­ les (207, 212) y deplecciôn del circulante (165). Esta eventualidad parece confirmarse por la frecuente asociaciôn de la PTT con enfermeda- des en las que existe vasculitis,como Lupus eritematoso diseminado (L. E.D.) y discoide, artritis reumatoide, panarteritis nodosa y sîndrome de Sjôgren (190, 191, 196, 206, 214). , Otros factores desencadenantes que pueden estar implicados en la producciôn de PTT son el embarazo (200), existen por lo menos 22 casos 20 - reconocidas de PTT como comolicacion del embarazo. v la inqesta de an- ticonceptivos orales combinados(200, 215, 216). El hecho de la habi­ tual presentaciôn en mujeres, el 70 % o mas son pacientes del sexo fe- menino, sugiere el papel que puedan jugar en la genesis de la enferme­ dad, estrogenos y progesterona (200). De manera comparable a como sucede con el sîndrome uremico hemo­ lîtico, la presentaciôn familiar no es rara. Se describe en hermanos (215, 217, 218), esposos,(219),etc .Heilman y colaboradores (218), citan el caso de dos hermanos H L A identicos, en los que se desarrollô en uno el sîndrane urémico hemolîtico, y en el otro, un cuadro de PTT. Es in- dudable que deben de existir factores genéticos predisponentes para ambas enfermedades. Similar es la descripciôn de Siegler y Bond (97) en donde precedido por manifestaciones diarréicas, se présenta PTT de curso fatal en la madré y sîndrome urémico hemolîtico reversible en su hijo. En este segundo caso, los autores comentan la posible implicaciôn de factores ambientales. Factores ambientales también deben de jugar su papel en otros casos de presentaciôn familiar no consanguînea (219). Kaplan y colaboradores (95) sugieren que para hablar de factores gené­ ticos es necesario un periodo de latencia de por lo menos mas de un ano entre la afectaciôn de uno u otro familiar. Como se deduce de todo lo hasta aquî expuesto, no parece existir una etiologîa, sino varias etiologîas, que pueden ser causa de PTT. El mécanisme a través del cual se llegan a producir trombos en la microcirculaciôn, sigue siendo motivo de discusiôn. En primer lugar, hace ya muchos anos se suguiriô q[ue la PTT representaba un ejemplo cl_î nico de la reacciôn de Sdiwartzman generalizada experimental con acti- - 21 - vaciôn de la coagulacion y consumo de factores (26, 196, 205), es decir, "sîndrome de coagulacion intravascular diseminada". Sin embargo, a pe ­ sar de las intensas investigaciones realizadas, las caracterîsticas del fenomeno coagulativo y su papel exacto en la patogenia, siguen consti- tuyendo un enigma. El anâlisis de los diferentes paramétrés de coagula­ cion lian sido repetidamente normales o con alteraciones no significati­ ves (200, 220, 221), no evidenciândose consumo de los factores de la coagulacion. Cabrîa pensar, que la coagulacion intravascular disemina­ da, fuera un fenomeno secundario (220, 222, 223, 224, 225, 226) y no el desencadenante de la lesion. En la actualidad, la teorîa con mas adeptos postula, tal como ya se debatio en los orîgenes de la enfermedad, que la PTT se produce: a) como consecuencia directe de la lesiôn del endotelio, es decir, "le­ siôn primaria de los vasos" (183, 191, 206, 223, 224, 225, 226, 227), o b) por "agregados de plaquetas circulantes que fijândose localmente so­ bre el endotelio, lesionan este, con el subsiguiente depôsito de fibri­ na en los capilares del torrente circulatorio (210, 222, 227, 228). En el caso de lesiôn primaria de los vasos , parece que ciertas infecciones, agentes tôxicos o vacunas, desencadenarîan un proceso in- mune que conllevarîa la formaciôn de inmunocomplejos solubles, con ca­ ractères vâsculo-tôxicos (223, 227, 229), lesionando local y directa- mente el endotelio de los vasos, con posterior agregaciôn de plaquetas, formaciôn de microtrombos plaquetarios, trombopenia, fragmentaciôn de los eritrocitos con anemia hemolîtica y finalmente, C I D con depôsito de fibrina en los capilares y arteriolas. En cuanto a la formaciôn de agregados de plaquetas intravasculares, el hallazgo de inmunoglobulinas IgG fijadas a la superficie de las pla- - 22 - quêtas (210), hace pensar, que los inmunocomplejos solubles circulan­ tes al fijarse sobre la superficie de las plaquetas, pueden inducir la agregaciôn de las mismas. Posteriormente, con la reacciôn de libera- ciôn, se producirîa la suelta de sustancias vasoactivas del interior de las mismas, taies como adenosindifosfato (ADP) y otros péptidos vasoac- tivos que lesionarîan el endotelio y desencadenarîan el proceso de de­ pôsito de fibrina en la microcirculaciôn. Neame y colaboradores (222) , refieren microagregados plaquetarios diseminados en la PTT. Aunque no queda claro el papel que plaquetas y coagulaciôn juegan en la patogenia de la PTT, existen una serie de hechos que nos indican que los factores de la coagulaciôn se encuentran implicados en la pato- logîa de la enfermedad. La lesiôn del endotelio constituye el mecanismo mas directe para la producciôn del trorabo, ya que el endotelio représenta un mecanismo fisiolôgico de defensa. Esta acciôn fundamental protectora del endote­ lio reside en la sîntesis por las cêlulas endoteliales de la prostaci- clina (PGI^), que es una poderosa sustancia que impide la agregaciôn de las plaquetas. La injuria local del endotelio condiciona,por una parte, una me- nor sîntesis de prostaciclinas, con lo cual se favorece el proceso de adhesion y agregaciôn plaquetaria (230) y por otra parte, se conoce como el colâgeno del endotelio danado, puede activar el factor Hageman (F. XII) y precipitar la cascada de coagulaciôn con depôsitos de fibri^ na (157). Recientemente se ha descrito, descenso évidente de PGI2 en pacientes con PTT y SUH- (231, 232), remontando posteriormente a cifras norma­ - 23 - les tras la remision de la enfermedad (231) . Se ha postulado que po- dria existir en estos pacientes un defecto de una sustancia que esti- mularia la sîntesis de laprostaciclina (PGI^) (231, 233) . Esto expli- carîa los resultados obtenidos por algunos autores con la infusion de plasma (234, 235) . Esta eventualidad, sin embargo, no parece confir­ marse por otros (236) que encuentran que sus pacientes no responden a la infusion de plasma y si a la plasmafêresis, sugiriendo que en el suero de los pacientes con PTT, pueden existir determinados factores agregantes de las plaquetas, que inducen a la, agregaciôn de las mis­ mas dentro de la circulaciôn. Pero ademas, los hematîes al fragmentarse en el torrente circula­ torio, liberan aminas (ADP) y proteînas (Hb libre), que son capaces de iniciar y continuar el proceso de agregaciôn plaquetaria (237) y, por otra parte, las plaquetas en presencia de ADP, parece que puede direc- tamente activar el Factor XII, desencadenândose el mecanismo de la coagulaciôn (238) . Finalmente, con todo lo hasta aquî comentado, podemos concluir diciendo, que el mecanismo patogenético de la PTT es incierto, y si bien parece que no hay duda que factores inmunolôgicos puedan jugar un papel en la genesis del cuadro, no lo es menos que la agregaciôn de las plaquetas y el depôsito de fibrina, son factores condicionantes imprecindibles del mismo. Se requieren nuevas experiencias para preci- sar con exactitud, la causa y naturaleza exacta de la enfermedad. - 24 - D. INTERRELACION ENTRE MICROANGIOPATIA HEMOLITICA, SINDROME UREMICO Y P.T.T En los apartados anteriores, se ha tratado de realizar una intro- ducciôn a los conceptos de anemia microangiopatica, sîndrome urémico hemolîtico , microangiopatîa hemolîtica.y P.T.T. Se han ido perfilando una serie de conocimientos, a pesar de lo cual, quedan multiples aspectos no aclarados y quizâ lo primero que en nuestro camino debîamos de preguntarnos es dcuâles son las interrela- ciones entre estos sîndromes? y, si es posible, dar una perspectiva glo­ bal del problema. Ya desde el ano 1962 (1) con la primera descripciôn de la microan­ giopatîa hemolîtica, se comentaba como éstas alteraciones morfologicas de los hematîes, podîan coexistir con una serie de proce^os entre los se mencionaba a la PTT y al SUH. Brain y colaboradores (1) consideran que el nombre de SUH debe de limitarse, tal como lo hiciera Casser, para denominar a la enfermedad que incide en ninos de corta edad, mientras que el término de microan­ giopatîa hemolîtica, debîa de reservarse para la enfermedad del adulto. Tanto Casser y colaboradores (8) en el sîndrome urémico hemolîti­ co, como otros autores (188, 191, 196) en la PTT, habîan observado que el comun denominador era la existencia de una anemia hemolîtica, con re­ ticulocitosis elevada y hematîes fragmentados, triangulares y espicula- dos. La triada de Anemia hemolîtica, tronÜDopenia e insuficiencia renal, define al sîndrome urémico hemolîtico , mientras que en la PTT general­ mente, a la anemia hemolîtica y trombopenia se asocian alteraciones neu- - 25 - rologicas, fiebre y menos constantemente , afectacion renal. Sin em­ bargo, analizando todos estos factores aisladamente, se observa como la anemia hemolîtica microangiopatica es el paramètre mas comunmente involucrado, un 96 % en la revision de Amorosi y Ultmann (191) y 98 % en la reciente revision de Ridolfi y Bell (226). La presencia de microangiopatîa hemolîtica es prâcticamente un requisite obligado para establecer el diagnôstico, tanto de PTT como de SUH. Esto nos permite concluir diciendo que la microangiopatîa hemolî­ tica es el sustrato sobre el que asientan, tanto el sîndrome urémico hemolîtico como la PTT. Se llega a la producciôn de microangiopatîa he­ molîtica por lesiôn de los vasos de pequeho calibre , capilares y arte­ riolas -hallazgos comun en ambos sîndromes-, sea por alteraciôn prima­ ria de estos vasos, vasculitis primaria, o bién, por el depôsito de sus­ tancias, taies como la fibrina, que alteran, obstruyen y hacen rugosa la luz del vaso. Los eritrocitos circulantes ante el obstâculo detienen su curso y quedan atrapados, atrapamiento que viene favorecido por la obstrucciôn mayor o menor de la luz del vaso y, en segundo término, por la velocidad de corriente de la sangre. Aparecen células burr, esfero- citos, aumento de hemoglobina libre en plasma, aumento de lacticodehi- drogenasa (LDH) y descenso de haptoglobina circulante. Hallazgos todos ellos que son comunes a los citados sîndromes. A lo largo de los anos, se demuestra un claro paralelismo entre las lesiones fondamentales de la PTT y del SUH. Vistky y colaboradores (83) observan las lesiones anatomopatolôgicas de ambos sîndromes con el microscopic electrônico y concluyen senalando la similitud de las mis- - 26 - mas, resenando al mismo tiempo el caracter mas diseminado de la PTT. Tambiên en la clînica mêdica las similitudes entre PTT y SUH son motivo de numerosos estudios. Lanzkowsky y McCrory (27) y Hinton y Kock (82), consideran a la primera como una variante del sîndrome urêmico hemolîtico del niho y Umlas y Kaiser (196), analizando el complejo me­ canismo etiopatogênico de ambas, proponent sean consideradas como sîn­ dromes por su origen multifactorial, en vez de enfermedades aisladas. Muchas veces las similitudes entre PTT y SUH del adulto son mucho mayores que sus diferencias (178), planteando firmes problèmes dé diag^ nostico diferencial (239). Tanto es asî, que se habla de factores etio lôgicos comunes, con antecedentes febriles sugestivos de gastroenteri­ tis viral (228), de una patologîa comun, e incluso, de actitudes tera- pêuticas comunes (226). El comienzo de ambos procesos es generalmente abrupto, con sîn- tomas de presentaciôn, sîntomas clînicos de estado (97), hallazgos he- matolôgicos, alteraciones morfologicas eritrocitarias y paramètres de coagulaciôn similares (226). En el sîndrome urêmico hemolîtico las lesiones se localizan fun- damentalmente a nivel del glomerulo renal (228), con apenas sîntomas atribuibles a la afectaciôn de otros ôrganos o sistemas (106), mientras que en principio, la PTT es generalmente una enfermedad multisistêmica con afectaciôn diseminada de numerosos ôrganos como cerebro, pancreas, corazôn, bazo, hîgado y suprarrenales (228), y con afectaciôn renal co­ mo ôltima manifestaciôn (196) . Sin embargo, estos caractères tîpicos de presentaciôn y extensiôn del SUH, comun de los ninos y de la PTT del adulto, pueden sufrir varia- 27 clones, dândose todo un espectro ininterrumpido de posibilidades, en donde no existe un método discriminatorio claro que establezca la di- ferencia entre uno y otro (156), y donde el rinon deja de ser organo diana, para hacerse la lesion mas diseminada, con trombos en los capi­ lares del intestine delgado, colon, bazo, pancreas, cerebro, etc (101). Las lesiones histologicas,sin embargo, son esencialmente las mis­ mas, constituidas por microtrombos plaquetarios y depôsitos de fibrina en los vasos de pequeno calibre. Quizas la diferencia mas significativa entre SUH y PTT es el pro- nôstico. En el sîndrome uremico hemolîtico, una vez pasado el episodio agudo de fallo renal, la sobrevivencia puede ser superior al 95 % (89, 124). Es verdad, no obstante, que en algunos casos permanece como se- cuela una insuficiencia renal crônica de intensidad variable. En contraste, la PTT es generalmente una enfermedad de curso fatal (104), aunque tambiên el pronôstico ha variado considerablmente en los ultimos anos. Podemos concluir senalando l a s ,'n&'mas relaciones existantes en­ tre îl SUH y PTT, siendo el sustrato comun la lesiôn de los vasos con microangiopatîa hemolîtica. Son entidades tan prôximas, que en ocasio­ nes se confunden. En el SUH, la afectaciôn generalmente se localize en el rinôn, mientras que en la PTT la afectaciôn orgânica es mas genera­ lizada . - 28 - MATERIAL Y METODOS 1.- Tecnologia empleada a ) . Tecnicas globales b ) . Tecnicas de coagulacion 2.- Estudios clînicos a ) . Enfermos estudiados b ) . Protocolo de recogida de datos 3.- Patron experimental. Produccion de Microangiopatîa hemolîtica. A ) . Estudios "in vitro" B ) . Estudios "in vivo" en el animal de experimentacion. - 29 - 1.- TECNOLOGIA EMPLEADA. a ) .- Tecnicas globales. 1).- EXTENSIONES DE SANGRE PERIFERICA Una gota de sangre capilar o venosa se deposita sobre un porta- objetos, y se extiende con otro, de manera que queda una superficie fina, con dos bordes y terminada en forma de cola. Deben de conseguir- se unas buenas extensiones de sangre perifêrica ya que uno de los pi- lares bâsicos para el despistaje de la anemia hemolîtica microangio­ patica es la presencia de células rojas anormales en sangre perifêrica. La tincion se realiza con colorante de Wright. Las extensiones una vez biên secas, se montan con bâlsamo de Canada. 2).- RETICULOCITOS (240, p a g . 32) A ) . Reactivos. Azul de Cresil brillante 1 gr. Agua destilada hasta 100 ml La mezcla se filtra cada vez que se utiliza. B ) . Têcnica. 1®. A 0,2 ml de sangre incoagulable con EDTA al 5 %, se le anade el mismo volumen de solucion de Azul de Cresil brillante. Mezclar biên. 2®. Poner al Bano Marîa a 37®C un cuarto de hora. 3®. Hacer extensiones y contar 1000 hematîes y ano- tar el n® de reticulocitos que aparecen en esos 1000 hematîes. - 30 - 3).- RESISTENCIA GLOBULAR OSMOTICA. (240, pag. 156) En un matraz esteril conteniendo bolitas de vidrio, se sacan 20 ml de sangre agitando suavemente hasta que se produce la desfibrinacion total. A ) . Preparacion de las soluciones. Solucion Madre para la pos­ terior preparacion de las concentraciones decrecientes de ClNa. 90 gr. de Cl Na 13, 65 gr. de PO^ HNag Disolver en un litro de H^O destilada B ) . A partir de la solucion Madre, se preparan las soluciones decrecientes a las concentraciones de 8,5; 8; 7,5; 7; 6,5; 6; 5,5; 5; 4,5; 4; 3,5; 3; 2,5; 2; 1,5 y 1 %o de ClNa. C ) . Realizacion de la prueba. 1.- Se numeran los tubos (17) con las soluciones sucesivas de ClNa. El numéro 17 se utiliza como 100 % de hemoli- sis. 2.- A cada tubo se le anaden 5 ml de la solucion correspon- diente de ClNa. Al numéro 17 se le anade 5 ml de agua destilada. 3.- Con pipetas especiales de calibre 0,1 ml (resistance 0,1 ml), se va anadiendo a cada tubo la sangre previa- mente desfibrinada (0,05 m l ) . Se mezclan bien por inversion. — 31 — 4.- Se deja reposar 20 minutes a la temperatura ambiante, centrifugândolo a continuaciôn a 3.000 r.m. durante 10 minutes. 5.- Se lee en un fotocolorîmetro a 540 Longitud de onda. El sobrenadante del tubo 8,5 %o de ClNa se utiliza como blance. Debe de ser trasparente. 6.- Los resultados se llevan a una grâfica. En la ordenada se situa el tanto por ciento de lisis y en las abcisas la concentracion de ClNa. Se indica el comienzo de li­ sis o lisis inicial, la fragilidad corpuscular media y la lisis total. De este modo, se traza la llamada cur- va de fragilidad osmôtica. 4).- RESISTENCIA GLOBULAR OSMOTICA CON INCUBATION (240, pag. 161) Se sacan 20 ml de sangre estêril que sirven asî mismo para reali­ zar la prueba anterior o resistencia globular osmôtica sin incu- baciôn (3), y la autohemolisis que se estudia a continuaciôn (5). 1.- Se sépara la sangre y se incuba a 37®, 24 horas en tu­ bos estériles Bijou, bien cerrados para evitar la conta- minaciôn. 2.- A las 24 horas, se realiza la prueba como se senala en el apartado anterior (Resistencia globular osmôtica). Debe tenerse la precauciôn de homogeneizar bien la san­ gre antes de realizar la têcnica, ya que los hematîes 32 - se sedimentan al cabo de las 24 horas en el fondo del tubo. 3.- Las curvas se dibujan tomando la fragilidad inicial. La lisis total y la fragilidad corpuscular media. 5).- AUTOHEMOLISIS (240, pag. 164 ) A ) . Reactivos. Splucion de glucosa estêril al 10 %.- Se pesan 10 gr. de glucosa y se anaden 100 ml de agua destilada. Se re­ parte en ampollas de 2 ml. que se esterilizan y se guar_ dan a la temperatura ambiente hasta su uso. Solucion de A.T.P. 0,239 Molar, que se conserva en am­ pollas de 2 ml. a -24®C. Debe ser tirada la cantidad so- brante despuês de descongelar. B ) . Realizacion de la têcnica. 1.- Se sacan 20 ml. de sangre en un matraz estêril Erlenmeyer y a continuaciôn se desfibrina. Esta misma sangre se utiliza para la resistencia globular osmôtica. 2.- Se preparan 7 frascos Bijou y a 4 de ellos se les ahade 2 ml. de sangre desfibrinada. Los tubos 1 y 2 se incuban 48 horas a 37®. 3.- A los tubos 3 y 4 se les anade 0,1 ml. de la soluciôn de glucosa estêril al 10 %, para que la concentraciôn final de glucosa sea de 500 mg./lOO ml. de sangre. Se incuba a 37® durante 48 horas. - 33 4.- A los tubos 5 y 6 se les ahaden 0,1 ml. de solucion de A.T.P. esteril 0,239 molar. Se incuban también 48 horas a 37®. 5.- La sangre que resta se centrifuga para obtener suero que se incuba también, junto con los tubos 1, 2, 3 y 4 48 horas a 37®. 6.- A las 24 horas se agitan suavemente los tubos para ho­ mogeneizar su contenido. 7.- A las 48 horas se mezclan los tubos 1 y 2 y a su vez, se mezclan los numéros 3 y 4. Se realiza un valor hema- tocrito de ambas muestras. 8.- Se realizan mezclas de la sangre incubada, con H^O des­ tilada, centrifugândose el resto de la sangre para hallar el lOO % de hemolisis. Se calcula asî mismo un patron de la sangre total incubada. 9.- Se leen las diluciones obtenidas en un fotocolorîmetro a longitud de onda de 540, utilizando como blanco el suero incubado. 10.- Los resultados se calculan de acuerdo con la siguiente formula : 100-V.H. % de hemolisis = ' 100 ' B x25 Siendo A = Lectura en el fotocolorîmetro del plasma di- luido e incubado 48 horas. B = Lectura en el fotocolorîmetro de sangre total diluida. - 34 25 = Coeficiente de dilucion mezcla patron/ mezcla del plasma incubado. 11.- Los resultados se expresan en tanto por ciento de hemo­ lisis. La prueba debe de realizarse con gran meticulosidad, siendo el error maximo la contaminacion de la sangre, que repetimos, debe incu- barse en medio esteril. 6).- PRUEBA DEL SUERO ACIDIFICADO O TEST DE HAM (240, pag. 170) A). Reactivos: Solucion salina»fisiologica al 8,5 % de ClNa. Acido Clorhidrico 0,2 Normal. B ) .- Têcnica: Se extraen 5 ml. de sangre del paciente con EDTA o heparina. Se extraen asî mismo 10 ml. de suero y 5 ml. de sangre con heparina de un control isogrupo. El sue­ ro control debe de ser fresco ya con el tiempo dis- minuye el complemento y por ende la capacidad de lisar los hematîes. 1.- Se lavan 3 veces los hematîes con solucion salina fisio­ logica al 8,5 %o,tanto los del paciente como los del con­ trol isogrupo. A continuaciôn se colocan en una gradilla seis tubos de 75 X 10 ml. 2.- A los cuatro primeros tubos se les anade 0,5 ml. de suero fresco del control. 35 Los tubos 5 y 6 llevan 0,5 ml. de suero control que previamente se ha calentado media hora a 57® C para inactivar el complemento. 3.- A los tubos 2, 4, 5 y 6 se les anade 0,05 ml. de Cllî 0,2 N. 4.- Anadir a los tubos n®s. 1, 2 y 5 ; 0,05 ml. de hema­ tîes lavados del paciente. A los tubos 3, 4 y 6 se les anade 0,05 ml. de hematîes lavados del control. 5.- A continuaciôn se incuban los seis tubos, una hora al Bano Marîa a 37® C. 6.- A la hora exacta se sacan del Bano y se centrifugan, le- yendose la hemolisis en el lîquido sobrenadante. Longi­ tud de onda 540. Los tubos 3, 4, 5 y 6, no deben de te- ner hemolisis. 7).- HEMOGLOBINA EN PLASMA Y EN OPINA (240, pag. 443) A ) . Reactivos. 1.- Reactivo de Bencidina (Merck) 1 gr. disuelto en 100 ml. de H^O destilada. 2.- Perôxido de hidrôgeno al 1 % (10 volumenes). 3.- Soluciôn estandar de hemoglobina. Lavar 2 ml. de hematîes, despuês de separar el plasma. Anadir soluciôn salina fi- siolôgica hasta que tenga una concentraciôn de 10 gr. % ml. 4.- Soluciôn diluyente de Ac.acêtico glacial al 10 %. 36 - B ) . Metodo. 1.- Se colocan 4 tubos: a)estandar, b) problema plasma, c) problema orina y d) bianco. 2.- A cada uno de ellos se le anade 1 m ] . de bencidina 3.- A1 tubo a)estandar, se le anade 0,02 m l . de sangre con­ trol que lleva 10 gr. de hemoglobina. Al tubo b) problema plasma ; 0,02 ml. de plasma del pro­ blema con pipetas de hemoglobina Sahll. Al tubo c) problema orina; 0,02 ml. de orina problema. Al tubo d) bianco; 0.02 ml. de agua destilada. 4.- Anadir a todos los tubos 1 ml. de H^O oxigenada y dejar reposar durante 20 minutos (Reactivo 2). 5.- Anadir a todos los tubos 10 ml. de acido acetico glacial al 1 0 % . Dejar reposar 10 minutos (Reactivo 4). 6.- Leer en el fotocolorimetro a 540 mm. de longitud de onda. 7.- Los calculos se realizan con una regia de très, sabien- do que a mayor densidad optica del problema, mayor sera su contenido en hemoglobina libre en plasma. 8).- HEMOSIDERURIA (240, pag 155) A ) . Reactivos: ClH al 2 % Ferrocinuro potasico al 2 % - 37 - B ) . Método: 1.- Se centrifuge la orina a 1000 r/m durante 3 minutos. Se decanta. 2.- En otro tubo se efectua una mezcla, conteniendo 2 ml. de ferrocianuro potâsico y 2 ml. de âcido clorhîdrico. Se mezcla bien. Esta mezcla debe de realizarse memen­ tos antes de la prueba. 3.- Al sedimento se le anade la mezcla anterior. Se déjà en repose media hora. 4.- A continuaciôn se centrifuga a 1000 r/m 5 minutos. Se decanta y con el sedimento se realizan extensiones. 9).- PUNCION MEDULAR (240. nâq. 107). Puede realizarse en esternôn, esnina ilîaca antero-suoerior o nos- terior v en tibia. Las extensiones se tinen con colorante de Wriqht. 10).- TINCION DE FE EN MEDULA (Método de Péris). (240. oâq. 97). Desoués de fiiar las extensiones en formol se introduces en una mezcla ferrocianuro ootâsico-Ac.clorhîdrico como se describe en el aoartado de hemosideruria. (B). Posteriormente se tinen con hematoxilina. - 38 - b ) Tecnicas de coagulacion 11.- TIEMPO DE COAGULACION (241 pag. 86) 1,5 - 2 ml. de sangre venosa se colocan en un tubo de cali­ bre 12/10 que se coloca al Bano Maria. Se pone en marcha el cronometro y se anota el tiempo de coagulacion de la sangre. 12.- TIEMPO DE HEMORRAGIA de Ivy (241, pag. 45). ES la medida del tiempo de sangria efectuada en el antebra- zo, con el mangito del esfingomanometro y a una presiôn de 40 mm. de mercurio. Se realiza una puncion en el antebrazo, procurando no lesionar pequenas venas. Se anota el tiempo en que la herida déjà de sangrar después de mirarla cada medio minuto. 13.- CONTAJE DE PLAQUETAS (241, pag. 36) Con sangre capilar o venosa se realiza en una pipeta de 1/10 de dilucion, una mezcla de sangre con oxalato amônico al 1 % Se cuentan en camara de Neubauer. 14.- RETRACCION DEL COAGULO (241, pag. 50) Se mide el tiempo que tarda en retraerse el coagulo en los tubos en que previamente se ha realizado el Tiempo de coagu­ lacion (11). Se valora por cruces. - 39 - 15.- TIEMPO DE CEFALINA KAOLIN (241, pag. 134) El Kaolin es una sustancia que activa y desencadena la coa­ gulacion. Incorporado al método de cefalina, hace que la coa­ gulacion se produzca mas râpidamente. Técnica; Se colocan en un tubo: 0,1 ml. de plasma 0,1 ml. de Kaolin (5 mg/ml) 0,1 ml. Cl^Ca (0,025M) Se pone en marcha el cronometro y se anota el tiempo de coa­ gulacion . 16.- CONSUMO DE PROTROMBINA (241, pag. 138) , Cuando se produce la coagulacion normal de la sangre, toda la protrombina existante en el plasma se convierte en trom- bina, por lo que en el suero no queda nada o muy poca pro­ trombina residual. Se utiliza para ello, el tubo en el que se détermina la re- tracciôn del coagulo. (técnica n^ 14). Se le anade: Tromboplastina Cloruro Câlcico Plasma Absorbido El tiempo normal es de 60 minutos. Por debajo de 30 minutos existe un trastorno de la coagulacion. - 40 - 17.- TIEMPO DE PROTROMBINA (241, pag. 114) Se emplea para la prueba: Plasma del enfermo Tromboplastina de cerebro humano y Cl^Ca. El tiempo de protrombina normal con el extracto de cerebro humano es aproximadamente de 13 segundos. 18.- TIEMPO DE TROMBINA (241, pag. 182) A ) R e a c t i v o s : Soluciôn de Trombina Bovina Parke Davis. Dilucion que debe de tener las unidades de trombina suficientes (2U/ml) para que el tiempo de trombina control se encuentre entre 15 y 20 segundos. Plasma incoagulable del enfermo. B ) .- Técnica: 1.- Se mezcla en un tubo que previamente se encuentra en un Ba­ no Maria a 37&C. 0,2 ml. de plasma fresco 0,2 ml. de una soluciôn de trombina previamente pre- parada. Mezclar. Dejar 10 minutos en el Bano y a continuaciôn anotar el tiempo de coagulaciôn. El tiempo de trombina puede ser largo, cuando existe un déficit de fibrinôgeno o bién cuando existan produc- 41 - tos de degradaciôn de la fibrina u otros inhibidores de la coagulacion, interviniendo en la fibrinofontiaciôn. 2.- Cuando el tiempo de trombina se alarga, se realiza el tiempo de trombina, con mezcla de plasma normal y plas­ ma del enfermo. (Mitad a Mitad). A 0,1 ml. de plasma del enfermo se le anade 0,1 ml. de plasma control. Se mezcla. A continuaciôn se realiza el test como indicamos en el pârrafo anterior (1) . Si existe déficit de fibrinôgeno, el tiempo de trombina se corrigue con plasma normal, lo que no sucede cuando el alargamiento es debido a la presencia de antitrombinas. 19.- DOSIFICACION DE FIBRINOGENO (241, pag. 184) Se realiza segun el método pondéral de Gram. A ) . Reactivos: Cloruro Câlcico M/40 Trombina,Soluciôn conteniendo 20 Unidades/ml en tampon de Michaelis. Buffer de Michaelis pH 7,3 (- 0,1) B ) . Técnicas: 1.- En un matraz se colocan 10-15 ml. de Buffer de Michaelis 2.- Se le anaden 2 ml. de plasma citratado 2 ml. de Cloruro Câlcico M/40 2 ml. de Trcmbina Mezclar y dejar 15 minutos al Bano Maria a 37“ C. - 42 - 3.- A continuaciôn se enrosca el coagulo formado median- te una pipeta Pasteur. 4.- Secar y exprimir cuidadosamente el coagulo. 5.- Colocar en una estufa de deseqpciôn a 80-100“C durante 1 hora. 6.- Cuando el coagulo se ha enfriado se pesa. 7.- Los câi-culos se expresan en mg/100 ml, de acuerdo con la siguiente fôrmula: Peso de la fibrina formada , _ ... ^ 100 = FibrinôgenoCantidad de plasma anadida 20.- FIBRINOLISIS (241, pag. 223) Se lleva a cabo segun el método de la lisis de las euglobu- linas. A). Reactivos: Acido acético al 1 % Buffer de borato, pH 7,6 B ) . Técnica: 1.- En un tubo de 10 ml. se colocan 0,5 ml. de plasma ci­ tratado. 2.- Se le anade 9,5 ml. de Agua destilada 0,1 ml. de acido acético al 1 % Mezclar bién y dejar 20 minutos a + 4“ C - 43 3.- Centrifugar 10 minutos a 3.000 r/m. Decantar el liquido sobrenadante y limpiar cuidadosa­ mente las paredes del tubo. 4.- Anadir al precipitado fresco o,5 ml. de buffer de bo­ rato. 5.- Anadir 0,5 de Cl^Ca. M/40 6.- Una vez coagulado anotar el tiempo de lisis, que en un control es superior a 120 minutos. 21.- FRAGMENTOS DE FIBRINA, METODO DE MERSKEY Y COLAB. (242) Se extrae sangre del enfermo al que se anaden unas gotas de trasylol. Se obtiene suero. A ) . Reactivos: 1.- Buffer de fosfato salino y fosfato citrato a pH 6,4 2.- Acido tanico al 1/40.000 3.- Plasma citratado control 4.- Sangre del grupo 0 Rh negative. B ) . Metodos: 1.- Sensibilizacion de los hematies. a ) . Los hematies se lavan tres veces en buffer fosfato salino. b ) . Posteriormente son suspendidos en una mezcla de âcido tânico-fosfato salino. 44 - c) . A continuaciôn se vuelven a lavar tres veces en buffer fosfato citratado y el 90 % de su volumen se mezcla a partes iguales con el plasma control y el 10 % restante con suero. 2.- Se preparan diluciones de antifibrinôgeno en buffer ci­ trato fosfato con las siguientes concentraciones: 1/20, 1/40, 1/80,1/160, y asî sucesivamente hasta 11e- gar a 1/5J.20. 3.- En cada pocillo se colocan 0,1 ml. de diluciones de plas­ ma control, suero control y los diferentes sueros pro- blemas, comenzando por diluciones de 1/50, 1/100, hasta 1/25.600. Se le anade 0,1 ml. de la diluciôn ôptima de antifibrinô- geno. Se mezcla bién y se deja 30 minutos a +4“C. Se anade una 0ota de hematxes tanizados y se dejan 30 minutos a la temperatura ambiante, leyéndose a continua­ ciôn la aglutinaciôn. C ) . Resultados: En el plasma normal no se produce aglutinaciôn o solo a la diluciôn mas elevada. El suero control aglutina todas las diluciones. 22.- DOSIFICACION DEL FACTOR V (241), pag. 120). Los plasmas control y problema se diluyen al 1/10 en buffer de Michaelis. - 45 - Técnica: 1.- Poner en un tubo fino 0,1 ml. de plasma desprovisto de Factor V. 2.- Anadir 0,1 ml. de plasma control o enfermo diluido al 1/10. Mezclar y dejar incubar 1 minuto. 3.- Anadir 0,2 ml. de la mezcla de tromboplastina de cere­ bro y cloruro câlcico. 4.- Mezclar, poner en marcha el cronometro y observer el tiempo de producciôn del coâgulo.,Los resultados se ex­ presan en tanto por ciento, de acuerdo con un control que debe ser efectuado diariamente. El error mâximo de la técnica es debido a la existencia de pequenas cantidades de factor V en el plasma, teorica mente exento de factor V. 23.- DOSIFICACION DE FACTOR VIII EN UN TIEMPO (241, pag. 153) A ) . Reactivos; 1.- Plasma de hemofîlico A por debajo del 1 % 2.- Buffer veronal a pH 7,35 3.- Mezcla de lîpidos-kaolin 4.- Cloruro Câlcico M/40 - 46 B ) . Técnica: 1.- Se hacen diluciones en buffer de veronal al 1/10, 1/20, 1/40, 1/100, de plasma normal y del paciente. 2.- Se coloca un un tubo 0,1 ml. de plasma de la dilu­ ciôn anterior. 3.- Se le anade 0,1 ml- de plasma sustrato. 4.- Anadir 0,2 ml. de Kaolin-lipidos. Poner en marcha el cronometro. 5.- Después de 10 minutos, anadir a cada tubo: 0,1 ml. de Cloruro Câlcico. El test se repite para cada diluciôn. C ) . Resultados: La diluciôn del 1/10 d e l «ttandar, se toma como 100 % y la diluciôn del 1/100 como el 10 %. - 47 - 2.- E5TUDIOS CLINICOS a ) Seleccion de enfermes Para la seleccion de enfermes se tienen en cuenta dos hechos: 1.- Se estudian aquellos pacientes en los que se asocian anemia hemolîtica microangiopâtica, trombopenia e insuficiencia renal aguda. En alguna ocasion a la anemia hemolîtica microangiopâtica y trombopé- nica se suman fiebre, alteraciones neurolôgicas y afectaciôn renal. 2.- En otros cases, se buscan los enfermes intencionadamente en­ tre aquellos en los que, por su contexte clînico, pueden presenter mi- croangiopatîa hemolîtica. Y asî, se realizan estudios morfologicos de hematîes, con hemocitometrîa y reticulocitos en gran numéro de enfermes con hipertensiôn maligna, carcinomatosis generalizada, lupus eritematoso disemi^ado, etc, en los que la anemia que presentan los pacientes, pue­ de tener un mécanisme patogenético similar al sîndrome urémico hemolî- tico o purpura trombotica trombocitopénica, aunque el cuadro clînico de microangiopatîa hemolîtica no se sospecha. El numéro total de pacientes en los cuales se encuentran rasgos morfologicos de microangiopatîa hemolîtica, es de 26, que se desglosan en las siguientes enfermedades: sîndrome urêmico-hemolîtico: 4 Purpura trombotica Trombocitopénica: 1 Carcinomatosis generalizada: 9 Lupus eritematoso diseminado: 3 Microangiopatîa hemolîtica postparto: 3 Microangiopatîa postsepsis: 3 - 48 - Hipertensiôn maligna: 1 Microangiopatîa diabetica: 1 Colitis ulcerosa: 1 Total ........ 26 Finalmente, se recogen 10 pacientes con insuficiencia renal crô- nica, en los cuales en el curso de la enfermedad se observa hemôlisis mas o menos severa con cuadro morfolôgico microangiopatico y reticulo- citosis. Los enfermes estudiados pertenecen al Hospital Clînico de San Carlos de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. Proceden en su mayorîa de las Câtedras de Patologîa Médica I, Prof. V.Gilsanz y Patologîa Medica II, Prof. D.Espinôs. b ) .- Protocole de recogida de datos Se realiza una breve historia clînica orientada hacia microangio­ patîa hemolîtica, recogiendo , asî mismo, los antecedentes personales y familiares de interês. El protocole de recogida de datos se resume en los siguientes puntos: 1.- Datos de filiaciôn del paciente: Nombre, edad, y sexo. 2.- SÎntomas y signes clînicos: a) . Comienzo de la enfermedad b ) . Cuadro hemorrâgico c ) . Cuadro febril d ) . Presiôn arterial e ) . Trasfusiones anteriores. f) . Ictericia. - 49 3.- Datos analîticos orientados hacia microangiopatîa hemolî­ tica. a ) . Valor hematocrito, hemoglobina, reticulocitos, morfo- logîa eritrocitaria, leucocitos. b ) . Transaminasas, lacticodehidrogenasa, fosfatasa alca- lina, bilirrubina total e indirecta. c ) . Hemoglobina en plasma y en orina, hemosideruria, hapto- globina, complemento. d ) . Nitrôgeno uréico, creatinina. Orina: densidad, Protei- na y sedimento. e ) . Estudio de coagulacion. f) . Estudios especiales taies como biopsia renal, médula ôsea, resistencia globular osmôtica y autohemolisis. Test de Coombs, Test de Ham, etc. g ) . Evoluciôn y tratamiento del paciente. - 50 3.- ESTUDIO EXPERIMENTAL DE LA MICROANGIOPATIA HEMOLITICA Metodica de Estudio Como hemos senalado anteriormente, alteraciones primariamente vasculares o secundarias a la lesion del endotelio con deposito de fibrina en peguenos vasos, pueden conducir a microangiopatîa hemolî­ tica. Con esta metodica se pretende reproducir experimentalmente un cuadro similar a la lesion humana. Tratando de buscar las causas mecânicas que lesionan al hematie en el torrente circulatorio, se realizan experimentos "in vitro" in- tentando producir la rotura del hematie, superponible a las lesiones producidas en los pequenos vasos. Siguiendo la misma trayectoria se realiza el experimento "in vivo" en conejos tras la inyecciôn de trombina o endotoxina. "In vitro" la experiencia se lleva a cabo mediante diferentes procedimientos. Siguiendo el orden empleado la producciôn de micro­ angiopatîa hemolîtica se realiza segun el siguiente esquema: A ) . Estudios "in vitro" 1.- Paso de hematîes a través de bolas de vidrio 2.- Lesiôn del hematie por el calor a diferentes temperatures 3.- Paso de eritrocitos a través de redes de fibrina. 4.- Calentamiento de hematîes, con paso posterior a través de bolas de vidrio. 5.- Acciôn mixta del calor, con paso posterior a través de redes de fibrina. - 51 - B ) . Estudios "in vivo" en animales de experimentacion, a los cuales se les inyecta trombina o endotoxina de Escherichia Coli MATERIAL Y TECNICAS EMPLEADAS A ) . MICROANGIOPATIA EXPERIMENTAL "IN VITRO" 1.- Paso de hematîes a través de bolas de vidrio a ) . Preparacion de la sangre. Se extraen 10 ml. de sangre de un sujeto sano anadiéndola 4 gotas de EDTA dipotâsico al 5 %. El numéro de contrôles efectuados es de 4. - 5 ml. se utilizan para la realizaciôn de la prueba con sangre total. - 5 ml. se centrifugan a 3.000 r/m. para separar los hematîes. El plasma sobrenadante se réserva en otro tubo hasta el final del ex­ perimento. El cono de hematîes se utiliza asîmismo para la prueba. b ) . Preparacion del circuito. Para la prueba se utilizan circuitos de polietileno de 1 mm de diamètre en conexiôn con dos jeringas de plâstico de 5 ml, segun se indica en la figura n“ 1. El interior del tubo de polietileno esta re- pleto de bolitas de vidrio de 0,4 ml. de diâmetro. - 3 ml. de sangre total se cargan en la jeringa A y se pasan a través del tubo de polietileno conteniendo las bolas de vidrio hasta la jeringa B y asî sucesivamente durante 5, 10, 20 y 30 veces. X3 ffl o ■ Q O Q . E (Ü o c _0) "5 CL Q) “D =Jo o o3 T D DëZ3 O ' UJ OI 53 - - El cono de hematîes centrifugados se carga asîmismo en una jerin­ ga y se pasa a través de otro tubo de polietileno a la jeringa . La prueba se repite durante 5, 10, 20 y 30 veces. En eimbos casos, la velocidad de paso de una jeringa a otra tiene que ser elevada, del orden de 10-15 cm/segundo. c ) , Extensiones de la sangre pasada a través del circuito. En el caso de hematîes concentrados, estos se resuspenden en el plasma sobrenadante, y posteriormente después de mezclarlos bién, se rea­ lizan las extensiones. Tanto las extensiones con sangre total, como con concentrado de hematîes se tinen con colorante de Wright. d ) . Determinacion de Hb libre en plasma. La prueba se realiza en la muestra de sangre total después de pasa­ da 30 veces a través del circuito. 2.- Calentamiento de hematîes a diferentes temperatures a ) . Preparacion de la sangre. Se extraen 10 ml. de sangre humana control a la que se le anaden 4 gotas de EDTA dipotâsico al 5 % para hacerla incoagulable. El 54 - numéro de contrôles realizados es de 10, que se pinchan durante 3 dîas consécutives. A tres de ellos, se les extraen 10 ml. de sangre durante un periodo adicional de 3 dîas. En el 1® caso, la sangre total se dis- tribuye en 5 tubos cada uno conteniendo 2 ml. de sangre. En los 3 ul­ times dîas, la sangre se centrifuga, separando por una parte el cono de hematîes y por otra el plasma. En 3 nuevos contrôles se procédé a la extraccion de 10 ml. de sangre durante 2 dîas consécutives. Esta prueba se realiza lavande los hematîes 3 veces con cloruro sôdico isotônico. El n* total de contrôles efectuados es de 13. b ) . Realizaciôn de la prueba. 1.- DÎa 1®. En un bano Marîa a 40® C se introducen los 5 tubos con 2 ml. de sangre total y se van sacando del bano a los 5, 10, 20, 30 y 40 minutos respectivamente. 2.- DÎa 2®. En un bano Marîa a 50® C se introducen 5 tubos con 2 ml. de sangre total y como el dîa anterior se sacan del bano Marîa a los 5, 10, 20, 30 y 40 minutos. 3.- DÎa 3®. Los 5 tubos conteniendo 2 ml. se introducen en un bano Marîa a 60® C. Se sacan a los 5, 10, 20, 30 y 40 minu­ tos . 4.- Los dîas 4, 5 y 6 de la prueba los 10 ml. de sangre se cen­ trifugan a 3.000 r/m, separando el cono de hematîes, que son los que se calientan. El plasma sobrenadante se réserva para posteriormente mezclândolo con los hematîes calentados, rea- lizar las extensiones. - 55 - El 4“ dîa se calienta un bano Marîa a 70®C y se introducen en él 3 tubos conteniendo 1 ml. de concentrado de hematîes cada uno y se van retirando del bano, el tubo 1 a los 30 segundos, el tubo 2 al minuto y el tubo 3 a los 2 minutos. El 5®. dîa , el bano Marîa se pone a 80® C y el tubo 1 se retira a los 30 segundos, el tubo 2 al minuto y el tubo 3 a los 2 minutos. El dîa 6® la temperatura del bano es de 100®C y los tubos se retiran a los 30 segundos, 1 minuto y 2 minutos. El n® de contrôles realizado los dîas 4, 5 y 6 es de 3 cada dîa. 5.- Tratando de conseguir unas extensiones mejores y de elimi- nar totalmente el plasma, en tres contrôles, el experimento se efec­ tua lavando los hematîes. Para ello, después de centrifugada la san­ gre total a 3.000 r/m. Se sépara el plasma y el cono de hematîes, se lava 3 veces con soluciôn salina isotônica. Después de lavados, se ajusta el valor hematocrito a 30 % con soluciôn salina fisiolôgica y se calientan a las siguientes temperatures y tiempos: 50® C. Tubo 1 1 ml. de hematîes lavados 30 segundos Tubo 2 1 ml.de hematies lavados 1 minuto Tubo 3 1 ml. de hematîes lavados 2 minutos 70® C. Tubo 1. 1 ml. de hematîes lavados 30 segundos Tubo 2. 1 ml. de hematîes lavados 1 minuto Tubo 3. 1 ml. de hematîes lavados 2 minutos 56 - c ) . Extensiones de la sangre de cada una de las muestras des- de a b^. En el apartado b^ las extensiones se realizan resuspen- diendo los hematîes en el plasma sobrenadante. d ) . Dosificaciôn de Hb libre en plasma en los cinco primeros contrôles de las pruebas b^.b^ y b ^ . e ) . Estudio del Na^ y del plasma en los 5 primeros contrô­ les de las pruebas b̂ ^̂ , b^ y b^. En las tablas n®s. 1, 2, 3, resumimos las pruebas realizadas y la cantidad de sangre necesaria en cada caso. TABLA n® 1 SANGRE TOTAL EN 10 CONTROLES (b^.b^fb^) 5' 10 ' 20 ' 30' 4 0 ’ Dia 1. 40®C 2 ml. 2 ml. 2 ml. 2 ml. 2 ml. Dia 2. 50®C 2 ml. 2 ml. 2 ml. 2 ml. 2 ml. Dia 3. 60®C 2 ml. 2 ml. 2 ml. 2 ml. 2 ml. Determinaciones: - Extensiones de sangre periférica - Hb libre en plasma - Na^ y en plasma 57 - TABLA N®. 2 CONCENTRADO DE HEMATIES EN 3 CONTROLES (b^) 30" 1' 2' Dia 4. 70®C 1 ml. 1 ml. 1 ml. Dia 5. 80®C 1 ml. 1 ml. 1 ml. Dia 6.100®C 1 ml. 1 ml. 1 ml. Determinaciones: - Extensiones de sangre periférica TABLA N® 3 HEMATIES LAVADOS EN 3 CONTROLES (b^) 30" Dia 7. 50®C 1 ml. 1 ml. 1 ml. Dia 8. 70®C 1 ml. 1 ml. 1 ml. Determinaciones: - Extensiones de sangre periférica 3.- Paso de hematîes a través de redes de fibrina. a ) . Preparacion de la sangre Se extraen 14 ml. de sangre de un sujeto sano anadiéndole 4 gotas de EDTA dipotâsico al 5 %. El n® de contrôles efec­ tuados es de 3. - 58 - 10 ml. de sangre se centrifugan a 1000 r/m separando por una parte, el cono inferior de hematîes, y por otra, el plasma rico en plaquetas. El cono de hematîes se uti­ liza para la prueba. El plasma rico en plaquetas se centrifuga de nuevo a 3000 r/minuto, para conseguir plasma pobre en plaquetas. El co­ no final de plaquetas se deshecha. Se mezcla el cono de hematies con el plasma pobre en pla­ quetas para reconstruir el volumen total de sangre. Se agita. Finalmente se centrifugan también los restantes 4 ml. de sangre a 3.000 r/m. Se obtiene plasma pobre en plaquetas. b ) . Preparacion del circuito. Se prépara de igual manera que en el apartado b^. Se uti­ lizan circuitos de polietileno en conexiôn con dos jerin­ gas de plâstico, en este caso, de 10 ml. El interior del tubo de polietileno contiene bolitas de vidrio de 0,4 mm. Ver apartado b ^ . A continuaciôn se inyecta en el tubo de polietileno 1 ml. de plasma, obtenido de los 4 ml. de sangre, y se le anade de 1 a 2 unidades de Trombina Parke-Davis. - Una vez formado el coagulo de fibrina, se hace pasar la sangre total a través del circuito de polietileno, que contiene las bolas de vidrio recubiertas de fibrina, im- pulsando la sangre de una jeringa a otra. El paso serâ - 59 - râpido. El n® de pases es de 5 y 30. c ) . Extensiones de sangre periférica de los 3 contrôles rea­ lizados pasândolos 5 y 30 veces a través del circuito. d ) . Hemoglobina libre en plasma, pasando la sangre 30 veces a través del circuito, en los 3 contrôles. 4). Método mixto de calentamiento de hematies, mas paso posterior por bolas de vidrio. a).Preparacion de la sangre. Se extraen 5 ml. de sangre con EDTA al 5 %. El n® de con­ trôles es de 3. b ) . Preparacion del circuito. Ver apartado b^ c ) . Calentar los 5 ml. de sangre al bano Marîa a 40“C durante 15 minutos. Ver apartado b^. d ) . Una vez calentada la sangre se pasa a través del circuito de polietileno, conteniendo las bolitas de vidrio y a la velocidad de 10-15 cm/segundo, durante 30 veces. e ) . Se realizan a continuaciôn extensiones de sangre y se ti­ nen con Wright. f ) . Estudio de hemoglobina libre en plasma 5.- Método mixto. Calentamiento mas paso a través de redes de fibrina. a) . Preparaciôn de la sangre. Se extraen 14 ml. de sangre de 3 sujetos normales con 4 gotas 60 - de EDTA dipotasioo al 5 %. 10 ml. de sangre se centrifugan a 1000 r/m, separando el plasma rico en plaquetas (ver apartado 3 a ) . Finalmente el volumen de hematîes se reconstruye con el plasma pobre en plaquetas. 4 ml. de sangre se centrifugan tautibién y el plasma obte­ nido es el que se utiliza para la producciôn de redes de fibrina. b) . Preparaciôn del circuito. (ver apartado 3b.) c ) . Se calientan los hematîes, con el plasma pobre en plaque­ tas a 40®C durante 15 minutos. Ver apartado 2b. d ) . A continuaciôn los hematies calentados se pasan 30 veces a través de las redes de fibrina a gran velocidad (10-15 cm/seg.). e ) . Finalmente se realizan extensiones de la sangre calentada y pasada a través del circuito, de los tres contrôles. f) . Determinaciôn de Hb libre en plasma de las 3 muestras rea­ li zada. - 6 1 - B ) . MICROANGIOPATIA EXPERIMENTAL "IN VIVO" EN CONEJOS INTRODUCCION Se utilizan conejos machos de un peso aproximado de 2100 a 2500 grs. el n“ total de conejos estudiados es de 24. Estos conejos se dividen en los siguientes lotes: Lote A. Conejo n*s. 1, 2 y 3 (3 conejos en total) Lote B. Conejos n“s. 4, 5 y 6 (3 conejos en total) Lote C. Conejos n*s. 7 y 8 (2 conejos en total) Lote D. Conejos n^s. 9, 10, 11, 12, 13, 14 y 15 (7 conejos en total) Lote E. Conejos n*s. 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22 (7 conejos en total) Lote F. Conejos n*s. 23 y 24 (2 conejos en total). 1.- Lotes A y B. VIDA MEDIA ERITROCITARIA CON Cr51 Estos 6 conejos se utilizan para efectuar la vida media eritro- citaria con Cr51 segun la tecnica que describimos a continuacion: 1.- Se toma en una jeringa esteril 1 ml. de ACD y se pasa a un vial esterilizado. 2.- Se le extraen 5 o 6 ml. de sangre al conejo por puncion venosa en la vena marginal de la oreja, o por puncion car- diaca y se depositan en el frasco que contiene ACD. Se agi- tan y despues de mezclarlo bien, se anaden 5 microcurios de Cr51 en forma de cromato sodico hexavalente). 3.- Agitarlo varias veces con el objeto de que se fije bien el cromo a los hematîes. - 62 - 4.- A los 45 minutos de incubar, anadir de 50 a 100 mg. de vitamina C, agente reductor que frena el marcaje. 5.- Lavar en solucion salina al 9%o, para arrastrar la radioac- tividad residual del plasma, no unida a hematîes. 6.- Resuspender los hematîes en solucion salina e inyectar. A las 24 horas se realize la primera extraccion de 3 ml. de sangre con unas gotas de heparina para hacerla incoagulable. a ) . En los 3 primeros conejos de la serie (Lote A ) , la in- yeccion de hematîes marcados se realize en el corazon. Posteriormente la extraccion de sangre para la lecture de la radiactividad se efectua en el lobulo de la oreja, a las 24, 48 y 72 horas y , a partir del dîa tercero, se realizan 3 tomes mas a dies alternos. b ) . En los 3 conejos del lote B, la inyeccion de hematîes marcados con Cr51, no se realize en el corazon sino en el lobulo de la oreja, asî como las extracciones en los dies sucesivos. Estas extrac- ciones se verifican los dîas 1, 3, 5, 7, 9, 12 y 14, con un total de 7 tomes. 7.- A partir de los contajes de radiactividad en los dies suce­ sivos a la inyeccion de hematîes marcados con Cr51, se calcu­ la el T 1/2 o tiempo medio que tardan los eritrocitos marca­ dos en desaparecer del plasma. En los dos primeros conejos se inyectan 10 U. de trombina. 63 - 2 Lote C. Conejos Control. Esta compuesto por los conejos numéros ; 7 y 8. Se les efectua las siguientes pruebas de Laboratorio: a ) . Valor hematocrito b ) . Reticulocitos c ) . Morfologîa eritrocitaria d ) . Urea y lacticodehidrogenasa en suero e ) . Curvas de hemolisis con soluciones decrecientes de ClNa, segun ticnica que se indica en el apartado correspondiente a n* 4. (Pag. 30 ) Debido a la cantidad de sangre requerida, las pruebas se reali­ zan en 2 dîas diferentes, dejando un intervalo de 48 horas entre una y otra extraccion. El primer dîa se extrae sangre para valor hematocrito (VH), Morfologîa eritrocitaria, urea y Lacticodehidrogenasa (LDH) y en el ultimo dîa para curvas de hemolisis. 3 Lote D. Produceion de Microangiopatîa hemolîtica con trombina Esta compuesto por 7 conejos (numéros 9, 10, 11, 12, 13, 14 y 15). En este lote de conejos, se va a intentar producir microangiopatîa he­ molîtica mediante la inyeccion de trombina endovenosa. Previamente se les realiza a todos las siguientes pruebas: a ) . Valor hematocrito b) . Reticulocitos c ) . Morfologîa eritrocitaria d ) . Urea y LDH en suero. En los 3 ultimos, ademâs de las pruebas citadas, se les realiza estudio de coagulaciôn consistante en: - 64 — a ) . Plaquetas b ) . Tiempo de cefalina Kaolin c ) . Tiempo de recalcificacion d ) . Tiempo de protrcmbina e ) . Factor V f ) . Tiempo de trombina g ) . Fibrinogeno Una vez realizados estos estudios basales, comienza la adminis- tracion de Trombina Parke Davis, segun el esquema que exponemos a continuac ion : Conejo n* 9. Se le inyectan 50 U. de trombina, disueltas en 1 ml. de SSF al 8,5 %o de ClNa. La inyeccion se realiza en el lobulo de la oreja. A los pocos minutos de la inyeccion, el animal fallece con embolia masiva de pulmon. Conejo n* 10. Se le inyectan asî mismo 50 U. de trombina disueltas en 2 ml. haciendo la perfusion a una velocidad de 5U/Kg. peso y por minuto, es decir, lentamente en unos cuatro minutos las 50 U de Trombina. La muerte sobreviene a los pocos minutos con convulsiones. Conejo n® 11. Se le inyectan solamente 25 U. de trombina disueltas en 1 ml. de suero salino fisiologico y la velocidad de inyeccion es de 4U/Kg peso y por minuto, es decir, el paso de las 25 U. se produce en dos minutos y medio. El animal también fallece aproximadamente a la 1/2 hora 65 - de la inyeccion de trombina. Se toman pulmon, hîgado y rinones para estudio ana- tomopatolôgico. En vista de los resultados obtenidos, se administra la trombi­ na escalonadamente, en dosis sucesivas y nunca una sola dosis, exce- diendo 25 U. ni a una velocidad superior a 3U/Kg de peso y por minu­ to. En los 4 siguientes conejos del lote D (numéros 12, 13, 14, y 15), la trombina se administra de acuerdo con el esquema de la tabla n̂ ̂ 4. TABLA N°-4 DOSIS DE TROMBINA INYECTADA. LOTE D. Conejo n“ . 1 2 3 Dosis Total de Trombina 12 10 U 20 U 30 Unidades 13 20 U 20 U 40 Unidades 14 10 U 20 U 10 U 40 Unidades 15 20 U 20 U 10 U 50 Unidades A las 24 horas de la primera inyeccion de trombina, se extrae sangre para efectuar valor hematocrito, reticulocitos y morfologîa de la serie roja y, acto seguido, se inyecta la sedunda dosis de trom­ bina . - 66 - A las 48 horas de la primera inyeccion de trombina, se realiza nueva extraccion de sangre para VH, reticulocitos, morfologîa de sangre periferica, urea, LDH y en los conejos numéros 12 y 13, resis- tencia globular osmotica y , en los numéros 14 y 15 estudio de la coa­ gulaciôn. Estos dos ultimos conejos reciben a continuacion la tercera doisis de trombina. En la tabla n® 5, se resumen las pruebas realizadas a estos co­ nejos tras la administraciôn de trombina. TABLA NA 5 ANALISIS REALIZADOS. LOTE D. Conejo n®. 24 horas despuês de la inyeccion de trombina 48 horas de la inyeccion de trombina. 12 VH, Reticulocitos. Morfologîa eritrocitaria VH, Reticulocitos. Morfologîa eritrocitaria Urea y LDH, Resistencia globular osmotica. 13 VH. Reticulocitos Morfologîa eritrocitaria VH, Reticulocitos Morfologîa eritrocitaria Urea y LDH, Resistencia globular osmotica. 14 VH, Reticulocitos Morfologîa eritrocitaria VH, Reticulocitos. Morfologîa eritrocitaria. Urea, LDH Estudio de coagulaciôn. 15 VH, Reticulocitos Morfologîa eritrocitaria VH, Reticulocitos. Morfologîa eritrocitaria. Urea, LDH Estudio de coagulaciôn 67 - El conejo n® 12 se sacrifice a las 72 horas de la inyeccion de trombina. El conejo n® 13, fallece a las 57 horas de la primera inyeccion de trombina. El conejo n® 14, fallece a las 52 horas de la primera inyeccion de trombina y a las 4 de la tercera. El conejo n® 15, se sacrifice a las 72 horas de la primera in­ yeccion de trombina y 24 horas después de la tercera. De todos se tcman ambos rinones para estudio anatomopatolôgico. 4 Lote E. Medida de radiactividad residual del plasma con CrSl. Esta compuesto por 7 conejos (numéros 16, 17, 18, 19, 20, 21 y 22) a los cuales asî mismo se les inyecta trombina y en los que se realiza medida de la radibactividâd del plasma con Cr51. La metôdica seguida se describe a continuacion: 1).- Se les extrae por puncion cardîaca de 9 a 10 ml. de sangre a los conejos numéros 16 y 17 - 6 ml. a los conejos numéros 18 y 19 - 2 ml. a los conejos numéros 20, 21 y 22 2).- 2 ml. de sangre de todos los conejos, del 16 al 22 se colo- can en un tubo estéril conteniendo 1 ml. de ACD y se guardan en neve- ra a 4®C, durante 24 horas. 3).- La restante sangre se distribuye del siguiente modo: (Fig.2) — 68 — M C O ® '0 4 4J G •H 4 ü U •H a u XI < 0 ® a Pi O j s o O 4 3 fH c M a •H U O H M •rt 4 4* 4 +1 k ® 4 ® 4J a d S O o O G '0 4J C 4 U 'O C U) u 4 o ® O X) -p 3 O G •H 4 O' ® O C U a 4 u a 0 0 C E-i or—1 O ij U a 3 4 ® O O 1 d) O Vl Pi S D n) T- a V), n c IdM e r - (Ti 4 Ci oo T- kco m (4M o u »- ► œ 4A ■H Ovn k M H U o jc j: >1 < H VOa < fri G u >4 w o D o a 13M H a o U a a u O u o•J ij o D U o o k < D H a M M U o a Pi % D M 4 c XIa o k u U E4 A - ► vO m a U 3D_ UJ C=> c_> 5 a Q CZJ c o — 69 — - Conejos numéros 16 y 17 , se les realiza VH, Reticulocitos, Morfologîa eritrocitaria, urea, LDH y estudios complètes de coagula­ ciôn. . - Conejos numéros 18 y 19. Se les realiza VH, Reticulocitos, Morfologîa eritrocitaria, urea y LDH. - Conejos numéros 20, 21 y 22. SÔlo se utilizan para el estudio isotôpico. Son los conejos control de la prueba. 4).- Se les inyectan a los 4 primeros conejos numéros 16, 17, 18 y 19, la primera inyecciôn de trombina, en la vena marginal del lôbulo de la oreja (ver tabla n® 6 ) .A los conejos numéros 20, 21 y 22 se les inyecta 2 ml. de soluciôn salina fisiolôgica estéril. 5).- A las 24 horas se extraen los 2 ml. de sangre con ACD de la nevera y se colocan en un bano Marîa a 37®C. Se les anade 25 ̂ ici de cromato sôdico (Cr51). Despuês de incubarlos durante 45 minutos, agi- tândolos de vez en cuando, para que el cromo se fije bien a los héma­ ties, se lavan 2 veces con 20 ml. de SSF y se resuspenden en igual vo- lumen de soluciôn salina fisiolôgica. Ya estân preparados para inyec­ tar . TABLA N® 6 DOSIS DE TROMBINA UTILIZADA EN EL LOTE E Conejos estudiados n®. 16 n®. 17 n®. 18 n®. 19 Dia 1 25 U. 25 U. 25 U. 25 U. Dia 2 20 U. 25 U. 20 U. 18,70 U. Dosis Total 45 U. 50 U. 45 U. 43,70 U. - 70 - 6 ) A las 24 horas exactas de la primera inyeccion de trombi­ na se inyecta a los conejos numéros 16, 17, 18 y 19; la segunda in­ yeccion de trombina y a los conejos numéros 20, 21 y 22 la segunda inyeccion de SSF. Se les toma sangre para valor hematocrito, Reticu­ locitos, LDH, urea y en los conejos numéros 16 y 17 ademâs para es­ tudio de coagulaciôn. 7 ) A la hora exacta de esta segunda inyecciôn de trombina se les reinyectan los hematîes marcados con CrSl, en la vena marginal del lôbulo de la oreja. 8).- Los contajes de radiactividad se realizan a los 10 minutos, 6 horas, 24 horas y 48 horas de la inyecciôn de hematîes marcados con CrSl. 9).- A las 24 horas junto a la extracciôn para la medida de ra­ diactividad plasmâtica, se obtiene sangre para VH, Reticulocitos, Mor_ fologîa eritrocitaria, LDH, urea y en los 2 primeros de la serie (nu­ méros 16 y 17) estudio de la coagulaciôn (Es la hora 49 tras la pri­ mera inyecciôn de trombina). 10).- Al conejo n® 17 coincidiendo con la primera inyecciôn de trombina y en la otra vena marginal de la oreja se le inyectan 800 mg de Caproamin (Ac. epsilon amino caproico). El conejo fallece a las 74 horas de la primera inyecciôn de trombina y a las 49 horas de la in­ yecciôn de hematies marcados con CrSl. Se toman hîgado y rinones para estudio anatomopatolôgico. 11).- El conejo n® 19 ha tenido que ser excluido del estudio iso­ tôpico, ya que fallece a las 5 horas de la segunda inyecciôn de trom- - 71 - bina, y solo se le pudo extraer sangre para la radiactividad basai a los 10 minutos de la inyecciôn de hematies marcados con CrSl. La primera dosis de trombina es de 2Su. disueltas en 2 ml. de soluciôn salina fisiolôgica y la segunda dosis de 18,70 U, disueltas en 2 ml. Se toman ambos rinones para estudio anatomopatolôgico. 12).- Los conejos numéros 16 y 18 se sacrifican a las 72 horas de la reinyecciôn de hematîes marcados (97 horas de la primera inyec­ ciôn de trombina), una vez realizada la ultima extracciôn para los contajes. Se estudian cunbos rinones. 13).- En los conejos numéros 20, 21 y 22 (conejos contrôles), se realiza un estudio isotôpico paralelo, con el resto de los otros co­ nejos, a los cuales se les inyecta trombina. Se les realiza extracciôn para contajes a los 10 m, 6 horas 24 y 48 horas de la reinyecciôn de hematîes marcados con CrSl. . 5 Lote F. Esta compuesto por dos conejos numéros 23 y 24. Se les inyecta 200 ̂ ig/Kg peso de endotoxina de Escherichia coli o 127: 84 de los laboratorios Difco . La inyecciôn se realiza en la vena marginal del lôbulo de la oreja muy lentamente. A las 24 horas de la primera inyecciôn se realiza una segunda a la misma dosis. El conejo n® 23 fallece a las 7 horas de la segunda inyecciôn de endo­ toxina. El conejo n® 24 se sacrifica a las 24 horas de la segunda in­ yecciôn de endotoxina. Se realiza estudio anatomopatolôgico de amlaos rinones y se toma 72 - muestra asî mismo para el estudio de los rinones al microscopio electronico. Histologîa. Se estudian los rinones de los conejos numéros 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 23 y 24. En los conejos numéros 11 y 17 se analiza asî mismo, el hîgado y en el n® 11 los pulmones. Los tejidos después de fijados con formol al 10 % se tinen con hematoxilina eosina y con hematoxina fosfotungstica. En los casos numéros 23 y 24 los rinones se fijan en glutaralde- hido al 1% en buffer fosfato salino a pH 7,4 para microscopîa elec­ tron ica. 73 RESULTADOS 1.- Estudios clînicos en relaciôn con la Microangiopatîa hemolîtica. A ) .- Resumen de las historias clînicas de los pacientes con Microangiopatîa hemolîtica. B).- Resumen de las historias clînicas de los pacientes con insuficiencia renal crônica. 2.- Estudios expérimentales. A).- Microangiopatîa hemolîtica "in vitro" B).- Microangiopatîa hemolîtica "in vivo" - 74 - 1.- Estudios clînicos en relaciôn con la Microangiopatîa hemolîtica. A.- Resumen de las historias clînicas de los pacientes con Micro­ angiopatîa hemolîtica. a ) .- Sîndrome urëmico hemolîtico. Purpura trcmbôtica tromboctopénica. 1.- JCB 10 anos, varôn. Comienza 3 sémanas antes de su ingreso con astenia, anorexia, tos, malestar general y fiebre y es diagnosticado de probable proceso viral. A continuaciôn, 15 dîas mas tarde, comienza con palidez progresiva, ic- tericia y empeoramiento del estado general. No refiere anuria ni oligu­ ria. El dîa de su ingreso refiere epistaxis. Cuadro hemorrâgico: epistaxis; Cuadro febril: no en la actualidad. Presiôn arterial: 110/70 mmHg; Transfusiones previas: no; Ictericia: Si. Esplenomegalia: 3 cms. Analîtica: valor hematocrito: 25%. Hemoglobina: 8 gr./lOO ml. Re- ticulositos: 30,8%, Leucocitos: 7,4 x lO^/mm^. Morfologîa eritrocitaria: numerosos esferocitos, células burr y hematies espiculados. GOT: 34mu/ml, GPT: 23ir.U/ml, Lacticodehidrogenasa sérica: 1.800mu/ml Bilirrubina total: 4,20 mg/100 ml (bilirrubina indirecta: 3,60 mg/100 ml y bilirrubina directa: 0,60mg/100 m l ) . Hemoglobina en plasma: 80 mg/100 ml. Hemoglobina en orina: positiva. Haptoglobina sérica: ausente. Hemo- sideruria: +. Test de Ham: negative. Test de Coombs: negativo. Complemen- to sérico: C'3: 32 mg/100 ml. Urea: 111 mg/100 ml. Creatinina: 1,60 mg/100 ml. Orina: densidad: 1020. Proteinuria: 2,6 gr/1. Sedimento: hematuria macro y microscôpica ; cilindros hialinos. 75 - Fig. 3 Paciente n® 1. Biopsia renal. Deposito de anti- fibrinogeno marcado con fluoresceina en las luces capilares ocupadas por trombos. - 76 - Estudio de coagulaciôn: plaquetas: 70 x 10^/iran^. Tiempo de Cefalina Kaolin: 47" (Control 36"). Tiempo de Protrombina: 13" (Control 13"). Tiempo de Trombina: 26,5" (Control 27") Factor V ; 100 %. Fibrinôgeno: 330 mg/100 ml. Fibrinolisis: mas de 120 minutos. Productos de degradaciôn de la fibrina: 27,2 ^g/ml. Resistencia globular osmotica sin incubaciôn: Comienzo de la li­ ais: 4,5%o ClNa; Lisis total: 2 %o ClNa. Fragilidad corpuscular me­ dia: 3.9%o ClNa. Autohemolisis: 2.4% , tras la adicciôn de glucosa: 0,9 %. Se establece el diagnôstico de S.U.H. y se comienza tratamiento con dieta hiposôdica, repose, esteroides (60 mg/dîa) y heparina i.v. 12.000 U/cada 12 horas. Control periôdico de tensiôn arterial y ba­ lance electrolîtico. A las 24 horas la hemoglobina libre en plasma desaparece. La diuresis es siempre buena. No se constata oliguria en ningûn momento. Diez dîas despuês de su ingreso, el valor hematocrito es de 30%, hemoglobina 10 gr/100 ml, plaquetas de 100 x 10 /mm^ y reticulocitos de 6,1 %. Sin embargo, la funciôn renal empeora con cifras de urea de 127 mg/100 ml y de 2,20 a 5 mg/100 de creatinina. La proteinuria es de 6 gr/1, con hematuria positiva. El enfermo se somete a diâlisis pe­ ritoneal . Biopsia renal: realizada el dîa 28 de su ingreso. Los glomérulos se encuentran prâcticamente en su totalidad afec- tos côn engrosamiento de las membranas basales. Trombos de fibrina ocluyendo los capilares con necrosis fibrinoide de los mismos. Depo­ sito de anticuerpo antifibrinôgeno marcado con fluoresceina en las luces capilares ocupadas por trombos. (Fie;. 3) - 77 - 2.- F.V.D. 3 anos. Varon Un mes antes de su ingreso comienza con fiebre y diarrea de 3-4 deposiciones diarias. Unos dîas después, ligera ictericia, frecuen- tes epistaxis y numerosos hematomas en piernas, brazos y abdomen. Cua­ tro dîas despuês, ingresa en estado estuporoso con fetor urémico y oliguria. Cuadro hemorrâgico: multiples hematomas y petequias en vîas de regresion. Equimosis: Cuadro febril: no en la actualidad. Presiôn ar­ terial: 130/90 mmHg. Transfusiones anteriores: no. Ictericia: no en la actualidad. Analîtica: Valor hematocrito: 26%. Hemoglobina: 8,3 gr/lOO ml. Reticulocitos: 18.5 %. Leucocitos: 11 x 10^/mm^. Morfologîa de los hematîes: Numerosos esferocitos, hematîes crenados y cêlulas burr. GOT: 83nu/ml; GPT: 109ntJ/ml. Lacticodehidrogenasa sérica: 1.200 MJ/ml. Bilirrubina total: 0,90 mg/100 ml (Indirecta 0,50 mg/100 ml, directa 0,40 mg/100 m l ) . Hemoglobina en plasma: 40 mg/100 ml. Hemoglo­ bina en orina: indicios. Hemosideruria: +. Urea: 280 mg/100 ml. Creatinina: 2,87 mg/100 ml. Orina: densidad 1020. Proteinuria: 1,70 gr/1. Sedimento: 40 hematîes por campo, ais- lados leucocitos y cilindros granulosos. Estudio de coagulaciôn: pla­ quetas 80 X 10^/mm^. Tiempo de Cefalina-Kaolin: 38" (Control 40"). Factor V: 100%. Tiempo de Trombina: 21" (Control 21") . Fibrinôgeno: 280 mg/loo ml. Productos de degradaciôn de la fibrina: 42 Biopsia renal: Afectaciôn glomerular difusa, con glomérulos infil- trados por neutrôfilos y acumulos de plaquetas. Adelgazamiento del en- dotelio capilar, con depôsito subendotelial de fibrina y tromlaos en los 78 capilares glomerulares, con areas focales de necrosis. Puncion esternal: aumento notable de megacariocitos. Hiperplasia de la serie roja (90%). Fondo de ojo: discrete edema en los bordes papilares, mas évi­ dente en el polo superior e inferior. Los vasos describen una curva al pasar por los Ixjrdes. Se diagnostics de sîndrome urémico hemolîtico y se instaura tra­ tamiento con diuréticos (furosemida hasta 10 eunpollas) y posteriormen­ te se inicia diâlisis peritoneal, dos sesiones en la primera sanana de su ingieso. La urea le baja primero a 190 mg/100 ml y posteriormente a 30 mg/100 ml. El valor hematocrito es de 33%, la Hb de 10 gr/100 ml, los reticulocitos de 1,5%. A pesar de ello vuelve de nuevo a subir la urea, empeorando la funciôn renal y quedando como secuela una insufi- ciencia renal crônica con un aclaramiento de creatinina de 20 ml/min. Urografia i.v.: Contornos renales borrosos con cortical adelgaza- da. Renograma con Hipuran 1-131: Severo déficit-funcional, mayor en el lado derecho. 3.- M.C.D. 4 meses. Hembra. Veinte dîas antes de su ingreso comienza con respiraciôn agitada, vômitos y fiebre de 39®-40®C. Tinte ictérico, heces de color oscuro y orinas coluricas. Hematomas en piernas. Doce dîas después temblores en las extremidades, sin pérdida de conocimiento. Movimientos oculares anormales, que se repiten cinco veces hasta su ingreso. En la actualidad ingresa con ictericia, obnubilaciôn y oliguria con orinas oscuras. En oîdo derecho, se aprecia secreciôn serohemâtica. - 79 Tiene el antecedente de un hermano muerto dos anos antes, a la edad de 3 anos, con fiebre, ictericia e insuficiencia renal. No ha sido posible realizar estudios familiares. Cuadro hemorrâgico: hematomas y melenas. Cuadro febril: 39-40&C Presiôn arterial: 140/80 mmHg. Transfusiones anteriores: no. Ictericia: Si. Analîtica: valor hematocrito: 22%, Hemoglobina: 7,8 gr/100 ml. Reticulocitos: 12.8 %. Leucocitos: 12.8 x 10^/mm^. GOT: 121mu/ml. GPT: 72mU/ml. Bilirrubina total: 3 mg/100 ml (in­ directa: 2,40 mg/100 ml y directa: 0,60 mg/100 m l ) . Urea: 420 mg/100 ml. Creatinina: 6,84 mg/100 ml. Orina: Proteinuria: 2,4 gr/1. Hemoglo­ bina: +. Sedimento: 60-80 hematîes por campo . Estudio de coagulaciôn: plaquetas 60 x 10^/mm^. Tiempo de cefalina Kaolin: 70" (Control 40"). Factor V: 43%. Tiempo de protrombina: 37%. Tiempo de Trombina: 41" (Control 21"). Tiempo de Trombina con mezcla a partes iguales de plasma control mâs plasma enfermo: 38". Fibrinôgeno: 200 mg/100 ml. Productos de degradaciôn de la fibrina: 40 J X g / m l . Se establece el diagnôstico de Sîndrome Urémico hemolîtico. La niha, a las pocas horas de su ingreso, présenta una melena se- vera, entrando en coma y fallece a las 48 horas de su ingreso, con pur­ pura y hematomas generalizados. No pudo realizarse la necropsia. - 80 4.- P.R.N. 35 anos, Hembra. Comienza un mes antes con fiebre de 40*C, vômitos biliosos y en una ocasiôn pérdida de la conciencia. Es tratada con antibiôticos con le que remite la fiebre, pero continua con nauseas y vômitos, vêrti- gos, cefaléas intensas, oliguria y hematuria. Ocho dîas antes de su ingreso: dolor en regiôn lumbar derecha, que se irradia a génitales. Desde hace 20 dîas y sin interrupciôn, metrorragias. La enferma ingresa en coma profundo y anuria. Fiebre de 39®C. Antecedentes: Desde varios anos antes toma anticonceptivos ora­ les. Cuadro hemorrâgico: Hematuria, metrorragias. Cuadro febril: 39- 40®C. Presiôn arterial: 170/110 mmHg. Transfusiones anteriores: no. Ictericia: si. Analîtica: valor hematocrito: 20%. Hemoglobina: 6,8gr/100 ml. Reticulocitos: 8 %. Leucocitos: 9.2 x 10^/mm^ con marcada desviaciôn izquierda. Morfologîa eritrocitaria: numerosos esferocitos, células burr y hematîes espiculados. Bilirrubina total: 2,70 mg/100 ml (indi­ recta: 1,55 mg/100 ml, directa: 1,15 mg/100 ml). Hemoglobina libre en plasma: negativa. Hemosideruria: negative. Lacticodehidrogenasa séri­ ca: 1.800mU/ml. Urea: 450 mg/100 ml. Creatinina: 8,82 mg/100 ml. Orina: Protei­ nuria: 2,30 gr/1. Hemoglobina: ++++. Sedimento: intense hematuria y cilindros hialinos. lonograma en sangre: Sodio: 140 mEq/1. Potasio: 6,6 mEq/1. Estudio de coagulaciôn: Plaquetas: 105 x 10^/mm^. Tiempo de cefali­ na Kaolin: 49" (Control 39"). Fibrinôgeno: 180 mg/100 ml. Tiempo de pro­ trombina 13" (Control 13"). Factor V: 100 %. 81 - La enferma es sometida a diâlisis peritoneal, la urea desciende a 281 mg/100 ml y la tension arterial a 120/80 mmHg. Récupéra la concien­ cia. Se la transfunde un litro de sangre total. Se establece el diagnôstico de sîndrome urémico hemolîtico. La enferma recibe dos sesiones de diâlisis peritoneal semanales. A los diez dîas del ingreso: valor hematocrito: 20 %. Reticulocitos: 0 % Medula ôsea: aumento de las series granulocîtica y megacariocîtica. Se­ rie roja: 1 %. Aislados proeritroblastos de tamano gigante. La urea es de 97 mg/100 ml. Plaquetas: 210 x 10^/mm^. Durante 8 dîas la cifra de reticulocitos en sangre periferica es de 0 %. Se le transfunde otro li­ tro mâs de sangre. A los 18 dîas de su ingreso el valor hematocrito es de 30 %, hemoglobina 10,8 gr/100 ml y los reticulocitos de 0,5 %, que van aumentando paulatinamente y el dîa 25 son de 6 %. La colemia total es de 0,95 mg/100 ml. Biopsia renal: afectaciôn glomerular difusa, con necrosis de los penachos glomerulares por trombos hialinofibrinoides. Arteriolas con necrosis fibrinoide. Espacios subcapsulares muy aumentados de tamano. Existen pocos glomérulos completamente normales. Diagnôstico: Glomeru- lonefritis aguda. (Figuras n®s. 4 y 5) . Très meses mâs tarde, la paciente présenta: valor hematocrito:42% Hemoglobina: 14 gr/100 ml. Reticulocitos: 2.2%. Urea: 27 mg/100 ml. Creatinina: 0,80 mg/100 ml. Orina normal. Médula ôsea: Celularidad buena. Megacariocitos y serie granulocî­ tica normales. Serie roja: 31 %. - 82 '.V V iJ :pmf /<# , x' / Fig. n® 4 Paciente n® 4. Biopsia renal: Glomérulos con trombos hialino fibrinoides. 83 a»:-3 ym£K̂ r > ,.-/ a l ' / C / ^ ^ ’f \ / Paciente n® 4. Biopsia renal: Glomerulo de la figura anterior en la que se observan 2 trombos. - 84 - 5.- D.A.G. 30 anos. Hembra. Comienza 3 meses antes con dolor lumbar, disuria y orinas oscu­ ras. El cuadro cede y se encuentra bien hasta 15 dîas antes de su in­ greso en que présenta fiebre de 39®C, con tos y sin expectoraciôn. Desde hace 3 dîas, fiebre de 40®C, orinas oscuras y turbias. Dolor en fosas renales y disnea progresiva. A su ingreso, fiebre elevada. La enferma esta inconsciente con convulsiones generalizadas. Hiperrefle- xia. Taquicardia a 130 l/m. Cuadro hemorrâgico: multiples lesiones equi- moticas y petequiales. Hematuria, hemorragias en mucosa bucal. Cuadro febril; 40®C. Presiôn arterial: 115/80 mm Hg. Transfusiones anteriores: no. Ictericia: no. Analîtica; valor hematocrito: 16 %. Hemoglobina: 5,3 gr/100 ml. Reticulocitos: 18.0 %. Leucocitos: 14 x 10^/mm^. Morfologîa eritrocita- ria: frecuentes cêlulas burr, esferocitos y hematîes espiculados. GOT: 60mU/ml. GPT: 83mU/ml. Bilirrubina total: 1.90mg/l— ml (bi­ lirrubina indirecta: 1,20 mg/100 ml, bilirrubina directa: 0,70 mg/100 ml) Hemoglobina en plasma : 50 mg/100 ml. Urea: 172 mg/100 ml. Creatinina: 2,7 mg/100 ml. Orina: proteinu­ ria: 2 gr/1. Sedimento: intensa hematuria. Complemento C^': 40 mg/100 ml lonograma en sangre: Sodio: 140 mEq/1. Potasio: 3.8 mEq/1. Cloro: 102 mEq/1. Bicarbonato: 19,8 mEq/1. Estudio de coagulaciôn: plaquetas: 30 X 10^/mm^. Tiempo de cefalina-Kaolin: 38" (control 38"). Tiempo de protrombina 13" (Control 13"). Factor V: 68%. Tiempo de Trombina: 28" (Control 21"). Fibrinôgeno: 200 mg/100 ml. Productos de degradaciôn de la fibrina: 76yug/ml. L.C.R.: Albumina: 0,41 gr/1; glucosa: 0,75 gr/1, Cloruros: 8 gr/1. - 85 « Fig. n® 6 Paciente n® 5. Rinôn: Trombos en capilares glomerulares. Fig. n® 7 Paciente n® 5. Cerebro: Tincion de PAS. Trombos PAS positivos. Depôsito subintimai PAS positivo. — 86 Con el diagnostico previo de P.T.T. se comienza tratamiento con metilprednisolona 060 mg/dia) y heparina i.v. (5.000 U/cada 6 horas). A pesar de elle, la urea sube progresivamente y la enferma se somete a dialisis peritoneal. A los 30 minutos comienza con periodos de ap­ nea, presentando una parada cardiorespiratoria. No fue posible la re- cuperacion. Estudio necropsico: hemorragias petequiales en piel, mucosas y superficies serosas. Hemorragias confluantes mas extensas a nivel mio- cardico y renal. Desde el punto de vista histologico se evidencian trombos hialinos fibrinoplaquetarios diseminados en hîgado, rinôn, miocardio, pancreas, bazo y cerebro. Rinon: Se observan numerosos trombos hialinos en la totalidad de los glomerulos. Arteriolas con proliferaciones endoteliales (formacion glomeruloide) y deposito fibrinoide. Dilataciones aneurismaticas fusi~ formes (microaneurismas). (Fig. 6 ) Cerebro: Diseminados por el parenquima cerebral se observan nume­ rosos focos hemorragicos. Microtrombos en vasos cerebrales. Depositos subendotelioides hialinos con dilataciones aneurismaticas (Fig .7 ) En las tablas n*s. 7 y 8 se resumen los datos clinicos y de labo- ratorio y el estudio de coagulacion de los pacientes con sindrome uremi- co hemolitico y purpura trombotica trombocitopenica, a su ingreso. to«5 0)H y % ■p(d P 33 yP IdrP Id ■p33 6 + 0 + S w\ + z Î X 0) + & + mO 0)p sw04 to0pT30 *P «tJ u P 53 <—1 Id 0 + u y •p >o\ + U 0 + lO + p >+ 0 P \ o + 0u (d + PP 6 o Id0) S ES X 0)X \ 0)Z Ido P + 3 + + 0 Ï B \ + \ P pB o + Id •p p o B 0 X to 0p Q c B p -H > 3 Id 0 & 0 + o U to 0)z M z + • 0 \ Id to H 0 id (d H -H Id c & B Id0) 3 pp X cn0)04 (0 u ^ Idn P• pkO Id ZT >> •p 0 X + P toz 3 + + \ :d 0 to\ + p Po Id T36 0 o04 3 pX -p ol Id\ptro C»H B0 \P oP Id \ •pcr K 0 p y eX s 0 P 3 \Id E-i u c tP Id•H B X to P p uw \ 0) Id C Ê Id 0 p (d rH •H C P Id co •H Id Id w U 0 H XI o p o 0X •H Id 0 P u 0 o 0 p tr p 0) Id P \ p rH 0 0 P -H 0 c S c cn 0) u •H 4 O'p id P G >00)

X3 CPQ 4J 0 0c M+Jk CX) 0♦r4 044 c “ 0ü 00Id i~4 0H 01 Si inE id0 o U TJ V X) id o 04 N u 0) 404 03 H(d0) 0) 0)T3 7) k - 104 c ) Microangiopatia hemolîtica y lupus eritematoso diseminado. 15.- J.M.B. 17 anos. Hembra. Cuatro dîas antes de su ingreso y después de haber permanecido al s o l , nâu­ seas, vômitos, astenia, orinas hematuricas. Ingresa de urgencia con fiebre alta y epistaxis. Cuadro hemorrâgico: epistaxis y hematuria. Cuadro febril: 38 - 39®C. Presiôn arterial: 110/60 mm Hg. Transfusiones anteriores: No. Ictericia: Si. Analîtica: valor hematocrito: 24 %. Hemoglobina: 8 gr/100 ml. Reticulocitos: 16.5 %. Leucocitos: 10.4 x 10^/mm^. Morfologîa eritrocitaria: hematîes triangulares, esferocitos, crenados y células burr. Normoblastos 12 %. Test de Coombs : Negativo. GOT: 65mu/ml. GPT: 135mU/ml. Bilirrubina total: 2,30 mg/100 ml. ( bilirrubina indirecta: 1,30 mg/100 ml, bilirrubina directa: 1 mg/100 ml. ). Urea: 45 mg/100 ml) Creatinina: 0,50 mg/100 ml. Orina: Densidad 1026. Proteinuria: 1,40 gr/1. Hemoglo­ bina: +++. Sedimento: Microhematuria, leucocitos: 6 - 8 por campo. Estudio de coagulaciôn: Plaquetas: 12 x 10^/mm^. Tiempo de cefalina Kaolin: 35” (control 35"). Factor V: 100 %. Tiempo de Trombina: 33" (control 20"). Fibri­ nôgeno: 377 mg/100 ml. Productos de degradaciôn de la fibrina: 32 yug/ml. Test de Coombs : Negativo. Test de Ham: Negativo. Punciôn esternal: Hiperplasia de las 3 lîneas hematopoyéticas fundamentalmen- te de la serie roja. Fenômeno LE: Positivo. Anticuerpos antinucleares: Positivos. - 105 - Evoluciôn: Se le inicia terapêutica con esteroides y heparina i.v. con lo que la sangre se normalize y las plaquetas se remontan a 266 x 10^/mm^ con urea, creatinina y estudio de coagulaciôn normales. Mes y medio después de haberla dado de alta, ingresa nuevamente porque des­ de hace 3 dîas présenta metrorragias, palidez e ictericia. Lesiones purpuricas en extremidades. El dîa de su ingreso, pérdida brusca de conciencia durante unos minutos, sin convulsiones ni otra sintomatologîa neurolôgica. Cuadro hemorrâgico: Lesiones purpuricas en piernas, metrorragias. Tensiôn Arterial: 110/60 mm Hg. Ictericia: Si. Analîtica: Valor hematocrito: 20 %. Hemoglobina: 6,1 gr/100 ml. Reticuloci­ tos: 13,4 %. Leucocitos: 30.5 x 10^/mm^, con desviaciôn izqda. Morfologîa eritro­ citaria: hematies crenados, triangulares, células burr y aislados esferocitos. Test de Coombs: Negativo. Hemoglobina en plasma: 252 mg/100 ml. Hemoglobina en orina: 340 mg/100 ml. Hemosideruria: ++ Urea: 60 mgr %. Creatinina: 1,80 mg %. Orina: Proteinuria: Indicios. Hemoglo­ bina: +++. Sedimento: Hematuria macro y microscôpica. Estudio de coagulaciôn: Plaquetas: 12 x 10^/mm^. Tiempo de cefalina-Kaolin: 39" (control 40"). Factor V: 100 %. Tiempo de Trombina: 32" (control 19"). Fibrinô­ geno: 360 mg %. Productos de degradaciôn de la fibrina: 40 jUg/ml. Al dîa siguiente de su ingreso comenzô a presentar episodios transitorios de desorientaciôn, afectaciôn psicomotora y coma, falleciendo al dîa siguiente sin re- cuperar la conciencia. No pudo realizarse la autopsia. - 106 16.- T.N.P. Edad 50 anos. Hembra. Comienza hace 3 anos con dolor y edemas en ambas rodillas y en articulaciôn tarsometatarsiana. Hace 2 anos, coloracion eritematosa en cara, principalmente en mejillas, que cursan por brotes,acompahados de fiebre. Astenia y anorexia. Se diagnostica de Lupus eritematoso diseminado y se trata con inmunosupresores (Imurel), mejorando su sintomatologîa, desapareciendo la fiebre y mejorando el estado general. Tres dîas antes de su nuevo ingreso, hematemesis en posos de cafe. Hematuria. Fiebre de 39®C. A las 48 horas de su ingreso, ileo paralîtico, anuria y coma. Cuadro hemorrâgico: Hematemesis, hematuria. Melenas. Purpura. Cuadro febril: 38.5 - 39® C. Presiôn arterial: 160/110 mm Hg. Transfusiones anteriores: No. Ictericia: No. Analîtica: Valor hematocrito: 25 %. Hemoglobina: 7.8 gr/100 ml. Reticulocitos: 8.8 %. Leucocitos: 5.7 x 10^/mm^. Normoblastos: 2 %. Morfologîa eritrocitaria. Fre- cuentes hematies espiculados, hematies crenados y células burr. Aislados esferoci­ tos. GOT: 172mU/ml, GPT; 77mU/ml. Bilirrubina total: 1.5 mg/100 ml (indirecta: 0.8 mg/100 ml, directa 0,7 mg/100 ml). Urea: 160 mg/100 ml. Creatinina: 2,10 mg/100 ml. Glucemia basal: 230 mg/ml. lones en sangre: Na + : 136 mEq/1. K + : 3.4 mEq/1. Cl - : 90 mEq/1. y C03Hf 18 mEq/1. Fenômeno LE: Positivo. Anticuerpos antinucleares: Positivos. Orina: Densidad 1016. Proteinuria: 2 gr/1. Sedimento: Hematuria macro y microscôpica, cilindros granulosos. Estudio de coagulacion: Plaquetas 10 x 10 /mm^. Tiempo de cefalina Kaolin: 60" 107 - (control 38"). Tiempo de Protrombina 23" (control 13") . Actividad: 37 % Factor V: 18 %. Tianpo de Trombina 38" (control 22"). Fibrinôgeno: 80 mg/100 ml. Test de Coombs :Negativo. Se le instaura tratamiento con heparina i.v. 30.000 U/dia repartidas 5000 U/cada 4 horas. Sin embargo, la enferma fallece sin recuperar la conciencia, habiindole pasado sôlamente 10.000 U. No pudo realizarse la necropsia. 17.- B.M.N. 20 anos. Hembra_ Comienza hace mes y medio con edemas palpebrales y maleolares, mas intensos por las tardes. A la semana , cuadro de tos, expectoraciôn a veces hemoptoica, fiebre de 38 - 39®C y posteriormente febricula, oli­ guria y orinas de color oscuro. En la actualidad,a la sintomatologîa anterior se ahade dolor en regiôn lumbar, cefaleas, vômitos, astenia, anorexia y epistaxis, Cuadro hemorrâgico: epistaxis y hematuria. Cuadro febril: 39®C Presiôn arterial: 170/100 mm Hg. Transfusiones anteriores: No. Icte­ ricia: No. Analîtica: Valor hematocrito: 27 %. Hemoglobina: 8.2 gr/100 ml. Reticulocitos: 10.8 %. Leucocitos: 5 x 10^/mm^. Morfologîa eritrocita­ ria: Numerosos hematies triangulares, crenados numerosas células burr. Aislados esferocitos. GOT: 45mU/ml, GPT: 74nU/ml. LDH sérica: 68ChiU/ml. Bilirrubina to­ - 108 tal: 0.90 mg/100 ml (indirecta: 0,60 mg/100 ml, directa: 0,30 mg/ 100 ml). Proteinas totales: 4.50 gr/loO ml. Albumina: 1.76, Gamma- globulina: 1,07 gr/100 m l ) . Hemoglobina en plasma: Negativa. Hemosideruria: Negativa. Test de Coombs: Negativo. Complemento (C^): 44 mg/100 ml. Poder complementerio total: (H. 50) 10 U. Urea: 93 mg/100 ml. Creatinina: 2.7 mg/100 ml. Orina: Densidad 1015. Proteinuria: 3.7 gr/1. Hemoglobina: ++. Sedimento: 100 hematies por campo. Cilindros granulosos y cereos. Estudio de coagulacion: Plaquetas 31 x 10 /mm . Tiempo de ce­ falina-Kaolin 46" (control 38"). Factor V: 100 %. Tiempo de Trombina: 29" (control 30"). Fibrinôgeno: 235 mg/100 ml. Fenômeno LE: Positivo. Anticuerpos antinucleares: Positivos. Urograma intravenoso: rinôn de forma, contorno y tamano normales. Concentra poco el contraste, no apareciendo hasta la radiografîa prac- ticada a los 20 minutos. lonograma en sangre: Sodio: 144 mEq/1. Potasio: 5.1 mEq/1. Cloro: 111 mEq/1. Bicarbonate: 22,5 mEq/1. Biopsia renal: Glomerulonefritis membranoproliferativa. La enferma comienza con Urbason / 100 mgr/diarios. Imurel, Adel- fan y Aldomet, con lo cual va mejorando paulatinamente, corrigiindose la anemia y dandose de alta al mes y medio del ingreso con remisiôn del cuadro de microangiopatia hemolltica. 109 En las tablas n®s. 11 y 12 se resumen los datos clinioos y de laboratorio y el estudio de coagulacion de los pacientes con mioro- angiopatîa hemolîtioa y lupus eritematoso diseminado, a su ingreso. 110 - id■Hy æ n o m idt 5 o + •y o\ t X o 0-4 t d y >4- z + 3 O' •yo y yid 01H O G o 0)X r- S y oId rH 4 T> eu+J o cV) y Hu Ho, -y yM a u id•Hy B 6§ idæ S y O co idt 3 rH co + o ot • A o t d y to >+ m y z co + 3 rH ■yo •H <3 \ y ylO 01 k id M yœ + + co rH + 3 o y\ y u y\ S 3 y•H O G (UX rH W r4 oS #-4 4 k+j yu 1o. yM a iD o5P(0 ü05 0)ü kH •H •HG tP T3 •y\o C GrH •HtP O \ oX 1—1 •y\ k id \ yk 0 4J w \ S G 0 O' q •H O'm x> G e0 m • y0) rH 05 V 05 (0 id — Id 3 Hid (fS C H c 0 q H id 3o ■H Id •H H ü 0 4-» •3 G y p — CX O' •H k X% o *iH H 4 3 y 0 \ o3 Id O <Ü O rH U ü 3 o c c P) o> c q0) u -H 4J rH 0 05 0 n o •H g G G y 3\ w n y k tP ü k k H r-l dl G 3 y G•o XI o 3 *3 0 H 0) -P •H \ 4J •y ü A id 'O(d 0) G 4J G 4J P H H O' O ■d 0) 0) e;TJ 8 o S Q) •H k •H G y U) X y y d)M k a H X 03 < 0) m eu D u k I 111 g- U I B L t O T E C A 112 - d ) Microangiopatia postparto. 18.- A.R.N. 42 anos. Membra. Durante el embarazo, vomitos incoercibles. Ingresa en el hospital a los 8 meses y medio de embarazo con afectacion psicomotora y vomitos. A los 4 dîas dâ a luz un feto macerado que pesa 1,800 Kg., encontrân- dose en la cara fetal de la placenta, varios hematomas que confirman la sospecha de desprendimiento prematuro de placenta. No sangra excesi- vamente durante el parto aunque présenta mal estado general, con colap- so cardiocirculatorio, por lo que se le trasfunden 500 ml de sangre total. Dos dîas después del parto, présenta ictericia, mal estado gene­ ral y lesiones purpûricas diseminadas en brazog y piernas. Cuadro hemorrâgico: Metrorragias y petequias. Cuadro febril: No. Presiôn arterial: 170/100 mm Hg. Transfusiones anteriores: 500 ml en el parto. Ictericia: Si. Analîtica: Valor hematocrito: 28 %. Hemoglobina: 8,2 gr/100 ml. Reticulocitos: 8.8 %, leucocitos: 20 x 10^/mm^ con franca desviacion izqda. Morfologîa eritrocitaria: numerosos esferocitos, hematles trian­ gulares y cêlulas burr. Normoblastos 5 %. GOT: 29mu/ml, GPT: 15mU/ml. Bilirrubina total: 6.40 mg/lOO ml (indirecta: 2.55 mg/100 ml, bilirrubia directa: 3,85 mg/100 ml). Hemo­ globina en plasma: Negativa. Test de Ham: Negative, Test de Coombs : Negative. Hemosideruria: Negativa. LDH serica: 870mU/ml. Urea: 382 mg/ 100 ml. Creatinina: 5,30 mg/100 ml. Orina: Densidad 1023. Proteinuria: 3.8 gr/1. Hemoglobina: + , Sedimento: Microhematuria. Estudio de coagulacion: Plaquetas: 55 x 10^/mm^. Tiempo de cefali— - 113 - na Kaolin; 45" (control 39"). Tiempo de Protrombina:14^" (control 13"). Factor V: 65 %. Fibrinogeno: 235 mg/100 ml, (8 dîas antes, 772 mg/ 100 ml). Tiempo de Trombina: 31" (control 21"). Fibrinolisis (V Kaulla 60 m. Puncion esternal: Marcada hiperplasia de la serie roja en médula. Aumento de megacariocitos. Hiperplasia de la serie granulocîtica. Fondo de ojo: Hemorragias recientes diseminadas en ambos ojos. La enferma se trata con heparina i.v. 5000 U/cada 8 horas. A las 24 horas de la heparinoterapia, las plaquetas son de 120 x 10^/mm^ . Tiempo de cefalina Kaolîn: 45" (control 42"). Factor V: 80 %. Fibrino­ lisis: 90 minutes. 8 dîas después: valor hematocrito: 32 %. Hemoglobina: 10 gr/100 ml Leucocitos: 7.3 x 10^/mm^. Reticulocitos: 4 %. Morfologîa eritrocitaria: Con fragmentes de hematîes. Estudio de coagulacion: Plaquetas 216 x 10^/ m m ^ . Tiempo de cefalina Kaolin: 45" (control 42"). Tiempo de Trombina: 21" (control 20"). Factor V: 90 %. Fibrinolisis: + 120 m. Urea: 0,30 mg/ m l . La enferma es dada de alta 20 dîas después, encontrândose bién,sin ninguna sintomatologîa. A partir de esta época desconocemos la evolu- ciôn y estado de la lesion renal. 19.- M.I.P. Edad 35 ahos. Hembra. Después del parto con feto muerto a têrmino, comienza a sangrar copiosamente por vagina. A las 17 horas del parto, ictericia. Durante las primeras 24 horas del postparto, continua sangrando aunque mas dis- - 114 - cretcunente que al principle. La enferma esta obnubilada y con fetor urêmico. Se la transfunde 2.5 litros de sangre total y se la pone 10.000 U de heparina i.v. y posteriormente 7.500 U/cada 6 horas, y 4 gr. de fibrinogeno. El estudio hematologico se realiza 24 horas después del parto. Cuadro hemorrâgico: Sî. Cuadro febril: 38 - 38,5®C. Presiôn ar­ terial: 90/60 mm Hg. Transfusiones anteriores: No. Durante las primeras 24 horas del parto 2.5 litros. En los dîas sucesivos, 2 litros mas. Ictericia: SÎ. Analîtica: Valor hematocrito: 18 %. Hemoglobina: 5.2 gr/100 ml. Reticulocitos: 8.1 %. Leucocitos: 9.5 x 10^/mm^. Morfologîa eritrocitaria: Microesferoictos, hematies triangulares y cêlulas burr. Normoblastos: 2 %. GOT: 80mU/ml, GPT: 64mU/ml. Bilirrubina total: 4.80 mg/100 ml (bi­ lirrubina indirecta: 3.60 mg/100 ml. directa: 1.20 mg/100 ml . Hemoglo­ bina en plasma: 21 mg/100 ml. Hemoglobina en orina: Negativa). Urea: 200 mg/100 ml. Creatinina: 8.20 mg/100 ml. Orina: Densidad 1014. Proteinuria: Indicios. Hemoglobina: +. Sedimento: 40-50 hematies por campo. Estudio de coagulacion: Plaquetas: 71 x 10^/mm^. Tiempo de cefa­ lina Kaolin: 60" (control 45"). Tiemp» de Protrombina: 25" (control 13"). Factor V: 27%. Tiempo de Trombina: 35" (control 22"). Fibrinogeno: 115 mg/100 ml. Productos de degradaciôn de la fibrina: 200 yig/ml. La enferma es tratada con heparina i.v., fibrinogeno, transfusiones - 115 de sangre y diâlisis peritoneal. A las 36 horas el estudio de coagu­ lacion es el siguiente: Plaquetas: 32 x 10^/mm^. Tiempo de cefalina Kaolin: 138" (control 42"). Tiempo de Protrombina: 19"(control 13"). Factor V: 45 %. Tiempo de Trombina: 150" (control 18"). Fibrinogeno: 340 mg/100 ml. Hemoglobina en plasma: Negativa. La enferma continua con heparina i.v. cada 6 horas. Puncion esternal (72 horas después del parto): Hiperplasia de las 3 lîneas hematopoyêticas. Serie roja de predominio normoblâstico. Marcado aumento de megacariocitos. Una sémana después, la enferma ha mejorado clinicamente, no sangra, no fiebre, con diuresis normal. Analîtica: Valor hematocrito: 22 %. Hemoglobina: 8 gr/100 ml. Reticulocitos: 5.5 %. Morfologîa eritrocitaria: esferocitos, aisladas cêlulas burr. Hipocromîa. Urea: 40 mg/100 ml, creatinina: 1.30 mg/100 ml. Estudio de coagulacion: Plaquetas: 120 x 10^/mm^. Factor V: 70 %. Tiempo de Trombina: 28" (control 20"). Fibrinogeno: 420 mg/100 ml. 20.- B.R.N. 22 anos. Hembra. Con los antecedentes de una gestaciôn normal, parto a término, pla­ centa compléta y normal, comienza a sangrar abundantemente. La extraccion ha sido con forceps bajo , el feto es vivo y pesa 4,550 Kg. Se la trata con Urbasôn,Rheomacrodex y transfusion de sangre total. 8 horas después - 116 del parto, continua sangrando. La enferma esta shockada y durante este tiempo se la han trans- fundido 2 litros de sangre y se le han puesto 20.000 U. de heparina i.v. A las 2 horas, se realiza el primer estudio hematologico. Cuadro hemorrâgico: Metrorragias. Cuadro febril: No. Presiôn ar­ terial: 75-60/50- 40 mm Hg. Transfusiones anteriores al parto: No. Ictericia: No. Analîtica: Valor hematocrito; 18 %. Hemoglobina: 5.8 gr/100 ml. Reticulocitos: 6 %. Leucocitos: 16.7 x 10^/mm^, con desviaciôn izqda. Morfologîa eritrocitaria: esquistocitos, hematies triangulares, hema­ ties crenados y cêlulas burr. GOT: 32mlU/ml, GPT: 25TriU/ml. Bilirrubina total: 1.05 mg/100 ml (bilirrubina indirecta: 0.50 mg/100 ml. bilirrubina directa: 0.55 mg/ 100 m l ) . Lacticodehidrogenasa serica: 340ntJ/ml. Urea: 52 mg/100 ml. Creatinina: 1.8 mg/100 ml. Orina: Densidad 1018. Proteinuria: Indicios. Hemoglobina +. Sedimento: de 80 - 90 hematies por campo, 20 - 30 leuco­ citos por campo. Estudio de coagulaciôn: Plaquetas 83 x 10^/mm^. Tiempo de Protrom­ bina, tiempo de Trombina y Tiempo de cefalina Kaolin; incoagulables (esta con heparina). Fibrinôgeno: 170 mg/100 ml. Productos de degrada­ ciôn de la fibrina: 120yWg/ml. A las 48 horas el estudio de coagulaciôn es el siguiente: Plaque­ tas: 49 X 10^/mm^. Tiempo de cefalina Kaolin: 45" (control 40" ). Tiem­ po de Protrombina: 16" (control 13"). Factor V: 60 %. Fibrinôgeno: 235 mg/100 ml. La enferma ha dejado de sangrar y se la suspende la heparina. - 117 - Durante la siguiente semana, la enferma va mejorando, tanto clînica como analiticamente. El recuento de plaquetas, valor hemato­ crito, reticulocitos, se van normalizando, de tal manera que, 20 dîas después del parto los resultados de las pruebas de laboratorio son: Valor hematocrito; 32 %, Hemoglobina: 9 gr/100 ml. Leucocitos: 7.3 X 10^/mm^. Reticulocitos: 2.9 %. Plaquetas: 277 x 10^/mm^. Morfo­ logîa eritrocitaria: Moderadas alteraciones de la serie roja. e ) .- Microangiopatîa hemolîtica postsepsis. 21.- M.T.C. 42 anos. Hembra. Enferma con el antecedente de diabetes. Desde hace unes meses, dolor en epigastrio que se irradia a hipocondrio izqdo, no acompanadas de nauseas, vomitos, ni ictericia. En la ecografîa abdominal se obser­ va colecictitis con colédoco y pancreas normales. Se le realiza cole- cistectomîa. En el postoperatorio présenta una neumonîa basai izqda que responde a antibiôticos. Se le da de alta y a la semana comienza con fiebre de 38*, polaquiuria y molestias urinarias. Ingresa con fiebre, molestias urinarias, astenia profunda, palidez y subictericia conjunti- val. Se diagnostica de infecciôn urinaria y se comienza tratamiento con gentamicina y cefalosporina. Se realiza el estudio hematologico 2 dîas después de su ingreso. Cuadro hemorrâgico: No. Cuadro febril: 38“C. Presiôn arterial: 150/ 110 mm Hg. Transfusiones anteriores: No. Ictericia: SÎ. Analîtica: Valor hematocrito: 22 %. Hemoglobina: 7 gr/100 ml. Re­ ticulocitos: 10 %. Leucocitos: 7.6 x 10^/mm^ - 118 - Morfologîa eritrocitaria: Células triangulares, esferocitos y cé- lulas burr. GOT: 42mU/ml, GPT: 26rrü/ml, Bilirrubina total: 3.80 mg/100 ml (bi­ lirrubina indirecta: 2.80 mg/100 ml, bilirrubina directa: 1 mg/100 ml). Glucosa: 260 mg/100 ml. Hemoglobina en plasma: 36 mg/100 ml. Hemoglobina en orina: Negativa. Hemosideruria: ++. Test de Coombs: Negativo. Haptoglobinas: 20 mg/100 ml. Complemento C ^ : 92 mg/100 ml. Urea: 170 mg/100 ml, Creatinina: 2.68 mg/100 ml. Orina: Proteinu­ ria: 1,98 gr/1,, . Sedimento: Hematies 100 pot campo, leucocitos: 30- 40 por campo. Aclaramiento de creatinina: 22.3 ml/minuto. 3 3Estudio de coagulaciôn: Plaquetas; 159 x 10 /mm . Tiempo de Cefa- lina-Kaolin: 33.5" (control 36"). Tiempo de Protrombina: 14.5" (control 12"). Factor V: 67 %. Tiempo de Trombina: 21" (control 19"). Fibrinôge­ no: 475 mg/100 ml. Productos de degradaciôn de la fibrina: 15 yug/ml. Ecografîa abdominal: Rinones aumentados de tamano. La enferma es diagnosticada de Diabetes, sepsis por infecciôn uri­ naria y microangiopatîa hemolîtica y tratada con dieta hiposôdica, in- sulina, control riguroso de diuresis y electrolitos y cefalosporina. El cuadro infeccioso va cediendo disminuyendo la fiebre y desapa- reciendo las molestias urinarias y normalizândose el valor hematocrito. 8 dîas mas tarde, la enferma présenta: VH: 31 %. Urea: 61 mg/100 ml. Creatinina: 2.2 mg/100 ml. lones en sangre: Sodio: 140 mEq/1, Potasio: 5,4 mEq/1, Bicarbonate: 31,9 mEq/1. Orina con 1200 cc. de diuresis, pro­ - 119 - teinuria: 0.94 gr/1. Osmolarldad: 501 mOsm/Kq. En dîas sucesivos van ascendiendo el valor hematocrito y hemoglo­ bina con caida de reticulocito (4.1 %), aunque todavîa persiste un aclaramiento de creatinina por debajo de lo normal. 22.- C.C.C. 35 anos. Membra. Embarazo de 2 meses. Eue sometida a maniobras abortivas y a las 24 horas comienza con escalofrîos y metrorragias. Fiebre de 39-40*C. Con Metergin le ceden las hemorragias aunque persiste la fiebre y présenta oligoanuria y polidipsia. Ingresa en el hospital después de llevar 7 dîas en oligoanuria y 6 horas en anuria com­ pléta. A su ingreso, obnuhilacion severa, utero de 2-3 meses de gestaciôn y lîquido purulento en vagina. Cuadro hemorrâgico: Metrorragias, epistaxis y hematuria. Cuadro fe­ bril: 39 - 40*C. Presiôn arterial: 115/60 mm Hg. Transfusiones anterio­ res: No. Ictericia: No. Analîtica: Valor hematocrito: 22 %. Hemoglobina: 7 gr./lOO ml. Re­ ticulocitos: 9 %. Leucocitos: 12.2 x 10^/mm^, con desviaciôn izqda. Mor­ fologîa eritrocitaria: Hematîes triangulares, esferocitos y células burr. GOT: 112irfj/ml. GPT: HOmO/ml. Bilirrubina total: 1,12 mg/100 ml (bi­ lirrubina indirecta: 0.30 mg/100 ml, bilirrubina directa: 0,80 mg/100 ml) Hemoglobina en plasma: Negativa. Urea; 450 mg/100 ml. Creatinina: 14.5 mg/ 100 ml. Orina: Proteinuria: Indicios. Hemoglobina: ++1. Sedimento: macro y microhematuria. 120 - Test de Coombs: Negativo. Resistencia globular osmotica sin incubacion: Comienzo de la lisis 4.5 %o ClNa, lisis total 2 %o ClNa, fragilidad corpuscular media: 3.4 %o ClNa. Resistencia globular osmo­ tica con incubacion; Comienzo de la lisis: 7 %o de ClNa, lisis total: 2 %o ClNa, fragilidad corpuscular media: 5.2 %o ClNa. Autohemolisis a las 48 horas de incubacion a 37*C: 2.55 % con glucosa: 1,8 %. Estudio de coagulacion: Plaquetas: 54 x 10^/mm^. Tiempo de cefa­ lina Kaolin: 45" (control 39"). Factor V: 74 %. Tiempo de Trombina: 22" (control 20"). Fibrinogeno: 605 mg %. Productos de degradaciôn de la fibrina: 132 /ig/ml. Tratamiento: Se la ponen 15 ampollas de FUrosemida i.v. Continua sin orinar por lo que se realiza diâlisis peritoneal. Ademâs cefaloti- na 2 gr/cada 6 horas. Gentamicina: 80 mg (sôlo recibe unadpsis.Se la trans­ funde 1500 ml de sangre total. Se comienza con heparina i.v. 4000 U/cada 4 horas. La enferma con­ tinua en estado estuporoso. Sôlamente orina 227 ml en 24 horas. La ten- siôn arterial es de H o / 6 0 mm Hg. En dîas sucesivos, la enferma continua en diâlisis y, la urea, des- ciende discretamente de 450 , 440, 373, 315 y 229 mg/100 ml respectiva- mente. La creatinina permanece constante 14,1 - 14,5 mg/100 ml. Al tercer dîa de su ingreso, las plaquetas .•ion de 140 x 10^/mm^. Factor V: 90 % y fibrinôgeno: 640 mg/100 ml. El valor hematocrito es de 25 % y los reticulocitos de 9 %, continuando con las mismas altera­ ciones hemafolôgicas. A pesar de las diâlisis en dîas sucesivos, del tratamiento - 121 - antibiôtico y heparinico, la enferma fallece a los 8 dîas de su ingre­ so en el hospital. 23.- E.S.N. 18 anos. Hembra. Embarazo de 2 meses. Aborto provocado. A las 24 horas, fiebre de 40*C, con sudoraciôn, estupor, hematuria y ligera ictericia conjunti- val. Se le realiza legrado y se somete a diâlisis peritoneal. Cuadro hemorrâgico: Hematuria. Transfusiones anteriores: No. Pre­ siôn arterial: H o / 8 0 mm Hg. Ictericia: Si. Analîtica: Valor hematocrito: 20 %, Hemoglobina: 6,2 gr/100 ml. Reticulocitos: 9.2 %. Leucocitos: 11 x 10^/mm^ . Morfologîa eritroci­ taria: Numerosos hematies crenados y células burr. GOT: 34mU/ml. GPT: 62mU/ml. Lacticodehidrogenasa sérica: 480mU/ml. Bilirrubina total: 2,2omg/100 ml (bilirrubina indirecta: 1,90 mg/100 ml, bilirrubina directa: 0.30mg/100 ml). Tests de Coombs: Negativo. He­ moglobina en plasma : Negativa. Urea: 315 mg/100 ml. Creatinina: 3.40 mg/ 100 ml. Orina: Densidad: 1019. Proteinuria: 1,92 gr/1. Hemoglobina: ++ Sedimento: Microhematuria y cilindros hialinos. Estudio de coagulaciôn: Plaquetas 90 x 10^/mm^. Tiempo de cefalina Kaolin: 51" (control 39"). Tiempo de Protrombina: 16"(control 13"). Fac­ tor V: 30 %. Tiempo de Trombina: 22" (control 20"). Fibrinôgeno: 205 mg/ 100 ml. Productos de degradaciôn de la fibrina: 56 ̂ ug/ml. La enferma es tratada con antibiôticos y sometida a diâlisis peri­ toneal. Al 8* DÎa de su ingreso ha mejorado clînicamente. Se encuentra sin fiebre y con buena diuresis. Los datos analîticos son: Valor hemato­ crito: 31 %. Hemoglobina: 10,9 gr/100 ml. Reticulocitos: 8,5 %. Morfolo- - 122 - gîa eritrocitaria: esferocitos y algunas cêlulas burr. Urea: 16 mg/ 100 ml. Creatinina: 1,2 mg %. Bilirrubina Total: 0,90 mg/100 ml. Pla­ quetas: 140 X 10^/mm^. Fibrinôgeno; 508 mg/100 ml. La enferma es dada de alta a los 32 dîas de su ingreso. En las tablas n*s 13 y 14 se resumen los datos clînicos y de la­ boratorio y el estudio de coagulaciôn de los pacientes con microangio­ patîa hemolîtica del postparto, a su ingreso. En las tablas n*s 15 y 16 se resumen los datos clînicos y de la­ boratorio y el estudio de coagulaciôn de los pacientes con microangio­ patîa hemolîtica postsepsis, a su ingreso. - 123 - (0 w StoU) 0 H Üfd •H 44 0•H Ü Cd O QX tJ» a 0\ (d T3 3 Q)N O 0 + dCN X z + H U0 o o5d> OT ̂X CO<0 (d VO (0 44 OH 0 cd +JX tr •H 6\ (d VO Ü 8 O a)t M t t \ •H 4: O a+ u + \ + eo Cu o M q+i 1 4J0) o lUX k ikA P CO E o O' O Id Id CO O X: c 1—4 \ P N, Id .q Id O' C g cp o p •—i M X Id p 0ip o a H 0) p p E-I O' \ p '0 tp 0) Q 0 p Q a 3 .3 a o 5, ■p b* 6 p 6 p Id 3 u « XI k Id ■p Û E-i n b H b Pb 5 0 0 '0 a •ppid M Ido O’00 Ol p P OJ 0Id 3 X: c u•H \ pX p Id 10 G p\ + 3 \ O’ G 0 8 A00 + p + 3 p p MU+ Id + 4- XJ XJ o 106 o c3 p -p 10 oX U -P p p-p p 10 p2 O A 00) qw 2 •HX (03 0p Id >10 •p p pA • 3 Idw Id p O’X •H Id 0) o\ t • p + o o 6 c ulA + (0 3 0 CO t p 3 •p+ Id p z + x: G p•p Id \ o 8 AO’ e XJ p p ’0)Id 3 c u o toP X •p p 2 10 oo p p p (0 pp A Q -PM U p p01 0 03 P u S' î3X m P 3 0) cId m d ri+ 0 '—1 t E P U+ z + + \ g d\ X: o CO 3" M co O 1 o \oo o •HW ü•H üM 0)a m4(ü dc/) H e oo \O’O’ EX e XI pc GoA'—1\ o Id \Id P p P p P \ •P O' p o 5 G O’ p 10 u p X0) o oo (0 p Id p p Id Id oX Id p c •p p c ■p Id u3 P Id < p o p •p p o \ a •Hw O’ •p J3 0 p 3 p O’ •p 44Id Ü c O rP u a c e c\ 0) p ■P ’O '—1 3 g ■p vop p p •p O’ u p 0) G p d■o XJ o 0) 0 •p 2 •p p •d Id id tpId 0) e p c e p o XJ 01 0) cdT) 8 o <0 8 s •p p D p p •Hw b X E-I X oi < 00 CL, to o u a - 126 VO O in '—1 o (P (/) c O' "p •H E 0 O'fd Id 05X cp \fd .g Id O'd c eo pM eX fd P 0 \«M 0 O c O’w 0) P p 0) 3fd ü > E-i O’4J '0 H q N 0)\ t O + +J tn OS üo + O O LO + «J *Hin + Z Z + ë m rH o a\ 3 0rH x: H coo •3 •HrH c 44f—1 H•H'■ -H O00 O U [QOH C•O \oa •H■HH 0•H Q)u 44 U4)> ë m (09 3 o o So o co0 o o rH + o Cz z z 4- \ vO\ toO C0)o 44 Md) aH K *-Hg Oo \fd cru BX •H B tr*vo C 6O oo 0 fd \ ArH «4H H '—1 Ef-H \ u H nJ rafd U 0 fd +J u *H \ •H 3 X 44 O en g O'M U1 H 4J X g0) O W ü O0 (0 44 fd 44 Q) 0 nJ O O% ITJ H G C H C H fH fd U3 H iQ S H ü 0 44 M q \ c: Htn t7< ■H X) 0 •H *H 4 3 X) tr 44n) U c 0 •H U U 3 C c 5 c (0(U ■H \o f-4 0 q ■H g VQk U H H tr ü U k CI Ê 44 C•o O 3 (0 0 •H (D •H 4J •H fd fd 0>nJ 0) e P C g 44 44 1—) O T) 0) 43fd Q fdcO' 1-4fds cVO G(U 44k0)Û4 X O'w c: O'cn 0 O'fd fd tn EX: c-H O(d rÛ fd oCÎ d co \»H k O'o fd 44 B E«W O01 M k \X Ü 04 E-f O Oc O' u0) O' 44 44 VOQ) 0 Q u Q G VO0* 0 •H U4 G& B g 44 G k O'fd Q) 5 Ü 8 a fdfdE-f k e-f Cl4 Cb Q - 134 - B.- Resumen de las historiés clinicas de los pacientes con in- suficiencia renal cronica. 1.- M.S.M. 23 anos. Varôn. Très anos antes de su ingreso, refiere catarro bronquial agudo, orinas coluricas y edemas palpebrales. Desde hace 6 meses, disnea de esfuerzo, hipertensiôn y anania. Desde hace cinco dîas, dolor precor- dial, disnea progresiva, vômitos, astenia, anorexia e hipertensiôn de£ controlada. Ingresa en anuria. Cuadro hemorrâgico: Hematuria y purpura. Cuadro febril: No. Pre­ siôn arterial: 190/120 mm Hg. Transfusiones prçvias: Si. La ultima transfusiôn de 500 ml de hematîes fue hace très meses y medio. Icte­ ricia: Si. Analîtica: Valor hematocrito: 23 %. Hemoglobina; 6 gr/100 ml. Re­ ticulocitos: 4.7 %. Leucocitos: 9.8 x 10^/mm^. Morfologîa eritrocita­ ria: numerosos hematîes crenados, se observan esferocitos y células burr. GOT: 1.280mU/ml. GPT: 1.980mu/ml. Bilirrubina total: 3.40 mg/100 ml (indirecta: 0.45 mg/100 ml, directa: 2.95 mg/100 ml). Hemoglobina en plasma: negativa. Antîgeno Austrialia: positive. Urea: 344 mg/100 ml. Creatinina: 14 mg/100 ml. Aclaramiento de creatinina: 4 ml/minuto. Orina: Proteinas: 6.50 gr/1. Hemoglobina: ++. Sedimento: microhematuria. Fôsforo inorgânico: 17.9 mg/100 ml. Calcio: 6.01 mg/100 ml. îono- grama en sangre: Sodio: 138 mEq/1. Potasio: 5.5 mEq/1. Cloro: 93 mEq/1. Bicarboato: 9 mEq/1. - 135 - Estudio de coagulacion: Plaquetas: 53 x 10^/mm^. Tiempo de ce­ falina Kaolin: 58" (control 38"). Tiempo de cefalina Kaolin con mezcla de plasma del enfermo mas plasma control 51" . Tiempo de Protrombina: 26" (control 13"). Actividad: 25 %. Factor V: 12 % . Tiempo de Trombina: 35" (control 20"). Tiempo de Trombina mezcla plasma del enfermo mas plas­ ma control 30". Fibrinôgeno: 460 mg/100 ml. Productos de degradaciôn de la fibrina: 70 yug/ml. Curvas de hemolisis sin y con incubaciôn; normales. Autohemolisis: 3,8 % con glucosa: 0,8 %, con ATP: 0,91 %. Urografîa intravenosa: rinôn postpielonefrîtico. Corazôn: hipertrofia ventricular izqda con sobrecarga sistôlica. Fondo de ojo: retinopatîa hipertensiva. Es diagnosticado de insuficiencia renal crônica postpielonefri- tis y hepatitis aguda viral. A pesar de la terapia con bicarbonato, diuréticos, etc, el enfermo fallece 1 semana después de su ingreso. Necropsia: rinones disminuidos de tamano, duros, que decapsulan mal. Esclerosis renal postpielonefritis. Pulmones: lôbulos inferiores indurados con pus abundante en las luce bronquiales (Broncneumonîa). Necrosis hepâtica: Hipertrofia del ventrîculo izqdo y del derecho. Ateromatosis coronaria. 136 - 2.- B.C.C. 11 anos. Varon. Nino diagnosticado hace 2 anos de insuficiencia renal cronica postglomerulonefritis aguda. En la actualidad, consulta por cansancio, somnolencia, nauseas, vomitos y cefaleas. También le encuentran pali- do y anoréxico. A su ingreso, oliguria. Cuadro hemorragico: Si, en el estadio terminal con hematuria, epis- taxis y melenas. Cuadro febril: No. Presion arterial; 115/85 mm Hg. Transfusiones anteriores: No. Ictericia: No. Analitica: Valor hematocrito: 25 %. Hemoglobina: 8 gr./lOO ml Re- ticulocitos: 4.1 % GOT: 28mU/ml, GPT: 35mU/ml, Bilirrubina total: 0.80 mg/100 ml (In­ directa 0,30 mg/100 ml, directa 0,50 mg/100 m l ) . Urea: 180 mgr%100 ml. Creatinina: 14.50 mgr/100 ml. Aclaramiento de creatinina: 6 ml/minuto. Orina: densidad: 1012. Proteinas: 3.50 gr/1. Hemoglobina: + , Sedimento: 12 hematies por campo. 2-3 leucocitos por campo. Cilindros hialinos. Estudio de coagulacion: Plaquetas: 164 x 10^/mm^. Tiempo de cefa- lina Kaolin: 36" (control 36"). Tiempo de Protrombina: 13" (control 13") Factor V: 100 %. Tiempo de Trombina: 37" (control 20"). Tiempo de Trom- bina con mezcla a partes iguales: 31". Fibrinogeno: 540 mg/100 ml. Pro- ductos de degradacion de la fibrina: 32 yjig/ml. Puncion esternal: Hiperplasia granulocitica. Hiperplasia megacario- cîtica. Serie roja: 12 %. 137 - El enfermo entra en anuria. Se le realizan varias diâlisis pe- ritoneales. A pesar de ello, el estado general del paciente es malo, comenzando con epistaxis, hematuria y posteriormente melenas. En este momento, la analîtica es: Valor hematocrito: 14 %. Kemog.lbbina: 4,85 gr/ 100 ml. Reticulocitos: 4.5 %. Urea: 320 mg/100 ml. Estudio de coagula­ cion: Plaquetas: 40 x 10^/mm^. Tiempo de cefalina Kaolin: 40" (control 35"). Tiempo de Protrombina: 13.5" (control 13"). Factor V: 100 %. Tiem­ po de Trombina: 32" (control 20"). Fibrinogeno: 500 mg/100 ml. Productos de degradacion de la fibrina: 32 yug/ml. El enfermo présenta hematemesis y melenas, no siendo posible su recuperaciôn. Necropsia: multiples hematomas en piel y muoosas. Rihon derecho: peso 70 gr, con dos calcules en pelvis. Parénquima sembrado de numerosos puntos blanquecinos que corresponden a calcules. Rihon izquierdo: peso 35 gr. Marcada atrofia del parénquima renal con numerosos calcules (Litiasis renal). Pulmôn: bronconeumonîa del lobule medio e inferior izquierdo. Corazôn: hipertrofia ventricular izquierda. Estomago: ocupado por posos de café. Mucosa con puntos sangrantes. 3.- P.G.V. 43 ahos. Varon Comienza dos ahos antes de su ingreso con hematuria, cefaleas y mareos. Se le encuentra hipertensiôn y se le diagnostica de insuficien­ cia renal crônica por poliquistosis renal. Hace 4 dîas, somnolencia, pérdida de conocimiento y anuria. - 138 Cuadro hemorragico: no. Cuadro febril: no. Presion arterial: 210/110 mm Hg. Transfusiones anteriores: si, 500 ml de hematies con- centrados hace seis meses. Ictericia: no. Analîtica: Valor hematocrito: 28 %. Hemoglobina: 7.9 gr/100 ml. Reticulocitos: 8.1 %. Leucocitos: 19.5 x 10^/mm^. Morfologîa eritroci- taria: esferocitos, hematies crenados, hematies triangulares y cêlu- las burr. GOT: 14itü/ml, GPT: 18rrU/ml. Urea: 304 mg/100 ml. Creatinina: 16,4 mg/100 ml. lonograma en sangre: Sodio: 140 mEq/1. Potasio: 5 mEq/1. Cloro: 95 mEq/1. Bicarbona­ te: 20.9 mEq/1. Fosforo: 8.9 mg/100 ml. Acido urico: 7.35 mg/100 ml. Orina: densidad: 1006. Proteinuria: 2.5 gr/1. Sedimento: micro­ hematuria. Intensa piuria. Estudio de coagulacion: Plaquetas: 228 x 10^/mm^. Tiempo de cefalina Kaolin: 38" (control 38"). Tiempo de Protrombina: 14,5" (con­ trol 13"). Factor V: 80 %. Tiempo de Trombina: 21" (control 20"). Fi­ brinogeno: 580 mg/100 ml. Productos de degradacion de la fibrina: 36 yjg/ m l . Electrocardiograma: Bigeminismo por extrasistolia ventricular. Radiografla de Torax: edema agudo de pulmon, El enfermo pese al tratamiento instaurado, fallece a las 20 horas de su ingreso. Necropsia: Rihones de gran tamano. Poliquistosis renal. - 139 - Estomago: gastritis hemorrâgica. HÎgado: aumentado de tamano con numerosos quistes. Pulmones: edema pulmonar. Atelectasia de lobulo inferior izqdo. Corazôn: hipertrofia del ventrîculo izquierdo. 4.- M.R.F. 39 anos. Varôn. Comienza diez anos antes de su ingreso con dolor en region lumbo- sacra. Se le diagnostica de tuberculosis renal izquierda y se le rea­ lize nefrectomîa de dicho rihon. Durante 8 ahos se encuentra bien. Ha­ ce un aho, comienza nuevamente con hematuria y fiebre. En la actualidad ingresa con fiebre, nauseas, vômitos, astenia intensa, disuria , tenesmy y poliuria. Cuadro hemorragico: no. Cuadro febril: 38 - 39*C. Presion arterial: 140/80 mm H g . Transfusiones anteriores: no, Ictericia: No. Analîtica: Valor hematocrito: 24 %. Hemoglobina: 8 gr/100 ml. Re­ ticulocitos: 5.3 %. Leucocitos: 8.2 x 10^/mm^. Morfologîa eritrocitaria: numerosos hematies crenados, hematies espiculados y células burr. GOT: 14mU/ml, GPT: 26mU/ml. Bilirrubina total: 1 mg/100 ml (Bili­ rrubina indirecta: 0,30 mg/100 ml, bilirrubina directa: 0,70 mg/100 ml). Hemoglobina en palsma: negative. Urea: 288 mg/100 ml. Creatinina: 10,2 mg/100 ml. Orina: densidad: 1010. Proteinuria: 2 gr/1, Sedimento: hematies 40-50 por campo. Leuco­ citos: 6 por campo. Abundantes bacilos acido alcohol résistantes. 140 - Estudio de coagulacion: plaquetas 95 x 10^/nun^. Tiempo de cefa­ lina Kaolin: 54" (control 42"). Tiempo de Protrombina: 14" (control 13"). Factor V: 60 %. Tiempo de Trombina: 22" (control 21"). Fibrino­ geno: 425 mg/100 ml. El enfermo es tratado con tuberculostaticos y diâlisis peritoneal, persistiendo a los 15 dîas de su ingreso la anemia y las alteraciones morfolôgicas de los hematies. 5.- P.O.P. 53 ahos. Hanbra. Dos ahos antes de su ingreso comienza con poliuria y polidipsia. Le diagnostican de insuficiencia renal cronica. Un aho después, palidez, nauseas y vomitos. Desde hace 4 meses, edemas maleolares y palpebrales e intensificaciôn de la astenia, anorexia y palidez. Cuatro dîas antes de su ingreso, cuadro de disnea progresiva, con expectoraciôn hemop- toica. > Cuadro hemorragico: epistaxis. Cuàdro febril: no. Transfusiones an­ teriores: no. Presiôn arterial: 160/107 mm Hg. Ictericia: no. Analîtica: valor hematocrito: 23 %. Hemoglobina: 9 gr/100 ml. Re­ ticulocitos: 2.7 %. Leucocitos: 7.1 x 10^/iran^. Morfologîa eritrocita­ ria: numerosos hematies crenados y células espiculadas. GOT: 50mu/ml. GPT: 80mU/ml. Bilirrubina total: 0,90 mg/100 ml (bi­ lirrubina indirecta: 0,30/100 ml, directa: 0,60 mg/100 ml). Urea: 319 mg/ 100 ml. Creatinina: 15,4 mg/100 ml. Orina: dnsidad: 1010. Proteinuria: 3.9 gr/1. Sedimento: 10-12 hematies por campo. Piuria. Cilindros hialinogranulosos. Cultivo de orina: se aisla proteus. - 141 - Fondo de ojo:papilas normales. Vasos disminuidos de calibre en todo su curso. 3 3Estudio de coagulacion: plaquetas 142 x 10 /mm . Tiempo de cefa­ lina Kaolin: 42" (control 42"). Tiempo de Protrombina: Actividad: 59 % Factor V: 54 %. Tiempo de Trombina: 22" (control 20"). Fibrinogeno: 500 mg/100 ml. Productos de degradacion de la fibrina: 4 0 /ig/ml La enferma es diagnosticada de insuficiencia renal cronica con hipertensiôn arterial por posible pielonefritis. Es tratada con diure- ticos, antibiôticos y dieta hipoproteica. El estado de la enferma empeora progresivamente, entra en anuria. Présenta epistaxis, melenas, obnubilaciôn y fallece. 6.- F.B.P. 19 anos. Membra. Comienza a la edad de siete ahos con fiebre, edemas maleolares, hematuria, siendo diagnosticada de glomerulonefritis aguda. Desde entonces, continua con brotes de edemas generalizados, proteinuria importante y oli­ guria. Asî permanece durante once ahos y es tratada con corticoides, con lo que mejora el cuadro. Comienza nuevamente hace dos meses con vômitos, diarrea y pérdida brusca de la visiôn. Se la encuentra hipertrofia del o. ventrîculo izquierdo y retinopatîa de cuarto grado. En la actualidad, in­ gresa por presentar disnea paroxîstica nocturna y pérdida de visiôn. Cuadro hemorragico: si. Hematomas, epistaxis y petequias. Cuadro * febril: no. Presiôn arterial: 215/160 mm Hg. Transfusiones anteriores: no. Ictericia: no. 142 Analîtica: valor hematocrito: 16.5 %. Hemoglobina: 5 gr/100 ml. Reticuloctios: 3.0 %. Leucocitos: 5.2 x 10^/mm^. Morfologîa eritroci- ocicc taria: hematîes crenados, espiculados y células burr. Urea: 206 mg/100 ml. Creatinina: 17.2 mg/100 ml. Aclaramiento de creatinina: 3,8 ml/minuto. Orina: densidad: 1005. Proteinuria: 1,15 gr/ 1. Sedimento:leucocitos y hematîes 6-7 por campo. Cilindros hialinos. Acido ûrico: 13.06 mg/100 ml. Proteinas totales: 6.20 gf/100 ml. Calcio: 8,31 mg/100 ml. Fosforo: 9.80 mg/100 ml. Estudio de coagulacion: plaquetas 84 x 10^/mm^. Tiempo de cefalina Kaolin: 43" (control 40").Tiempo de Protrombina: 14.5" (control 13"). Actividad: 74 %. Factor V: 65 %. Tiempo de Trombina: 28" (control 20"). Tiempo de Trombina mezcla plasma control mas plasma enfermo 25". Fibri­ nogeno: 320 mg/100 ml.Productos de degradacion de la fibrina 42 yuq/ml Fondo de ojo: retinopatîa hipertensiva grado IV. Renograma: anulaciôn funcional practicamente total de amtxDS ri­ hones. La enferma es sometida a diâlisis peritoneal, mejorando parcial- mente la sintomatologîa clînica. 7.- A.T.Z. 26 ahos. Hembra. Cuatro ahos antes de su ingreso, présenta un proceso amigdalar agudo y a continuaciôn comienza con orinas obscuras, edemas maleolares y palpebrales. Hace très ahos, se la diagnostica por biopsia renal de glomerulonefritis proliferativa, en fase de esclerosis. Desde hace dos - 143 - meses présenta vômitos alimenticios, astenia, anorexia y marcada pa­ lidez. En la actualidad ingresa con vômitos, disnea progresiva, epis­ taxis y hematomas. Cuadro hemorragico: si. Cuadro febril: no. Tensiôn arterial: 180/ 120 mm Hg. Transfusiones anteriores: no. Ictericia: no. Analîtica: Valor hematocrito: 17 %. Hemoglobina: 5 gr/100 ml. Re­ ticulocitos: 4.7 %. Leucocitos: 10.8 x 10 /mm con desviaciôn izquierda. Morfologîa eritrocitaria: eliptocitos , esferocitos, hematîes crenados y aisladas células burr. Normoblastos: 2 %. Lacticodehidrogenasa sérica: 130mU/ml. Bilirrubina total: 0,60 mg/ 100 ml (bilirrubina indirecta: 0,20 mg/100 ml, directa: 0,40 mg/100 ml). Urea: 214 mg/100 ml. Creatinina: 15 mg/100 ml. Aclaramiento de crea­ tinina: 1.55 ml/minuto. Acido urico: 11.3 mg/100 ml. lonograma en sangre: Sodio: 140 mEq/1. Potasio: 5.9 mEq/1. Cloro: 93 mEq/1. Proteinas totales: 6,1 gr/100 ml. Orina: densidad 1012. Proteinas: 13.80 gr/1. Sedimento: 8 hematies por campo. 10-15 leucocitos por campo. Cilindros hialinos. Urocultivos: 30.000 colonias de colibacilos. Estudio de coagulaciôn: plaquetas 105 x 10^/mm^. Tiempo de cefali­ na Kaolin: 44" (control 39"). Tiempo de cefalina Kaolin plasma enfermo mas plasma control: 38". Tiempo de Protrombina: 17" (control 13"). Acti­ vidad: 51 %. Factor V: 32 %. Tiempo de Trombina: 27" (control 20"). Fi- brinôgeno: 390 mg/100 ml. Fondo de ojo: retinopatîa hipertensiva grado IV. - 144 - A pesar del tratamiento con sesiones de diâlisis peritoneal, la enferma fallece al decimo dîa de su ingreso en anuria, presentando el dia de su muerte, una tension arterial de 210/140 mm Hg. GOT: 1.140mU/ml. GPT: 1.350mU/ml. Potasio: 6.5 mEq/1. 8.- T.P.H. 42 anos. Varon. El enfermo es diagnosticado de hipertensiôn très anos antes de su ingreso. El aho pasado y coincidiendo con cifras elevadas de ten­ siôn arterial, tuvo tres episodios de disnea paroxîstica nocturna. A partir de entonces, disnea de esfuerzo. Hace 8 dîas comienza con ede­ mas palpebrales y posteriormente espasmos vascUlares, parestesias en manos, hemorragias gingivales, epistaxis, nâuseas y vômitos. Cuadro hemorrâgico: gingivorragias y epistaxis. Cuadro febril: no Presiôn arterial: 250/110 mm Hg. Transfusiones anteriores: no. Analîtica: valor hematocrito: 20 %. Hemoglobina: 5,8 gr/100 ml. Reticulocitos: 5.6 %. Leucocitos: 4.8 x 10^/mm^. Morfologîa eritrocita­ ria: numerosos hematies crenados y celulas burr. GOT: 18mU/ml. GPT: 21mU/ml. Bilirrubina total: 1,05 mg/100 ml. (bilirrubina indirecta: 0,45 mg/100 ml., bilirrubina directa: 0,60 mg/ 100 ml). Lacticodehidrogenasa sérica: 190mU/ml. Hemosideruria: negativa. Urea: 376 mg/100 ml. Creatinina: 12,6 mg/100 ml. Aclaramiento de crea­ tinina: 2.5 ml/minuto. Orina: densidad: 1013. Proteinuria: 1.4 gr/1. Hemoglobina: negativa. Sedimento: cilindros hialinos e hialinos granulo- sos. 3-4 leucocitos y hematîes por campo. - 145 - Estudio de coagulaciôn: plaquetas: 83 x 10^/mm^.Tiempo de cefa­ lina Kaolin: 38" (control 38"). Tiempo de protrombina: 13" (control 13") Factor V: 91 %. Tiempo de Trombina: 25" (control 21"). Fibrinôgeno: 600 mg/100 ml. E.C.G.: Hipertrofia del ventrîculo izquierdo. El enfermo continua en anuria. La tensiôn arterial sube a 240/160 mm Hg. Présenta estado estuporoso y crisis convulsivas, falleciendo a los 2 dîas de su ingreso. Necropsia: rihôn derecho que pesa 120 gr. y el izquierdo 156 gr. Ambos presentan adelgazamiento de la cortical. Glomêrulos totalmente esclerosados. Tubulos muy dilAtados. Las arterias presentan un engrosa- miento de su pared. Intersticio infiltrado de células mononucleares. Corazôn: cardiopatîa hipertensiva con hipertrofia de ventrîculo izquierdo. Pulmones: edema pulmonar Hemorragia subaracnoidea. 9.- M.M.S. 24 anos. Varôn. Siete anos antes de su actual ingreso, comienza con un cuadro de mo- lestias urinarias y hematuria, es diagnosticado de tuberculosis renal y tratado con tuberculostaticos. Hace 4 anos, se le practice nefrectomîa derecha, econtrandose bién hasta hace un ano que comienza con fiebre ele- vada, anorexia, vômitos, disuria y polaquiuria. Se le diagnostica de tu­ berculosis renal izquierda e insuficiencia renal crônica. I 146 En la actualidad ingresa con fiebre de 39 - 40&C, dolor en fosa lumbar izqda y anuria. Cuadro hemorrâgico: no. Cuadro febril: 39 - 40*C. Presiôn arte­ rial: 210/115 mm Hg. Transfusiones anteriores: si postnefrectomîa. Ictericia: no. Analîtica: valor hematocrito: 16 %. Hemoglobina: 5 gr/100 ml. Reticulocitos: 13.2 %. Leucocitos: 13.5 x 10^/mm^ con desviaciôn iz­ quierda. Morfologîa de los hematîes: crenados, células espiculadas y células burr. GOT: 18imj/ml. GPT: 32mU/ml. Bilirrubina total: 1,10 mg/100 ml (in­ directa: 0,90 mg/100 ml, directa; 0,20 mg/100 m l ) . Lacticodehidrogenasa sérica: 250mu/ml. Hemoglobina en plasma: 7 mg/100 ml. Urea: 230 mg/100 ml. Creatinina: 7.6 mg/100 ml. Aclaramiento de creatinina: 12 ml/minuto. Orina: densidad: 1010. Proteinas: 0,90 gr/1. Sedimento: intensa piuria, 20-30 hematies por Cctmpo. Estudio de coagulaciôn: plaquetas 263 x 10^/mm^. Tiempo de cefali­ na Kaolin: 42" (control 40"). Tiempo de protrombina: 13" (control 13"). Factor V: 81 %. Tiempo de Trombina: 24" (control 19"). Fibrinôgeno: 580 mg/100 ml. Productos de degradaciôn de la fibrina: 36 J X g / m l . Punciôn esternal: celularidad aumentada. Numerosos megacariocitos. Hiperplasia granulocita. Hiperplasia de la serie roja: 42 %. El enfermo es sometido a sesiones de diâlisis peritoneal, junto con tratamiento tuberculostâtico, bajando la urea y mejorando el cuadro clînico y la hipertensiôn. Persiste, no obstante, la insuficiencia renal - 147 - crônica y la anemia, aunque la cifra de reticulocitos disminuye (10 % ), asî como las lesiones morfolôgicas de los hematies. 10.- J.M.M. 49 anos. Varôn. Dos ahos antes de su ingreso refiere dolor en ôimbos hipocondrios y vômitos en relaciôn con la ingesta, que no se caïman con alcalinos. Desde hace un aho, edemas palpebrales y posteriormente, genera­ lizados, astenia, anorexia, poliuria y polidipsia. Se le diagnostica de insuficiencia renal crônica por poliquistosis renal. En la actuali­ dad ingresa con fiebre, molestias urinarias y oliguria. Se le trans- funden 500 ml de hematies concentrados. Cuadro hemorrâgico: no. Cuadro febril: 38,5*C. Presiôn arterial: 180/100 mm Hg. Transfusiones anteriores: si, 2 dîas antes del estudio. Analîtica: Valor hematocrito: 31 %. Hemoglobina: 9.7 gr/100 ml. Reticulocitos: 3.8 %o. Leucocitos: 11.2 x 10^/mm^. Morfologîa de los hematies: crenados, celulas espiculadas y en menor numéro, células burr. GOT: 25mU/ml. GPT: 36mU/ml. Bilirrubina total: 1.00 mg/100 ml (bi­ lirrubina indirecta: 0,40 mg/100, bilirrubina directa: 0,60 mg/100 ml.) Lacticodehidrogenasa sérica: 244mU/ml. Fosfatasa alcalina: 122mU/ml Urea: 220 mg/100 ml. Creatinina: 5.20 mg/10 ml. Acido ûrico: 7 mg/ 100 ml. Orina: densidad: 1010. Proteinas: 1,04 gr/1. Sedimento: intensa ■ uria, hematies 15 por campo,cilindros hialino granulosos. Cultivo de orina: Infecciôn por colibacilos. Estudio de coagulaciôn: plaquetas: 288 x 10^/mm^. Tiempo de cefa­ lina Kaolin: 33" (control 36"). Tiempo de Protrombina: 13" (control 12") - 148 Factor V: 100 %. Tiempo de Trombina; 21" (control 17"). Fibrinogeno; 410 mg/100 ml. lonograma en sangre: Sodio: 147 mEq/1. Potasio: 5.5 mEq/1. Clo­ ro: 107 mEq/1. Bicarbonato: 10 mEq/1. El enfermo es tratado con Trimetropin, mejorando su sintomatolo­ gîa urinaria. En las tablas n “s. 19 y 20 se resûmen los datos clînicos de la- boratorio y el estudio de coagulaciôn de los pacientes con insuficien­ cia renal crônica a su ingreso. ■3 b O' O' M a nj H •H n ft : o u ■ H i t^\ I ̂S fdO H -H L c 11 W H 0* Û 4j’§ Ifl 0) 3 "3 M 0)H m tJ oS M I I 0 oft ft 1 " tj X If 1 ? \e CT>G s cd\ CO'B c•H Hi 4Jfd0) 0)ft uD u B g g ^J3 W g 5; ol . ol IS - 149 - ol -H ft ft -9 tr■M Id E %o0) IW o u 0 dd 0) u o ‘H& u 04 +J pi M Id Ü A o *—4 Id "HÛ4 pi U a pi PU 150 - - 151 - 2.- ESTUDIOS EXPERIMENTALES A.- MICROANGIOPATIA HEMOLITICA EXPERIMENTAL "IN VITRO". 1.- Paso a traves de bolas de vidrio. a ) . Estudio de las extensiones de sangre periferica. Las alteraciones morfolôgicas encontradas se expresan en tanto por ciento de hematîes lesionados (hematies crenados y fragmentos de hematîes) en la tabla n“ 21 y en la figura n*. 8 TABLA N» 21 ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LOS HEMATIES; PASO A TRAVES DE BOLAS DE VIDRIO. RESULTADOS EXPRESADOS % HEMATIES LESIONADOS C O N T R O L E S N“ DE PASES 5 10 20 30 Ninguna Ninguna 1 2 Ninguna Ninguna 1 1 Ninguna Ninguna 2 2 Ninguna Ninguna 1 3 Las alteraciones son las mismas tanto si se utiliza sangre total como concentrado de hematîes. b ) . Estudio de hemoglobina libre en plasma. Los valores de hemoglobina libre en plasma en los cuatro contrô­ les, despues de realizar 30 pases a través de las bolas de vidrio, con una velocidad elevada, son de 240, 208, 301,5 y 282 mg/100 ml. respec- tivamente, con cifra media de 257 - 42 mg/100 ml. - 1'-.:? - W- ' i¥ Fiq. II “■ 8 T’ano rin hemal i es a traves de lioJas de vidrln. Uematio tr i atiqu] ar . F i CÎ . n “• d (.'a ten tain lento de licrnaties. 40 minutos a 40^ (... Forinar'ion de nn m i croes f eroc i to . - 153 - 2.- Calentamiento de hematîes a diferentes temperaturas. a ) . Estudios morfolôgicos de sangre perifêrica, Los estudios a 40“ C, 50“C y 60“C, se realizan con muestras de sangre de 10 indivîduos contrôles. Ninguno de ellos présenta anorma- lidades previas de la serie roja. Los resultados se expresan en % de hematies lesionados. En las tablas n“s. 22, 23 y 24 , se representan las alteraciones obtenidas calentando los hematîes a 40“C, 50“C y 60“C respectivamente. TA|^^N“^22 ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LOS HEMATIES. HEMATIES CALENTADOS A 40*C. RESULTADOS EXPRESADOS EN % DE HEMATIES LESIONADOS C O N T R O L E S TIEMPO DE EXPOSICION 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1C 5 min. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 min. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 min. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 min. 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 40 min. 1 0 0 0 3 0 1 0 1 2 - 154 - ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LOS HEMATIES. HEMATIES CALENTADOS A 50“C. TIEMPO DE EXPOSICION RESULTADOS EXPRESADOS EN % DE HEMATIES LESIONADOS C O N T R O L E S 10 5 62 88 90 48 100 91 87 69 73 48 10 85 100 100 90 98 100 100 100 100 100 20 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 30 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 40 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 T6#LA^N^ 24 ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LOS HEMATIES. HEMATIES CALENTADOS A 60“C. TIEMPO DE EXPOSICION RESULTADOS EXPRESADOS EN % DE HEMATIES LESIONADOS C O N T R O L E S 8 10 5 min. 100 81 74 79 100 100 100 100 100 98 10 min. 100 100 95 100 100 100 100 100 100 Coagulada 20 min. 100 100 100 100 100 100 100 100 Coagul. Coagulada 30 min. 100 Coag. Coag.lOO 100 Coag. Coag.Coag. Coag. Coagulada 40 min. 100 Coag. Coag.lOO Coag.Coag. Coag.Coag. Coag. Coagulada - 155 - En la tabla siguientes N “ 25, se exponen los resultados encon- t’-ados en 3 contrôles efectuados con concentrado de hematies y calen- tândolos a 70“C, 80“C. y 1P0“C. Después del calentamiento se resuspen- den en el plasma y se realizan las diversas extensiones. ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LOS HEMATIES. HEMATIES CONCENTRADOS CALENTADOS A 70“C, 80“C y 100“C. RESULTADOS EXPRESADOS EN % DE HEMATIES LESIONADOS Tiempo de Exposiciôn C O N T R 0 L E S 70“C 80“C 100“C 1 2 3 1 2 3 1 2 3 30 Sg. 100 100 95 100 100 100 Coagul. 100 100 1 min. 100 100 100 100 100 100 Coagul. Coagu. Coagul. 2 min. 100 100 100 100 100 100 Coagul. Coagu. Coagul. En la tabla n“ 26, se reflejan las alteraciones morfolôgicas pro- ducidas al calentar hematîes lavados a 50“C, y 70“C, en 3 contrôles di­ ferentes . IABLA=W*=26 ALTERACIONES MORFOLOGICAS DE LOS HEMATIES. HEMATIES LAVADOS Y CALENTADOS A 50“C y 70“C. RESULTADOS EXPRESADOS EN % DE HEMATIES LESIONADOS C O N T R O L E S 50“C 70“C T l a n p o a ; 1 2 3 1 2 3 Exposicion______________________________________________________________________ 30 Sg 3 5 4 100 100 100 1 min 10 15 25 100 100 100 2 min 63 78 80 100 100 100 - 156 A 40®C comienzan a aparecer aislados esferocitos y hematies cre­ nados y algunos fragmentos redondeados (Fig. n“ 9) A 50“C estas alteraciones se hacen mas notorias, apareciendo pe- quenos filamentos, cuerpos esferoides y autênticos esferocitos de 2-3 U de diâmetro. Estes filamentos y prolongaciones (esquistocitos-esfe- rocitos), unas veces se pegan a la superficie del eritrocito, y otras, aparecen sue1tos y diseminados por toda la extension, llegando incluso a ser del tamano de 1 - 2 (Fig. 10) A 60“C la lesion es mucho mas manifiesta, apareciendo practicamen­ te todos los hematîes rotos, con los protoplasmas hinchados, aglutina- dos unos con otros y formando puentes de union (Fig. n“ 11) Se observan grandes hematies de tamano doble de lo normal, con peque- hos fragmentitos a su alrededor. Cuando el tiempo de exposicion es m a ­ yor, se produce la hemolisis masiva o la coagulacion de la sangre. A 70“C, 80“ y 100“C, se pone de manifiesto una intensa destrucciôn de los hematies con hemolisis neta y formaciôn de una especie de magma que dificulta las extensiones o su vision microscopica. Las pruebas realizadas con hematies lavados, en 3 contrôles, a 50“C y 70“C, arrojan los mismos resultados que los obtenidos con hema­ ties sin lavar. b ) .- Deterroinaciôn de la Hemoglobina libre en plasma En las pruebas realizadas con sangre total (b^, b^ y b^) se déter­ mina la hemoglobina del plasma. En las tablas n“s 27, 28 y 29, se expresan los resultados obtenidos dosificando la Hemoglboina en plasma, después de calentar los hematies a - 157 - i J • # o o CD u- TABLA N& 37 167 CONEJO N» 4 14 dîas CONEJO N“ 5 12 dîas CONEJO N“ 6 15 dîas 3.- Lote C; Conejos control en los que se realiza la resisten- cia globular osmotica. Este lote esta compuesto por los conejos 7 y 8 (2 en total). a ) . Los resultados basales de VH, Reticulocitos y morfologîa eri­ trocitaria se exponen en la tabla n* 38, conjuntamente con las pruebas basales realizadas a los conejos n«is 9, 10, 11, 12,, 13, 14, 15 18 y 19 (Lotes D y E). TABLAJN* Æ DATOS BASALES EN LOS LOTES C ,, D y E CONEJO N& VH ( % ) RETICULOCITOS (%) MORFOLOGIA CITARIA. 7 41 2.1 Normal 8 45 2.6 Normal 9 39 2.4 Normal 10 41 3.3 Normal 11 45 2.4 Normal 12 46 3.2 Normal 13 40 2.0 Normal 14 40 2.6 Normal 15 51 ■ 2.4 Normal 16 40 2.3 Normal 17 42 2.0 Normal 18 46 2.4 Normal 19 X - S D 39 42.6 - 3.6 2.5 2.8 - 0.4 Normal 168 b ) . Las cifras basales de urea y Lacticodehidrogenasa séricas se presentan en la tabla n “ 39 conjuntamente con las cifras basales de los conejos n“s 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 y 19 (Lotes D y E) . I ê i ~ = S = = i 2 CIFRAS BASALES DE UREA Y LDH SERICAS EN LOS LOTES C,D y E CONEJOS N* UREA ( mg_ / 100 ml ) LDH (mU / ml ) 7 20 192 8 12 176 9 15 191 10 14 180 11 15 215 12 13 186 13 10 217 14 18 191 15 14 184 16 11 178 17 17 193 18 13 214 19 10 191 S D 14 i 3.0 192 - 13 c ) . Las curvas de resistencia globular osmotica se reflejan en la figura n“ 15 (arriba conejo n® 7, abajo conejo n® 8). En el conejo n® 7 el comienzo de la lisis se produce al 4.6 % de ClNa, la lisis total a 3.4 % de ClNa y la fragilidad corpuscular media a 4.1 %o de ClNa. En el conejo n® 8 el comienzo de la lisis se manifiesta a RESISTENCIA GLOBULAR OSMOTICA SIN INCUBACION. 10 0̂ 8 0 6 0 20 Area control on humonos Booal conofo if 7 -I-------1-------1-------r 1 2 3 4 6 7 8 9%«CINa Area control en humonoslOOJ j basal conefo i f 8&0] 6 0 1 40 201 I 2 3 4 5 6 7 8 9 %• ClNa FIG. No 15 - 170 - 4.7 %o de ClNa, la lisis total a 3.5 %o de ClNa y la fragilidad cor­ puscular media a 4.1 %o de ClNa. 4 Lote D: Produccion de microangiopatia con trombina. Este lote esta compuesto por los conejos n^s 9, 10, 11, 12, 13, 14 y 15 (7 en total). a) . Los resultados de las pruebas basales de VH, reticulocitos y morfologîa eritrocitaria se expresan en la tabla n* 38 junto a los va- lores basales de los lotes C y E. b) . En la tabla n“ 39 se reflejan los valores normales de urea y LDH sérica de los conejos de este lote junto con los de los lotes C y E. c). El estudio basai de coagulaciôn en los conejos n^s 13, 14 y 15 se recoge en la tabla n“ 40, junto a los datos basales de los conejos n“s 16 y 17. Se les realiza plaquetas, tiempo de cefalina Kaolin (TCK) , Tiempo de Recalcificacion (TR), Tiempo de Protrombina (TP), Factor V (FV), tiempo de Trombina (TT) y Fibrinogeno (FB). TABLA^N*^40 ESTUDIOS DE COAGULACION BASALES EN CONEJOS. LOTES D y E CONEJO N“ PLAQUETAS TRS g TCKSq TPSq FV% TTSq FBmg/100 13 312 72 25 11 100 19 220 14 390 94 35 9 100 10 300 15 340 82 22 10 100 18 240 16 360 98 24 11.5 100 21 230 17 300 108 28 10.5 100 20 220 X - S D 340.4- 36.3 90.8- 25.6- 10.5i 100- 17. si 242± 14.0 5.4 1.0 0 4.3 36.4 - 171 Una vez realizadas estas determinaciones previas, se les inyecta trombina. Los conejos 9, 10 y 11 fallecen bruscamente tras la primera inyeccion de trombina. Los resultados de los conejos supervivientes, se indican en la tabla n“ 41, en donde se especifican valor hematocrito, reticulocitos, morfologîa eritrocitaria, urea y LDH séricas. îèi&â=S==Éi RESULTADOS A LAS 24 y 48 HORAS DE LA INYECCION DE TROMBINA LOTE D CONEJO N* VH(%) RETICULOCITOS MORFOLOGIA UREA LDH ( % ) ERITROCITARIA mg/lOOml(mU/ml) 48 H. 48 H. 48 H 12 24 H 40 22.0 Crenados, es- 50.7 382 48 H 31 16.0 piculados,burr 13 24 H 31 8.4 Crenados,Ais- 22 500 48 H 31 12.1 lados hematies espiculados 14 24 H 48 H 36 30 11.9 16.8 Crenados,burr 30 640 15 24 H 45 15.0 Crenados.Ais- ladas células burr 1900*48 H 33 13.5 + 38.0-5.9 14.3-5. 7 49.4- 855.5 - 31.2+1.2 14.6+2. 1 32.7 704.2 * Suero muy hemolizado En la tabla n “ 42 se recogen los parametros del estudio de coagu­ laciôn a las 48 boras de la primera inyeccion de trombina y se comparan con los datos basales. - 172 - TABLA^N*^42 COAGULACION BASAL Y A LAS 48 HORAS DE LA INYECCION DE TROMBINA LOTE D CONEJO N® PLAQUETAS TR TCK TP FV TT FB X 10^/mm^ Sg Sg Sg % Sg mg/100 ml basal 390 94 35 9 100 10 300 48 H 160 110 26 10.5 100 22 480 ̂ basal 48 H 340 184 82 121 22 22 10 10 100 100 18 21 240 850 - + „ basal 365-35,,3 88-8.4 28.5-9 .1 9.5- looio 14-5.6 270-42.4 ^ 48 H 172+16..9 115.5+ 7.7 24+2.8 0.7 10.25+ 0.3 100+0 21.5+0. 7 665+261. ( Las curvas de fragilidad osmotica de los conejos n“-s 12 y 13, a las 48 horas de la infusion de trombina se representan en la Fig.n“ 16 En el conejo n“ 12 el comienzo de la lisis se realiza a 5 %o de ClNa, con lisis total a 3.8 %o de ClNa y fragilidad corpuscular media a 4.6%o de ClNa. En el conejo n® 13 el comienzo de la lisis es a 4%o de ClNa, con lisis total a 3.5%o de ClNa y fragilidad corpuscular media a 3.8 %o de ClNa. 5.- Lote E: Medida de la radiactividad del plasma con Cr51 a) . Los estudios basales de VH, reticulocitos y morfologîa eritro­ citaria; urea y LDH séricas se recogen junto con los de los lotes C y D en las tablas n®s 38 y 39 respectivamente. b) . En la tabla n® 43 se recogen los valores de VH, reticulocitos, urea, LDH y morfologîa eritrocitaria a las 24 y 48 horas de la inyeccion de trombina, comparandolas con los valores previos obtenidos. - 173 RESISTENCIA GLOBULAR OSMOTICA SIN INCUBACION 100- Area control en humonos 00 - Cone Jo n* 12 60- 4 0- 20 - « 48 h. POST INYECCION DE TROMBINA Area oontrol en humonos |»»««»«| Conejo n* 13 FIG. No 16 - 174 - TABLA N° 43 RESULTADOS A LAS 24 y 48 HORAS DE LA INYECCION DE TROMBINA LOTE E CONEJOS N®s. 16 17 18 19 X - S D B 40 42 46 39 41.7-3.0 VH 24 H. 38 31 40 35 36 - 3.9 48 H. 30 27 38 + 31.6-5.6 B 2.3 2.0 2.4 2.8 2.3 i 0.3 Retis.24 H. 13.0 11.8 6.8 2.1 8.4 - 4.9 48 H. 11.9 8.8 13.2 + 11.3 - 2.2 B 11 17 13 10 12.7 t 3.0 Urea 24 H. - 40 20 32 30.6 - 10.0 48 H. 36 52 51 + 46.3 - 8.9 B 178 193 214 191 194 - 14.8 LDH 24 H. - 240 - 500 370 i 183.8 48 H. 386 600 524 - 503.3 - 108.4 Morfologîa Crenados Esferocitos Crenados Crenados Eritrocitaria burr crenados aislados 24 horas 48 H. espiculados burr burr B Basai. Resultados expresados VH %, Reticulocitos % Urea mg/100 ml, LDH mU/ml No realizado + Conejo fallecido En el conejo 17 las alteraciones morfolôgicas de la serie roja son mas intensas (ver figura n® 13) que en el resto, con gran numéro de esferocitos crenados, hematies espiculados y células burr. c ) . Los estudios de coagulaciôn de los conejos n®s. 16 y 17 tras la inyecciôn de trombina se expresan en la tabla n® 44 en la cual se indican en la columna superior, los datos previos a la infusiôn de - 175 - trombina, y en la inferior los valores de los mismos conejos 48 h. despuês. Al conejo n® 17 se le inyecta al mismo tiempo que la primera inyecciôn de trombina 800 mg. de Caproamin (Ac. epsilon aminocaproico). TABLA N® 44 COAGULACION BASAL Y A LAS 48 H. DE LA INYECCION DE TROMBINA LOTE E CONEJO N® PLAQUETAS TR TC-K TP FV TT FB xlO^/mm^ Sg Sg Sg % Sg mg/100 ml 16 Basai 48 H 360 228 22 24 98 113 11 12 100 100 21 29* 230 800 17 Basai 48 H 300 131 24 28 108 82 11.5 10.5 100 100 20 19 220 360 X i „ Basai 330-42.4 23-1.4 103 - 7 11.2-0..3 100-0 20.5-0..7 225- 7 ^ 48 H 179.5+68.5 26 +2.8 97.5 + 21.9 11.2+1,,0 100+0 2 4 + 7 580 + 311.ï * TT mezcla con plasma control 31" Fibrinolisis von kaulla + de 120 m I( pre y post-trombina) d ) . La medida de la radiactividad del plasma se realiza a partir de las muestras a los 10 m., 6 horas, 24 horas, 48 y 72 horas de la re- inyecciôn de hematies marcados con Cr51. En la figura n® 17 , se repre­ sentan en ordenadas los valores isotôpicos (ci/mi/ml de plasma) y en < 5 ( n ^« i l O Z 28 m CO (VJ o o oo tf)< g O o o UJ X »— 4 O I - 177 - V) ÎÎJ o c e \ -z oo 8 W NIII i j c S u , & i Û. Q E ü ,u ü: IX? pBil o o cvi 8 h—O CO 5 3 i B r > > o :o c o m -n "D oCd CO 70 — — -4z o > O m 3 r~ z —• m o CO r~ :u — ------— > o o > z O Ct — %i a %? m m O Cl r~ c > r o m > oz O CO oo o o H z m m |- TJ f-o > toc m -4 > to <> o r> o —< z a -n> o > m > > O z z cn X o -1 m m ^ o z --------1 cn H o m m o X z z o < z 1-< > > 70 z > > H l~ CD 70 O CO m c > m o > %» H o -D m o 70o z > z a o CO g a C~)o 3> C~) C~)O C D C3 5 -< "O - 205 - Dd 7 0 H 3 § 3 5 § > " z > A '—' m ï> z z o 3 o m135o o m o z —' 3 > ;a TJ > 5 > o > co o H m :o >z y % oo m c~>cz g3>PO o a S cz Er~) - < ~o 206 - bajo (165, 249) y generalmente normal, lo cual sugiere la acti- vacion de la via alterna del complemento (168). Esta activacion de la via alterna puede ser la consecuencia de la acciôn del virus o bacterias, aunque no puede descartarse la acciôn proteolitica de determinadas enzimas durante CID (249). Sin embargo, estos hechos no han sido confirmados por otros autores que no han encontrado inmuno- complejos circulantes o endotoxina (163, 249) con lo cual, aunque en la actualidad se piensa insistentemente que tanto el SUH como la PTT son desencadenados por factores inmunolôgicos, existen datos contra- dictorios sobre el tema. La aplicaciôn con fines terapeuticos de infusiôn de plasma fres­ co, como luego analizaremos, ha supuesto la curaciôn en determinado n“ de pacientes, lo que ha hecho plantear la hipôtesis de la falta de un factor plasmâtico que estimularia la sintesis de prostaglandinas (PGI^) y efectivamente tcimbiên en estos pacientes se ha encontrado déficit de PGI^ y revisiôn de la enfermedad tras su administraciôn (259). Otros hallazgos de laboratorio en estos pacientes con SUH son la leucocitosis con desviaciôn izquierda, y la hiperplasia de la médula ôsea, con aumento de megacariocitos,que muestran todos los estadios de maduraciôn, lo que habla en favor de un consumo perifêrico de plaque­ tas. En très de nuestros pacientes se observa leucocitosis y en los dos en que se realizô la médula, hiperplasia megacariocîtica. Merece la pena comentar mas extensamente el caso de la paciente n“ 4, que al décimo dîa de su ingreso sufre una caida brusca de los reticulocitos ( 0 % ) con severa eritrobastopenia de la médula ôsea (1 %), sôlamente se observan proeritroblastos gigantes de 20-30 u. En este momento, la - 207 - urea es de 97 mg/100 ml (a su ingreso era de 450 mg/100 ml) y la en­ ferma se encuentra en control de diâlisis peritoneal. Durante los 8 dîas siguientes el recuento de reticulocitos se mantiene en cero, co- menzando a partir del dîa 18 de su ingreso a remontar paulatinamente. Esta crisis de eritroblastopenia aguda se puede interpreter en primer lugar por un fallo renal agudo con disminuciôn severa de la eritrogenina renal. Cabe senalar que, precisamente cuando aparece la reticulocitopenia, la urea no es tan elevada como a su ingreso. No obstante, en la insuficiencia renal aguda, es un hecho conocido la presentaciôn, en ocasiones, de aplasia severa de la serie roja (eri­ troblastopenia) con profunda reticulocitopenia de la sangre periferi- ca ( 264 ). En segundo lugar, en determinadas anemias hemolîticas,ta­ les como esferocitosis hereditaria o anemia de cêlulas falciformes, son relativamente frecuentes las crisis de anemia aplâstîca. Estas crisis suelen ser de breve duracion y de recuperaciôn espontanea, como en nuestra paciente. Generalmente se desencadenan tras determinadas infecciones virales o bacterianas y su patogênesis no esta nada clara. En algunos casos se ha observado eritrofagocitosis y se sugiere que pudiera existir algun mecanismo inmunolôgico desencadenando por el agente viral que afectarîa a los eritrocitos con posterior fagocito- sis de los mismos, por las cêlulas del SRE. En otros casos se ha pen- sado en un déficit de Ac. fôlico, por el excesivo consumo del mismo en estas anemias hemolîticas. I> El complemento sérico, ’ , en el unico caso determinado, se encuentra muy por debajo de las cifras normales. Ya hemos comentado como se senala reiteradamente en la literature, la existencia de hi­ pocomplementemia en los pacientes con SUH y PTT. - 208 - La biopsia renal en los très casos efectuados, muestra la tipi- ca morfologîa de microangiopatîa trombôtica, afectando a los capila­ res y arteriolas glomerulares. En el caso n* 1, se observan depôsitos de antifibrinôgeno en los capilares glomerulares, ocupados por trom­ bos (Fig. n* 3 ) . Desde el punto de vista pronôstico se recoge en la literatura, que los très factores que pueden influenciar el curso clînico de la enfermedad son la oliguria o anuria , la hipertensiôn o la severidad de afectaciôn del sistema nervioso central (87, 156, 243, 251, 257). Otros factores de mal pronôstico serîan la falta de manifestaciones gastrointestinales al inicio o la edad (251). Otros opinan que sôla­ mente la duraciôn de los sîntomas desde el comienzo hasta el momento de iniciar la diâlisis intervienen en el pronôstico (249). No obstan­ te, existen numerosos casos de anuria prolongada con remisiôn total (127, 248, 265). La hipertensiôn arterial al comienzo de la enfermedad generalmen­ te se debe a una sobrecarga de lîquidos, con lo cual suele corregirse râpidamente con el buen manejo electrolîtico de los pacientes. Sin em­ bargo, la hipertensiôn arterial tardîa, sî que représenta un signo de mal pronôstico (127). La mortalidad en los casos infantiles ha descendido hasta ser en la actualidad de un 5 % (89, 124, 251) en parte debido a la râpida instauraciôn de la diâlisis peritoneal y en parte, al mejor manejo de la insuficiencia renal. Un porcentaje no despreciable, evoluciona ha- cia la curaciôn, pero en otros, como en nuestros casos n* 1 y 2, perma nece una insuficiencia renal crônica de intensidad variable, que re­ quiere diâlisis repetidas. - 209 Las secuelas neurolôgicas de los pacientes con SUH son escasas debido a que aquellos que presentan grave sintomatologîa neurolôgi- ca, suelen fallecer precozmente. En nuestra casuistica, en la pa­ ciente n* 2, con manifestaciones neurolôgicas, la muerte se produjo a las 48 boras de su ingreso, si bien la causa de muerte fué hemo- rragia gastrointestinal. Asî como las hemorragias severas no suelen ser causa de mortalidad, sî pueden verse complicaciones graves y muertes précoces por perforaciôn y necrosis masiva del intestine , (179, 266). En los adultos, el pronôstico suele ser mucho mas sombrîo aunque existen numerosos casos con recuperaciôn total. Entre las se­ cuelas del sîndrome, se observa encefalopatîa hipertensiva, manifes­ taciones residuales neurolôgicas e insuficiencia renal (102, 113, 116, 189). Sin embargo, a pesar de la mala evoluciôn clînica del SUH del adulto, Ponticelli y colab. (248), de 11 pacientes adultos con anuria prolongada, consiguen una recuperaciôn con mejorîa de la funciôn re­ nal en 10 de ellos. En nuestra paciente adulta, caso n* 4, en la cual inciden varios factores de mal pronôstico, como edad, afectaciôn neurolôgica con co­ ma, oliguria de dîas y anuria de 24 horas, se produce la remisiôn com­ pléta de la enfermedad, con parâmetros hematolôgicos y de la funciôn renal completamente normales. Conviene en este momento tambiên rese- nar que se han publicado casos de remisiones complétas espontâneas, auri que generalmente estas se observan con mayor frecuencia en ninos que en adultos (231, 249) . La evoluciôn de los otros 3 pacientes es de una muerte a las 48 horas de su ingreso, y los dos restantes hacia una insuficiencia renal crônica que necesita el tratamiento con diâlisis periodicas. Se da la - 2 1 0 - circunstancia de que en el caso n* 1, no se constata oliguria ni anuria en ningun momento a lo largo de su evoluciôn. Las medidas terapéuticas de estos pacientes las analizaremos posteriormente junto con las medidas terapéuticas de los pacientes con PTT. Finalmente, hemos incluido en este apartado un 5* enfermo con el diagnôstico de purpura trombôtica trombocitopénica, ya que en el momento actual, el SUH y la PTT, no pueden ser consideradas como dos entidades diferentes sino como modos distintos de presentaciôn y diseminaciôn de una misma enfermedad (231). La PTT se caracteriza por anemia hemolîtica microangiopatica, trombopenia, manifestaciones neurolôgicas, fiebre y, en numerosas ocasiones, afectaciôn renal. De este compendio de alteraciones la que mas comunmente se observan son la microangiopatîa hemolîtica, que es un dato obligado para establecer el diagnôstico, la trombopenia y las manifestaciones neurolôgicas. Le siguen en frecuencia la afectaciôn renal que se pone de manifiesto, segun una reciente estadîstica de Ridolfiy Bell (226) en un 76 % de los pacientes, y finalmente, la fie­ bre que incide en un 59 % de los mismos. La PTT es una enfermedad rara, de la que se han descrito poco mas de 400 casos (200) . La incidencia de PTT en Espaha es escasa como se dénota en el numéro discreto de trabajos reflejados en la litera­ tura (267, 268, 269, 270). Al contrario que el SUH que, es mas freccuente en ninos , la PTT es mas frecuente en adultos, afectando mas a mujeres en la tercera década de la vida, como nuestra paciente. 2 1 1 - Numerosos factores, igual que sucedîa en el SUM, se han insi- nuado como desencadenantes de la PTT. Asi agentes bacterianos tales como meningococo (202), micoplasma (203), Bactericides fragilis (271) Rickettsias (143), o virales como virus influenza (239), virus cox- sackie B (272), etc, tras la sensibilizacion con determinadas vacunas, tales como vacuna triple y tifoidea, vacuna influenza (204). Otras ve- ces la PTT parece que guarda relacion con la ingesta de sulfamidas,pe- nicilina, neomicina, ampicilina, penicilamina (7, 28, 201), o en muje- res tomando anticonceptivos orales (200, 216, 273) . Tambien se ha des­ cribe su relacion con ciertos agentes toxicos como monoxide de carbo­ ne o mordedura de serpiente (274, 275) . La PTT se asocia con frecuencia con enfermedades de caracter in- mune que cursan con vasculitis aguda, vease lupus eritematoso discoide y diseminado, panarteritis nudosa (205), etc. Las relaciones entre LED y PTT son tan estrechas que aproximadamente un 10 % de les pacientes con PTT presentan fenomeno LE + y son tambien frecuentes los cases de LED que tardiamente en el curse de la enfermedad, desarrollan una PTT (228). Tambien en la purpura trombopenica idiopatica existen cases de presentacion familiar, lo que sugiere que factores geneticos (215, 216, 217, 218) o ambientales (97, 219), pueden desempenar algun papel en la etiologia del sxndrome. Son relativamente frecuentes los cases en les que un miembro de la familiar padece PTT y otro SUH (97, 218, 253), lo que nuevamente prueba las intimas relaciones existentes entre ambos. Igual que sucede con la etiologia de la enfermedad , su patoge- nia sigue siendo desconocida en el memento actual. Como senalâbamos en 212 - la pagina 202 al comentar la etiopatogenia del SUH, en un princi­ ple se pense en la CID como desencadenante del sîndrome (196), pero el hecho de no encontrar claro consume factorial ha hecho suponer , que la CID es un fenomeno secundario y que probablemente esta mas en relacion con la hemolisis y suelta de material procoagulante proceden^ te de la lisis de hematies (220). Por otra parte, en 4 pacientes con PTT, Barker y Slichter (255) demuestran un acortamiento de la vida media plaquetaria, mientras que la vida media del fibrinôgeno es nor­ mal. No parece existir duda de que en estes pacientes se produce un consume de plaquetas, con microagregados de las mismas en la circula- ciôn (272), afirmaciôn que se confirma con la demostraciôn al micros­ copic ordinario y con el microscopic electrônico de agregados de pla­ quetas en pacientes con PTT (222) . Se postula en la actualidad que, bâsicamente, la microangiopatîa trombotica se produce per dos mécanismes. El primero explicarîa las lesiones anatomicas de la PTT por una activaciôn primaria de las pla­ quetas, inducida por la acciôn de determinadas bacterias, virus, endo- toxina circulante o inmunocomplejos, que actuando directamente sobre las plaquetas circulantes, motivarîan su agregacion y la producciôn de microtrombos. La salida de sustancias vasoactivas de estas plaque­ tas, producirîan posteriormente la lesion del endotelio (210, 220, 222, 228). (Fig. n^ 33) . La lesion del organe se puede producir con es­ tes trombes plaquetarios, incluse con minima formacion de fibrina (222). Esta hipotesis se ha visto _reàlzada por el hallazgo en estes en­ fermes, ccmo comentaremos mas ampliamente al hablar de las bases fisio- patolôgicas del tratamiento, de un factor plasmâtico que inducirîa la - 213 - sîntesis de PGIg, y cuya ausencia ocasiona microagregados plaqueta­ rios (231, 233, 234). La disminuciôn de PGI^ puede favorecer la for­ macion de trombos en la microcirculaciôn (233). La segunda opciôn séria la producciôn de PTT, mediante un méca­ nisme inmunolôgico, con lesion primaria del endotelio (206, 207, 212, 220, 226, 276). Los inmunocomplejos o endotoxina circulantes fijândo- se sobre el endotelio vascular, lesionarlan a este con posterior de- posito de plaquetas y fibrina (209) fundamentalmente de las primeras que serlan las que provocarân el sîndrome (227). Una serie de hechos parecen confirmer este mécanisme de produc­ ciôn como son: a) su asociaciôn con enfermedades de reconocida causa inmune (205, 210, 227, 276). b) La hipocomplementemia sérica (C’3) en- contrada durante la fase aguda de la enfermedad (165). c) Depôsito de inmunoglobulinas y complemento en los vases renales u otros ôrganos afectados (207, 212, 276, 277). d) Inmunoglobulinas IgG ligadas a pla­ quetas, como las que se observan en pacientes trombopenicos con LEO, mononucleosis infecciosa o vasculitis inmune (210, 278). e) Inmuno­ complejos o endotoxina circulantes (207, 209, 227), y f) La respuesta obtenida en algunos pacientes con plasmaféresis, lo que hace suponer que con el recambio de plasma, se eliminan sustancias tôxicas o inmu­ nocomplejos circulantes en el plasma de estos pacientes (208, 279).No obstante, toda esta serie de evidencias, muchos autores no han sido capaces de detectar inmunocomplejos o endotoxinas circulantes, depôsito de inmunoglobulinas o complemento en el rihôn o hipocomplementemia cir­ culante (213, 223, 280, 281). Por otra parte, los inmunocomplejos pueden producir lesiôn del endotelio mediante dos mecanismos: 1) Lesiôn directa del endotelio. 214 2) Actuando a nivel de las plaquetas con posterior agregacion y suelta de sustancias vasoactivas (210). En conclusion, podetnos afirmar que no existe duda sobre la le­ siôn del endotelio y depôsito de plaquetas y fibrina en la PTT , y que ambas teorîas pueden aceptarse y, el hecho de admitir una, no ex- cluye la otura, ya que ambas pueden estar imbricadas (210). Como se deduce de todo lo que hasta aquî hemos comentado, existe un alto grado de conexiôn entre el SUH y PTT. En general, como hemos visto en el capitule D de revisiôn bibliogrâfica, pag. 24 ,en el SUH, la afectaciôn se localize en el rinôn mientras que la PTT es una enfermedad multisistêmica en la que cualquier ôrgano puede verse afec- tado, si bien este criterio de diseminaciôn de la enfermedad, no vale para establecer el diagnôstico de PTT. En general, los ôrganos mas afectados son: cerebro, pancreas, corazôn (282), rihôn, pulmôn (221), bazo y mucosa de la boca. La biopsia gingival puede ser una têcnica util para confirmar el diagnôstico de PTT, aunque no con resultados positivos en todos los pacientes (283) . También pueden afectarse los ganglios linfâticos (284) y otros tejidos del organisme. En el cora­ zôn pueden originarse microtrombos produciendo sîntomas de insuficien- cia miocardica (285). El caso n“- 5 corresponde a una mujer de 35 ahos en la que se es- tablece el diagnôstico de PTT. Aunque présenta el antecedente très me- ses antes de su ingreso, de un cuadro que puede interpretarse como in- fecciôn urinaria, comienza bruscamente con fiebre, sintomatologia neu- rolôgica, tos y disnea progresiva. No existe una etiologxa clara de­ sencadenante de la enfermedad y la paciente no toma anticonceptivos 215 orales. En ella inciden todas las caracterîsticas que definen a la PTT, es decir, fiebre, manifestaciones neurologicas severas con con- vulsiones generalizadas y coma profundo, trombopenia con marcada sin­ tomatologia hemorrâgica, microangiopatia hemolitica con numerosas cê- lulas burr y, finalmente, afectaciôn renal con urea y creatinina ele- vadas, proteinuria e intensa hematuria. La hemolisis se pone de manifiesto por una reticulocitosis évi­ dente con hemoglobina libre en plasma y una discreta elevaciôn de la bilirrubina indirecta, junto con las alteraciones morfolôgicas tipi- cas de la microangiopatia hemolitica. En nuestro caso se confirma el hallazgo de una hipocomplemente­ mia sérica con cifra de complemento (C'3) de 40 mg/100 ml. La tenden- cia hemorrâgica de nuestra enferma es marcada como lo demuestra el he­ cho de las multiples lesiones petequiales y equimosis que présenta in­ cluse en la mucosa de la boca, y que posteriormente se evidencian en la necropsia con hemorragias en piel, mucosas, a nivel de miocardio, ambos rinones y cerebro. Asi como en el SUH la tendencia hemorrâgica es minima en la PTT suele ser acusada, lo que puede en ocasiones ayudar en el diagnôstico diferencial de ambos sindromes (106). En el estudio de coagulaciôn existe junto con una trombopenia éviden­ te, una disminuciôn moderada de factor V y un alargamiento del tiempo de Trombina con fibrinôgeno discretamente disminuido. Los productos de degradaciôn de la fibrina son positivos (76 j i q / m l ) . Estos parâme- tros alterados pueden reflejar un estado de CID, a pesar de no exis- - 216 tir alargamiento del T. de Cefalina Kaolin. En los pacientes con PTT, los hallazgos de coagulaciôn son poco expresivos. De los 12 pa­ cientes estudiados por Jaffe y colaboradores (220), seis son comple- tamente normales, très presentan minimas anormalidades y, en très de ellos, se observan alteraciones de la coagulaciôn que pueden ser com­ patibles con CID, como en nuestra enferma. En estos très ultimos, se evidencia clara hemoglobinemia y hemoglobinuria, que ponen en relaciôn directa con el fenomeno de CID. También en nuestra paciente se détecta moderada hemoglobinemia. A pesar del tratamiento instaurado, la enferma fallece aproxima­ damente a las 68 horas de su ingreso en el hospital. En la necropsia se confirma el diagnôstico de PTT, por los multiples trcxtibos hialinos diseminados en higado, rihôn, miocardio, pancreas, bazo y cerebro, con proliferaciôn endotelial de las arteriolas y depôsitos subendoteliales con formaciôn de microaneurismas (Figs. 6 y 7) A continuaciôn comentamos el tratamiento junto con el resto de pacientes de este grupo ig. 217 - TRATAMIENTO DEL SINDROME UREMICO HEMOLITICO Y PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA. Parece indudable por todo lo hasta aquî expuesto que, en la etio­ patogenia del SUH y PTT intervienen una serie de circunstancias y, es­ te hace que al no conocer la naturaleza exacta de la enfermedad, no exista hasta la actualidad una forma especîfica de terapia (156). No hay evidencia de que ninguno de los fârmacos o procedimientos quirûr- gicos empleados hasta ahora -taies como heparina, fibrinolîticos, anti- agregantes plaquetarios, corticoides, antimetabolitos, exanguino trans­ fusion, infusion de plasma, esplenectomîa, nefrectomîa, etc.- sean de riguroso valor y en ocasiones,incluse pueden tener un efecto perjudicial para el enferme. En el sîndrome urêmico hemolîtico existen autores que aconsejan tratamientos conservadores basados en medidas précoces en relaciôn con el manejo de la insuficiencia renal aguda (89, 99, 104, 156, 286). Si como parece en la actualidad, el SUH y purpura trombôtica trom- bocitopénica son manifestaciones clînicas de una enfermedad primaria o secundariamente endotelial, las medidas terapéuticas deberân ir enca- minadas: (179) 1).- A prévenir por una parte el dano endotelial 2).- A limitar la respuesta hemostâtica, ya sea inicial o secundaria. 3).- Medidas de soporte necesarias para que el enfermo se récupéré del insulto producido. 218 De este modo, si se admite que la lesion desencadenante es un fenomeno inmtinolôgico, no es de extranar el empleo de corticoides, Inmunosupresores o incluso exanguino transfusion, con el objeto de elimlnar los antlcuerpos o inmunocomplejos circulantes (236) y asî, prévenir el dano endotelial. Con el objeto de evltar la oclusiôn de arteriolas y capilares con trombos de plaquetas intralumlnares y depôsito de fibrina intra­ mural, se han ensayado drogas anticoagulantes , unas veces tratando de impedir la formaciôn de microtrombos -heparina y antiagregantes plaquetarios- y otras, con la pretensiôn de lisar los trombos asî formados -agentes trombolîticos-. Si se admite, como han resenado varios autores (231, 233) la deficiencla de un factor o factores que deblan de encontrarse en el plasma y cuya ausencia desencadena la agregaciôn plaquetaria, compren- derîamos los éxitos referidos en la literatura tras la Infusiôn de plasma fresco (234, 235, 287) e incluso dado que este factor estimu- larîa la sîntesis de postaciclina (PGI^) sustancJa bâslca que Impide la agregaciôn plaquetaria, no es nada extrano que se hayan introduci- do las prostaciclinas en la terapia tanto del SUH como PTT (288, 289, 290) . De una forma un tanto empîrica, una de las terapeuticas aconseja- das ha sido la esplenectomîa, Kadri y colab. (291) encuentran fagoci- tosis intraesplénica , sugiriendo que la hiperesplenia con lesiôn de las plaquetas en el lecho esplénico, podîa intervenir de algun modo en la fisiopatolôgia de la PTT. Aunque no se conoce con exactitud el pa­ pel que juega el bazo en la PTT, sî peurece que al menos en un 20 % de los casos, existe esplenomegalia (225) y que se obtienen buenos resul­ tados con la esplenectomîa (203, 225, 292). - 219 La nefrectomîa bilateral ha solucionado definitivamente la mi­ croangiopatia trombotica en un determinado numéro de pacientes con el sîndrome urémico hemolîtico (92, 98, 247, 293). El rinôn se con- vierte en el ôrgano diana del SUH (164) y no es de extranar que al suprimir el ôrgano se ponga fin incontrovertiblemente al proceso (101). Todos los comentarios anteriormente expuestos, en parte demos- trados y en parte supuestos, nos sirven para poder comprender los po- sibles caminos terapéuticos del SUH y purpura trombôtica trombocito- pénica. A ) .- Tratamiento del sîndrome urémico hemolîtico. La mortalidad del sîndrome urémico hemolîtico ha descendido bruscamente desde un 50 %, en los comienzos de la enfermedad, a ser de un 4,5 - 6 % en la actualidad (99) y ello es debido en parte a un mejor manejo de estos enfermos en la fase de insuficiencia renal agu­ da. La mortalidad era debida generalmente a un incorrecte control de los disturbios basicos como hipokalemia, fallo cardiaco, anemia, etc. (86) . La conducta terapéutica se basa sobre todo en la râpida puesta en marcha de las medidas sintomâticas encaminadas a luchar contra la insuficiencia renal aguda. Los nihos, en los que la anuria dura menos de 24 horas, sôlo precisan un control minucioso de liquides y electrolitos, urea, crea­ tinina, albômina y sedimento de orina, control de la tensiôn arterial y correcciôn de la acidosis. Para el tratamiento de la anemia debe de 220 - anplearse terapéutica sustitutiva mejor con concentrado de hematies (125). El enfermo debe ser sometido a rigurosos contrôles valorando minuciosamente las entradas y salidas de liquides y el balance elec- trolltico. El paciente mas severamente afectado puede necesitar la dialisis peritoneal, cuando no responda a los diurêticos, aumente rapidamente la urea en sangre, lleve en anuria mas de 24 horas o pre- ■ sente un brusco disbalance electrolitico. Entre todo el arsenal de medicamentos y medidas terapéuticas que se han utilizado en el SUH, parece que el correcto manejo electro­ litico y la dialisis son las medidas terapéuticas mas eficaces y gra­ cias a las cuales el pronostico de la enfermedad es en la actualidad menos sombrlo (93, 99, 104, 156, 286, 294, 295). En nihos es aconsejable la dialisis peritoneal (99, 286, 294) y reservar para el adulto la hemodialisis (99, 296, 297). Otra medida terapéutica de gran utilidad es el control de la hi- pertension mediante drogas antihipertensivas (156, 298). Dado el papel activo que se atribuyô a la coagulaciôn intravas- cular diseminada en el SUH, es por lo que desde hace muchas dêcadas se viene empleando la heparina como anticoagulante. Posiblemente, la pri­ mera publicaciôn en la que se administrô heparina, se remonta al aho 1964 (299, 300), aunque ya previamente habla sido el recurso terapéu- tico de la PTT. En los ahos sucesivos, la heparina es la terapia de elecciôn que recomiendan numerosos autores (79, 81, 92, 98, 109, 162, 176, 261, 301, 302, 303, 304), aunque otros no encuentran diferencias significativas con el empleo de heparina (159, 243, 305, 306, 306 bis). - 221 El aspecto mas preocupante -dado el papel que juega el rinôn como ôrgano diana-, es cômo prévenir el dano renal. Algunos autores preconizan que el empleo de heparina debe ser muy precoz e intenso para frenar el depôsito de fibrina en los capilares glomerulares (88, 302, 261, 248) y muchas veces el fracaso esta en relaciôn con la len- titud en el inicio del tratamiento o por ser poco rjgurosos con la t' rapêutica heparînica (307) . S in embargo, puesto que no es raro el numéro de remisiones es- pontâneas (106, 261, 308) y, por otra parte, no es infrecuente la uti- lizaciôn habituai de otros fârmacos junto con la heparina, no esta claramente definido si el anpleo de heparina mejora el pronôstico del sîndrome urémico hemolîtico. Leunentablemente no se han efectuado aun estudios controlados. Se ha ensayado otras medidas terapéuticas anticoagulantes, con el objeto de lisar los microtrombos ya formados. De estas drogas trom- bolîticas se han utilizado Streptoquinasa y Uroquinasa (250, 305, 309, 310, 311, 312, 313) con resultados relativamente favorables, si bién el numéro de enfermos tratados no es lo suficientemente amplio como para poder sacar conclusiones definitivas.Monnens y colab. (161) anali- zan los resultados de 25 nihos con SUH a los que tratan con Streptoqui­ nasa. De los 25 sobrevivieron 22, dos de ellos presentan severas com- plicaciones durante la infusiôn de Streptoquinasa. Otros autores comen- tan, asîmismo, el excesivo riesgo hemorrâgico (312) sin que los benefi- cios reportados sean realmente valorables. En el sîndrome urémico hemolîtico, también se han utilizado anti­ agregantes plaquetarios, basândose en la hipôtesis de que podîan impe- dir los microagregados de plaquetas y el insulto endotelial (308). - 222 - Aunque existen gran numéro de antiagregantes plaquetarios , los mas comunmente empleados en el SUH han sido la aspirina , dipiridamol y el dextrano 70 (308, 312, 314, 315), sin resultados aparentemente con- vincentes. Se piensa que el dipiridamol , ejerce una actividad anti- trombôtica potenciando el efecto inhibidor fisiolôgico de la PGI^ a nivel plaquetar. Remuzzi y colab. (231) y Upshaw (136) encuentran deficiencia de un factor plasmâtico en los enfermos con microangiopatîa hemolîtica, que regularîa la sîntesis de PGI^, por lo que algunos piensan (231) que un posible recurso terapéutico serîa la infusion de plasma junto con dipiridamol, con el objeto de prévenir el cOnsumo de plaquetas en la microcirculaciôn. El empleo de corticoides o inmunosupresores (51, 52, 53, 95, 141) no parece haber aportado ningûn bénéficie para el enfermo. Recientemente Brandt y colab. (317, 318) comunican el éxito obte- nido en una paciente con SUH postparto con el uso de antitrombina III. En el embarazo, parto y durante el tratamiento con estrôgenos se ha consignado un descenso de antitrombina III, que predispone el desarro- llo de tromboembolias (319). Por otra parte, es posible que durante el parto, la tromboplastina escape a la circulaciôn, de ahî la importan- cia que todos estos factores pueden representar en el sîndrome urêmico hemolîtico postparto (317). En esta paciente de Brandt y colab. horas despuês del parto se desarrollô un cuadro de microangiopatîa hemolîti­ ca, con hematuria y niveles plasmâticos bajos de antitrombina III. La infusiôn de antitrombina III concentrada curô la anemia hemolîtica y normalizô la funciôn renal en unos dias (317) . - 223 Las medidas quirurgicas de uso relativamente mas comun han sido la nefrectomîa bilateral y el transplante renal. No hay duda que el rinôn es el ôrgano mas afectado en el sîndrome urêmico hemolîtico. Es probable que la persistencia de la patologîa vascular puede perpe- tuar la microangiopatîa hemolîtica e hipertensiôn severa. Aunque exis­ ten excasos ejemplos de nefrectomîa en la literatura (92, 98, 293) no hay duda que en todos los casos la exêresis quirurgica ha resuelto el problema de microangiopatîa hemolîtica y trombopenia. No puede decirse lo mismo del trasplante renal, ya que en varios de ellos se ha observa- do una reactivaciôn de la anemia hemolîtica microangiopâtica. No debe- mos olvidar que una de las causas de sîndrome urémico hemolîtico es el rechazo agudo post-trasplante renal, probablemente desencadenado por mecanismos inmunolôgicos (169, 255), aunque también se describe un caso en nuestro paîs secundario a sepsis por Escherichia coli (320). Este hecho por una parte y por otra, la dificultad de douantes familiares, por la posible incidencia del SUH familiar, limita mucho las posibili- dades de éxito del trasplante renal. En otros casos se ha observado un excelente resultado (141, 321, 322) . La valoraciôn correcta de los diversos tratamientos en el sîndro­ me urémico hemolîtico, no es sencillo en parte debido a que su etiopa­ togenia continua siendo causa de discusiôn y a que en numerosas ocasio­ nes los enfermos no han recibido un solo medicamento, sino la combina- ciôn de varios de ellos. B ).- Tratamiento de la purpura trombôtica trom bocitopénica La purpura trombôtica trombocitopénica es una enfermedad grave con una mortalidad elevada que en 1977 se calculaba del 80 % (323) y que en - 224 una reciente revision de Ridolfi y Bell (226) se acerca al 54 %. Estos autores recogen 275 casos de la literatura con 127 superviven- cias. La evaluacion de las medidas terapeuticas es sumamente difîcil ya que en la mayorxa de las ocasiones se utilizan combinaciones de varios medicamentos que hacen virtualmente imposible la valoraciôn de su eficacia. Basta decir que se han empleado corticoides, esple­ nectomîa, heparina, urokinasa, antiagregantes plaquetarios, exangui- notransfusiôn, plasmaféresis e infusiôn de plasma. La aparente efectividad de una determinada terapia puede depender de la intensidad de la enfermedad en el momento en que se utilice; es decir, si el cuadro es muy grave puede suceder que esa medida sea ine- ficaz y viceversa duando la intensidad del proceso ha disminuido, pa­ rece la terapéutica ideal (324). De aquî la diversidad de opiniones recogidas en la literatura sobre un mismo procéder terapéutico. Por otra parte, la valoraciôn de la conducta terapéutica tropie- za con el inconveniente de que muchas veces sôlo se publican los casos con éxito, pero no los fracasos, con lo cual el anâlisis de los resul­ tados es poco fiable. La plétora de tratamientos es tanta y los resultados tan dispa­ res, que segun Sherman (228) , lo unico que parecen demostrar es nuestro grado de ignorancia, al mismo tiempo que la desesperaciôn que implica el desconocimiento exacto del mecanismo patogenético de la enfermedad. Hasta el aho 1960, la terapia mas comunmente utilizada es la admi- nistraciôn de corticoides, la esplenectomîa y en algunas ocasiones la 225 infusiôn de heparina. En los ultimos 15 ahos, a corticoides y esple­ nectomîa se han ahadido los antiagregantes plaquetarios y la terapéu­ tica con plasma. Los anticoagulantes fueron administrados hace unos ahos funda­ mentalmente pensando en el papel que la coagulaciôn intravascular di­ seminada jugaba en la patogenia de la PTT (3, 6, 191, 196, 325, 326) , sin respuesta aparentemente favorable, por lo que dicho fârmaco ha si­ do practicamente abandonado en la actualidad. También el uso de esteroides se remonta a los orîgenes de la des- cripciôn de la enfermedad (327) recomendândose ya por aquél enfonces masivas cantidades de esteroides, incluso por encima de 1000 mgr. de prednisona al dîa (325). Amorosi y Ultmann (191) recogen en 1966 , 271 casos de PTT de los cuales, 46 fueron tratados con cantidades variables de prednisona. A lo largo de la década de los 70 los corticoides son la droga habituai de elecciôn (141, 196, 200, 208, 213, 270, 277, 279, 328, 329) con resultados relativamente buenos, ya que el 50 % de los pacientes tratados con esteroides , sobreviven (226). Incluso en la actualidad sigue siendo el tratamiento preconizado por Cuttner (200) y Ridolfi y Bell (226) como droga unica y a dosis elevadas (de 100 a 200 mgr. de prednisona diarios). Sôlamente si los corticoides fallan, se administreras otros medicamentos. La esplenectomîa ya desde antiguo ha ocupado un lugar prédominante en el tratamiento de la PTT (191, 196, 200, 203, 225, 292) sin que por otra parte se conozca con exactitud el papel del bazo en la fisiopato- logîa de la PTT. El hecho de haberse descrito un paciente con PTT meses después de la esplenectomîa, por una purpura trombopénica idiopatica. - 226 - hace suponer que el bazo no es un ôrgano fundamental en la patogé- nesis de la PTT (330). A pesar de no existir bases justificables pa­ ra tal procéder quirurgico, los resultados obtenidos parecen ser pro metedores. Un 62 % de supervivencia para Ridolfi y Bell (226) y un 87 % para Cuttner (200). Este autor realiza esplenectomîa en 18 de sus 20 pacientes y en 15 de ellos asocia corticoides y dextrano 70, 13 sobreviven y permanecen asintomâticos. Muchos de los pacientes trata­ dos con esplenectomîa, reciben asîmismo corticoides y/o antiagregan­ tes plaquetarios, con lo cual la efectividad de cada uno de ellos por separado, es practicamente imposible. Con el objeto de suprimir la activaciôn y agregaciôn de las pla­ quetas en la microcirculaciôn, en los ultimos ahos una plétora de an­ tiagregantes, van apareciendo en el mercado. Su aplicaciôn en la PTT, ha supuesto para algunos un claro avance en el pronôstico de la enfer­ medad (222, 292, 308, 323, 328, 329, 331, 332, 333, 334). Los antiagregantes mas comunmente adminsitrados en la PTT han sido la aspirina, dipiridamol, suifinpirazona y dextranos de alto pe­ so molecular. La evaluacion de los resultados es difîcil debido a que general­ mente se han utilizado varios conjuntamente o incluso asociados a otros medicamentos. En la formaciôn inicial del trombo plaquetario, parece que uno de los mecanismos que interviene activamente es el endotelio vascular. En los sitios de lesiôn endotelial las plaquetas se ponen en contacte con las fibras colâgenaç del subendotelio, adheriéndose a él. Este pro- - 227 ceso desencadenaria la reaccion de salida de las plaquetas con libe- racion de ADP, ATP, serotonina y proteinas. La liberacion de ADP, a su vez induce la adhesion de unâs plaquetas a otras y por ende, la agregacion plaquetaria. Las prostaglandinas juegan un papel activo, tanto estimulando como inhibiendo la agregacion plaquetaria. En los lugares de lesion endotelial, el colageno activa la fosfolipasa de la membrana plaque­ taria y asi, a partir de los fosfolîpidos (Fig. 35 ) se libe­ ra el acido araquidonico, precursor de las prostaglandinas. La enzi- ma PG ciclooxigenasa cataliza la sîntesis de endoperoxidos labiles, tales como PGG^ y PGHg. La enzima PGIg sintetasa cataliza la sîntesis a partir de los endoperoxidos, de la prostaglandina (PGI^) que es un importante inhibidor de la agregaciôn plaquetaria. Paralelamente se produce la sîntesis de tromboxano A^ que es un potente inductor de la agregaciôn plaquetaria (335). La prostaciclina (PGI^) actua de antiagregante vîa la estimula- ciôn de la adenilato ciclasa produciendo mayor cantidad de cAMP que a su vez inhibe la agregaciôn de las plaquetas. Por lo tanto, la agregaciôn de las plaquetas se produce por un mecanismo complejo en el que por una parte, existen una serie de pro­ ductos sintetizados por la propia plaqueta que inducen su agregaciôn y por otra, una serie de sustancias en parte sintetizadas en el endo­ telio que inhiben su agregaciôn. La aspirina actua inhibiendo la acciôn de la prostaglandinciclo- oxigenasa impidiendo por lo tanto la sîntesis de endoperôxidos. Este mecanismo no esta claro aunque en parte puede realizarse mediante la METABOLISMO DE LAS PROSTACICLINAS ESTIMULANTESINHIBIDORES FOSFOLIPASA A 2 AGREGACION PLAQUETARIA AGREGACION PLAQUETARIA ■H ACIDO ARAQUIDONICOFOSFOLIPIDOS ASPIRINA -- PG CICLO OXIDASASULFINPIRAZONA ENDOPEROXIDO LABILDIPIRIDAMOL PGHPGD PGG Tx SIN­ TETASAPGIj SINTETASA FOSFODIESTERASA TROMBOXANO A. TXA AMP cAMP TXB ATP ADENILÇ1CLASA PROSTACICLINA PGI PROBABLE MECANISMO DE ACCION DE ASPIRINA,SULFINPIRAZONA Y DIPIRIDAMOL Fig. n“ 35 - 229 - acetilaciôn de la enzima. El Dipiridamol (Persantin) inhibe la fosfodiesterasa cAMP , en­ zima necesaria para convertir el AMP ciclico en AMP, aumentando por lo tanto la cantidad de cAMP. La suifinpirazona (Anturane) es un agente uricosurico, con una acciôn antiagregante similar a la de la aspirina, con la ventaja de presenter una menor toxicidad gastrointestinal. Impide la sîntesis de endoperôxido a partir del acido araquidôriico. El mecanismo de acciôn del dextrano 70, como antiagregante no esta claro, tiene un efecto "in vivo" pero este efecto no se ha demos- trado aun "in vitro". La supervivencia con el empleo de antiagregantes plaquetarios se ha estimado en un 62 %. Trabajos recientes, no obstante, ponen en du­ da el valor de los antiagregantes en el tratamiento de la PTT (336, 337) . En el aho 1979 Lian y colab. (235) demuestran que el plasma de pacientes con PTT produce "in vitro' agregaciôn de las plaquetas lava- das normales y Lian Y Savaraj en 1981 (338) utilizando el mismo método estudian el efecto de las drogas antiplaquetarias y las prostaglandinas sobre las plaquetas que se han agregado inducidas por plasma de dos pa­ cientes con PTT. No encuentran efecto alguno "in vitro" de la aspirina, prostaglandina Ê ,̂ prostaglandina I^, dipiridanol, dextrano 40 y dextra­ no 70, sobre la agregaciôn plaquetaria. Este les hace pensar que al m e ­ nos, en ciertos casos de PTT, las drogas antiplaquetarias juegan un pa­ pel muy limitado en la terapia. El mayor progreso, de los ultimos ahos, en la terapéutica de la - 230 - purpura trombôtica trombocitopénica, segun algunos autores, esta en relaciôn con la terapia de plasma, ya sea mediante plasmaféresis, re- Ccunbio plasmâtico o infusiôn de plasma. La utilidad de los primeros estarîa en relaciôn como ya ha sido comentado al comienzo de este a- partado, con la retirada de posibles anticuerpos o inmunocomplejos circulantes que fijândose sobre el endotelio de los vasos desencadena- rîan el cuadro de microtrombos hialinos en la circulaciôn. El empleo de plasma fresco esta en relaciôn con la falta de un factor plasmâtico, que induce la sîntesis de PGI^ , y cuyo déficit desencadena la agre­ gaciôn plaquetaria. Estas medidas, aunque desarrolladas en el ultimo decenio, sin embargo, tienen su origen muchos anos antes. No olvidemos que las primeras remisiones de la enfermedad, ya se obtuvieron en dos de los pacientes descritos por Moschowitz (181) con la transfusiôn de sangre total y que Amorosi y Ultmann (191) en 1966 ya tratan a uno de sus pacientes con exanguinotransfusiôn. Esta nueva etapa de tratamiento ha arrojado resultados mâs homo- gêneamente favorables con supervivencias que sobrepasan el 70% (226) y a veces con resultados sorprendentes en pacientes que habîan sido scmetidos a todo tipo de medicaciôn, e incluso, con sérias manifesta­ ciones neurolôgicas (208, 277, 336, 339). El método de plasmaféresis (277, 337, 340, 341), con recambio plasmâtico (208, 243, 279, 324, 342, 343, 344) es mâs sencillo y no requiere grandes cantidades de sangre total de reciente extracciôn, como la exanguinotransfusiôn (236). Las cantidades de plasma a cambiar varian mucho de unos hospitales a otros, con cifras que van desde 2 litros a 5-6 litros, e incluso mâs. Taft (344) establece unas pautas del volûmen que debe de extraerse, y - 231 - los parâmetros por los cuales debe de guiarse dicho recambio. La fre­ cuencia y la cantidad de las extracciones vendran marcadas por la re- duccion de la LDH sérica y por la elevacion de las plaquetas, de tal manera que la no respuesta al recambio plasmatico, la consideran se­ cundaria a un volumen y frecuencia insuficientes, sobretodo en los ca­ sos descritos como respuestas transitorias. Rossi y colab. (324) recomiendan la hemodialisis con exanguino­ transfusiôn de sangre total. La efectuan en pacientes con PTT e insu- ficiencia renal y encuentran que esta técnica puede ser mucho mas sim­ ple, segura y eficaz que el cambio de plasma por métodos estandar, con centrifugas de flujo continue o discontinue. El hallazgo, ya comentado anteriormente, del déficit de un factor plasmatico en los pacientes con PTT, que induce la sîntesis de PGI^ (231, 233, 234, 316), es lo que ha inclinado a muchos autores a la utilizaciôn, con éxito, de infusiôn de plasma fresco congelado, en vez de plasmaféresis o recambio plasmâtico (205, 234, 235, 287, 343). Re­ sultados que no son siempre confirmados por otros autores (324, 345, 346) . Un argumento a favor de esta teorîa son los trabajos de Lian y colab. (235, 338) los cuales encuentran en el plasma de los pacientes con PTT un factor (PAF) que induce la agregaciôn de las plaquetas con­ trol lavadas y de las plaquetas de los pacientes con PTT en remisiôn. El defecto se corrige con la infusiôn de plasma. Los autores sugieren que el defecto es debido al déficit de un factor plasmâtico "Factor inhibidor de la agregaciôn plaquetaria (PAFI)" que contraresta la ac­ ciôn del factor agregante de las plaquetas (PAF) hallado en el plasma 232 - de estos pacientes. Podanos decir que en el momento actual existe una gran contro- versia sobre cual de los dos procedimientos terapéuticos: 1). Plasma- féresis y recambio plasmatico, o 2). Infusion de plasma, es el mas ventajoso para el enfermo. Mientras no se clasifique el papel que juegan inmunocomplejos o deficiencia del factor plasmâtico o ambos en la patogenia de la enfermedad, creemos es difîcil llegar a una solu- ciôn correcta del problema. Independientemente de cuâl sea el mecanismo patogenético de la PTT, el recambio plasmâtico con reposiciôn de plasma fresco congela­ do puede, en algunos casos, actuando a la vez sobre los dos mecanis­ mos, curar la enfermedad. También las prostaglandinas (PGI^) han sido introducidas en la bâteria de medicamentos potencialmente utiles para el tratamiento de la PTT (232, 288, 289, 347) sin que por el momento los resultados sean esperanzadores. Budd y colab. (288) senalan que tanto en su ex- periencia como en el caso analizado por Hensby y colab. (232), el fa­ llo puede estar en la dosis inadecuada o en la corta duraciôn de la terapia. Puede ocurrir que la PGI^ , a pesar de ser un poderoso anti­ agregante, no sea tan eficaz en la terapéutica de la PTT como se sos- pechô previamente. Recientemente Webster y colab. (259) comunican la buena respuesta con PGI^ en una enferma con SUH, en la cual se norma­ lisa la tension arterial y se recuperan las plaquetas. De todas las consideraciones que hasta aquî hemos expuesto, po- demos deducir que no existe en la actualidad un protocole serio con- 2 3 3 - trolado la eficacia de un determinado tratamiento. Es necesario un estudio prospectivo que por una parte analice todos los casos, tanto con éxito como los fracasos y, por otro, recomiende en cada momento el fârmaco o fârmacos que deben emplearse. Mientras este estudio con- trolado se ponga en marcha, las posturas terapéuticas han sido sinte­ tizadas por Ridolfi y Bell (226) en cuatro puntos; 1.- Si el paciente esta relativamente estable y no présenta, o sôlo, ligeros sîntomas del SNC, deben de emplearse corti­ coides, de 100 a 200 mgr/dîa de prednisona. Generalmente, los pacientes que responden a los corticoides lo hacen ya a las 24-72 horas. 2.- Si presentan sîntomas neurolôgicos graves o fallan los cor­ ticoides, debe de utilizarse recambio de plasma, realizado mediante plasmaféresis, con reemplazamiento posterior con plasma fresco congelado, a razôn de 35-40 ml/kg/recambio. Se requieren 10-15 u. de plasma fresco congelado por cada recambio. La frecuencia vendra determinada por los niveles de LDH sérica. 3.- Si el paciente responds sôlo parcialmente o recae , se le asociarân uno o varios agentes antiagregantes (aspirina, dipiridamol, suifinpirazona). 4.- Si el paciente no responde a la combinaciôn de esteroides, plasmaféresis, recambio plasmâtico, drogas antiagregantes, puede realizarse la esplenectomîa. - 234 - En nuestros enfermos, siguiendo las pautas establecidas en las paginas anteriores, en los casos n“s. 1 , 2 y 4, se procédé a un ra­ pide tratamiento de la insuficiencia renal y asî se realiza un balan­ ce electrolitico con control de lîquidos y tensiôn arterial. En los pacientes n&s. 2 y 4 se realiza dialisis peritoneal precoz debido a las cifras elevadas de urea y creatinina séricas. En el paciente n® L la instauraciôn de la dialisis es tardîa, ya que a su ingreso no mani- fiesta oliguria ni anuria y la creatinina en suero es normal. Durants 4 dîas, el enfermo es tratado con 24.000 U. de heparina endovenosa y durante una semana con corticoides. Con este tratamiento sube la hemoglobina, disminuyen los reticu- locitos y desaparece la hemoglobina libre en plasma, no obstante, la insuficiencia renal se agrava, por lo cual requiere dialisis perito- neales periôdicas. En el paciente n* 2, a pesar del râpido comienzo de la dialisis, a las 48 horas de su ingreso en el hospital, queda como secuela una insuficiencia renal crônica. La enferma 4 es sometida a dialisis peritoneal precozmente, antes de las 24 horas de su ingreso, con recuperaciôn y curaciôn total del SUH, sin secuelas renales. En la niha n“ 3, se observa claramente coagulaciôn intravascular diseminada, con consumo factorial, sin embargo, fallece precozmente antes del comienzo del tratamiento. La evoluciôn fatal de la paciente n® 5, hace totalmente ineficaz la terapia aplicada.Ademâs de la heparina endovenosa, 5.000 U. cada 6 h. - 235 - recibe metilprednisolona 160 mg/dîa. La enferma fallece en el curso de la dialisis peritoneal con parada cardiorespiratoria, a las pocas horas de su ingreso. Nosotros, en nuestros pacientes, no hemos utilizado ni antiagre­ gantes plaquetarios ni terapéutica con plasma. - 236 b ) . Microangiopatia hemolitica y carcinoma. En el ano 1962 Brain y colab. (1) describen, al hablar por pri­ mera vez de la anemia hemolitica microangiopatica, su asociacion con carcinomas metastasicos. A lo largo de los anos se van comunicando nuevos casos de microangiopatia hemolitica en el seno de carcinomas de mama, estomago, colon, prostata, pancreas, vesîcula, pulmones,etc (348). Nosotros en los diez ultimos ahos, hemos tenido ocasion de es- tudiar nueve casos de anemia hemolitica microangiopatica en el curso de carcinomas diseminados que generalmente se acompahan de microme­ tastasis en la medula osea. De los nueve, seis son varones y très hembras, en edades com- prendidas entre 18 meses y 77 anos. El paciente n“ 11, de 18 meses, présenta un rabdomiosarcoma de prostata. Las manifestaciones hemorragicas mas frecuentes consisten en melenas, hematomas y gingivorragias (pacientes n*s: 6, 7, 11 y 14). El paciente n“ 8, con el diagnostico de carcinoma escirro de estoma­ go, cursa con hematemesis y melenas. Cuatro enfermos no presentan sintomatologia hemorragica. La anemia es generalmente severa, oscilando de 5.2 a 9.6 gr/100 ml ( X - SD = 7.2 - 1.5 ) con marcadas anomalias de la morfologia eritro- citaria que consisten en hematies trinagulares, celulas en caso, celu- las burr y microesferocitos (Figt n“ 32 y 36 ). Lo mas llamativo en relacion con el resto de anemias hemoliticas microangiopaticas, es la proporcion mucho mayor de cilulas en casco. F i g . 11° 36 F n e inn te n®- 10 e o n c a r c i n o m a t o s i s q c n o r a 1 i zad a . F s f o r o c l f o s , liomatios t r i n a q u l a r o s y c e l u l a s en « r i q . 3 7 H c m a t i e s cal en t a d o s ] 5 m ii nito s a 6 0 “ (‘, tJi )i!K>r o s o s p o i q u i I o - o s T o r o e i L o s . - 238 - Los reticulocitos se encuentran elevados en todos los casos con cifra media de 12.2 % - 8.3 a pesar de ser la médula osea en dos ocasiones, de riqueza inferior a lo normal y observarse en to­ dos los casos infiltraciôn de celulas carcinomatosas. Otros parâmetros que sugieren hemolisis se encuentran asîmis- mo alterados, como son la elevaciôn de la hemoglobina libre en plas­ ma (n*s: 6, 7 y 14), la elevaciôn de la bilirrubina indirecta (casos n*s: 5, 10, 12, 13 y 14) o la disminuciôn de haptoglobinas (n&s 6 y 9). Varios de ellos presentan también incremento de LDH sêrica. En todos, el test de Coombs es negative. Siete de los pacientes (n*s: 7, 8, 10, 11, 12, 13 y 14) muestran cuadro leucoeritroblâstico, con cëlulas inmaduras de la serie granulo- cîtica en la sangre periférica, son frecuentes los mielocitos y meta- mielocitos y escasos los mieloblastos y promielocitos. Como senalan Lohrmann y colab. (49), la ocurrencia simultanea de fragmentaciôn eritrocitaria del tipo de microangiopatia hemolitica , trombopenia y cuadro leucoeritroblâstico, hace pensar en la existencia de un carcinoma metastâsico. La punciôn de médula ôsea, en todos los casos en los que se rea­ lize, dénota la presencia de roicrometâstasis de naturaleza epitelial (pacientes n&s: 6, 7, 8, 10, 12, 13 y 14). En cinco de ellos, la mé­ dula es rica con hiperplasia de megacariocitos, precursores eritrocl- ticos y granulociticos. Hipoplasia, con micrometâstasis, se observa en dos. - 2 3 9 - El estudio de coagulaciôn se realiza en ocho de los nueve pa­ cientes. Trombopenia se manifiesta en siete, cinco de los cuales pre­ sentan una cifra de plaquetas inferior a 100 x 10^/mm^. Très muestran un alargamiento del tiempo de cefalina Kaolin y, cinco, del tiempo de protrombina. El factor V se encuentra disminuido en seis y normal en très. El tiempo de trombina esta alargado en cinco y el fibrinôgeno reducido por debajo de limites normales en cuatro. Se puede constater un aumento de los productos de degradacion del fibrinôgeno en sangre en seis de los 8 casos estudiados. En uno (caso n“ 13), son negativos. Estos resultados ponen de manifiesto que al menos en cuatro de nuestros pacientes (casos n*s: 6, 8, 12 y 14) se produce un estado de CIO con coagulopatia de consumo. Sôlamente un estudio es totalmente compatible con la normalidad con PDF negativos. En la patogenia de la microangiopatia carcinomatosa se han impli- cado una serie de factores, que basicamente se resumen en dos aparta- dos: 1). La anemia hemolitica se origina por el choque de los hematies contra agregados de celulas tumorales, o incluso, contra êmbolos de celulas tumorales, que ocluyen total o parcialmente la luz del vaso. Estos trombos pueden localizarse en casi todos los ôrganos, siendo es- pecialmente frecuentes en el pulmôn (1,45). En ocasiones el choque de los hematies y el atrapamiento de las plaquetas se producen en zonas tumorales caracterizadas por la neoformaciôn de vasos tortuosos o ru- gosos (57). 2). Como consecuencia de un fenômeno de coagulaciôn intra- vascular diseminada mas o menos crônico, se producen trombos en capi- lares y arteriolas de la mayor parte de los vasos del organismo (349). Estos trombos estân producidos por la entrada de sustancias procoagu- - 240 la n t œ a l ârbol circulatorio, como consecuencia de la secreciôn o muerte de las celulas tumorales (43, 49, 349). En la mayorîa de los pacientes con anemia hemolitica microangiopatica asociada a carcino­ mas, ëstos son adenocarcinomas de tipo mucoide, lo que hace suponer que la entrada de mucina al torrente circulatorio producirîa un es- tîmulo y activaciôn de la coagulaciôn con posterior depôsito de fi- brina (41, 47, 49, 350). Ambas teorias se han visto refrendadas, tras el hallazgo en las necropsias de estos pacientes de trombos de fibrina y agregados in- travasculares de celulas tumorales (49). Tambiên se confirma el sîn- drome de CID mediante estudios de coagulaciôn o por el turnover ace- lerado de fibrinôgeno. Sin embargo, no todos los casos con CID y carcinomatosis desa- rrollan microangiopatia hemolitica, lo que puede ser debido en parte a la eliminaciôn de los depôsitos de fibrina del ârlxal circulatorio por la fibrinolisis reactiva local o generalizada y en parte a la buena capacidad de barrido de las celulas reticuloendoteliales (49). En ocasiones, la microangiopatia hemolitica puede ser la prime­ ra manifestaciôn de un carcinoma metastâsico. En adultos, en ausencia de uremia o hipertensiôn, la microan­ giopatia hemolitica debe de hacernos pensar en la existencia de un tumor epitelial. En ocasiones el tumor primitivo es pequeno y difl- cil de localizar (como en nuestra paciente n “ 9), incluso en la ne- cropsia. 241 Très de nuestros enfermos tienen un carcinoma productor de mucina (casos n*s. 8, 10 y 12), dos de los cuales (casos n*s. 8 y 12) muestran claramente CID, aun sin observarse clînica hemorragi­ ca (caso n® 12). En el paciente n® 10, aunque no existe fibrinope- nia, si présenta alargamiento del tiempo de protrombina con dismi­ nuciôn de los factores II y V , y alargamiento del tiempo de trom­ bina con PDF positivos. Todos estos hallazgos asimismo pueden indi- car un estado crônico de CID. En general la evoluciôn de este grupo de pacientes es râ- pidamente progresiva y fatal. La enfermedad no majora con heparina y sôlamente el tratamiento antitumoral con remisiôn compléta del tu­ mor puede solucionar el problema. En nuestros pacientes, sôlamente se obtiene mejorla en el caso n“ 14, diagnosticado de adenocarcinoma de prôstata y tratado con ciclofosfamida, estrôgenos y heparina câl- cica. Recientemente, se ha descrito la asociaciôn de purpura trombô- tica trombocitopenica con carcinoma gâstrico mucoide en remisiôn (351) La enferma fué tratada con fluoracilo , doxorubicina y mitomicina y al mes de recibir el cuarto ciclo, comenzô con trombopenia, anemia he- mollgica microangiopatica, fiebre y manifestaciones neurolôgicas in- termitentes. En el suero se puso de manifesto la existencia de inmuno- complejos circulantes. - 242 c ) . Microangiopatia hemolitica y lupus eritematoso diseminado. La asociacion de purpura trombotica trombocitopenica y lupus eritematoso diseminado, ha sido referida en numerosas ocasiones en la literatura (190, 205, 214, 352). En su patogenia se ha sugerido un mecanismo inmunologico basa- do en la posible existencia de inmunocomplejos circulantes (352) que al fijarse sobre determinado ôrgano, serén los responsables de las manifestaciones cllnicas de estos desôrdenes. Las relaciones en­ tre uno y otro sindrome son tan estrechas que aproximadamente en un 10 % de los pacientes con PTT, pueden detectarse fenômeno LE y anti- cuerpos antinucleares positivos (228), asi como en el curso evoluti- vo de un lupus , aparecer un cuadro tlpico de PTT. Pero no sôlo se observa la asociaciôn del LED con la PTT, sino que tambiên en ocasiones se hace patente su union con el SUH, e in­ cluso con tantos sintomas en comun que existe una gran dificultad para diferenciar ambas entidades. Se ha senalado que en estos trastornos pudiera existir un de- fecto o insuficiencia del sistema reticuloendotelial para depurar agregados y productos de destrucciôn celular, que representarla el punto de partida, tanto del LED como de la PTT y del SUH (353). Esta baja respuesta del SRE podria venir determinada mediante una predis- posiciôn genética (343). En este apartado c ) , recogemos la historia de 3 pacientes diag- nosticados de LED, en dos de los cuales el descubrimiento de la mi­ croangiopatia hemolitica es simultanée con el diagnôstico de LED. En 243 la paciente n& 16, los sintomas atribuibles al lupus comienzan 3 anos antes con fiebre, artralgias, coloraciôn eritematosa en meji- llas, apariciôn por brotes y fenômeno LE y anticuerpos antinuclea­ res positivos. El cuadro final esta presidido por la clînica hemo- rrâgica con purpura, hematemesis, melenas y hematuria. En el estu­ dio de coagulaciôn se observa trombopenia, marcado alargamiento de los tiempos de cefalina-Kaolin, prWr%:=kbina y trombina, descenso di factor V y maurcada hipofibrinogenemia. Todos estos datos hablan a, favor de una coagulaciôn ihtravascular diseminada con coagulopatia de consumo. La enferma no présenta sintomatologia neurolôgica previa y es probable que el cuadro acompanante final que détermina la muerte, se deba a las lesiones producidas por la CID. Desgraciadamente no pudo realizarse la necropsia, pero no existîan datos concluyentes de la asociaciôn con PTT o SUH, aunque incluso en ocasiones los hallazgos morfopatolôgicos de microangiopatia trombôtica y las lesiones pro- pias de CID, pueden ser superponibles (196). No hay duda de la presencia de anemia hemolitica microangiopa­ tica, que puede ser secundario al depôsito de fibrina desencadenado por la CID (354) como complicaciôn final, en el curso de un lupus eritematoso diseminado. En la paciente n “ 15, el ingreso esta motivado por nauseas, vô- mitos, fiebre elevada, epistaxis y hematuria aparecida pocas horas despues de una prolongada exposiciôn al sol. La paciente n® 17, comienza con fiebre elevada, edemas, derrame pleural bilateral, oliguria, hematuria, dolor en regiôn lumlsar e hi- 244 pertensiôn arterial. Ambas, presentan fenômeno LE positivo, anti­ cuerpos antinucleares positivos, proteinuria, hematuria y discreta elevaciôn de la urea en sangre. La creatininemia es normal. Desde el punto de vista hematolôgico, se constata anemia seve­ ra, con reticulocitosisk aumento de bilirrubina indirecta y en la paciente n“ 15, en su 2“ brote, hemoglobinemia y hemoglobinuria. La trombopenia es marcada. La morfologia eritrocitaria se encuentra asimismo muy alterada con numerosos hematies triangulares, crenados, celulas burr y aislados esferocitos. Por la asociaciôn de trombopenia y anemia hemolitica podia for- mularse la existencia de sindrome de Evans, que con relative frecuen- cia incide en los pacientes con LED (228). Sin embargo, la negativi- dad del test de Coombs, la ausencia de esplenomegalia y la morfolo­ gia eritrocitaria descartan dicha posibilidad. En el estudio de coagulaciôn, la paciente n* 15 muestra trombo­ penia, discrete alargamiento del tiempo de trombina y PDF positivos, y en el caso n“ 17, se demuestra trombopenia y alargamiento del tiem­ po de cefalina Kaolin. Estos datos no permiten establecer el diagnôs­ tico de CID. Durante el 2“ episodio, al mes y medio del alta de su primer in­ greso, la paciente n* 15 desarrollô un cuadro consistante en altera- ciones neurolôgicas transiterias, fiebre, trombopenia, microangiopa­ tia hemolitica y discretas alteraciones renales, todo ello sugerente de PTT. La imposibilidad de realizar el estudio necrôpsico, no nos permite confirmer dicho diagnôstico, ya que hubiera sido importante 245 el hallazgo de microangiopatia trombotica y la ausencia de vasculi­ tis. En la paciente n® 17 no existen datos que nos hagan pensar en SUH o PTT. El cuadro cllnico es tlpico de lupus eritematoso disemi­ nado. Revisando posteriormente la biopsia renal de esta enferma, se encuentran junto con las lesiones morfolôgicas del lupus, aislados microtrombos de fibrina y plaquetas en los capilares glomerulares. En los estudios de coagulaciôn efectuados a lo largo de su estancia en el hospital, nunca se demostrô la existencia de CID. Podemos concluir la discusiôn de este grupo de pacientes 11a- mando la atenciôn sobre el hecho de que no siempre la anemia hemoll- tica del lupus es de naturaleza inmune, sino que puede en ocasiones, ser microangiopatica. Unas veces el contexte cllnico puede semejar a la PTT o alSUH, pero otras veces, puede asociarse a CID o incluso po­ demos pensar que la lesiôn de los hematies esta producida por el cho­ que de los mismos contra la pared de estos vasos lesionados (vasculi­ tis) (196, 228). - 246 - d ) . Microangiopatia hemolitica postparto. Durante el embarazo existen una serie de circunstancias que hacen que la microangiopatia hemolitica y el sindrome de coagula­ ciôn intravascular diseminado se desarrollen con relative frecuen- cia. En el embarspo existe una menor capacidad de depuraciôn del sistema reticuloendotelial que favorece en la rata gestante el de- sarrollo del fenômeno de Schwartzman generalizado. Basta una sôla inyecciôn de endotoxina para producir en ella la reacciôn de Schwartzman (349). Por otra parte, durante el embarazo se detectan niveles elevados de fibrinôgeno, factor V, VII, VIII y X (117, 261). También se describe un descenso de la actividad del sistema fibrino- lîtico, asî como un descenso de la antitrombina III. Este aumento de los factores de coagulaciôn, junto con una reducida capacidad fi- brinolîtica (178) facilitan un estado de hipercoagulabilidad, que unido al descenso de la antitrombina III, incrementa el riesgo de trombosis. Pero, ademâs, es probable que durante el parto la tromboplastina entre en la circulaciôn por las contracciones uterinas del parto; la mayor susceptibilidad a la tromboplastina de la grâvida, la posible administraciôn de ergotamina (178, 304) y la existencia de complica- ciones del embarazo, son otros factores que favorecen la presentaciôn de trombosis. Dentro de las complicaciones del embaijpo, el SUH se ha descrito como secundario a hemorragias, eclampsia, abruptio placen­ tal, retenciôn de fragmentes de placenta, embolismo de lîquido anmiô- - 247 - tico, feto muerto (114, 248, 318) o cesarea (114, 248). Existen nu­ merosos casos de SUH en que este se desarrolla tras un parto normal (114, 248, 304). El sindrome uremico hemolitico puede aparecer en el primer dîa del postparto (318) aunque en general se admite que el intervalo en­ tre el parto y el inicio del sindrome, varia de 24 horas a un perio- do mâximo de 3 meses (117). En ocasiones, el sindrome se inicia pre- cozmente durante la ultima sanana del embargo o en el parto (95). Mas de 40 casos han sido publicados hasta la actualidad (318). Los sintomas iniciales son muy variables y en general consisten en nauseas, vômitos, diarrea, edemas, anemia, cefalea, infecciôn urina­ ria, etc (117). La mayorîa ée las veces la insuficiencia renal con oliguria, domina el cuadro cllnico. Ademâs, se aprecia proteinuria, hematuria y ascenso de urea y creatinina en sangre. Al igual que en el resto de pacientes con SUH, la anemia es de tipo microangiopâtico con reticulocitosis, aumento de Hb libre en plas ma y elevaciôn de bilirrubina indirecta. En la etiopatogenia de la enfermedad se barajan asimismo meca- nismos inmunolôgicos y alteraciones de la coagulaciôn. La hipôtesis de una coagulaciôn intravascular diseminada, a pesar de no existir muchas veces un claro consumo factorial, es la mas probable, debido al estado de hipercoagulabilidad demostrado en estas pacientes. En dos de nuestras enfermas, la microangiopatia hemolitica se produce en el curso de una desfibrinizaciôn obstétrica aguda. La en­ ferma n“ 19 da a luz un feto muerto a têrmino. En el caso n® 20, tan- - 248 - to el embarazo como el parto y el feto, son normales. La coagula­ ciôn intravascular diseminada se pone de manifiesto por un alarga­ miento de los tiempos de cefalina Kaolin, protrombina y trombina, con descenso de plaquetas, factor V y fibrinôgeno. Los PDF son muy positivos. La tercera paciente da a luz un feto macerado y se demuestra desprendimiento premature de placenta. Dias antes del parto, mani­ fiesta afectaciôn psicomotriz y vômitos y a las 48 horas del -mismo comienza con metrorragias, petequias, icteria y mal estado general. El cuadro cllnico se caracteriza por anemia hemolitica microangio­ patica, trombopenia e insuficiencia renal aguda con proteindria, he­ maturia y urea y creatinina sëricas elevadas. Esta sintomatologia es sugerente de SUH. La medula ôsea muestra una hiperplasia de las tres lineas hema- topoyeticas. En el estudio de coagulaciôn se detecta una discreta alteraciôn de los parâmetros de coagulaciôn, con fibrinolisis reactiva, lo que puede hacer pensar en un estado leve de CID. La enferma majora espec- tacularmente con heparina, normalizândose el estudio de coagulaciôn y la urea en sangre y mejorando la anemia. No pudimos confirmar las le­ siones de microangiopatia trombôtica mediante biopsia renal. Aunque el SUH postparto es habitualmente grave, con una mortali- dad del 63 %, segun la estadîstica de Strauss y Alexander (114), en nuestra paciente se produce una remisiôn évidente, con recuperaciôn de la funciôn renal, por lo menos a corto plazo. También Poticelli y Colb. - 249 (248) refieren en sus enfermas una buena respuesta a la terapia con heparina con remisiôn de la enfermedad, a pesar de la anuria prolon­ gada. Nuestra enferma no presentô oliguria en ningun momento a lo largo de su estancia en el hospital; sin embargo, hubiera sido nece- saria su observaciôn prolongada ya que en ciertas ocasiones, puede consignarse hipertensiôn severa y fallo renal progresivo en pacien­ tes con aparente recuperaciôn precoz (248). - 250 - e ) . Microangiopatia hemolitica postsepsis. Diverses supuestos expérimentales y clinicos apoyan la idea de que agentes infecciosos pueden desencadenar los sindromes de PTT y SUH. La endotoxina circulante al fijarse sobre las plaquetas, sobre el endotelio vascular, o activando directa o indirectamente, a travês de la via del complemento, al factor XII, darîan lugar a una serie de procesos que desembocarian en el depôsito de fibrina y plaquetas en los capilares, dando origen a la microangiopatia trombôtica que defi­ ne a este tipo de desôrdenes. Aunque la etiologîa del SUH y PTT es desconocida en la mayorîa de los casos, se han implicado como causantes del sindrome a agentes virales, rickettsias y agentes bacterianos Gram positivos (140, 141, 142) y Gram negativos (129, 130, 131, 132, 355). Nosotros, en este apartado e ) , recogemos 3 pacientes con microan­ giopatia hemolitica secundaria a sepsis; en el primero de ellos, el contexte clinico-analîtico puede sugerir SUH, mientras que los otros dos estân claramente asociados a sindrome de CID. La enferma n® 21, diabetica, con el antecedente de una colecis- tectomia 40 dîas antes de su actual ingreso, présenta en el postope- ratorio una neumonîa y, una sémana después de ser dada de alta, ingre- sa de nuevo en el hospital con fiebre, molestias urinarias, astenia profunda, palidez y subictericia conjuntival. Se la encuentra anemia 2 51 hemolitica microangiopatica, aumento de la bilirrubina indirecta y de la hemoglobina libre en plasma y descenso de haptoglobinas. La afectaciôn renal aguda se manifiesta por proteinuria, hematuria, elevaciôn de la urea y creatinina sëricas, disminuciôn del aclara- miento de creatinina e hipertensiôn arterial. En el sedimento uri- nario se observa leucocituria con cultivo positivo para colibacilos. El estudio de coagulaciôn se encuentra dentro de los limites de la normalidad. No se détecta CID. La enferma es tratada con insulina, antibiôticos y control ri- guroso de diuresis y electrolitos. No fuë necesario realizar diâli- sis y 15 dias mas tarde, aunque persistia un aclaramiento de creati­ nina bajo, habia mejorado sustancialmente, tanto en el aspecto cli- nico como analitico. No existe duda en esta paciente el diagnôstico de anemia hemo­ litica microangiopatica e insuficiencia renal aguda acompanando a una sepsis de origen urinario. Dado que no puede implicarse en la patogenia de la enfermedad al sindrome de coagulaciôn intravascular diseminada, es probable que el desorden pueda originarse por la ac- ciôn directa del gërmen sobre plaquetas, factores de coagulaciôn o injuria vascular local. En las otras dos pacientes el cuadro de sepsis es secundario a un aborto provocado. En general, estas pacientes comienzan dias después de las manio- bras abortivas, con hemorragia vaginal, sudoraciôn, fiebre, hipoten- siôn arterial y shock. Los gérmenes mas comunmente involucrados son 252 - E. coli y aerobacter aerogenes (349). En ocasiones los sintomas pue­ den ocurrir precozmente en caso de existir rotura prematura de mem­ branes. En nuestras dos pacientes, el cuadro clinico y hematolôgico es muy similar y de comienzo precoz, ya que en ambas, la fiebre aparece a las 24 horas del aborto. Sin embargo, el cuadro clinico de la pa­ ciente n“ 22 es mas grave, ya que ingresa en el hospital 8 dias des­ pués de comenzar con la fiebre, llevando 7 dias en oliguria y 7 horas en anuria compléta. Ademâs de la fiebre, la enferma muestra metrorra­ gias con liquido purulento en vagina, obnubilaciôn y epistaxis. La urea y creatinina séricas se encuentran extraordinariamente elevadas con Clara hematuria. En el estudio de coagulaciôn se détecta trombopenia, alargamien­ to del tiempo de cefalina Kaolin y PDF muy elevados. El fibrinôgeno como habitualmente se observa en las sepsis, estâ elevado. A pesar del tratamiento con heparina, antibiôticos y diâlisis peritoneal, la enferma fallece a los 8 dias de su ingreso. En el tercer caso, la evoluciôn es mejor con recuperaciôn de la paciente, por lo que es dada de alta a los 32 dias de su ingreso. En estas dos pacientes, se observa anémia hemolitica microan- giopâtica, con reticulocitosis, insuficiencia renal aguda y coagula­ ciôn intravascular diseminada con elevaciôn nitida de los productos de degradaciôn de la fibrina. La sepsis, al activar al factor XII o las plaquetas, puede desen­ cadenar un estado de hipercoagulabilidad, con coagulaciônintravascular - 253 diseminada, depôsito de fibrina en los capilares glomerulares, in­ suf iciencia renal aguda y consumo factorial. La microangiopatia he­ molitica se produciria secundariamente por el choque de los hematies contra los vasos recubiertos de fibrina. - 254 - f ) . Microangiopatia hemolitica e hipertensiôn arterial maligna. Desde hace muchos anos es bien conocida la asociaciôn entre hi­ pertensiôn arterial maligna y microangiopatia hemolitica (61). Ya Brain y colab. en 1962 (1) senalaban a la fase maligna de la hiper­ tensiôn arterial ccmo factor desencadenante de la microangiopatia he­ molitica. También se evidenciô en los pacientes hipertensos, sin afectaciôn renal, un acortamiento de la vida media eritrocitaria, que se normalizaba posteriormente tras el tratamiento hipotensor. La elevaciôn de la tensiôn arterial produce cambios en la pared vascular de arteriolas y capilares, con necrosis de las mismas y ro­ tura de los hematies al chocar contra ella . La salida de ADP eritro- citario o de fragmentes de hemoglobina, puede contribuir en una fase posterior al depôsito de plaquetas y fibrina, si bién las lesiones de los hematies en la hipertensiôn arterial maligna estan mas en rela- ciôn con la necrosis fibrinoide, que con el depôsito de fibrina y plaquetas sobre el endotelio capilar. Estudios expérimentales en ra­ tas en las cuales se les produce hipertensiôn con DOCA, han confirma- do la estrecha relaciôn entre la necrosis fibrinoide y la fragmenta­ ciôn de hematies (356). En nuestra casuîstica, el enfermo n® 24 es diagnosticado de hi­ pertensiôn arterial dos anos antes de su ingreso. En la actualidad, ingresa con un cuadro en el que destacan la pérdida de la agudeza vi­ sual, estupor, anuria de tres dias de evoluciôn, hipertensiôn arterial (200/140 mm Hg), proceso renal con marcada elevaciôn de la urea y créa tinina, hemorragias en retina y edema de papila. A estos datos que pueden atribuirse a hipertensiôn maligna, se asocia, anemia severa con - 255 microangiopatia hemolitica. El estudio de coagulaciôn pone de manifiesto trombopenia, alar­ gamiento de los tiempos de cefalina Kaolin, protrombina y trombina y descenso de factor V. El fibrinôgeno se encuentra ligeramente dis­ minuido. Tambiên en la hipertensiôn maligna se ha descrito coagula­ ciôn intravascular diseminada e incluso, en algun caso aislado, au­ mento del turnover de fibrinôgeno (30, 356). En nuestro paciente , existe hipertensiôn arterial maligna que no responde al tratamiento, anemia hemolitica microangiopatica y CID con discreto consumo facto­ rial . - 256 - g). Microangiopatia hemolitica. Diabetes. Hipertensiôn arterial. En el caso del paciente n® 25 se dan una serie de circunstancias que conjuntamente pueden condicionar la apariciôn de una microangiopa­ tia hemolitica. El enfermo es diabetico y présenta en el momento de su ingreso una descompensaciôn de su diabetes y una marcada hipertensiôn arterial. Se le realiza biopsia renal con la cifra de T.A. de 230/140 mm Hg y pocas horas despues se manifiesta un gran hematoma perirrenal con fuerte dolor en fosa renal derecha, hematuria y posteriormente anu­ ria. La anemia es severa con moderada reticulocitosis y con la presen­ cia de hematies fragmentados y celulas burr. En el estudio de coagula­ ciôn existe trombopenia y descenso de factores V y VIII que pueden ha­ cernos pensar en estado de CID. La urea y creatinina se elevan conside- rablemente y en orina, aparecen proteinuria y hematuria. Por lo tanto, el enfermo ademâs de ser diabetico e hipertenso,pré­ senta un gran hematoma perirrenal que puede ser causa de la anemia. Sin embargo, la anemia posthemorrâgica, cuando es reciente, suele cur- sar con una morfologia normal de los hematies. En nuestro caso, no hay duda de la existencia de microangiopatia hemolitica. Se ha senalado en el seno de hemangiomas cavernosos, la apariciôn de anemia hemolitica microangiopâtica y coagulaciôn intravascular diseminada (Sindrome de Kasabach Merritt) (39, 40). Es probable que en este paciente, el gran hematoma perirrenal sea la causa del consumo de plaquetas y microangiopatia hemolitica. La sa­ lida de ADP de los eritrocitos y la agregaciôn plaquetaria, podrian de­ sencadenar posteriormente la coagulaciôn intravascular diseminada. La diâlisis peritoneal y el tratamiento con heparina elevan las plaquetas y normalizan el estudio de coagulaciôn y la urea en sangre. - 257 - h ) . Microangiopatia hemolitica y colitis ulcerosa. Ya hemos ccmentado en varias ocasiones a lo largo de este tra- bajo, la relative frecuencia con que aparecen sintomas gastrointes­ tinales précoces en los pacientes de SUH, de tel manera que la fai­ te de estas manifestaciones prodromicas ensombrece el pronôstico del SUH (251). Estas manifestaciones se caracterizan no solo por una gas­ troenteritis, sino tambiên por colitis con mucosa friable, ulceracio- nes y pseudomembranes (252) . Estos prodromos pueden inducir a confu­ sion y el enfermo ser diagnosticado de apendicitis, colitis ulcerosa, colitis pseudomembranosa, etc, (252). Tambiên se ha consignado la presencia de microangiopatia hemolitica acompanando a colitis ulcero­ sa (55) . En nuestro paciente n® 26 dominan los sintomas intestinales con diarrea, heces mucosanguinolentas, fiebre, astenia y anorexie. No se détecta insuficiencia renal, siendo las cifras de urea y creatinina normales a lo largo de todo su ingreso. Tampoco existe hematuria. Las plaquetas se encuentran ligeramente descendidas mientras que el resto del estudio de coagulaciôn es normal. El diagnôstico de colitis ulcerosa se establece por unos datos clinicos sugerentes, anemia ferropênica, malabsorciôn de proteinas, Ac. oleico y trioleina y por la demostraciôn con el enema opaco de signos radiolôgicos caracteristicos. La anemia fué de 8.5 gr/100 ml. de hemoglobina con reticulocito­ sis évidente y con aumento de bilirrubina indirecta. La vida media de los hematies con Cr51 mostrô en T 1/2 de seis dîas. La morfologia 258 eritrocitaria demostrô ser tîpica de microangiopatia hemolitica. Tan­ to el test de Coombs como el test de Ham eran negativos. El enfermo fué tratado con sulfamidas y transfusiones de sangre mejorando el cuadro clinico. Tres meses después, la vida media de los hematies era normal. En los pacientes con sindrome urémico hemolltico la injuria vas­ cular del colon con ulceraciones y hemorragias, es relativamente fre- cuente y puede simular un cuadro clinico compatible con colitis ulce­ rosa (266). Sin embargo, en nuestro caso no existe duda del diagnôs­ tico de microangiopatia hemolitica y de colitis ulcerosa, mientras que no existe ninguna manifestaciôn clinica ni analitica de insuficiencia renal aguda que permita establecer el diagnôstico de SUH. - 2 5 9 B ) . Pacientes con insuficiencia renal cronica (IRC)l Finalmente, recogemos 10 pacientes con historia de insuficiencia renal cronica en fase terminal. En la anemia del enfermo renal crônico, la etiopatogenia es muy compleja y en ella intervienen una serie de mecanismos que sintetiza- mos en los siguientes puntos: 1).- Disminuciôn de la sîntesis de eritropoÿetina renal 2).- Acciôn directa de ciertas toxinas sobre los hematies que acortan su vida media 3).- Pérdidas sanguineas 4).- Disturbios del metabolismo del Ac. fôlico y del hierro Asî como en la insuficiencia renal aguda, la anemia hemolitica microangiopâtica domina el cuadro hematolôgico, por rotura de hema­ ties a nivel de la roicrocirculaciôn renal alterada, en la insuficien­ cia renal crônica la anemia puede ser debida a cualquiera de estos factores que previamente hemos descrito y en la mayorîa de los casos a la asociaciôn de todos ellos. La anemia microangiopâtica es un ha­ llazgo poco habituai de la IRC. En la insuficiencia renal crônica las alteraciones morfolôgicas de los hematies son generalmente mucho menos intensas que en las formas agudas y consisten en la presencia de hematies crenados o for­ mas con numerosas prolongaciones regularmente establecidas por toda su superficie. El mecanismo de producciôn de est os hematies crenados, parece estar en relaciôn con un factor tôxico présente en la sangre - 260 de los pacientes urémicos y que probablemente guarda conexiôn con la elevada concentracion de derivados guanidînicos que circulan por el plasma de estos enfermos (357). La anemia hemolitica de la insuficiencia renal cronica es de naturaleza extracorpuscular (264) y probablemente se encuentra en relaciôn, ademâs de con éstos compuestos guanidînicos, con los pro­ ductos empleados para la diâlisis peritoneal o hemodiâlisis (357). En un 20 % de los casos pueden detectarse factores tôxicos que pre­ sentan un efecto inhibidor selective sobre la enzima transketolasa, lo que acarrea un aumento de la sensibilidad de estos hematies a la oxidaciôn, su desnaturalizaciôn "in vivo", con aumento de la visco- sidad sangulnea y finalmente, descenso de la deformabilidad eritro­ citaria (357) . Es rara la asociaciôn de anemia hemolitica severa e insuficien- cia renal crônica, aunque pueden verse crisis hemoliticas desencade- nadas por las sustancias contaminantes del agua empleada para las diâlisis. Tambiên la anemia microangiopâtica es hallazgo poco fre- cuente en la insuficiencia renal crônica, aunque puede observarse en fases de exacerbaciôn de la insuficiencia renal, tras râpida instau­ ration de hipertensiôn arterial maligna (264, 356). En estos casos, la hemolisis puede sospecharse por el exâmen de la sangre periférica que demuestra la presencia de esferocitos y fragmentos de hematies (células burr), aunque en menor proporciôn que en pacientes con fra- caso renal agudo. Los reticulocitos pueden estar aumentados, aunque debido a la pobreza de la médula ôsea y a su escasa capacidad de re- generaciôn, éstos enfermos, a igualdad de hemolisis, muestran cifras - 261 - mas bajas de reticulocitos que otros pacientes con diferentes tipos de anemia hemolîtica (358). La hemolisis se hace evidente cuando la cifra de urea asciende per encima de 140 mg/100 ml (264). En este trabajo, hemos seleccionado 10 pacientes con IRC termi­ nal. La insuficiencia renal cronica es secundaria en cinco casos a glomerulonefritis, en dos a pielonefritis, dos presentan poliquisto- sis renal y finalmente, en los dos ultimos, el diagnostico es de tu­ berculosis renal. En ocho , el cuadro roorfologico esta presidido por la hiperten- sion arterial y la sintomatologia derivada de ella, y por el empeo- ramiento brusco de la funcion renal. En dos casos, existe fiebre con piuria e infeccion urinaria. Estos pacientes fueron diagnosticados anos antes de tuberculosis renal. La anemia es un dato comün a todos ellos ( cifra media de Hb de (6.9 - 1.8 g/100 ml ), con numerosos hematies crenados y , en menor nu­ méro, células burr. En los pacientes 6® , 8® y 9“ , el hallazgo de estas ultimas células es singularmente marcado. Existe reticulocitosis moderada ( x - SO: 5.5 - 3.1 % ) con ci- fras extremas de 2.7 - 13.2 %. En los enfermos uremicos es muy frecuente la aparicion de compli- caciones hemorragicas, fundamentalmente mucosas, a nivel del tracto gastrointestinal. El estudio de coagulacion en nuestros pacientes de- muestra trcxnbopenia en seis, aunque en todos superior a 50 x 10^/mm^. - 262 El paciente n® 1 muestra afectacion clara de todos los parâmetros de coagulacion con factor V del 12 % y PDF de 70yig/ml. Este paciente es portador de una insuficiencia renal cronica y una hepatitis viral agu- da, antigeno Australia positive. Todos los paramétrés, salvo el fibri- nogeno, hablan en favor de un consume factorial. En conjunto, el paramétré generalmente mas afectado es el tiempo de trombina (6 casos), le sigue el descenso del factor V (5 casos),el alargamiento del tiempo de cefalina Kaolin (3 casos) y de la protronibi- na (2 casos). El fibrinogeno se encuentra elevado en todos los pacientes y los PDF son positives en 6 de los 10 casos en que se ban realizado. Estos dates coinciden con los hallazgos descritos en la literatura en la IRC terminal, en la que se detectan con mas frecuencia elevacion de la tasa de fibrinogeno, aumento de PDF sericos y alargamiento del tiem­ po de trombina (359). Existe asimismo trombopatia uremica. El aumento de PDF sericos se acompana en ocasiones de aumento de PDF urinarios, lo que parece estar en relacion con el deposito, renal o extrarenal, de fibrina. El aumento de fibrinogeno, unido al incremento de factor XIII, factor VIII y de los monomeros de fibrina,condiciona un estado de hi­ per coagulabilidad que explicaria la frecuente aparicion en estos pacien­ tes de accidentes tromboembolicos (359). Aunque la presencia de anemia hemolîtica microangiopatica es una eventualidad rara en los pacientes con insuficiencia renal cronica, en ocasiones, este mecanismo, generalmente asociado a otros factores, pue- de jugar un papel en la etiopatogenia compleja de la anemia que padecen estos enfermos. Como se deduce de todo lo anteriormente expuesto, numerosas enferroedades pueden ser causa condicionante de la microangiopatia hemolîtica, o bien asociarse a ella. Cada vez es mas frecuente la presencia de hemolisis en el seno de enfermedades en las cuales se va a producir deposito de fibrina en los capilares del torrente cii^ culatorio o lesiones del endotelio con estrechamiento de los vasos por los cuales el hematie tiene que circular. Cada vez se degnostican mas cuadros de microangiopatîa hemolî­ tica y por ende,_ mas sîndromes del tipo de SUH y PTT, porque se van conociendo mas y mejor las enfermedades o causas predisponentes y porque se piensa mas en su existencia. La anemia hemolîtica asociada viene a complicar la enfermedad previamente existante, produciendo graves sîntomas e incluso afec­ tacion renal secundaria. - 264 3.- PATRON EXPERIMENTAL I A).- Microangiopatîa experimental "in vitro" Como hemos visto en los apartados anteriorcs, hémos tratado de producir "in vitro" un tipo de anemia hemolîtica mecânica, haciendo pasar hematies contrôles por una serle de obstâculos, con el intento de que al chocar los eritrocitos contra la superficie extrana se rom- pieran y asî producir una lesion morfologica similar a la encontrada en la clînica humana. Tanto en la hipertensiôn maligna, carcinomatosis generalizada, poliarteritis, etc, como en la P.T.T. y S.U.H. Se encuentra fragmen- taciôn anomala de los hematies, y ya desde hace muchos anos se pien­ sa que estas lesiones se producen al chocar los hematies a grandes presiones sobre vasos lesionados o superficies rugosas, por las que tienen que circular (31, 32). El hecho de que la anemia microangiopatica sea una anemia extra- corpuscular y no intrînseca del hematies, se confirma con los traba- jos de Ho y Kass (22) en conejos a los que les inyectan endotoxina de Salmonella typhi. En estos animales se produce un acortamiento de la vida media eritrocitaria, mientras que si estos hematies se inyectan a conejos normales, la supervivencia es mucho mayor. Estos hallazgos sugieren que no es el hematie en sî, si no las circunstancias que lo rodean las que causan su hemolisis. La membrana del hematie esta formada por una serie de proteinas, lîpidos y carbohidratos que le permiten una gran elasticidad y por lo tanto una marcada capacidad de deformabilidad (360). Si las propiedades viscoelâsticas de la membrana y su contenido en hemoglobina son norma­ - 265 - les, asî como si se mantiene constante la relacion superficie del hematie /volumen del mismo, su poder de deformabilidad le permite circular por vasos estrechos sin perder su integridad. Ahora bien, si la corriente por la cual circula la sangre es elevada y aderoâs se encuentra en su camino con una obstruccion mas o menos rugosa,el hematie choca, detiene su curso y recibe el impacto de los otros elementos que circulan detrâs de êl, y como consecuencia de todos estos hechos se fragmenta (31). Por lo tanto, en la anemia hemolîti­ ca microangiopatica, los dos factores esenciales para que se produz- ca la rotura del hematie, son por una parte, una râpida corriente y por otra la obstruccion del trayecto de los vasos por el cual tiene que circular (74). Nosotros nos hemos propuesto conseguir las mismas alteraciones, pasando hematies contrôles a través de bolas de vidrio, calentân- dolos a diferentes temperaturas, pasandolos por redes de fibrina y finalmente con la combinaciôn de dos de estos métodos. Vamos a ir pa­ sando revista a cada uno de ellos analizando las dificultades encon- tradas con cada técnica y la interpretaciôn de las mismas. 1).- Fragmentacion de los hematies como consecuencia de su paso a_ través de bolas de vidrio. En un primer momento efectuamos cinco pases de una jeringa a otra a través de las bolas de vidrio. Al realizar y tenir las extensiones de sangre periférica y no obtener ninguna lesion de los hematies, nos planteamos el aumentar el n“ de veces que intercambiabamos la sangre de una jeringa a otra y asî, a partir de este momento realizamos la 266 - prueba 5, 10, 20 y 30 veces consécutives. Otro hecho que tambien observamos enseguida, es que si la san­ gre pasaba lentamente, a razon de 5 cm/segundo, tampoco obtenlamos lesiones évidentes de los hematies, ni hemolisis del plasma. Por ello, procedimos a aumentar la velocidad a que la sangre era impul- sada de una jeringa a otra a 10-15 cm por segundo, y esto es lôgico si admitimos, como hemos comentado anteriormente, que un factor esen- cial para la rotura del hematie, en la microangiopatîa hemolîtica,es la circulaciôn râpida de la sangre (33). Por otra parte, con esta velocidad constante, cronometrando el tiempo que tarda en pasar la sangre de una jeringa a otra, y verifi- cando el mismo numéro de pases en todos los contrôles, se ha tratado de establecer una unificacion del método para que los resultados sean mas reproductibles. Con el paso de hematies a través de bolas de vidrio, apenas si se observan alteraciones morfolôgicas de los mismos, incluso después de 20 o 30 pases. El n® de hematies lesionados oscila entre el 1 al 3 % La alteraciôn morfologica encontrada es el hematie crenado o triangu­ lar (fig.n®8).En contraste con la parquedad de anomalîas morfolôgicas se observa una franca elevacion de la hemoglobina libre en plasma, cuando la prueba se realiza a 15 cm/segundo. Si la fuerza que se aplica a la jeringa es pequena, la hemoglobina libre en el plasma se situa dentro de limites normales. Cuando la prueba se realiza con hematies concentrados los resultados son similares a los obtenidos con sangre total. Estos hallazgos parecen indicar que cuando un hematie se lesio- na por el choque contra las bolas de vidrio, no se rompe en pequenos 267 fragmentes, ya que el numéro de esquistocitos es escaso, sino que por el contrario se produce su hemolisis total con salida de hemo­ globina desde el interior del hematie al plasma. Este parece ser el mecanismo de destrucciôn del hematie como consecuencia de lesiones quîmicas, cambios de osmolaridad o trauma fisico (31). En el caso de las bolas de vidrio, la lesion del hematie parece estar mas en rela­ cion con la forma de la bolita y por lo tanto de su trauma fisico, que con la naturaleza y composiciôn de la misma (32). 2).- Lesiones de los hematies tras exposicion al calor. Basândonos en que en pacientes con quemaduras extensas podlan verse fragmentos de hematies,en cierto modo similares a los de la microangiopatîa hemolîtica, se realiza el experimento calentando he­ maties humanos normales a 40®C, 50*C, 60®C, 70®C, 80®C, y 100®C. Con el calor, los hematies se tornan lâbiles, se fragmentan y transforman en microesferocitos. La fragilidad osmotica y mecânica aumenta progresivamente de acuerdo con la elevacion de la temperatura y el tianpo de exposicion. Estos cambios son irréversibles y como se desprende de nuestros resultados, independientes de que se realicen con sangre total, concentrados de hematies o hematies lavados y ajus- tados a una determinada concentraciôn, con soluciôn salina fisiolô- gica. Tecnicamente la realizaciôn de la prueba no plantea problemas con sangre total calentada a 40®C, 50®C 6 60“C, ni tampoco con hema­ ties lavados a 50®C 6 70®C. S in embargo, las extensiones son de mala G idad, o incluso, imposibles de hacer cuando se calientan hematies 268 - concentrados a temperaturas superlores a 60®C. A 40®C no existen lesiones de los hematies cuando los tiempos de exposicion son bajos de 5, 10 6 20 minutos. Con tiempos de calen- tamiento superlores, comienzan a observarse discretas lesiones, con- sistentes principalmente en microesferocitos, aislados hematies cre­ nados y algunos fragmentos redondeados (Fig. n® 9 ). Sin embargo, estas lesiones se hacen mas nîtidas cuando se ca­ lientan los hematies a 50®C. Los eritrocitos normales se convierten en esteras cuando se someten a temperaturas que oscilant entre 49®C a 51®C (361). Tal es el caso de nuestos 10 contrôles en que prâctica- mente desde los 5 primeros minutos se observan intensas alteraciones morfolôgicas de los hematies. Aparecen microesferocitos, que a dife- rencia de los esferocitos tîpicos de la esferocitosis hereditaria, o de la anemia hemolîtica autoinmune, son de mucho menor tamano, gene­ ralmente de 1-3 yu^. Se observan ademâs gran numéro de filamentos o prolongaciones de a specto redondeado y sin espîculas. Estos filamen­ tos suelen terminar en pequenos esferocitos de 1 ^ de diâmetro o in­ cluso de menor tamano (esquistocitos-esferocitos). Existen asîmismo micropoiquilocitos (Fig. n® 10 ). Otros autores refieren similares re­ sultados (361). Con el objeto de poder observer dichas alteraciones al microscopio electrônico, las células calentadas 15 minutos a 50®C se han fijado inmediatamente después de calentar en un volumen igual de glutaraldehido al 1 % en buffer fosfato salino a pH 7.4. La morfo- logîa de los eritrocitos se examina mediante microscopio electrônico de barrido. En las microfotografîas n®s. 38 y 39 podemos visualizar nîtidamente la apariciôn de numerosos microesferocitos que confirman F'iqp;. 1A y 30 Mom,It i CR cn t on t odor, 15 minut.on a 5n®(: . M i fTd.scopi o e 1 red.roil i ro do harrido. N u merosos m i c r o e s l e r o c i.tos . - 270 - los hallazgos obtenidos con el microscopio ordinario. A 60®C el eritrocito se hace gigante, semeja un globo a ten­ sion y alrededor de el se observan numerosos esquistocitos-esfero­ citos de pequeno tamano y siempre de aspecto redondeado y sin bor­ des rugosos (Figs.n®s. 11 y 37). A partir de los 60®C la destrucciôn de los hematies es masiva. Con hematies lavados y resuspendidos en soluciôn isotônica, las al­ teraciones morfolôgicas son idénticas a las obtenidas con sangre to­ tal, lo que demuestra que la destrucciôn de los hematies se produce alrededor de 50®C, independientemente que se encuentren en suspen- siôn de plasma, buffer o rodeados por otros hematies. Estos hallaz­ gos han sido asîmismo comprobados por otros autores (361, 362), tanto al microscopio ordinario como con el microscopio electrônico de ba­ rrido. Sin embargo, existen una serie de diferencias entre estos he­ maties calentados y la microangiopatîa hemolîtica que se observa en la clînica liumana. En esta ultima, la morfologîa eritrocitaria se caracteriza por la anormal distorsion de los hematies, con presencia de formas en casco, esferocitos, células triangulares y células burr. Estas ultimas son células muy microcîticas de 4 a 5 micras, de aspec­ to generalmente triangular y con varias espîculas muy profundas en una de sus caras. Deben el nombre, designado por la escuela inglesa de Dacie (1, 31, 32, 33, 34, 74), a su semejanza con una planta,cuyas hojas presentan las mismas irregularidades. En contraste, como ya he­ mos comentado anteriormente, la fragmentacion producida por el calor da lugar a un tipo de hematies redondeados y, aunque pueden aparecer crenados, nunca la espiculaciôn es tan intensa. 271 Pero no solo "in vitro", sin tambien "in vivo" es posible ob­ server estos esfero-esquistocitos tras la exposicion al calor. "In vivo" aparecen tras quemaduras severas en las cuales existe mas de un 15 % de afectacion de la superficie corporal. Durante las prime­ ras 24-48 horas de la quemadura se manifiesta anemia hemolîtica in- travascular que se asocia con esferocitos y fragmentos de hematies (360). La severidad de la hemolisis esta en relacion con el grado y extension de la superficie quemada. Tambiên se han descrito anemias hemolîticas producidas por la infusion de hematies calentados. El calor altera las propiedades fîsico-quîmicas de la membrana de los hematîes. Estos cambios se producen por la agregaciôn de la espectrina, dejando zonas del citoesqueleto libres de la misma, por donde posteriormente el hematie se fragmenta. En la anemia hemolîtica congenita, denominada piropoiquilocito- sis (361), existe una espectrina anomala, mas sensible a la acciôn del calor, que se agrega a 45®C, en vez de a 49®C como los hematies normales. La espectrina normal esta formada por una determinada pro- porciôn de dimeros y tetrameros en perfecto equilibrio entre sî (363) En ]a piropoiquilocitosis, la espectrina, probablemente por un trans- torno molecular de la misma contiene mayor numéro de dimeros que de tetrameros. Este disbalance entre el n® de unos y de otros, condicio­ na la inestabilidad del citoesqueleto de la membrana, con aumento de la susceptibilidad al calor y fragmentacion de la célula, cuando se calienta a 45®C. Los tetrameros de la espectrina forman puentes de union con la actina. Cuando existe una disminuciôn de estos tetrameros, los puentes - 272 de union disminuyen;de ahî la inestabilidad de la membrana. (364) En nuestros contrôles normales, la hemolisis que se observa es intensa, como lo demuestran las cifras de hemoglobina libre en plas­ ma. A 40®C, a pesar de las escasas alteraciones morfolôgicas detecta- das, la cifra de hemoglobinemia se encuentra discretamente elevada. Es probable que otros factores pueden jugar algun papel en la pro- ducciôn de Hb libre en plasma, como es el derivado del manejo de la sangre, al calentar, centrifugar, etc. Las cifras de hemoglobinemia se incrementan considerablemente a 50®C y 60®C, llegando incluso a 60®C a destruirse gramos de hemoglo­ bina (Fig. n® 40). El potasio, que es normal en los 5 contrôles a 40®C, tambiên se eleva notablemente cuando se calientan los hematies a 50®C y 60®C, reflejando la masiva destrucciôn de los mismos, con salida de potasio intracelular al plasma (Fig. n® 41 ). Las cifras de sodio no se modifican. Todos estos datos hacen patente el grado de hemolisis tan inten- so que se produce por el calor. En embargo, en ningun momento aparece la espiculaciôn tîpica de la microangiopatîa hemolîtica. En la terminologîa eritrocitaria, aun en el momento actual, exis­ te una gran confusiôn, sobretodo en lo que se refiere a los esquisto­ citos o fragmentos de hematies. Los têrminos de cêlula burr, spur, a- cantocito, crenado, espiculado, hematie en caso, cêlula triangular, etc, muchas veces se emplean de una manera sinônima confundiendo la mayorîa â< h" Z LU < O _1< h- UJ q: CD z< (/) LU < 5 en 3 OL Z LU JQ X 111 ■ CM _ O O ' o■3" 274 < Q g < O _J P LU C C O Z< en LU < (/)< LU 01 Û. *rO - O . O m S O <£)00 -=r oi - 275 - de las veces al lector (365, 366, 367, 368). La descripcion morfologica eritrocitaria en el insulto termico, produce esferocitos y fragmentos de hematies sin espiculas. Nosotros en este trabajo efectuamos toda una serie de experimentos calentando hematies a diferentes temperaturas y con diferentes tiempos de expo­ sicion y vemos claramente como los fragmentos de la anemia hemolîti­ ca, por el calor, son completamente diferentes a la cêlula burr. Tampoco las células spur, acantocitos o crenados, son superpo- nibles a las células de la microangiopatîa hemolîtica. Estas très , son muy similares entre sî y corresponden a hematies uniformemente espiculados (acanto significa espicula en griego) y que aparecen en las hepatopatîas crônicas, abetalipoproteinemia y uremia respectiva- mente (75, 360, 369). En la microangiopatîa hemolîtica, se observan células burr o pequenos fragmentos de hematies con uno o mas grandes espiculas en uno de sus Isordes, hematies triangulares que como su nombre indica tienen forma de trian^'lç, esferocitos y células en c ;co o hematies triangulares con escotadura central y dos espîculas latérales que semejan un caso de soldado (1). Aunque nosotros en la clînica humana no hemos tenido oportuni- dad de observer pacientes con quemaduras, tambiên en ellos, cabe la posibilidad de una auténtica microangiopatîa, que puede estar en re­ lacion con la alteraciôn vascular de la superficie quemada, o con la existencia de CID, con deposito de fibrina (370) y posterior choque de los hematies contra ella. No existe duda de que la plasticidad de la membrana eritrocitaria interviene tambiên en la rotura del hematie, ofreciendo mayor o menor resistencia al golpe (32) . La membrana de - 276 - los hematies lesionados por el calor se altera profundamente, con lo cual, estos hematies pueden hacerse mas susceptibles a la rotura cuando chocan contra la superficie rugosa de la pared quemada o con depositos de fibrina. 3).- Paso de hematies a través de redes de fibrina. En este experimento, las bolas de vidrio han sido recubiertas con redes de fibrina. Posiblemente de las pruebas realizadas "in vitro", es ésta la que mas semejanzas guarda con las lesiones de la microangiopatîa he­ molîtica humana. Las alteraciones morfolôgicas de los hematies son perfectamente superponibles a las del sîndrome urémico hemolîtico, purpura trombôtica trombocitopénica o hipertensiôn maligna. Con el objeto de que no pudiera atribuirsele a las plaquetas un papel en la producciôn de estas lesiones y eliminar por lo tanto, los agregados plaquetarios, la prueba se ha realizado con plasma pobre en plaquetas. Si la fuerza aplicada a j.a jeringa es suave, no se producen al­ teraciones morfolôgicas de los hematies. Por lo tanto, es necesario aumentar el flujo para que se produzca fragmentaciôn. A lo largo de toda la prueba, la fuerza ha sido de 10-15 cm/segundo. En un principio la prueba se realiza pasando 5 veces la sangre de una jeringa a otra, pero posteriormente este recambio se amplia a 30 veces. En el primer caso, aunque se observan alteraciones morfolô­ gicas de los hematîes, estas alteraciones son mînimas, en comparaciôn - 277 con el segundo procedimiento. La producciôn y aspecto de los fragmentos eritrocitarios dépen­ de en primer lugar del punto en el cual la célula que circula por los vasos o por los tubos de polietileno, choca contra el obstaculo y por otro, de la zona en donde la membrana se romne. Si el choque es central, la membrana se rompe por la mitad v da luqar a dos peque­ nos fragmentos iquales, denominados microesferocitos. Si por el con­ trario, el choque se produce en un extreme de la célula, se origina un fragmente, con su hemoglobina correspondiente. El reste de la mem­ brana consigue cerrar la zona lesionada y es de este modo, como se produce un hematie con bordes o espiculas irregulares, célula burr o un hematie en casco. Sin embargo, si se pierde mas membrana que he­ moglobina, la célula se convierte en un microesferocito. Es decir, la forma del fragmente dependera del punto por el que choca el hematie, del lugar en donde se rompe la membrana, de la distribuciôn dentro de estos fragmentos de la hemoglobina o de la membrana y, de si estos fragmentos se espiculan o no (32). Este mecanismo de producciôn es totalmente diferente del que se observa en la prueba producida con bolas de vidrio, en donde la rotu­ ra del hematie es compléta, con hemolisis total. Aquî la hemolisis que se produce es mucho menor, con cantidades moderadas de hemoglobi­ na en plasma, sin embargo, las lesiones morfolôgicas son mucho mas évidentes. Un gran numéro de hematies muestran anomalîas morfolôgicas que consisten fundamentalmente en hematies triangulares, esferocitos, fragmentos espiculados y células burr. (Fig. n* 13). La lesiôn tambiên depende del rapide flujo a través del circuito - 278 - de polietileno, del choque de los hematies contra las bolas de vi­ drio recubiertas de las redes de fibrina. v naturalmente de la re­ sistencia que oponga la membrana a la rotura. (33). En los capilares, se calcula que la fuerza de la corriente es aproximadamente de 1-3 cm/seg, mientras que en las arteriolas y ar- terias este flujo puede llegar a ser de 100 cm/seg. Para la produc­ ciôn de fragmentaciôn "in vitro" se requiere por lo menos una fuer­ za de 10 cm/seg. Estos datos han hecho sugerir a algunos autores (31) que la lesiôn "in vivo" debe de producirse mas bien en las arterio­ las de pequeno calibre, que en los capilares. Otros factores que posiblemente "in vivo" influyen sobre el mecanis­ mo de producciôn de la microangiopatîa hemolîtica son, el aumento del flujo cardiaco, como se observa en el estado circulatorio hiperquine- tico, y la menor resistencia de la membrana del hematie, como teôri- camente puede suceder con los hematies viejos o con eritrocitos lesio­ nados previamente por otros mecanismos como uremia o determinados ti­ pos de toxinas. (24). La hemoglobina libre en plasma después de rea­ lizar 30 pases se encuentra moderadmente elevada (x - SD 257, 9 - 42 ) pero nunca a cifras tan altas como las que se producen con el insulto térmico, o tras pasar hematies a través de bolas de vidrio. En el momento actual, que existe una gran controversial acerca del papel que puede jugar la C.I.D. en el desencadenamiento o en el mante- nimiento de entidades taies como sîndrome urémico hemolîtico, o purpu­ ra trombôtico trombocitopénica, estos hallazgos nos parecen de trascen- dental importancia, va que nos oonen claramente de manifiesto como las redes de fibrina pueden lesionaur directamente a los hematies y producir - 279 - una lesion morfologica "in vitro" similar a la que se observa "in vivo" en estos sîndromes. Tanto en el sîndrome de C.I.D. como en el SUH o PTT, se encuen- tran depositos de fibrina en arteries de pequeno calibre, arteriolas y capilares, localizados en el rinon en el sîndrome urêmico-hemolîti- co o diseminadas por todo el organisme en las otras dos. Los resultados que hemos obtenido haciendo pasar hematies por redes de fibrina, nos permiten afirmar de que no hay duda de que el deposito de fibrina "in vitro" altera la morfologîa eritrocitaria, lo cual muy bien puede indicar de como "in vivo" el deposito de fibri­ na localizado ( 88 ) o generalizado ( 26, 158, 191 ) puede ser la cau­ sa de microangiopatîa hemolîtica en el SUH y PTT, de lo cual se dedu­ ce que algun papel tiene que jugar el sîndrome de coagulacion intra- vascular diseminado en estas enfermedades. 4).- Calentamiento de hematies pasandolos a continuaciôn por bo- blas de vidrio. Como anteriormente comentabamos los resultados obtenidos con esta prueba son superponibles a los conseguidos con cada método por separa- do. Las lesiones morfolôgicas de los hematies son mînimas, y consisten como hemos visto en el capîtulo de resultados, en aislados esferocitos, hematies crenados o fragmentos de hematies. La hemoglobina libre en plasma se eleva considerablemente de un modo paralelo a lo que sucede en la prueba realizada, haciendo pasar hematies por bolas de vidrio. - 280 Creemos que esta prueba no anade hallazgos adiccionales a la del apartado n® 1. 5 ) Calentamiento de los hematies mas paso a través de redes de fibrina. La acciôn previa del calor sobre los hematies, potencia las le­ siones morfolôgicas de los mismos. Normalmente los hematies a 40*C, todavîa no se alteran. Nosotros dentro de todo el grupo de contrôles y tambiên dentro de algunos tipos de anemias, no encontramos varia- ciones con respecte a Ihs referencias de la literatura (361) sobre la temperatura a la cual comienzan las lesiones de,la membrana eritro­ citaria (49“C ) . Sôlamente en pacientes, que no es de interés comen- tar en este momento, con anemia refractaria simple, hemos encontrado lesiones del hematie, cuando estos se calientan a 40*C, apareciendo ya con tiempos de exposiciôn de 15 minutos y aumentando progresivamen­ te a los 20 y 30 minutos. Volviendo a la prueba que nos ocupa, es dificil de comprender porqué al calentar previamente los hematies a 40“C, 15 minutos, se potencian las lesiones de los mismos. Es probable que el calor lesio- ne la membrana del hematie, de un modo no detectable por los métodos habituales, y que esta membrana, se haga mas vulnerable al choque contra las superficies rugosas. Como hemos visto en el apartado de resultados, el numéro de fragmentos y células espiculadas, es mayor. 281 - B .- Microangiopatîa experimental "in vivo" Lote A. En los tres conejos del lote A se les inyectan hematies marca- dos con Cr51 con la intencion de medir la vida media normal de los eritrocitos del conejo, previos a la producciôn de microangiopatîa hemolîtica. Por ser tecnicamente mas fâcil, la inyecciôn de los hematies marcados con Cr51, se realiza en el corazôn. Posteriormente se va extrayendo sangre diariamente durante los 3 primeros dîas y poste­ riormente a dias alternos. En los 3 conejos, se obtiene una vida m e ­ dia con dos poblaciones de hematies, una râpida y otra con un T 1/2 mucho mas alargado. Como los resultados no sp ajustan con los des­ critos por otros autores (22), repetimos de nuevo el experimento con otro lote de 3 conejos. La interpretaciôn de estos falsos resultados sugiere que la in­ yecciôn de los hematies marcados con Cr51 en el interior del corazôn no fuê del todo lo correcta que debiera y, es muy posible, la distri­ buciôn de los mismos por el pericardio o tejidos subyacentes. La e- xistencia de estas curvas bifâsicas puede explicarse bien por una pronta hemolisis y destrucciôn de los hematies normales, o bien por una lenta absorciôn del isôtopo, con posterior entrada al torrente circulatorio de los hematies marcados. A partir de estos estudios, nunca se volviô a inyectar ningun pre- parado intracardiaco a los conejos, aunque sî les extrajo sangre en alguna ocasiôn. - 282 - Lote B. En los conejos del lote B, se comienza de nuevo el experimento, esta vez inyectando los hematies marcados lentamente en la vena mar­ ginal del lôbulo de la oreja. La sangre se extrae a dias alternos du rante 7 dîas consecutivos. El T 1/2 de los 3 conejos estudiados es de 14, 12 y 15 dîas respectivamente y coincide plenamente con los re­ sultados obtenidos por otros autores (22). A continuaciôn, a dos de ellos se les inyecta trombina. No obs­ tante, el estudio no se prosigue,de una parte, debido al mal estado de las venas marginales del lôbulo de la oreja, y por otra, por el n® de dîas necesario para medir la vida media eritrocitaria con posible muerte del animal, mucho antes de poder concluir el experimento. Otra objecciôn posible a la repeticiôn de la vida media con Cr51 puede ser la necesidad de eliminar de los ôrganos de deposito (SRE de hîgado y bazo) los restos de Cr51, antes de comenzar un nuevo estudio isotôpi- co. Todos estos hechos nos hicieron abandonar la idea de continuar por este camino como vîa para la detecciôn de hemolisis. Lote C. En este lote, se realizan dos contrôles para el estudio de re­ sistencia globular osmôtica, valorândose paralelamente los parâmetros basales de valor hematocrito, reticulocitos, morfologîa eritrocitaria, urea y Lacticodehidrogenasa séricas. Este lote sôlamente se utiliza para pruebas control. En la figura n“ 15 se représenta en trazos con- - 283 tinuos, la fragilidad osmotica de los hematies del conejo y, en la zona rayada, el area normal en humanos. Si se comparan ambos, obser­ vamos que no existen diferencias significatives entre el comienzo de la lisis, lisis total o fragilidad corpuscular media, aunque las curvas del conejo se encuentran en la zona derecha del area normal en humanos. Lote D. Una larga serie de sustancias pueden activer la coagulacion den­ tro de los vasos. La trombina es una potente sustancia proteolîtica que actuando sobre el fibrinogeno le dégrada, rompiendo los puentes arginil-glicina y convirtiendole en fibrina. La trombina actua sobre la porcion N-terminal de las cadenas©^ y p , produciendo los peptidos A y B, con la formacion final de una red estable de fibrina. (371). La inyecciôn de trombina, en el torrente circulatorio, induce la formaciôn de trombos de fibrina en los vasos. Por ello, hemos ele- gido trombina con el objeto de producir depôsito de fibrina intravas- cular, con oclusiôn de arteriolas y capilares (349) y posible produc­ ciôn de microangiopatîa hemolîtica (20). Tecnicamente, sin duda, la dificultad mayor que encontramos, es la extracciôn de sangre e inyecciôn de trombina en el conejo. Una bue- na medida para dilatar las venas de la oreja consiste, una vez lavada la misma, en frotar suavemente el lôbulo de la oreja con un algodôn empapado en xilol. De este modo conseguimos extraer en ocasiones, can­ tidades no despreciables de sangre, dado el volumen sanguîneo total del animal. - 284 - A todos los conejos se les realizan estudios basales de valor hematocrito, reticulocitos, morfologîa eritrocitaria, lacticodehi­ drogenasa serica, urea y , en 3 de ellos, estudio de coagulacion. Las cifras médias de valor hematocrito (42,7 % + 3.6), reticu- citos (2.5 % + 0.4), urea (14 mg/100 ml + 3.02) y Lacticodehidroge­ nasa serica (192ntJ/ml + 13.9), coinciden con las descripciones pre- vias (372). Las cifras médias basales deplaquetas, tiempo de recalcifica- cion, tianpo de cefalina-Kaolin, tiempo de protrombina, factor V, tiempo de trombina y fibrinogeno, se expresan en la tabla n“ 40 y como podemos observar, si estos factores se comparan con los valores humanos, existe en el conejo un aumento de la cifra de plaquetas y un moderado acortamiento de los tiempos de cefalina Kolin, recalci- ficacion y protrombina en relacion con las cifras médias contrôles humanas. El fibrinogeno en nuestros casos, es comparativamente simi­ lar al del hombre, aunque puede presenter una amplia gama de varia- ciones ( 20 ). En el conejo n®- 9, comenzamos con la primera inyecciôn de trombi­ na. Se le inyectan 50 U. disueltas en 1 ml. de soluciôn salina fisiolô gica. Casi instantâneamente se produce la muerte del animal. En la ne- cropsia se observan trombos masivos de fibrina en las arterias pulmo- nares, que se encuentran totalmente ocluidas. Estos trombos, estân formados por hematies y algunos leucocitos. En el conejo siguiente (n&lO), las 50 U. de trombina, se disuel- ven en 2 ml. de soluciôn salina fisiolôgica y la perfusiôn se realiza - 285 - lentamente a la velocidad de 5 U/Kg. de peso y minuto, es decir, las 50 U. de trombina pasan en 4 minutos, controlando el tiempo con un cronômetro. Asîmismo, la muerte sobreviene en unos pocos minutos. La inyecciôn se sigue de dificultad respiratoria, convulsiones y muerte. En vista de estos resultados, en el conejo n® 11, se inyectan sôlamente 25 U. de trombina disueltas en 1 ml. de soluciôn salina fisiolôgica, con una velocidad de inyecciôn de 4 U/Kg. de peso y m i ­ nuto (pasan en 2.5 minutos). despues de un periodo de reposo, el ani­ mal présenta dificultad respiratoria y fallece aproximadamente a la 1/2 hora de la infusiôn de trombina. El animal muestra tromlaos dise- minados en pulmones,con oclusiôn casi.compléta de las arterias pulmonares. Naturalmente, estos hechos demuestran que la infusiôn de trombi­ na râpida o a una alta concentraciôn, producen la muerte brusca del animal por trombosis de los vasos pulmonares. Estas mismas conclusio- nes son asîmismo comunicadas por otros autores (20, 349). Posteriormente en los restantes conejos del lote, se inyectan como mâximo 25 U. de trombina, por dosis, disueltos en 2-3 ml. de SSF, pasando lentamente en unos 2-3 minutos, con lo cual nunca la cantidad inyectada excede 3 U/Kg. peso y minuto, con una media de 2U/Kg. peso/ minuto. En los conejos n*s. 12 y 13, se les inyecta trombina 2 dîas con­ secutivos y en los n®s. 14 y 15, durante 3 dîas, segun se expresa en la tabla n® 4. 286 Si se analizan y comparan los datos prévins de valor hemato- crito y reticulocitos con los que se observan tras la inyecciôn de trombina, vemos una caida del valor hematocrito y una franca eleva- ciôn de la cifra reticulocitaria. El valor hematocrito por si solo no puede ser indicative de anemia hemolîtica, ya que un factor que puede jugar un papel nada despreciable, en la producciôn de la ane­ mia, es la cantidad de sangre extraida al animal, con posible ane­ mia posthemorrâgica. A las 24 horas, la caida del valor hematocrito es leve . de 38 % - 5.9, haciëndose mas ostensible a las 48 horas (31.3 % - 1.3). Sin embargo, el ascenso de la cifra reticulocitaria es muy similar, tanto a las 24 horas (14.32 % - 5.78) como a las 48 horas (14.6 % - 2.18). Tambiën las cifras de urea y Lacticodehidrogenasa sërica se en- cuentran elevadas con relaciôn a las cifras basales. En el conejo n“- 15, el suero de encuentra muy hemolizado, hecho que en parte puede deberse a la tëcnica de extracciôn, observândose un valor de lactico­ dehidrogenasa sërica de 1.900mU./ml. Estos hallazgos, de elevaciôn de urea y LDH, nos ponen de manifiesto la posible existencia de lesion renal y hemolisis intravascular. Las curvas de fragilidad osmôtica como vemos en la figura 15 no presentan diferencias significativas antes y despuës de la inyec- cion de trombina. Estos datos son similares a los encontrados en la clînica humana. No vemos generalmente en nuestros enfermos con micro- angiopatia hemolîtica, cambios évidentes de la fragilidad osmôtica. La morfologîa eritrocitaria se altera profundamente viêndose hematies crenados, espiculados, cêlulas burr y esferocitos (Fig. n*13) Estas lesiones hablan en favor del choque de los hematies contra el endotelio de los vasos recubiertos de fibrina, con rotura posterior de la membrana, salida de hemoglobina y fragmentaciôn de los hematies, sugiriendo toda esta concatenaciôn de hechos, hemolisis intravascu­ lar (20). Es un dato conocido que la CID, con el deposito de fibrina en los vasos, puede producir fragmentacion de los hematies (25, 30, 354) , En el estudio de coagulaciôn se observa descenso de la cifra de plaquetas, aproximadamente a la mitad de lo normal, junto con un dis- creto alargamiento del tiempo de recalcificaciôn y del tiempo de trom­ bina. Posiblemente el dato mas significativo, es el incremento del f i- brinôgeno a cifras incluso mas del doble de lo normal. Algunos autores han encontrado niveles muy bajos hasta hacerse indétectables de fibrinôgeno en conejos tras la inyecciôn de trombina (20). Hemos de senalar que en estos estudios, la dosis total de trom­ bina administrada es muy alta, disuelta en 60 ml y pasando en goteo continue durante 120 minutes. Se van realizando determinaciones de fi­ brinôgeno desde el punto cero hasta los 320 minutes (unas 5 horas). A los 20 minutes de la infusiôn, ya comienza a observarse caida de fibri­ nôgeno y plaquetas. A los 100-120 minutes, la cuantia de fibrinôgeno es de cero y se mantiene en dichos niveles hasta los 250 minutes en * que comienza a ascender. En nuestro trabajo realizaunos los estudios de coagulaciôn a las 24 horas de la segunda inyecciôn de trombina, y no en los primeros mi- ! 288 - nutos. Es muy probable que en nuestra experiencia suceda lo mismo que describe McKay (349), cuando a los conejos se les inyecta endo- toxina de scherichia coll. Inmediatamente despues de la inyecciôn de endotoxina, se produce una caida del fibrinôgeno, que remonta al doble de lo normal a las 24 horas de la inyecciôn, repitiêndose de nuevo la deplecciôn y ascenso tras la segunda inyecciôn de endotoxi­ na. Nosotros hemos determinado el fibrinôgeno 48 horas despuës de la primera inyecciôn de trombina y 24 despuës de la segunda, encontrando cifras muy elevadas de fibrinôgeno en dos de los animales y , modera- das, en otros dos. Lote E. Tratando de medir la hemolisis intravascular y dada la dificul- tad de poder cuantificar el acortamiento de la vida media eritrocita­ ria, por el numéro de dîas necesario para calcular el T 1/2, se inten­ ta realizar el experimento marcando hematies con Cr51 y midiendo pos­ ter iormente la radiactividad del plasma. La existencia de Cr51 en el plasma, presupone salida del isôtopo desde el hematie al exterior, lo cual es indicative de hemolisis intravascular (21). Otro paramètre que traduce fielmente la rotura del hematie en el torrente circulatorio, es la dosificaciôn de hemoglobina libre en plas­ ma. Sin embargo, nosotros, no hemos valorado este paramétré en el co­ nejo, debido a que puede producirse hemoglobinemia en mayor o mener grade, dependiendo de la meticulosidad en la extracciôn de sangre. En el manejo de estos animales, es relativamente frecuente la he- - 289 - molisis producida por dificultad en la extracciôn de sangre. A los conejos n*s. 16, 17, 18 y 19, previa realizaciôn de las pruebas basales, se les inyecta trombina y a las 25 horas de la pri­ mera inyecciôn de trombina (1 hora despuës de la segunda inyecciôn de trombina) se les reinyecta, en el lôbulo de la oreja, los hematies marcados con Cr51 (ver figura n* 2 ) . Tambiën en los conejos de este lote, se produce una caida del valor hematocrito que es mas ostensible a las 48 horas, con reticulo- citosis, aumento de urea y LDH sëricas. Si estos valores se comparan con los del lote anterior, observâ­ mes que la caida del valor hematocrito es similar al grupo anterior, tanto a 24 como 48 horas. No puede decirse lo mismo con la cifra de reticulocitos que tanto a las 24 horas (14.32 % - 5.78) como a las 48 horas (14.6 % - 2,18) es superior en los conejos del lote D que en E (24 horas 8,42 % - 4.99 y 48 horas 11.3 % - 2.26). Asîmismo la urea y LDH sërica son algo mas elevadas en el lote D . Las lesiones morfolôgicas de los hematies son similares en ambos grupos. El conejo en donde el n“ de alteraciones es mayor, corresponde al 17, en el cual junto con la primera dosis de trombina, se le inyec­ ta âcido aminocaproico. No existen diferencias significativas entre los estudios de coagu­ laciôn de los dos lotes. En amlaos se observa caida de la cifra de pla­ quetas y ascenso de fibrinôgeno. - 290 - El conejo n“ 19 fallece a las 29 horas de la primera inyecciôn de trombina y, sôlamente se le determinan las pruebas basales y pa­ ramètres a las 24 horas de la primera inyecciôn. No se modifican los reticulocitos y apenas si se altera la morfologîa eritrocîtica. La urea y LDH sërica se elevan moderamente. Este conejo se excluye del estudio isotôpico ya que sôlamente puede determinarse la toma basai a los 10 minutos de la inyecciôn con hematies marcados con Cr51. La dosis total de trombina inyectada es de 43, 70 U. A pesar de la esca- sez de alteraciones y de la parquedad de datos de hemolisis se en- cuentran aislados trombos de fibrina en los capilares glomerulares cel rinôn. En el conejo n“ 17 junto con la primera inyecciôn de trombina } en la otra oreja, se le inyectan 800 mg de ac. epsilonaminocaproico. Experimentalmente se ha comprobado que tanto la inyecciôn de trombojlas- tina, trombina o endotoxina (20, 26, 303, 349), en conejos o ratas, es capaz de producir trombos de fibrina en el torrente circulatorio. Le lesiôn viene determinada por la rapidez de la inyecciôn, y por otra serie de hechos como son el bloqueo del sistema reticuloendotelial(SRE) o de la fibrinolisis . La fibrinolisis se encarga de destruir grandes masas de fibrina, mientras que el sistema reticuloendotelial se encêr- ga de fagocitar las sustancias procoagulantes y resto de los factores de coagulaciôn circulantes en la sangre. Por ello, el bloqueo de la fi- brinolisis^del sistema reticuloendotelial conlleva un aumento del nu­ méro de trombos por falta de lisis de los mismos, o por aumento de ais- tancias procoagulantes (349). Con el objeto de potenciar la acciôn de la trombina bloqueando la respuesta fibrinolîtica, es por lo que al conejo n^ 17 del lote , se le 291 - inyecta epsilonaminocaproico. El conejo fallece a las 74 horas de la primera inyecciôn de trombina y a las 49 horas de la reinyecciôn de hematies marcados con Cr51. En el estudio de coagulaciôn existe un aumento moderado de fibrinôgeno,caidâ»de plaquetas y una lisis de las eUglobulinas (von Kaulla ) de mas de 120 minutos. Las altera­ ciones morfolôgicas de los hematies son mas manifiestas que en el resto de los conejos con hematies crenados, esferocitos, hematies es­ piculados y cêlulas burr. En el rinôn se observan gran grantidad de trombos de fibrina y plaquetas en mas del 50 % de los glomérulos. (Fig. n® 24 ) El objetivo primordial del estudio de este lote de conejos, es medir la radiactividad del plasma en los animales tratados con trom­ bina tras la inyecciôn de hematies marcados con Cr51. Como podemos ver en la figura n* 17 , a las 6 horas de la reinyecciôn de hematies marcados, se observa un incremento notable de la radiactividad que va disminuyendo paulatinamente a las 24 y 48 horas. Si estas curvas se comparan con la de los 3 conejos contrôles, a los cuales no se les in­ yecta trombina, se observa como en estos, la maxima radiactividad se refleja a los 10 minutos de inyectar los hematies marcados, disminu­ yendo posteriormente a lo largo del experimento. Estos hallazgos uni- dos a los otros parametros, ponen claramente de manifiesto, tal como describaiBrain y Hourihane (21), la existencia de hemolisis intravas­ cular como consecuencia de la infusiôn de trombina. En el conejo n“- 18 no pudo realizarse la toma de las 72 horas por muerte del animal. A pesar de que en el experimento del lote D se han empleado can- tidades mas bajas de trombina, que en el lote siguiente, la alteraciôn - 292 de los parametros cuantificados , no es menor, como tampoco son me- nores las lesiones de los glomërulos renales. Por lo tanto, no pa- rece existir una estrecha correlaciôn entre la cantidad de trombina inyectada y las lesiones glomerulares. Es probable que la acciôn del SRE o de la fibrinolisis puedan explicar el diferente comportamiento de uno u otro grupo. Lote F. La endotoxina produce en los animales de experimentaciôn, trom­ bos en los vasos de pequeno calibre (373) . El efecto trombôtico de la endotoxina se resume en lo que se conoce como rfeacciôn de Schwartzman generalizada. Cuando a un animal de experimentaciôn se le inyecta una dosis no létal de endotoxina de E. coli, B proteus, PS auriginosa,etc, aparece una reacciôn inflamatorio-trombôtica compuesta por acumulos leucocitarios y trombos de plaquetas y fibrina. Si a las 24 horas se le practice una nueva inyecciôn de endotoxina, se provoca la reacciôn de Schwartzman generalizada, con trombos diseminados en hîgado, pulmo- nes, bazo y fundamentalmente, en rinones (349) . Si el animal sobrevive mas de 8 horas, puede encontrarse necrosis cortical bilateral (Fig. n® 42 ) . La primera inyecciôn prépara el camino para la segunda, que es la que provoca la reacciôn generalizada. Sin embargo, el estudio anatomo- patolôgico demuestra que tambiën en la primera se originan lesiones vasculares, objetivândose masas de plaquetas y leucocitos y, posterior­ mente, trombos de fibrina en vasos del pulmôn, hîgado y bazo. Sin em­ bargo, estas lesiones son pasajeras y de poca importancia. - 293 I S LO Z S5CÜ Ui CNJ X CD O s oc œ <. NI D- u < UJ o oc LU _l LU LU z < z: z UJet; a: CQ CD tn _J IL UJ ZD z O CXC LU o Q UJ Q s: < O s: _i CD hJ CD to ZD < _J O Q_ X CQtr> CQS 1 1 1 1 O CL 1- ac ta Q s: CNJcr t/ï UJ -lo—I O N 294 Si la segunda inyecciôn de endotoxina se realiza en presencia de bloqueo de SRE, el episodio es mucho mas explosivo con multiples trombos de fibrina y plaquetas (370). E incluso, si se bloquea pre- viamente el SRE o la fibrinolisis, basta una sola inyecciôn para producir la reacciôn. El ac. aminocaproico, el thorotrast, el azul trypan o incluso, el embarazo,pueden inhibir la fibrinolisis, con lo cual potencian la reacciôn de Schwartzman generalizada. (Fig. n^ 42 ) La endotoxina puede desencadenar y activar la cascada de la coa­ gulaciôn utilizando una serie de mediadores sobre los que puede actuar separada o conjuntamente (370, 373, 374), y asî se conoce a) que puede activar el factor XII, o factor Hageman, directamente o a travês de la activaciôn previa de quininas y complemento, b) que actua sobre las plaquetas induciendo la agregaciôn de las mismas y, c) interviens di­ rectamente sobre los monômeros de fibrina, produciendo microtrombos. A los 2 ôltimos conejos del lote n*s. 23 y 24, se les inyectan dos dosis de endotoxina de Escherichia coli, con un intervalo de 24 h. El n^ 23 fallece a las 31 horas de la primera inyecciôn de endotoxina. El n^ 24 se sacrifica a las 24 horas de la segunda inyecciôn de endo­ toxina. En el estudio anatomopatolôgico se observan multiples trombos en los capilares glomerulares que afectan a la mayor parte de los mis­ mos y que se localizan en ambos rinones. Con el microscopio electrôni- co se observa que estos trombos estan formados por fibrina, plaquetas y aislados leucocitos (Figs. n“s. 26; 27, 28 y 29). La segunda inyecciôn de endotoxina de E. coli en nuestros cone­ jos, produce un cuadro superponible al sîndrome conocido como coagula­ ciôn intravascular disemimado, en el cual, se producen multiples trom- - 29f bos diseminados por el organisme, con areas posteriores de necrosis qc ; conducen al animal a la muerte (370). Como hemos visto, la coagulaciôn puede desencadenarse de una manera directa, cuando al animal se le inyecta trombina (Lotes D y E) o biên, por mécanismes indirectes como la endotoxina (Lote F ) . Tanto con uno como con otro, hemos conseguido inducir la formaciôn de trombos de fibrina en los capilares glomerulares. En el sîndrome uremico hemolîtico, la patogenia de la enfermedad es desconocida, aunque tambiën se observan tromlaos de fibrina en arte- riolas y capilares del rinôn que parecen ser los responsables de la insuficiencia renal y microangiopatîa hemolîtica. Las similitudes en­ tre el fenômeno de ahwartzman generalizado en animales y el SUH, es tan grande que ha hecho pensar a algunos que este ultimo serîa la ex- presiôn humana del fenômeno experimental en animales (157) . Como se deduce de nuestras experiencias, hemos conseguido produ­ cir trombos de fibrina en los capilares glomerulares, tras la infusiôn endovenosa de trombina en los conejos n&s. 12, 13, 14, 15, 16, 17 y 18 con producciôn de microangiopatîa hemolîtica. Del mismo modo hemos lo- grado tambiën producir depôsitos de fibrina y agregados de plaquetas en los conejos n*s. 23 y 24, tras la inyecciôn de endotoxina de Esche­ richia coli, lo que objetivamos tanto con el microscopio ordinario co­ mo con el electrônico. Asîmismo, trombos de fibrina intramurales y de­ pôsitos de plaquetas intravasculares, han sido consignadas por otros autores cuando al animal de experimentaciôn se le inyecta trombina o endotoxina (349, 375), lesiones que son similares a las encontradas en el SUH y PTT por otros autores (83, 282, 376). - 296 CONCLUSlONES - 297 - CONCLUSIONES 1.- La anemia hemolîtica microangiopâtica es relativamente frecuen­ te en la clînica mêdica. De 118 anemias hemolîticas vistas en el Servicio de Hematologîa del Hospital Clînico en los 10 ûltimos ahos, se encuentran 26 pacientes con microangiopatîa hemolîtica, en el seno de sîndrome urêmico hemolîtico, purpura trombôtica trombocitopênica, carcinomatosis generalizada, postparto, lupus eritematoso diseminado, sepsis por gérmenes gram negativos, hipe£ tension arterial maligna y colitis ulcerosa. 2.- Se confirma que en el sîndrome urémico hemolîtico, la anemia he­ molîtica microangiopâtica y la insuficiencia renal aguda, son condiciones indispensables para el diagnôstico. 3.- En los pacientes con insuficiencia renal crônica (IRC), a dife- rencia de las agudas, la anemia hemolîtica microangiopâtica es una rara eventualidad. En este trabajo se han encontrado 10 casos con IRC en estadîo terminal, con discrete reticulocitosis y mo- deradas alteraciones morfolôgicas eritrocitarias sugestivas de microangiopatîa hemolîtica. 4.- Experimentalmente "in vitro", haciendo pasar hematies por redes de fibrina, se producen lesiones de los hematies similares a las encontradas en la microangiopatîa hemolîtica humana. - 298 - 5.- El choque de hematies contra bolas de vidrio no produce lesio­ nes de los hematies superponibles a las halladas en la microan­ giopatîa hemolîtica humana, si bien la rotura del hematie es compléta con incremento de hemoglobina libre en plasma. 6.- La injuria têrmica no produce microangiopatîa hemolîtica. La temperatura a la que los hematies se rompen es a 50“C, con for­ mation de micropoiquiloesquistocitos de aspecto redondeado y aumento de hemoglobina libre en plasma. 7.- Estudios expérimentales en el conejo, demuestran que la infu­ sion de trombina endovenosa produce trombos de fibrina en los capilares glomerulares y microangiopatîa hemolîtica. 8.- La infusion de endotoxina intravenosa en el conejo induce la formaciôn de trombos de fibrina y plaquetas en los capilares glomerulares, hallazgo que se confirma en el estudio con el mi ­ croscopio electrônico de trasmisiôn. 9.- En el momento actual, en el que se pone en tela de juicio a la coagulaciôn intravascular disemînada como responsable del sîn­ drome urémico hemolîtico y de la purpura trombôtica trombocito- pénica, estos hallazgos expérimentales claramente demuestran que, al menos, en algunas situaciones, el depôsito de fibrina puede desencadenar el cuadro. 10.- La administraciôn de heparina estarâ indicada cuando se demues- tre un sîndrome de coagulaciôn intravascular diseminada, tanto clînico como analîtico. - 299 B I B L I O G R A F I A :oo - 1.- BRAIN MC, DACIE, J.V. y HOURIHANE DO'B.: Microangiopathic haemc- lytic anaemia: The possible role of vascular lesions in pathoge­ nesis. Br. J. Haematol. 8, 358, 1962 2.- SCHWARTZ, S.O. y MOTTO, S.A.: The diagnostic significance of burr red blood cells. Am. J. Med. Sci. 218, 563, 1949 3.- ADELSON, E. y STEFANINI, M . : Studies on platelets. VI Demostration and characterization of a heterologous (Forssman) platelet aglitinin Blood 7, 700, 1952 4.- DACIE, J.V., MOLLISON, P.L., RICHARDSON, N . , SELWYN, J.G. y SHAPIRO, L . : Atypical congenital haemolytic anaemia. Quart. J. Med. 22, 79, 1953 5.- MONROE, W.M. y STRAUSS, A.F.; Intravascular hemolysis. A morpho­ logic study of schizocytes in thrombotic purpura and other diseases. Sth. Med. J. 46, 837, 1953 6.- ADELSON, E . , HEITZMAN, E.J. y FENNESSEY, J.F.: Thrombohemolytic thrombocytopenic purpura. Arch. Intern. Med. 94, 42, 1954 7.- DACIE, J.V.: The haemolytic anaemias. Congenital and Acquired. First edition, pag. 191. J.A. Churchill Ltd. London, 1954 - 301 8.- CASSER, C., GAUTIER, E . , STECK, A., SIEBENMANN, R.E. y OECHSLIN,R.: Hamolytisch-uramische syndrome: bilatérale Nierenrindennekrosen bei akuten erworbenen hamolytischen Anamien. Schweiz, med. Wscher. 85, 905, 1955 9.- AHERNE, W.A.: The burr red cells and azotaemia. J. Clin. Pathol. 10, 252, 1957 10.- MARMONT, A., BELLOTTI, R. y AZZENA, D . : Le cosiddette' emazie a bardana' (burr cells) nella diagnostica delle anemie tossiemoli- tiche con particulare riguardo alia anemia uremica. Minerva Med. (Torino). 50, 1843, 1959 11.- ALLISON, A.C.: Acute haemolytic anaemia with distorsion and frag­ mentation of erythrocytes in children. Br. J. Haematol. 3, 1, 1957 12.- ROBERTSON, S.E.J.: Acute haemolytic anaemia associated with acute glomerulonephritis in infancy. Med. J. Aust. ii, 686, 1957 13.- LOCK, S.P. y DORMANDY, K. M . : Red-cell fragmentation syndrome: A condition of multiple aetiology?. Lancet i, 1020, 1961 14.- KISTNER, R.W. y ASSALI, N.S.: Acute intravascular hemolysis and lower nephron nephrosis complicating eclampsia. Ann. Intern. Med. 33, 221, 1950 - 302 - 15.- BAKER, W.S. Jr, BAKER, J.P., LUSSY, W. J . , BANCROFT, C.E., CLAIBORNE, H.A. y LEHMAN, J.J.; Acute intravascular hemolysis, lower nephron nephrosis and acute anterior pituitary necrosis complicating a case of severe pre-eclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol. 66, 842, 1953 16.- PRITCHARD, J.A., WEISMAN, R. Jr., RATNOFF, O.D. y VOSBURGH, G.J.: Intravascular hemolysis, thrombocytopenia and other hematologic abnormalities associated with eclamptogenic toxemia of pregnancy. J. Lab. Clin. Med. 42, 929, 1953 17.- PRITCHARD, J.A., WEISMAN, R. Jr., RATNOFF, O.D. V. y VOSBURGH, G.J.: Intravascular hemolysis, thrombocytopenia and other hematologic abnormalities associated with severe toxemia of pregnancy. N. Engl. J. Med. 250, 89, 1954 18.- SEFTEL, H.C. y METZ, J . : Haemolytic anaemia thrombocytopenia and uremia in eclampsia S. Afr. Med. J. 31, 1037, 1957 19.- BRAIN, M.C. y BECK, E.A.; Relationship of intravascular coagulation and intravascular hemolysis. Clin. Res. 13, 268, 1965 20.- BRAIN,M.C, ESTERLY, J.R. y BECK, E.A.: Intravascular haemolysis with experimentally produced vascular thrombi. B r . J. Haematol. 13, 868, 1967 21.- BRAIN, M.C. y HOURIHANE, D. O'B.; Microangiopathic haemolytic anaemia. The ocurrence of hemolysis in experimentally produced vascular disease. Br. J. Haematol. 13, 135, 1967 - 303 - 22.- HO, M. y KASS, E.H.: Hemolytic anemia in rabbits following injection of bacterial endotoxin. Proc. Soc. Exp. Biol. (N.Y.) 97, 505, 1958 23.- REGOECZI, E . , RUBENBERG, M.L. y BRAIN, M.C.: Intravascular haemoly­ sis and disseminated intravascular coagulation. Lancet i, 601, 1967 24.- RUBENBERG, M. L . , BULL, B.S., REGOECZI, E . , DACIE, J.V. y BRAIN, M.C.: Experimental production of microangiopathic haemolytic Anaemia in vivo. Lancet. 2, 1121, 1967 25.- RUBENBERG, M.L . , REGOECZI, E . , BULL, B.S., DACIE, J.V. y BRAIN, M. C . : Microangiopathic Haemolytic anaemia. The experimental production of haemolisis and red-cell fragmentation by desfibrination in vivo. Br. J. Haematol. 14, 627, 1968 26.- MC KAY, D.G. y SHAPIRO, S.S.: Alterations in the blood coagulation system induced by bacterial endotoxin. I. In-vivo (generalized schwartzman reaction). J. Exp. Med. 107, 353, 1958 27.- LANZKOWSKY, P., y Me CRORY, W . : Disseminated intravascular coagu­ lation as a possible factor in the pathogenesis of thrombotic micro­ angiopathy (hemolytic-uremic syndrome). J. Pediat. 70, 460, 1967 28.- PARKER, J.C. y BARRETT II, D.A.: Microangiopathic hemolysis and thrombocytopenia related to penicillin drugs. Arch.Intern.Med. 127, 474, 1971 - 304 - 29.- BRAIN, M.C.: Microangiopathic Haemolytic Anaemia ( MHA ). B r . J. Haematol. 23, supp. 45, 1972 30.- BAKER, L.R.I., RUBENBERG, M.L., DACIE, J.V. y BRAIN, M.C.: Fibri­ nogen catabolism in microangiopathic Haemolytic anaemia. Br. J. Haematol. 14, 617, 1968 31.- BULL, B.S., RUBENBERG, M.L., DACIE, J.V. y BRAIN, M.C.: Red-bood- cell fragmentation in microangiopathic haemolytic anaemia; in vitro studies. Lancet, ii, 1123, 1967 32.- BULL, B.S., RUBENBERG, M.L., DACIE, J.V. y BRAIN, M.C.: Micro­ angiopathic haemolytic anaemia: Mechanism of red-cell fragmentation: in vitro studies. Br.J.Haematol. 14, 643, 1968 33.- BULL, B.S. y BRAIN, M.C . : Expérimentais models of microangiopathic haemolytic anaemia. Proc. Roy. Soc. Med. 61, 1134, 1968 34.- BULL, B.S. y KUHN, I.N.: The production of schistocytes by fibrin strands (a scanning electron microscope study). Blood 35, 104,1970 35.- VAN O.S., W.A.A.A., HART, H.C., PLOEM, J.E., KOTEN, J.W. y JANSEN, J.J.: Puerperale eclampsia met sterke hemolyse en hemorragische diathese. Ned. T. Geneesk, 109, 170, 1965 36.- BERGE, J . : Microangiopathic haemolytic anaemia in pregnancy. S. Afr. J. Obstet. Gynaecol. 613, 58, 1968 - 305 - 37.- LEE, T.T. y HARRY, O.S.: A case of fulminating hypertension during pregnancy complicated by haemolysis and cerebral haemorrhage. J. Obstet. Gynaecol. Br. 76, 563, 1969 38.- BOUNAR, J . , Me NICHOL, G.P. y DOUGLAS, A.S.: Coagulation and Fi­ brinolytic systems in preeclampsia and eclampsia. Br. Med. J. 2, 12, 1971 39.- PROPP, R.P. y SCHARFMAN, W. B . : Hemangioma-Thrombocytopenia syndro­ me associated with microangiopathic hemolytic anemia. Blood, 28, 623, 1966 if 40.- INCEMAN, S. y TANGUN , Y . : Chronic defibrination syndrome due to a giant hemangioma associated with microangiopathic hemolytic anemia. Am. J. Med. 46, 997, 1969 41.- LANDAW, S.A.: Hemolytic anaemia as a complication of carcinoma. Case report and rewiew of the literature. J. Mount Sinai Hosp. N.Y. 31, 167, 1964 42.- STRATFORD, E.C. y TANAKA, K.R.: Microangiopathic hemolytic anemia in metastatic carcinoma. Report of a case and biochemical studies. Arch. Intern. Med. 116, 346, 1965 43.- JOSEPH, R.R., DAY, H.J., SHERWIN, R.M. y SCHWARTZ,H.G.: Microangio­ pathic haemolytic anaemia associated with consumption coagulopathy in a patient with disseminated carcinoma. Scand. J. Haematol. 4, 271, 1967 - 306 — 44.- LEHTINEN, M . : Microangiopathic hemolytic Anemia associated with Disseminated carcinoma of the stomach. Duodenum (Helsinki), 83, 22, 1967 45.- LYNCH, E.C., BAKKEN, C.L., CASEY, T.H. y ALTREY, C.L. Jr.; Micro­ angiopathic hemolytic anemia in carcinoma of the stomach. Gastro­ enterology, 52, 88, 1967 46.- LECHNER, K . , REGELE, H . , WALDHAUS, W. y KAROBATH, C . : Consumption coagulopathy in metastatic carcinoma of the prostate. Acta Haematol. Basel. 40, 95, 1968 47.- SELIGSOHN, U . , WEBER, H . , YORAN, C . , HOROWITZ, A. y RAMOT, B.: Mi­ croangiopathic hemolytic anemia and desfibrination syndrome in me­ tastatic carcinoma of stomach. Israel. J. Med. Sci. 4, 69, 1968 48.- BOULARD, C . , FABRE, J., BIERME, R . , PRIS, J., GOLDBERGER, E., y DELSON, G . : Anemie hemolytique microangiopatique et coagulation intravasculaire disséminée au cours des cancers métastasiques. Presse. Med. 79, 1347, 1971 49.- LOHRMANN, H.P., ADAM , W . , HEYNER, B. y KUBANEK, B . : Microangio­ pathic hemolytic anemia in metastatic carcinoma. Report of eight cases. Ann. Intern. Med. 79, 368, 1973 - 307 50.- LICHTMAN, M.A . , HOYER, L.W, y SEARS, D.A.: Erythrocyte deformation and hemolytic anemia coincident with the microvascular disease of rejecting renal horootrasplants. Am. J. Med. Sci. 256, 239, 1968 51.- HUTTON, M.M., PRENTICE, C.R.M., ALLISON, M.E.M., DUGUID, W.P., KENNEDY, A.C., STRUTHERS, N.W. y McNICHOL, G.P.; Renal homotransplant rejection associated with microangiopathic haemolytic anaemia. Br. Med. J. iii, 87, 1970 52.- PETERSEN, O.V. y OLSEN, T.J.; Late renal transplant failure due to the hemolytic uremic syndrome. Acta Med. Scand. 189, 377, 1971 53.- MAGALHAES, R.I, BRAUN, W.E., STRAFTON, R.A., HOFFMAN, G.C., CHAINMOFF, J.R., OSBORNE, G. y DEODHAR, S.D.: Microangiopathic hemolytic anemia in renal allotransplantation. Am. J. Med. 58, 862, 1975 54.- MOE, P.J.: Letterer-Siwe's disease (acute disseminated histiocytosis x) disseminated I-V coagulation and haemolytic uremic syndrome (Letter). Pediatrics. 48, 491, 1971 55.- LEHTINEN, M . , LEHTINEN, E. y NIKKILA, E.A.: Microangiopathic hemo­ lytic anaemia in ulcerative colitis. Report of a case. Scand. J . Gastroent. 3, 417, 1968 308 - 56.- CONLEY, C.L., LAMBIRD, P.A. y BIESECKER, J.L.: Microangiopathic hemolytic anaemia with recovery after removal of a huge leiomyoblas- toma. Johns Hopkins Med. J. 126, 51, 1970 57.- ALPERT, L.I. y BENISCH, B .: Hemangioendothelioma of the liver associated with microangiopathic hemolytic anemia. Report of four cases. Am. J. Med. 48, 624, 1970 58.- DONALD, D. y DAWSON, A.A.: Microangiopathic haemolytic anaemia associated with malignant haemangio-endothelioma. J. Clin. Pathol. 24, 456, 1971 59.- CAPELLI, J.P., WERSON, L.G. y ERSLEV, A. V . : Malignant hypertension and red cell fragmentation syndrome. Report of a case. Ann. Intern. Med. 64, 128, 1966 60.- BAKER, L.R.I., SEVITT, L.H. y WROUG, O.M.: Vascular lesions in malignant hypertension (Letter). Lancet ii, 593, 1969 61.- LINTON, A.L., GAVRAS, H . , GLEADLE, R.I., HUTCHISON, H.E., LAWSON, D.E., LEVER, A.F., MACADAM , R.F., McNICHOL, G.P. y ROBERTSON, J.I. S.: Microangiopathic haemolytic anaemia and the pathogenesis of malignant hypertension. Lancet i, 1277, 1969 62.- VENKATACHALAM M.A., JONES, D.B. y NELSON, D.A.: Microangiopathic hemolytic anemia in rats with malignant hypertension. Blood 32, 276, 1968 - 3 0 9 - 63.- Me KAY, D.G., WITAKER, A.N. y CRUSE, V.: Studies of catecholamine. Shock II. An experimental model of microangiopathic hemolysis. Am. J. Pathol. 56, 177, 1969 64.- SAYED, H.M., DACIE, J.V., HANDLEY, D.A., LEWIS, S.M., y CLELAND, W.p. Haemolytic anaemia of mechanical origin after open heart sur­ gery. Thorax 16, 356, 1961 65.- VINER, E.D. y TROST, J.W.: Hemolytic anemia due to a defective Teflon Aortic valve Prothesis. Ann. Intern. Med. 63, 295, 1965 6 6 . MARSH, G.W.; Intravascular haemolytic anaemia after aortic valve replacement. Lancet 2, 986, 1964 67.- STEVENSON, T.D. y BAKER, H.J.: Haemolytic Anaemia following insertion of Starr-Edwards valve prothesis. Lancet 2, 982, 1964 6 8 .- REYNOLDS, R.D., COLTMAN, C.A. y HELLER, B.M.; Iron treatment in sideropenic intravascular hemolysis due to insufficiency of Starr- Edwards valve Prothesis. Ann. Intern. Med. 66, 659, 1967 69.- KASTOR, J.A., AKBARIAN, M. y BUCKLEY, M.J.: Paravalvular leaks and hemolytic anemia following insertation of Starr-Edwards aortic and mitral valves. J. Thorac. Cardiov. Surg. 56, 279, 1968 70.- DUPONT, B. y WENNEVOLD, A . : Mechanical hemolytic anemia in unoperated aortic valve disease. Acta Med. Scand. 184, 353, 1968 - 3.0 71.- MARSH, G.W. y LEWIS, S.M.: Cardiac Haemolytic anaemia. Semi. Haematol. 6, 133, 1969 72.- WESTPHAL, R.G. y AZEM, E.A.: Macroangiopathic hemolytic anemia due to congenital cardiac anomalies. JAMA 216, 1477, 1971 73.- MYHRE, E. y DALE, J . : Haemolysis in mitral valvular disease anc mitral ball valve prothesis. Acta Med. Scand. 189, 547, 1971 74.- BRAIN, M.C.: Destruction of red cells by the vasculature and tie reticuloendothelial system. En "Hematology of infancy and chilchood" Ed. Nathan D.G. y Oski F.A. Second Edition, pag. 433. W.B. Sauiders Company. Philadelphia. 1981 75.- GRAHN, E.P., DIETZ, A.A., STEFANI, S.S. y DONNELLY, W.J . : Burr cells. Hemolytic Anemia and cirrhosis. Am. J. Med. 45, 78, 1968 76.- FISON, T.N.: Acute glomerulonephritis in infancy. Arch. Dis. Clild. 31, 101, 1956 77.- GRIFFITHS, J. y IRVING, K.G.: A haemolytic-uraemic syndrome in in­ fancy. Arch. Dis. Child. 36, 500, 1961 78.- JAVETT, S.N. y SENIOR, B . : Syndrome of hemolysis thrombopenia m d nephropathy in infancy. Pediatrics. 29, 209, 1962 79.- BARNARD, P.J. y KINBEL, M . : The haemolytic uraemic syndrcane of infancy and childhood. A report of eleven cases. Cent. Afr. J. Med. 11, 31, 1965 80.- FIELD, C.M.B. y KENNEDY, C.C.: The haemolytic uraemic syndrome. A report of two cases. Ulster Med. j. 34, 13, 1965 81.- PIEL, C.F. y PHIBBS, R. H . : T h e -RîT^lytic-uremic syndrome. Pediatr. Clin. North. Am. 13, 295, 1966 82.- HINTON, P. y KOCK, B . : Hemolytic uremic syndrome: report of two cases. Canad. Med. Ass. J. 98, 819, 1968 83.- VITSKY, B.H., SUZUKI, Y . , STRAUSS, L. y CHURG, J . : The hemolytic- uremic syndrome. Am. J. Pathol. 57, 627, 1969 84.- LAMVIK, J.O.: Acute glomerulonephritis with hemolytic anaemia in infants. Report of 3 fatal cases. Pediatrics 29, 224, 1962 85.- GIANANTONIO, C.A., VITACCO, M . , MENDILAHARZU, P . , MENDILAHARZU, M. y RUTTY, A . : Acute renal failure in infancy and childhood. Clinical course and treatment of 41 patients. J. Pediatr. 61, 660, 1962 8 6 .- GIANANTONIO, C.A., VITACCO, M . , MENDILAHARZU, F . , RUTTY, A. y MENDILAHARZU, J . : The hemolytic-uremic syndrome J. Pediatr. 64, 478, 1964 - 312 87.- GIANANTONIO, C.A., VITACCO, M . , MENDILAHARZU, F. y GALLO, G . : The hemolytic uremic syndrome. Renal status of 76 patients at long term follow-up. J. Pediatr. 72, 757, 1968 8 8 .- METZ, J . : Observations on the mechanism of the haematological changes in the haemolytic uraemic syndrome of infancy. B r . J. Haematol. 23, suppl. 53, 1972 89.- TUNE, B.M., LEAVITT, T.J. y GRIBBIE, T.J.: The hemolytic uremic syndrome in California: A review of 28 non-heparinized cases with long-term follow up J. Pediatr.82, 304, 1973 90.- VAN WIERINGEN, P.M.V., MONNENS, L.A.H. y SCHRETTEN, E.D.A.M.: Haemolytic - uraemic syndrome. Epidemiological and clinical study Arch. Dis. Child. 49, 432, 1974 91.- CHAN, J.C.M.: ELEFF, M.G. y CAMPBELL, R.A.: The hemolytic-uremic syndrome in norelated adopted siblings . J. Pediatr. 75, 1050, 1969 92.- BERGSTEIN, J. y MICHAEL, A . : Hemolytic uremic syndrome in adult sisters. Transplantation 17, 487, 1974 93.- TUNE, B.M., GROSHONG, T., PLUMER, L.B. y MENDOZA, S.A.: Hemolytic uremic syndrome in siblings: a prospective study. J. Pediatr. 85, 682, 1974 313 - 94.- COURTECUISSE, V., DOMMERGUES, J. P . , RIVRON, J. y CHAON, P.: Syndrome hemolytique et urémique familial avec biopsie rénale normale. Arch. Franp. Pediatr. 32, 749, 1975 95.- KAPLAN, B.S., CHESNEY, R.W. y DRUMOND, K.N.: Hemolytic uremic syndrome in families. N. Engl. J. Med. 292, 1090, 1975 96.- EDELSTEN, A.D. y TUCK, S.: Familial haemolytic-uraemic syndrome. Arch. Dis. Child. 53, 255, 1978 97.- SIEGLER, R.L. y BOND, R.E.: Simultaneous microangiopathic hemo­ lytic anemia, thrombopenia and acute nephropathy in mother and child. Am. J. Dis. Child. 134, 991, 1980 98.- FARR, M.J., ROBERTS, S., MORLEY, A.R., DEWAR, P.J., ROBERTS, D.F. y ULDALL, P.R.: The haemolytic uremic syndrome. A family study. Quart. J. Med. 44, 161, 1975 99.- GOLDSTEIN, M.H., CHURG,J., STRAUSS, L. y GRIBETZ, D . : Hemolytic- uremic syndrome. Nephron 23, 263, 1979 100.- HOGEWIND, B.L., BRUTEL DE LA RIVIERE, G . , VAN ESLA y WELTKAMP, J.J.: Familial occurrence of the haemolytic uraemic syndrome. Acta Med. Scand. 207, 73, 1980 - 314 - 101.- CARRERAS, L . , ROMERO, R . , REQUESENS, C . , GONZALEZ, M.T . , AJDRES, E . , GRIRO, J.M. y BONET, J.: Sindrome urémico hemolîtico. Fev. Clin. Esp. 160, 357, 1981 102.- CLARKSON, A.R., LAWRENCE, J.R., MEADOWS, R. y SEYMOUR, A.F. : The haemolytic uraemic syndrome in adults. Quart. J. Med. N.S. 39, 227, 1970 103.- ROSEN, S.M. y SCHEIN, P.S.: Hemolytic-uremic syndrome in ai adult: light and electron microscopic observations. Am. J. Clin. Pathol. 54, 33, 1970 104.- SHAPIRO, CH.M., KANTER, A., LOPAS, H . , RABINER, P.: Hemolytic- uremic syndrome in adults. JAMA, 213, 567, 1970 105.- FRANKLIN, W.A., SIMON, N.M., POTTER, E.W. y KRUMOSKY, F.A.: The hemolytic-uremic syndrome. Arch. Pathol. 94, 230, 1972 106.- BOLTON, W.K., CAVALLO, T. y LEWIS, L.J.: Renal cortical nerrosis in a male adult. Documented recovery. Arch. Intern. Med. 13., 265, 1973. 107.- EDITORIAL.: Haemolytic uraemic syndrome of young women. Laicet i, 943, 1976 108.- LUKE, R.G.: Treatment of adult hemolytic uremic syndrome. 3.Engl. J. Med. 293, 846, 1976 - 315 - 109.- KARLESBERG, R.P., LAECHER, J.W. y BARTECCHI, G.E.; Adult hemolytic- uremic syndrome. Arch. Intern. Med. 137, 1155, 1977 110.- MENDOZA, M . , FERNANDEZ, J., GARCIA, M.A., MATEOS, J . , CASTILLA, J., MONTES, R . , FERNANDEZ-ANDRADE, C . : Sindrome urémico hemolîtico en adultes. Presentaciôn de 3 casos. Rev. Clin. Esp. 153, 127, 1979 111.- CHURG, J., KOFFLER, D . , PARONETTO, F., RORAT, E. y BARNETT, R.N.; Hemolytic uremic syndrome as a cause of postpartum renal failure. Am. J. Obst. Gynecol. 108, 253, 1970 112.- PONTICELLI, C . , IMBASCATTI, E . , y TARANTINO, A.: Postpartum renal failure with microangiopathic haemolytic anaemia. Long term survival after anticoagulant therapy. Nephron 9, 27, 1972 113.- FILKELSTEIN, F.O., KASHAGARIAN, M. y HAY LETT, J.P.: Clinical spectrum of postpartum renal failure. Am. J. Med. 57, 649, 1974 114.- STRAUSS, R.G. y ALEXANDER, R.W.: Postpartum hemolytic uremic syndrome. Obstet. Gynecol. 47, 169, 1976 115.- GOMPERTS, E.D., SESSEL, L . , DU PLESSIS, V. y HERSCH, C . : Recurrent post-partum haemolytic uræmic syndrome (Letter). Lancet, 1, 48, 1978 116.- SEGONDS, A., LOURADOUR, N . , SUC, J.M. y ORFILLA, C . : Postpartum hemolytic uremic syndrome: a study of three cases with a review of the Literature. Clin. Nephrol. 12, 229, 1979 — 316 — 117.- SUC, J.M., SEGONDS, A., ORFILLA, C., DURAND, D . , LOURADOUR, N, y COUNILLON, F.: Microangiopatîa trombotica post-partum. Minerva Mêdica. 70, 2967, 1979 118.- ZACHERLE, B.J. y RICHARDSON, J.A.; Irreversible renal failure secondary to hypertension induced by oral contraceptives. Ann. Intern. Med. 77, 83, 1972 119.- BROWN, C.B., CLARKSON, A.R., CAMERON, J.S., THOMSON, D. y OGG, C.S.: Haemolytic uraemic syndrome in women taking oral contraceptives. Lancet i, 1479, 1973 120.- ZECH, P., RIFLE, G . , LINDNER, A., SASARD, J., BLANC-BRUNAT, N. y TRAEGER, J.: Malignant hypertension with irreversible renal failure due to oral contraceptives. B r . Med. J. 374, 326, 1975 121.- PAZ GARNELO, J.A.de.: Sindrome hemolîtico-urêmico. Bol. Cat.Pediatr. Madrid, 12, 71, 1969 122.- LIEBERMAN, E . : Hemolytic uremic syndrome. J. Pediatr. 80, 1, 1972 123.- GIANANTONIO, C.A., VITACCO, M . , MENDILAHARZU, F . , GALLO, G.E. y SOJO, E.T.: The hemolytic uremic syndrome. Nephron 11, 174, 1973 124.- KAPLAN, B.S., THOMSON, P.D., de CHADAREVIAN, J.P.: The hemolytic uremic syndrome. Pediatr. Clin. North. Am. 23, 761, 1976 125.- POSCHMANN, A. y FISCHER, K . : Sindrome urêmico-hemolîtico. Med. Klin. 180, 10, 1976. Edicion espanola. 126.- MUSGRAVE, J.E., TALWALKAR, Y.B., PURI, ^.C . , CAMPBELL, R.A. y LOGGAN, B . : The hemolytic-uremic syndrome. A clinical review.Clin. Pediatr. (Phila), 17, 218, 1978 127.- SORRENTI, L.Y. y LEWY, P.R.; The hemolytic-uremic syndrome: Ex­ perience at a center in the mid west. Am. J. Dis. Child. 132, 59, 1978 128.- SHUMWAY, C.N. y TERPLAN, K.L.: Hemolytic anemia, thrombocytopenia and renal disease in childhood. The hemolytic uremic syndrome. Pediatr. Clin. North. Am. 2, 577, 1964 129.- PRESTON, F.E., MALIA, R.G, SWORN, M.J. y BLACKBURN, E.K.: Intra- vascular coagulation and E.Coli septicemia. J.clin. Pathol. 26, 120, 1973 130.- CHESNEY, R.W. y KAPLAN, B.D.: Hemolytic uremic syndrome with shigellosis. J. Pediatr. 84, 312, 1974 131.- GREENOUGH, W.B.: Hemolytic uremic syndrome.after shigellosis. N. Engl. J. Med. 293, 305, 1975 132.- CHU, J.Y., GLEASON, W.A. Jr. y MESTRES, H.M.: Haemolytic-uraemic syndrome in dysentery (Letter). Lancet 2, 1025, 1977 - 318 - 133.- KOSTER, F., LEVIN, J . , WALKER, L . , TUNG, K.S., GILMAN, R.H. , RAHAMAN, M.M . , MAJID, M.A., ISLAM, S. y WILLIAMS, R.C. Jr.: He­ molytic-uremic syndrome after shigellosis. Relation to endotoxemia and circulanting immune complexes. N. Engl. J. Med. 298, 927,1978 134.- RAGHUPATHY, P., DATE, A., SHASTRY, J.C.M., SUDARSAMAM, A. y JADHAV, M . : Haemolytic uraemic syndrome complicating shigella dysentery in south indian children. Br. Med. J. 1, 1518, 1978 135.- RAHAMAN, M.M. y GREENOUGH, W.B. III.: Shigellosis and haemolytic uraemic syndrome (Letter) Lancet, 1, 1051, 1978 136.- BAKER, N.M., MILLS, A.E., RACHMAN, I. y THOMAS, J.E.P.: Haemoly­ tic urcemic syndrome in typhoid fever. Br. Med. J. 2, 84, 1974 137.- PROBER, CH, G . , TUNE, B. y HODER, L . ; Yersinia pseudotuberculosis septicemia. Am. J. Dis. Child. 133, 623, 1979 138.- ADELMAN, R.D., HALSTED, C.C. y SKEIKHOLISHLAMN, B.M.: Hemolytic uremic syndrome: Associated conditions (Letter) J. Pediatr. 97, 161, 1980 139.- KLEIN, P.J., BULLA, M . , NEWMAN, R.A., MULLER, P., UHLENBRUCK,G., SCHAEFER, H.E., KRUGER, G. y FISHER, R . : Thomsen-Friedenreich antigen in haemolytic-uraemic syndrome. Lancet 2, 1025, 1977 319 - 140.- MOORTHY, B. y MARKER, S.P.: Hemolytic uremic syndrome associated with pneumococal sepsis. J. Pediatr. 95, 558, 1979 141.- BARRE, P., KAPLAN, B.S., De CHADAREVIAN, J.P. y DRUMMOND, K.N.; Hemolytic uremic syndrome with hypocomplementemia serum C^-Ne F, and glomerular deposits of C^. Arch. Pathol. Lab. Med. 101, 357, 1977 142.- SCHULMAN, P., PIEMONTE, T.C. y SINGH, B . : Acute renal failure, hemolytic anemia and mycoplasma pneumoniae. JAMA, 244, 1823, 1980 143.- METTLER, N.E.: Isolation of a microtabiote from patients with 1 hemolytic-uremic syndrome and thrombotic thrombocitopenic purpura and from mites in the United-States. N. Engl. J. Med. 281, 1023, 1969 144.- GLASGOW, L.A. y BALDUZZI, P.: Isolation of coxsackie virus group A, tipe 4,from a patient with hemolytic-uremic syndrome. N. Engl. J. Med. 273, 754, 1965 145.- RAY, C.G. y TUCKER, V.L.: Enteroviruses associated with the hemo­ lytic-uremic syndrome. Pediatrics, 46, 378, 1970 146.- AUSTIN, T.W. y RAY, C.G.: Coxsackie virus group B infection and the hemolytic uremic syndrome. J. Infect. Dis. 127, 698, 1973 - 320 147.- MATHIEU, H., LECLERC, F., HABIB, R. y RAYER, P.: Etude clinique et biologique de 37 observations de syndrome hémolitique et urémique. Arch. Franp. Pediatr. 26, 369, 1969 148.- O'REGAN, S., ROBITAILLE, P., MONCEAU, J.C. y McIAUGHILN, B . : The hemolytic uremic syndrome associated with ECHO 22 infection. Clin. Pediatr. (Phila) 19, 125, 1980 149.- SHASHATY, G.C., y ATAMER, M.A.: Hemolytic uremic syndrome associated with infections mononucleosis. Am. J. Dis. Child. 127, 720, 1974 150.- HERRERA GONZALEZ, I., OLIVERA HIDALGO, C . , MARIN PALOMARES, M. T . , LECONA DESMONT, L . , GARCIA TORRES, R. y BURGOS FUENTES, V.R.: Sin­ drome urémico hemolîtico consecutivo a un cuadro de sarampion. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. 37, 1245, 1980 151.- SHARMAN, V.L. y GODWIN, F.J.: Hemolytic uremic syndrome following chicken-pox. Clin. Nephrol. 14, 49, 1980 152.- MAC GUIGGAN, M.C., OLIVER, W.J., LITTER, E.R. y CERNY, J.C.: Hemo­ lytic urémie syndrome. J. Am. Med. Ass. 191, 787, 1965 153.- GUERRA, A., LORENZO y de IBARRETA, J. y TEMESIO, N . : Sindromes he- moliticos urémicos luego de vacunacion triple (Difteria-pertussis- tetanos). Arch. Pediatr. Uruguay 36, 26, 1965 3 2 1 - 154.- DOSIK, H. y TRICARICO, F.: Haemolytic uraemic syndrome following mumps vaccination (Letter). Lancet i, 247, 1970 155.- DUBELIER, L.D., CHADWICK, J.A. y LEDDY, J.P.: Thymie lymphoplasia associated with the hemolytic uremic syndrome. J. Pediatr. 73, 714 1968 156.- KAPLAN, B.S. y DRUMMOND, K.N.: The hemolytic-uremic syndrome is a syndrome (Editorial). N. Engl. J. Med. 298, 964, 1978 157.- GAYNOR, E . , BOUVIER, C. y SPAET, T.H.: Vascular lesions: Possible pathogenetic basis of the generalizedschwartzman reaction. Science 170, 986, 1970 158.- MONNENS, L. y SCHRETLEN, E .: Intravascular coagulation in an infant with the hemolytic uremic syndrome. Acta Pediatr. Scand. 56, 436, 1967 159.- MONCRIEFF, M.W. y GLASGOW, E.F . : Haemolytic uraemic syndrome treated with heparin. Br. Med. J . 3, 188, 1970 160.- UTTLEY, W.S.: Serum levels of fibrin-fibrinogen degradation products in the haemolytic-uraemic syndrome. Arch. Dis. Child. 45, 587, 1970 161.- MONNENS, L . , KLEYNEN, F . , VAN MUNSTER, P., SCHRETLEN, E. y BONNERMAN, A . : Coagulation studies and streptokinase therapy in the haemolytic uraemic syndrome. Helv. Paediatr. Acta 27, 45, 1972 - 322 - 162.- MACEIRA CRUZ, B, GARCIA PEREZ, J.J., MARTIN HERRERA, A.I., TORRES RAMIREZ, A., GARCIA MIRANDA, J.L., ALVAREZ-ARGUELLES, H. y HERNANDEZ NIETO, L . : Sindrome urêmico-hemolîtico. Sangre 25, (5-B) 760, 1980 163.- KAPLAN, B.S. y KOORNHOF, H.J.: Haemolytic-uraemic syndrome: Fai­ lure to demostrate circulanting endotoxin. Lancet 2, 1424, 1969 164.- KATZ, J., LURIE, A., KAPLAN, B.S., KRAWITZ, S. y METZ, J . : Coagu­ lation findings in the hemolytic-uremic syndrome of infancy: simi­ larity to hyperacute renal allograft rejection. J. Pediatr. 78, 426, 1971 165.- CAMERON, J.S. y VICK, R . : Plasma-C^ in haemolytic uraemic syndro­ me, and thrombotic thrombocitopenic purpura. Lancet 2, 97 5, 1973 166.- KAPLAN, B.S., THOMSON, P.D. y McNAB, G.M: Serum-complement levels in the haemolytic uraemic syndrome. Lancet 2, 1505, 1973 167.- COSSIO, P.M., LAGUENS, R.P., PANTIN, D.J., de BRACCO, M.M., MOLINAS, F . , VOYER, L.E. y ARANA, R.M.: Persistent glomerulonephri­ tis following the hemolytic uremic syndrome. Immunopathological and morphological studies. Clin. Exp. Immunol. 29, 361, 1977 168.- HAMMAR, S.P., BLOOMER, H.A. y McCLOSKEY, D. : Adult hemolytic uremic syndrome with renal arterioral deposition of IgM and C^. Am. J. Clin, Pathol. 70, 434, 1978 - 323 169.- CERRILLI, G.J., NELSEN, C. y DORFMANN, L . : Renal homotransplanta­ tion in infants and children with the hemolytic uremic syndrome. Surgery 71, 66, 1972 170.- McCOY, R.C., ABRAMOWSKY, C.R. y KRUEGER, R . : The hemolytic uremic syndrome, with positive immunofluorescence studies. J. Pediatr. 85, 170, 1974 171.- Clinicopathological Conference. Hemolytic-uremic syndrome in a young woman. Am. J. Med. 60, 1005, 1976 172.- KIM , Y . , MILLER, K. y MICHAEL, A.F.: Breakdown products of C^ and Factor B in hemolytic-uremic syndrome. J. Lab. Clin. Med. 89, 845, 1977 173.- MONNENS, L . , HENDRICK, G . , VAN WIERINGEN, P. y VAN MUNSTER, P.; Serum-complement levels in the haemolytic uraemic syndrome. Lancet, 2, 294, 1974 174.- STUHLINGER, W . , KOURILSKY, O . , KANFER, A. y SRAER, J.D.: Haemolytic uraemic syndrome: evidence for ihtravascular C^ activation. Lancet, 2, 788, 1974 175.- KOURILSKY, O . , VANDERWALLE, A., SMITH, M.D., STUHLINGER, W . , VERROUST, P.J., GONZALO, A., NEULLY, G . , KANFER, A., SRAER, J.D. y MOREL-MAROGI;r , L . : Persistent intravascular C^ activation after bi­ lateral nephrectomy in patients with thrombotyc microangiopathy. Clin. Nephrol. 6, 437, 1976 - 324 - 176.- GONZALO, A., SARRIAS, J. y ALSINA, J . : Activacion persistante de en el sindrome urémico hemolîtico. Rev. Clin. Esp. 145, 281, 1977 177.- CARRERAS, L . , RCWERO, R . , REQUESENS, C . , OLIVER, A.J., CARRERA,M. CLAVO, M. y ALSINA, J . : Familial hypocomplementemic hemolytic uremic syndrome with the HLA A^ haplotype JAMA 245, 602, 1981 178.- C 1inicopathological Conference. A case of haemolytic uraemic syn­ drome. Br. Med. J. 2, 179, 1979 179.- GOMPERTS, E.D. y LIEBERMAN, E . : Hemolytic-uremic syndrome. J. Pediatr. 97, 419, 1980 180.- MOSCHCOWITZ, E . : Hyaline thrombosis of the terminal arterioles and capillaries: a hitherto undescribed disease. Proc. New York. Pathol. Soc. 24, 21, 1924 181.- MOSCHOWITZ, E . : An acute febrile pleiochromic anemia with hyaline thrombosis of the terminal arterioles and capillaries. An undescrihed disease. Arch. Intern. Med. 36, 89, 1925 182.- BAEHR, G . , KLEMPERER, P. y SCHIFRIN, A . : An acute febrile anemia and thrombocytopenic purpura with diffuse platelet thromboses of capillaries and arterioles. Trans. Ass. Am. Phycns. 51, 43, 1936 325 183.- ALTSCHULE, M.D . ; A rare type of acute thrombocytopenic purpura: widespread formation of platelet thrombi in capillaries. N. Engl. J. Med. 227, 477, 1942 184.- TROBAUGH, F.E., MARKOWITZ, M. y DAVIDSON, C.S.; An acute febrile illness characterized by thrombopénie purpura, hemolytic anemia and generalized platelet thrombosis. Arch. Pathol. 41, 327, 1946 185.- ENGEL, G.L., SCHEINKER, I.M. y HUMPHREY, D.C.: Acute febrile anemia and thrombocytopenic purpura with vasothromboses. Ann. Intern. Med. 26, 919, 1947 186.- MUIRHEAD, E.E., CRASS, G. y HILL, J.M . : Diffuse platelet thrombosis with thrombocytopenia and hemolytic anemia (thrombotic thrcmbcyto- penic purpura). Am. J. Clin. Pathol. 18, 523, 1948 187.- REVILL, R.D. y WILSON, W.C.M.: Thrombotic microangiopathy. B r . Med. J. ii , 81, 1954 188.- SYMMERS, W.S.C.: Thromlaotic microangiopathy: histological diagno­ sis during life. Lancet i, 592, 1956 189.- ROBINSON, M.J., ORCHARD, N.P. y EDEN, A.R.: Thrombotic microangio­ pathic haemolytic anaemia. Arch. Dis. Child. 33, 520, 1958 190.- LEVINE, S. y SHEARN, M.A.: Thrombotic thrombocytopenic purpura and systemic lupus erythematosus. Arch. Intern. Med. 113, 826, 1964 - 326 191.- AMOROSI, E.L. y ULTMANN, J.E.: Thrombotic thrombocytopenic pur­ pura. Report of 16 cases and review of the literature. Medicine (Balt.) 45, 139, 1966 192.- DREYFUS, B .: Purpura thrombotique thrombocytopenique (syndrome de Moschcowitz) précédé pendant deux ans par des accidents neuro- loguiques répétés et régressifs. Remarques sur les formes prolon- guées de la maladie et sur la valeur de la poikilocytose. Rev. Franc. Et. Clin. Biol. 3, 1062, 1958 193.- JONES, K.S., SIM , M. y THOMAS SMITH, W : : Thrombotic microangio- pathy presenting as a psychiatrie problem. Br. Med. J. i, 1359, 1961 194.- CLEMENT, B., BERNARD, J., PAPIOANNOU, A., MATHE, G., HABIB, R. y DESIGNOLLE, M . : Purpura thrombotique thrombocytopénique (Maladie de Moschcowitz) chez une enfant de dix mois. Presse Méd. 65, 2144, 1957 195.- ROYER, P., HABIB, R. y MATHIEU, H . : La microangiopathie thrombo­ tique du rein chez l'enfant. Sem. Hop. Paris, 36, 572, 1960 196.- UMLAS, J. y KAISER, J.: Thrombohemolytic thrombocytopenic purpu­ ra (TPP). A disease or a syndrome?. Am. J. Med. 49, 723, 1970 197.- GORE, I.: Disseminated arteriolar and capillary platelet thrombo­ ses. A morphologic study of its pathogenesis. Am. J. Pathol. 26, 155, 1950 - 327 - 198.- ORBISON, J.L.: Morphology of thrombotic thrombocytopenic purpura with demostration of aneurysms. Am. J. Pathol. 28, 129, 1952 199.- MAC WHINNEY, J.B., PACKER, J.T . , MILLER, G. y GREENDYKE, R . M . : Thrombotic thrombocytopenic purpura in childhood. Blood 19, 181, 1962 200.- CUTTNER, J . ; Thrombotic thrombocytopenic purpura. A ten-year experience. Blood 56, 302, 1980 201.- AHMED, P., SUMALNOP, V., SPAIN, D.M. y TOBIN, M.S.: Thrombohemo­ lytic thrombocytopenic purpura during penicillamine therapy. Arch. Intern. Med. 138, 1292, 1978 202.- NUSSBAUM, M. y DAMESHEK, W . : Transient hemolytic and thrombocyto­ penic episode (iacute transient thrombohemolytic thrombocytopenic purpura), with probable meningococcemia. Report of a case. N. Engl. J. Med. 256, 448, 1957 203.- REYNOLDS, P.M., JACKSON, J.M., BRINE, J.A.S. y VIVIAN, A.B.: Throm- txDtic thrombocytopenic purpura-remision following splenectomy. Re­ port of a case and review of the literature. Am. J. Med. 61, 439, 1976 204.- BROWN, R.C., BLECHER, T.E., FRENCH, E.A. y TOGHILL, P.J.: Thrombo­ tic thrombocytopenic purpura after influenza vaccination. Br. Med. J. 2, 303, 1973 328 - 205.- Clinicopathological Conference. Thrombocytopenia, Hemolytic anemia and transient neurologic deficits . Am. J. Med. 68, 267, 1980 206.- ASTER, R.H.: Thrombocytopenia due to enhaced platelet destruction. Thrombotic thrombocytopenic purpura. En "Hematology". Ed. W.J. Willians, E. Bleutler, A.J. Erslev y R.W. Rundles. Second Edition pag. 1131. Me Graw-Hill. Book Co. New York, 1972 207.- MANT, M . , CAUCHI, M.N. y MEDLEY, G . : Thrombotic thrombocytopenic purpura: Report of a case with possible immune etiology. Blood 40, 416, 1972 208.- BUKOWSKI, R.M., HEWLETT, J.S., HARRIS, J.W., HOFFMAN, G.C., BATLE, J.D. Jr., SILVERBLANTT, E. y YOUNG, I, Y .: Exchange transfusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Semin. Hematol. 13, 219, 1976 209.- BAYER, S.A., THEOFILOPOULOUS, A.N., EISENBERG, R . , FRIEDMAN, S.G. y GUZE, L.B.: Thrombotic thrombocytopenic purpura-like syndrome associated with infective endocarditis. A possible immune-complex disorder. JAMA 238, 408, 1977 210.- MORRISON, J. y McMILLAN, R . : Elevated platelet-associated IgG in thrombotic thrombocytopenic purpura. JAMA 238, 1944, 1977 211.- RANKIN, W.E., HART, M.N. y WEISENBURGER, D.D.: Thrombotic thrombo­ cytopenic purpura in a child with Alexander's disease. Arch. Pathol. Lab. Med. 101, 655, 1977 - 329 - 212.- WEISENBURGER, D.D., O ’CONNOR, M. y HART, M . : Thrombotic thrombo­ cytopenic purpura with C^ vascular deposits. Report of a case. Am. J. Clin. Pathol. 67, 61, 1977 213.- CELADA, A. y PERRIN, L.H.: Circulanting immune complexes in throm­ botic thrombocytopenic purpura. (TTP) letter. Blood 52, 855, 1978 213 bis.- CELADA, A., LASO, F.J. y PERRIN, L.H.: Purpura trombotica trombocitopenica cenfermedad por inmunocomplejos. Sangre 24, 593, 1979 214.- DEKKER, a ., O ’BRIEN, M.E. y CAMMARATA, R.J.: The association of thrombotic thrombocytopenic purpura with systemic lupus erythematous. Am. J. Med. Sci. 267, 243, 1974 215.- PAZ, R.A., ELIJOVICH, F . , BARCAT, J.A. y SANCHEZ AVALOS, J.C.: Fatal simultaneous thrombocytopenic purpura in siblings. Br. Med. J. 4, 727, 1969 216.- VESCONI, S., LANGER, M . , ROSSI, E . , MONDONICO, P. y CAMBIOGHI, G . : Thrombotic thrombocytopenic purpura during oral contraceptive treat­ ment. Thromb. Haemostas. 40, 563, 1978 217.- WALLACE, D.C., LOVRIC, A., CLUBB, J.S. y CARSELDINE, D.B.; Throm­ botic thrombocytopenic purpura in four siblings. Am. J. Med. 58, 724, 1975 - 330 - 218.- HELLMAN, R.M. , JACKSON, D.V. y BUSS, D.H.: Tlirombotic thrombocy­ topenic purpura and hemolytic-uremic syndrome in HLA-Identical siblings. Ann. Intern. Med. 93, 283, 1980 219.- WASTON, C.G. y COOPER, W . : Thrombotic thrombocytopenic purpura- concomitant ocurrence in husband and wife. J. Am. Med. Ass. 215, 1821, 1971 220.- JAFFE, E.A., NACHMAN, R.L. y MERSKEY, C . : Thrombotic thrombocyto­ penic purpura. Coagulations parameters in twelve patients. Blood 42, 499, 1973 221.- BONE, R.C., HENRY, J.E., PETTERSON, J. y AMARE, M . ; Respiratory dysfuntion in thrombotic thrombocytopenic purpura. Am. J. Med. 65, 262, 1978 222.- NEAME, P.B., LECHAGO, J., LING, E.T. y KOVAL, A . : Thrombotic thrombocytopenic purpura. Report of a case with disseminated intra­ vascular platelet aggregation. Blood 42, 805, 1973 223.- NEAME, P.G., HIRSH, J. y BROWMAN G . : Thrombotic thrombocytopenic purpura: a syndrome of intravascular platelet comsumption. Can. Med. J. 114, 1108, 1976 224.- Editorial. Antiplatelet treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Ann. Intern. Med. 86, 102, 1977 - 331 - 2 RUTKOW, I.M.: Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) and sple­ nectomy. A current appraisal. Ann. Surg. 188, 701, 1978 226.- RIDOLFI, R.L. y BELL, W . R . : Thrombotic throbbocytopenic purpura. Medicine 60, 413, 1981 227.- ASTER, R. H . : TTP: New clues to the etiology of an enigmatic disease. N. Engl. J. Med. (Letter) 297, 1400, 1977 228.- Clinical Conference. Anemia, thrombocytopenia, proteinuria and central nervous system dysfunction. Am. J. Med. 63, 789, 1977 229.- BRAIN, M.C.: Microangiopathic hemolytic anemia N. Engl. J. Med. 281, 833, 1969 230.- ORTEGA FERNANDEZ, M.D.: Valor de los datos clinicos y de labora- torio en el diagnostico de la trombosis venosa profunda. Tesis doctoral. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. 1981 231.- REMUZZI, G . , MARCHESI, D . , MECCA, G . , MISIANI, R . , LIVIO, M . , De GAETANO, G. y DONATI, M.B.: Haemolytic-uraemic syndrome: Deficiency of plasma factor (s). Regulating prosta-cyclin activity? Lancet ii, 871, 1978 232.- HENSBY, C.N . , LEWIS, P.J., HILGARD, P., MUFTI, G.J., HOWS, J. y WEBSTER, J.: Prostacyclin deficiency in thrombotic thrombocytopenic purpura. Lancet ii, 748, 1979 - 332 - 233.- REMUZZI, G., MISIANI, R . , MECCA, G., De GAETANO, G. y DONATI, M.B.: Thrombotic thrombocytopenic purpura. A deficiency of plasma factors regulating platelet -vessel- wall interaction. N. Engl. J. Med. 299, 311, 1978 234.- BYRNESS, J,J. y KHURANA, M . : Treatment of thrombotic thrombocyto­ penic purpura with plasma. N. Engl. J. Med. 297, 1386, 1977 235.- LIAN E.C.Y., HARKNESS, D.R., BYRNESS, J.J., WALLACH, H. y NUNEZ,R.: Presence of a platelet aggregating factor in the plasma of patients with thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) and its inhibition by normal plasma. Blood 53, 333, 1979 236.- BUKOWSKI, R.M., KING, J.W. y HEWLETT, J.S.: Plasmapheresis in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood 50, 413, 1977 237.- Editorial. Platelets, endothelium, and renal disease. Lancet , 1, 890, 1979 238.- WALSH, P.N.: Platelet coagulant activities and hemostasis: A hypo­ thesis. Blood 43, 597, 1974 239.- WASSERSTEIN, A., HILL, G . , GOLDFARB, S. y GOLDBERG, M . : Recurrent thrombotic thrombocytopenic purpura. After viral infection. Arch. Intern. Med. 141, 685, 1981 333 - 240.- DACIE, J.V. y LEWIS, S.M.: Hematologia practica. Version espano­ la J Triginer Boixeda 3rd Edition. J.A. Churchill Ltd. London. Ediccion espanola. Ediciones Toray. S.A. Barcelona. 1965 241.- CAEN, J . , LARRIEU, M.J. y SAMAMA, M . ,: L'Hemostase. Edit. Expan­ sion Scientifique Française. Paris. 1975 242.- MERSKEY, C . , LALEZAR, P. y JOHSON , A.J.; A rapid, simple, sensi­ tive method for measuring fibrinolytic split products in human se­ rum. Proced. Soc. Exp. Biol. Med. 131, 871, 1969 243.- KAPLAN, B.S., KATZ, J., KRAWITZ, S. y LURIE, A . : An analysis of the results of therapy in 67 cases of the hemolytic-uremic syndro­ me. J. Pediatr. 78, 420, 1971 24-..- GRIHO, J.M., CASTELAO, A.M., POVEDA, R . , CASEIRO, G. y ALSINA, G . : sindrome hemolîtico urémico asociado a antlgeno Australia. Rev. Clin. Esp. 156, 57, 1979 245.- FERNANDEZ SANZ, J . , GALERA, H . , ARMAS, J.R., MATILIA, A. y NOGALES, P . : La biopsia renal en el sindrome urémico hemolîtico de la infan- cia: a proposito de très casos. Med. Clin. (Barcelona) 74, 48, 1980 246.- MONTOLIU, J . , DARNELL, A., TORRAS, A., BOTEY, A. y REVERT, L . : sindrome urémico-hemolltico del adulto. Med. Clin. (Barcelona) 74, 5, 1980 - 334 247.- POVEDA MONGE, R . , MARTINEZ CASTELAO, A., GRIRO BOIRA, J.M., CARRERA PLANS, M. y ALSINA ROCASALBAS, J .: Sindrome urémico hemo­ lîtico del adulto. Estudio de 4 casos. Med. Clin. (Barcelona) 75, 170, 1980 248.- PONTICELLI, C., RIVOLTA, E., IMBASCIATI , E., ROSSI, E. y MANNUCCI, P.M.: Hemolytic uremic syndrome in adults. Arch. Intern. Med. 140, 353, 1980 249.- Editorial. Haemolytic uraemic syndrome in childhood . Lancet 1, 26, 1978 250.- STUART, J., WINTERBORN, M.H. y WHITE, R.H.R.: Thrombolytic thera­ py in haemolytic uraemic syndrome. Br. Med. J. 3, 217, 1974 251.- DOLISLAGER, D. y TUNE, B . : The hemolytic uremic syndrome: spectrum of severity and significance of prodrome. Am. J. Dis. Child 132, 55, 1978 252.- WHITINGTON, P.P., FRIEDMANN, A.L. y CHESNEY, R.W.: Gastrointestinal Disease in the hemolytic-uremic, syndrome. Gastroenterology 76, 728 1979 253.- KIRCHNER, K.A., SMITH, R.M., GOCKERMAN, J.P. y LUKE, R.G.: Heredi­ tary thrombotic thrombocytopenic purpura: Microangiopathic hemolytic anemia, thrombocytopenia and renal insufficiency ocurring in conse­ cutive generations. Nephron 30, 28, 1982 - 335 - 254.- SCHWEIGHOFER, S., PRIMACK, W.A., SLOVIS, T. L . , FLEISCHMANN, L.E., SLOVIS, T.L. y RIGHT, D.W.: Cholelithiasis Associated with the hemolytic-uremic Syndrome. Am. J. Dis. Child. 134, 622, 1980 255.- BARKER, L.A. y SLICHTER, S.J.; Platelet and fibrinogen consumption in mem. N. Engl. J. Med. 287, 999, 1972 256.- FOLMAN, R . , ARBUS, G.S., CHURCHILL, B . , GAUM, L. y HUBER, J . : Re­ currence of the hemolytic uremic syndrome in a 3 1/2 year old child 4 months after second renal transplantation. Clin. Nephrol. 10, 121, 1978 257.- BALE, J.F., BRASHER, C. y SIEGLER, R.L.; CNS manifestations of the hemolytic-uremic syndrome; relationship to metabolic alterations and prognosis. Am. J. Dis. Child. 134, 864, 1980 258.- CRISP, D.E., SIEGLER, R.L., BALE, J.F. y THOMPSON, J.A..: Hemorrha­ gic cerebral infarction in the hemolytic-uremic syndrome. J. Pediatr. 99, 273, 1981 259.- WEBSTER, J., REES, A.J., LEWIS, P.J. y HENSBY, C.N.: Prostacyclin deficiency in haemolytic-uraemic syndrome. Br. Med. J. 28, 271, 1980 260.- KISKER, C.T. y RUSCH, R.A.: Absence of intravascular coagulation in the hemolytic-uremic syndrome. Am. J. Dis. Child. 129, 223, 1975 - 336 261.- GILCHRIST, G.S., LIEBERMAN, E . , EKERT, H . , FINE, R.N. y GRUSHKIN, C . : Heparin therapy in the haemolytic uraemic syndrome. Lancet 1, 1123, 1969 262.- SANCHEZ AVALOS, J . , VITACCO, M . , MOLINAS, F . , PERALVER, J. y GIANANTONIO, C . : Coagulacion studies in the hemolytic-uremic syn­ drome. J. Pediatr. 76, 538, 1970 263.- GERVAIS, M . , RICHARDSON, J.B., CHIU, J. y DRUMMOND, K.N.: Immu- nofluorescent and histologic findings in the hemolytic uremic syndrome. Pediatrics 47, 352, 1971 264.- MALLICK, N.P. y GEARY, C.G.: Renal disease. En"Haematological aspects of systemic disease". Ed. MCG Israels y I.W. Delamore, pag. 264, W.B. Saunders Company Lid. London, 1976 265.- SHARPSTONE, P., EVANS, R.G. y O'SHEA, M . : Hemolytic uremic syn­ drome: survival after prolongated oliguria. Arch. Dis. Child. 43, 711, 1968 266.- VAN STIEGMANN, G. y LILLY, J.R.: Surgical lesions of the colon in the hemolytic uremic syndrome. Surgery 85, 357, 1979 267.- PEDRO PONS, A., SANS-SABAFREN, J . , ROZMAN, C . , RIBAS MUNDO, B. y CISCAR, F . : Purpura trombotica trombocitopênica. Enfermedad de Moschcowitz, Med. Clin. (Barcelona), 12, 173, 1964 337 - 268.- VAZQUEZ RODRIGUEZ, J.J., ORTIZ-VAZQUEZ, J., MARTIN HERRERA, L. y POZO, J . : Purpura trombotica trombocitopênica de Moschcowitz. Rev. Clin. Esp. 112, 147, 1969 269.- GONZALEZ BARON, M . , ORDOREZ, A., GARCIA LESCUM, M.I. y NISTAL, M . ; Purpura trombotica trombocitopênica. Consideraciones etiopatogênicas a proposito de un nuevo caso. Med. Clin. (Barcelona), 61, 77, 1973 270.- MAESTU, R.P., FRIEYRO, J.E., MASA, C . , AGUIRRE, C . , GILSANZ,F., SANZ, E. y LOPEZ DE LETONA, J.M.: Purpura trombocitopênica trombo­ tica. Consideraciones terapêuticas a proposito de un nuevo caso. Rev. Clin. Esp. 152, 147, 1979 271.- SHALEV, O . , KARNI, A., KORNBERG,A . y BREZIS, M . : Thrombotic throm­ bocytopenic purpura. Associated with bacteroides bacteremia. Arch. Intern. Med. 141, 692, 1981 272.- BARBERICH, F.R., CUENE, S.A., CHARD, R.K.: Thrombotic thrombocy­ topenic purpura. Three cases with platelet and fibrinogen survival studies. J. Pediatr. 84, 503, 1974 273.- CAGGIANO, V., CHOSNEY, B. y WAY, L.W.: Thrombotic thrombocytopenic purpura, cholangiocarcinoma, and oral contraceptives. Lancet 2, 365, 1980 274.- STONESIFER, L.D., BONE, R.C. y HILLER, F.CH.: Thrombotic thrombo­ cytopenic purpura in carbon monoxide poisoning. Report of a case. Arch. Intern. Med. 140, 104, 1980 338 - 275.- MAR S , D.R.; Thrombotic thrombocytopenic purpura after a dogbite. South. Med. J. 73, 676, 1980 276.- DEN, K . , PETTY, R.E., SCHROEDER, M.L., BRIGGS, E.J.N. y BISHOP, A.J. Thrombotic thrombocytopenic purpura in a girl with systemic Lupus erithematosus J. Rheumatology 7, 727, 1980 277.- RYAN, P.F.J., COOPER, I.A. y FIRKIN, B.G.: Plasmapheresis in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura, a report of five cases. Med. J. Aust. 1, 69, 1979 278.- MORRISON, C.J., McMILLAN, R. y NEWMAN, D.: Elevated platelet-asso­ ciated IgG in thrombotic thrombocytopenic purpura.(letter.)JAMA 239, 2242, 1978 279.- PISCIOTTA, A.V., GARTHWAITE, T., DARIN, J. y ASTER, R.H.: Treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura by exchange transfusion. Am. J. Hematol. 3, 73, 1977 280.- NEAME, PBI. y HIRSH, J.: Circulating immune complexes in thrombo­ tic thrombocytopenic purpura (TTP) (letter). Blood 51, 559, 1978 281.- WEISENBURGER, D.D., FRY, G.L. y HOAK, J.C.: Thrombotic thrombocy­ topenic purpura: conflicting results of in-vitro studies. Lancet 1, 99, 1980 339 - 282.- BERKOWITZ , L.R., DALLDORF, F.G. y BLATT, P.M.: Thrombotic thrombo­ cytopenic purpura. A pathology review. JAMA 241, 1709, 1979 283.- GOODMAN, A., RAMOS, R . , PETRELLI, M . , HIRSH, S.A., BUKOWSKI, R. y HARRIS, J.W.: Gingival biopsy in thrombotic thrombocytopenic pur­ pura. Ann. Intern. Med. 89, 501, 1978 284.- COUCH, W.D.: Giant lymph node hyperplasia associated with throm­ botic thrombocytopenic purpura. Am. J. Clin. Pathol. 74, 340, 1980 285.- RIDOLFI, R.L., HUTCHINS, G.M. y BELL, W.R.: The heart and cardiac conduction system in thrombotic thrombocytopenic purpura. A clinico- pathologic study of 17 autopsied patients. Ann. Intern. Med. 91, 357, 1979 286.- COULTHARD, M.G.: An evaluation of treatment with heparin in the haemolytic-uraemic syndrome successfully treated by peritoneal dialysis. Arch. Dis. Child. 55, 393, 1980 287.- WALKER, B.K., BALLAS, S.K. y MARTINEZ, J . : Plasma infusion for thrombotic thrombocytopenic purpura during pregnancy. Arch. Intern. Med. 140, 981, 1980 288.- BUDD, G.T., BUKOWSKI, R.M., LUCAS, F.V., CATO, A.E. y COCCHETO, D.M.: Prostacyclin therapy of thrombotic thrombocytopenic purpura (letter) Lancet 2, 915, 1980 340 289.- BUDD, G.T., BUKOWSKI,R .M ., LUCAS, F.V., COOK, L.F. y COCCHETO, D.M.: Therapeutic trial of prostacyclin in thrombotic thrombocyto­ penic purpura TTP. Clin. Res. 28, 728 A, 1980 290.- MACHIN, S.J., DEFREYN, G . , CHAMONE, D.A.F. y VERMYLEN, J . : Plasma 6 - Keto - PGF^ levels after plasma exchange in thrombotic throm­ bocytopenic purpura (letter) Lancet 1, 661, 1980 291.- KADRI, A., MOINUDDIN, M. y LEEUW, N.K.M.: Phagocytosis of blood cells by splenic macrophages in thrombotic thrombocytopenic purpu­ ra. Ann. Intern. Med. 82, 799, 1975 292.- CUTTNER, J.: Splenectomy steroids and dextran 70 in thrombotic thrombocytopenic purpura. JAMA 227, 397, 1974 293.- GIROMINI, M. y LAPERROUZA, C . : Prolonged survival after bilateral nephrectomy in an adult with haemolytic uraemic syndrome. Lancet ii 169, 1969 294.- KAPLAN, B.S. y THOMSON, P.D.: Importance of dyalisis in the hemo­ lytic uremic syndrome. J. Pediatr. 84, 613, 1974 295.- NISSESON, A.R., KRUMLOVSKY, F.A. y del GRECO, F . : Postpartum he­ molytic uremic syndrome. Late recovery after prolonged maintenance dialysis. JAMA, 242, 173, 1979 341 296.- TROELSTRA, J.A. y VISSER, H.K.A.: Hanodialysis in the haemolytic- uraemic syndrome. Lancet i, 770, 1965 297.- EKBERG, M . , HOLINBERG, L. y DENNEBERG, T.: Hemolytic uremic syn­ drome. Results of treatment with hemodialysis. Acta Pediatr. Scand. 6 6 , 693, 1977 298.- HOORNTJE, S.J., PRINS, E.J.L., SMIT, A.J. y DONKER, A.B.J.M.: Re­ versal of long-standing renal insufficiency by captopril in a patient with relapsing hemolytic uremic syndrome due to an oral contracep­ tive. Ann. Intern. Med. 94, 355, 1981 299.- KIBEL, M.A. y BARNARD, P.J.: Treatment of a acute haemolytic-uraemic syndrome with heparin. Lancet ii, 259, 1964 300.- KUNZER, W. y AALAM, F . : Treatment of the acute haemolytic-uraemic syndrome with heparin. Lancet i, 1106, 1964 301.- RODRIGUEZ-ERDMANN, F . , RUBIN, A.D. y DAMESHEK, W . : Heparin in thrombotic microangiopathy. Lancet i, 1033, 1966 302.- BRAIN, M.C., BAKER, L.R.I., MAC BRIDE, J.A., RUBENBERG, M.L. y DACIE, J.V.: Treatment of patients with microangiopathic haemolytic anaemia with heparin. B r . J. Haematol. 15, 603 i 303.- ESPINOS, D . , ESCRIBA POLO, A. y VILLEGAS, A . : Tratamiento de la coaqulacion intravascular diseminada. Bases fisiopatologicas del mismo. Progr. Terap. Clinica, XXIII, 811, 1970 - 342 - 304.- LUKE, R.G., SIEGEL, R.R., TALBERT, W. y HOLLAND, N . : Heparin treatment for post-partum renal failure with microangiopathic haemolytic anaemia. Lancet ii, 750, 1970 305.- VITACCO, B.H., SANCHEZ AVALOS, J. y GIANANTONIO, C.A.: Heparin therapy in the hemolytic uremic syndrome. J. Pediatr. 83, 271, 1973 306 a.- PROESMANS, W. y EECKELS, R . : Has heparin changed the prognosis of the hemolytic uremic syndrome?. Clin. Nephrol. 2, 169, 1974 306 b.- PROESMANS, W. y EECKELS, R . : Heparin and the hemolytic uremic syndrome. J. Pediatr. 84, 142, 1974 307.- MOREL-MAROGER, L . , KANFER, A., SOLEZ, K . , SRAER, J.D. y RICHET, G . : Prognostic importance of vascular lesions in acute renal failu­ re with microangiopathic anemia (hemolytic-uremic syndrome). Cli- nicopathological study in 20 adults. Kidney Intern. 15, 559, 1979 308.- THORSEN, C.A., ROSSI, E.G., GREEN, D. y CARONE, F.A.: The treat­ ment of the hemolytic-uremic syndrome with inhibitors of platelet function. Am. J. Med. 66, 711, 1979 309.- BERGSTEIN, J.M., EDSON, J.R. y MICHAEL, A.F. Jr.: Fibrinolytic treatment of the haemolytic-uraemic syndrome. Lancet i, 448, 1972 343 - 310.- MDNNENS, L . , KLEYNEN, F. y SCHRETTEN, E . : Fibrinolytic treatment of the haemolytic-uraemic syndrome.Lancet 7752, 692, 1972 311.- WINTERBORN, M.H., WHITE, R.H.R. y STUART, J . : Fibrinolytic treat­ ment of the haemolytic uraemic syndrome. Lancet 7759, 1071, 1972 312.- POWELL, H.R. y EKERT, H . : Streptokinase and antithrombotic therapy in the hemolytic uremic syndrome. J. Pediatr. 84, 345, 1974 313.- STUART, J. y WITHE, R.H.R.: Thrombolytic therapy in haemolytic uraemic syndrome. Br. Med. J. 1, 152, 1975 314.- ARENSON, E.B. y AUGUST, C.S.: Preliminary report, treatment of the hemolytic-uremic syndrome with aspirin and dipyridamole. J. Pediatr. 86, 957, 1975 315.- O'REGAN, S., CHESNEY, R.W., MONGEAU, J.G. y ROBITAILLE, P.: Aspi­ rin and dipyridamole therapy in the hemolytic-uremic syndrome. J. Pediatr. 97, 473, 1980 316.- UPSHAW, J.D. Jr.: Congenital deficiency of a factor in normal plasma that reverses microangiopathic hemolysis and thrombocytope­ nia. N. Engl. J. Med. 298, 1350, 1978 ^ 317.- BRANDT, P., JESPERSON, J. y GREGERSEN, G . : Postpartum haemolytic uraemic syndrome successfully treated with antithrombin III. Br. Med. J. 280, 449, 1980 342 - 304.- LUKE, R.G., SIEGEL, R.R., TALBERT, W. y HOLLAND, N . : Heparin treatment for post-partum renal failure with microangiopathic haemolytic anaemia. Lancet ii, 750, 1970 305.- VITACCO, B.H., SANCHEZ AVALOS, J. y GIANANTONIO, C.A.: Heparin therapy in the hemolytic uremic syndrome. J. Pediatr. 83, 271, 1973 306 a.- PROESMANS, W. y EECKELS, R . : Has heparin changed the prognosis of the hemolytic uremic syndrome?. Clin. Nephrol. 2, 169, 1974 306 b.- PROESMANS, W. y EECKELS, R . : Heparin and the hemolytic uremic syndrome. J. Pediatr. 84, 142, 1974 307.- MOREL-MAROGER, L . , KANFER, A., SOLEZ, K . , SRAER, J.D. y RICHET, G . : Prognostic importance of vascular lesions in acute renal failu­ re with microangiopathic anemia (hemolytic-uremic syndrome). Cli- nicopathological study in 20 adults. Kidney Intern. 15, 559, 1979 308.- THORSEN, C.A., ROSSI, E.C., GREEN, D. y CARONE, F.A.: The treat­ ment of the hemolytic-uremic syndrome with inhibitors of platelet function. Am. J. Med. 66, 711, 1979 309.- BERGSTEIN, J.M., EDSON, J.R. y MICHAEL, A.F. Jr.: Fibrinolytic treatment of the haemolytic-uraemic syndrome. Lancet i , 448, 1972 - 343 310.- MONNENS, L . , KLEYNEN, F. y SCHRETTEN, E . : Fibrinolytic treatment of the haemolytic-uraemic syndrome.Lancet 7752, 692, 1972 311.- WINTERBORN, M.H., WHITE, R.H.R. y STUART, J . : Fibrinolytic treat­ ment of the haemolytic uraemic syndrome. Lancet 7759, 1071, 1972 312.- POWELL, H.R. y EKERT, H . : Streptokinase and antithrombotic therapy in the hemolytic uremic syndrome. J. Pediatr. 84, 345, 1974 313.- STUART, J. y WITHE, R.H.R.: Thrombolytic therapy in haemolytic uraemic syndrome. Br. Med. J. 1, 152, 1975 314.- ARENSON, E.B. y AUGUST, C.S.: Preliminary report, treatment of the hemolytic-uremic syndrome with aspirin and dipyridamole. J. Pediatr. 86, 957, 1975 315.- O'REGAN, S., CHESNEY, R.W., MONGEAU, J.G. y ROBITAILLE, P.: Aspi­ rin and dipyridamole therapy in the hemolytic-uremic syndrome. J. Pediatr. 97, 473, 1980 316.- UPSHAW, J.D. Jr.; Congenital deficiency of a factor in normal plasma that reverses microangiopathic hemolysis and thrombocytope­ nia. N. Engl. J. Med. 298, 1350, 1978 ^ 317.- BRANDT, P., JESPERSON, J. y GREGERSEN, G . : Postpartum haemolytic uraemic syndrome successfully treated with antithrombin III. Br. Med. J. 280, 449, 1980 344 318.- BRANDT, P., JESPERSEN, J. y GREGERSEN, G . : Postpartum haemolytic- uraemic syndrome successfully treated with antithrombin III. Nephron 27, 15,, 1981 319.- BRANDT, P. y STENBJERG, S.: Subcoutaneous heparin for thrombosis in pregnant women with hereditary antithrombin deficiency Lancet i, 100, 1979 320.- CARRERAS, L, ROMERO, R . , REQUESENS, C . , ANDRES, E . , SARMIENTO, J. y ALSINA, J . : Microangiopatia trombotica prostrasplante renal. Rev. Soc. Esp. Dial. Trasp. 2, 59, 1980 321.- DI BARTOLOMEO, A. y PARKER, D.L.: Transplantation in the hemoly­ tic-uremic syndrome. Urology 6, 71, 1975 322.- DRUKKER, A., WINTERBORN, M . , BENNET, B . , CHURG, J . , SPITZER, A. y GREIFER, I.: Recurrent hemolytic uremic syndrome a case report. Clin. Nephrol. 4, 68, 1975 323.- AMOROSI, E.L. y KARPATKIN, S.: Antiplatelet treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Ann. Intern. Med. 86, 102, 1977 324.- ROSSI, E.C. , del GRECO, F . , KWANN, B.C. y LERMAN, B.B.: Hemodia­ lysis- exchange transfusion for treatment of thrombotic thrombocyto- penica purpura. JAMA 244, 1466, 1980 345 325.- TAUB, R.N., RODRIGUEZ ERDMANN, F. y DAMESHEK, W . : Intravascular coagulation, the ScJiwartzman reaction and the pathogenesis of TTP. Blood 24, 775, 1964 326.- ALLAMBY, K.D., HUNTSMAN, R.G. y SACKER, L.S.; Thrombotic microangio­ pathy. Recovery of a case after heparin and magnesium therapy. Lan­ cet i, 237, 1966 327.- BARKE, H.A. Jr. y HARTMAN, R.C.: Thrombotic thrombocytopenic purpura: two patients with remission associated with use of use of large amounts of steroids. Arch. Intern. Med. 103, 105, 1959 328.- GOLDENFARB, P.B. y FINCH, S.C.; Thrombotic thrombocytopenic pur­ pura: A ten year survey. JAMA 226, 644, 1973 329.- ROSSI, E.C., REDONDO, D. y BORGES, W.H.: Thrombotic thrombocyto­ penic purpura. Survival following treatment with aspirin, dipyri­ damole and prednisone. JAMA 228, 1141, 1974 330.- ZACHARSKI, L.R., LUSTED, D. y GLICK, J.L.: Thrombotic thrombocy­ topenic purpura in a previously splenectomized patient. Am. J. Med. 60, 1061, 1976 331.- GIROMINI, M . , BOUVIER, C.A., DAMI, R . , DENIJOT, M. y JEANNET, M . : Effects of dipyridamole and aspirin in thrombotic microangiopathy. Br. Med. J. 1, 545, 1972 - 346 - 332.- AMIR, J. y KRAUSS , S.: Treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura with antiplatelet drugs. Blood 42, 27, 1973 333.- WOODRUFF, R.K. y CASTALDI, P.A.: Treatment of TTP with high-dose dipyridamole, (letters) Blood 52, 856, 1978 334.- BIRGENS, H . , ERNEST, P. y HANSON, M.S.: Thrombotic thrombocytope­ nic purpura. Treatment with a combination of antiplatelet drugs. Acta Med. Scand. 205, 437, 1979 335.- DIDISHEIM, P. y FOSTER, V.: Actions and clinical status of plate- let-supressive agents. Semin. Hematol. 15,55, 1978 336.- BUKOWSKI, R.M., HEWLETT, J.S., REINER, R.R., GROPPE, C.W., WEICK, J.K. y LIVINGSTON, R.B.: Therapy of thrombotic thrombocytopenic purpura. An overview. Semin. Thromb. Hemofet. 7, 1, 1981 337.- MYERS, T.J.: Treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura with combined exchange plasmapheresis and antiplatelet agents. Sem. Thromb. Hemost. 7, 37, 1981 338.- LIAN, E.C.Y. y SAVARAJ, N .: Effects of platelet inhibitors on the platelet aggregation induced by plasma from patients with thrombo­ tic thrombocytopenic purpura. Blood 58, 354, 1981 339.- McLEOD, B.C., KENNETH, K.W. y WILLIAN, H.K.: Plasmapheresis in thrombotic thrombocytopenic purpura. Arch. Intern. Med. 140, 1059 1980 347 - 340.- OKUNO, T. y KOSOVA, L . : Plasmapheresis for thrombotic thrombocyto­ penic purpura (TTP) Transfusion 19, 342, 1979 341.- MYERS, T.J., WAKEM, C.J., BALL, E.D. y TREMONT, S.J.: Thrombotic thrombocytopenic purpura: Combined treatment with plasmapheresis and antiplatelet agents. Ann. Intern. Med. 92, 149, 1980 342.- ROSSi, E.C. y del GRECO, F . : Treatment of thrombotic thrombocyto­ penic purpura with hemodialysis and exchange transfusion. N. Engl. J. Med. 298, 972, 1978 343.- Editorial. Plasma exchange in thrombotic thrombocytopenic purpura. Lancet 1, 1065, 1979 344.- TAFT, E.G.; Thrombotic thrombocytopenic purpura and dose of plasma exchange. Blood 54, 842, 1979 345.- ANSELL, J., BEASER, R.S. y PECHET, L . : Thrombotic thrombocytopenic purpura fails to respond to fresh frozen plasma infusion. Ann. Intern. Med. 89, 647, 1978 346.- ANSELL, J.E., SLEPCHUK, N.I. y PECHET, L . : Thrombotic thrombocy­ topenic purpura. Blood 54, 959, 1979 347.- REMUZZI, G . , ROSSI, E.C., MISIANI, R . , MARCHESI, D . , MECCA, G. de GAETANO D. y DONATI, M.B.: Prostacyclin and thrombotic microangio­ pathy. Semin. Thromb. Hemos. 6, 391, 1980 348 - 348.- ANTMAN, K.H., SHARIN, A.T., MAYER, R.J., HARGREAVES, H.K. y CANELLOS, G.P.: Microangiopathic hemolytic anemia and cancer: a review. Medicine (Baltimore) 58, 377, 1979 349.- Me KAY, D.G.: Disseminated intravascular coagulation and inter­ mediary mechanism of disease. Hoeber Medical Division. Harper. Row Publishers. New York, 1965 350.- BRAIN, M.C., AZZOPARDI, J.G., BAKER, L.R.I., PINED, G . F . , ROBERTS, P.D. y DACIE, J.V . : Microangiopathic haemolytic anaemia and mucin- forming adenocarcinoma. Br. J. Haematol. 18, 183, 1970 351.- ZIMMERMAN, S.E., SMITH, F.P., PHILLIPS, T.M., COFFTEY, R.J. y SCHEIN, P.S.: Gastric carcinoma and thrombotic thrombocytopenic purpura: association with plasma inmune complex concentrations. Br. Med. J. 284, 1432, 1982 352.- CECERE, F.A., YOSHINOYA, S. y POPE, R.M.: Fatal thrombotic throm­ bocytopenic purpura in a patient with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 24, 550, 1981 353.- BRANDSLUND, I. y PETERSEN, P.H.: Haemolytic uraemic syndrome and reticuloendothelial system. Lancet 1, 103, 1980 354.- ROSNER, F. y RUBENBERG, ML.: Erythrocyte fragmentation in consumption coagulopathy. N. Engl. J. Med. 280, 219, 1969 - 349 - 355.- WARDLE, E.N.: Unusual haemolytic-uraemic syndrome Br. Med. J. 2, 937, 1979 356.- GAVRAS, H . , BROWN, W.C.B., BROWN, J.J., LEVER, A.F., LINTON, A.L., MAC ADAM,R.F,, Me NICHOL, G.P., ROBERTSON, J.I.S. y WARDROP, C . : Microangiopathic hemolytic anemia and the development of the malignant phase of hypertension. Giro. Res. 28, 127, 1971 357.- VIVES-CORRONS, J.L.: El componente hemolitico en la anemia del pa- ciente renal. Sangre 25 (5-B) 676, 1980 358.- SHAW, A. y SCHOLES MURIEL, C . : Reticulocytosis in renal failure. Lancet, 1, 494, 1967 359.- ROCHA, E . , SANCHEZ IBARROLA, A., ARRIZABALAGA, B . , PARAMO, J.A. y PURROY, A . : Alteraciones dfe la coagulacion y la fibrinolisis en la insuficiencia renal. Sangre 25 (5-B)739A980 360.- LUX, S.E. y GLADER, B.E.; Disorders of the red cell membrane. En "Hematology of infancy and childhood". Ed. D.G. Nathan y F.A. OSKI 2®. Ed. Capter 16, pag. 456, W.B. Saunders Company. Philadelphia, 1981 361.- ZARKOWSKY, H.S., MOHANDAS, N . , SPEAKER, C.B. y SHOHET, S.B.: A con­ genital haemolytic anaemia with thermal sensitivity of the erythro­ cyte membrane. Br. J. Haematol. 29, 537, 1975 - 350 - 362.- BERGA, L . : Comunicaciôn personal 363.- PALEK, J. y LIU, S.CH.: Alterations of spectrin assembly in the red cell membrane: functional consequences . Scand. J. Clin. Invest. 41 suppl. 156, 1981 364.- LIU, S.CH. y PALEK, J . : Spectrin tetramer-dimer equilibrium and the stability of erythrocyte membrane skeletons. Nature 285, 586, 1980 365.- COOPER, R.A.; Anemia with spurr-cells. A red cell defect acquired in serum and modified in the circulation. J. Clin. Invest. 48, 1820, 1969 366.- SILBER, R . : Acanthocytes, spurs, burrs and membranes. Blood 34, 111, 1969 367.- COOPER, R.A.: The pathogenesis of burr-cells in uraemia. J. Clin. Invest. 49, 222, 1970 368.- BESSIS, M . : Reinterpretation des frotis sanguins. Ed. Masson Springer, Paris, 1976 369.- Me BRIDE, J.A. y JACOB, H.S.: Abnormal kinetics of red cell mem­ brane cholesterol in acanthocytes: studies in genetic and experimental abetalipoproteinaemia and in spur cell anaemia. Br. J. Haematol. 18, 383, 1970 370.- SHARP, A.A.: Diagnosis and management of disseminated intravascu­ lar coagulation. Br. Med. Bull. 33, 265, 1977 371.- HIRSH, J. y BRAIN, E.A.: Fibrinolysis en "Hemostasis-thrombosis.* Ed. Churchill Livingstone. Chapter 9, pag. 74. Longman Inc. New York, 1979 372.- JONES, R.T.: Normal values for some biochemical constituents in rabbits. Lab. Animals 9, 143, 1975 373.- WING, D.A., YAMADA, T., HAWLEY, H.B. y PETTIT, G.W.: Model for disseminated intravascular coagulation; bacterial sepsis in rhesus monkeys. J. Lab. Clin. Med. 92, 239, 1978 374.- MORRISON, D.C. y COCHRANE, C.G.: Direct evidence for Hageman factor (factor XII) activation by bacterial lipopolysaccharidos (endotoxins). J. Exp. Med. 140, 797, 1974 375.- VASSALI, P. y Me CLUSKEY, R.T.: Editorial. The coagulation process and glomerular disease. Am. J. Med. 39, 179, 1965 376.- HABIB, R . , COURTECUISSE, V., LECLERC, F . , MATHIEU, H. y ROYER, P.: Etude anatomo-patologique de 35 observations de syndrome hemolyti- que et uremique de l ’enfant. Arch. Franc. Pediatr. 26, 391, 1969 - 352 - CLAVE DE ABREVIATURAS MAS UTILIZADAS. CLAVE DE ABREVIATURAS MAS UTILIZADAS ADP Adenosindifosfato ATP Adenosintrifosfato Cl- Cloro plasmatico (en mEq/1) CO^H-" Bicarbonate plasmatico (en mEq/1) Cr51 Hematies marcados con Cromo 51 DOCA Acetato de desoxicorticosterona Hb Hemoglobina (en gr %) I RC Insuficiencia renal cronica Potasio plasmatico (en mEq/1) LDH Lacticodehidrogenasa serica (en mU/ml) LED Lupus eritematoso diseminado Na^ Sodio plasmatico (en mEq/1) PDF Productos de degradacion del fibrinogeno (en p q / m l ) PGIg Prostaglandina PTT Purpura trombotica trombocitopênica SUH Sindrome urêmico hemolitico SRE Sistema reticulo endotelial SSP Suero salino fisiologico T 1/2 Tiempo medio que tardan los hematies marcados con Cr51 en desaparecer del plasma, VH Valor hematocrito (en % ). D lD t lO T E C A I