UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ODONTOLOGÍA PROPORCIONES ESTÉTICAS EN UNA MUESTRA ESPAÑOLA DE PACIENTES EN CRECIMIENTO, CON PATRÓN ESQUELÉTICO NORMAL MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Juan Antonio Gamero Gil Bajo la dirección del doctor José Mª Marín Ferrer Madrid, 2013 ©Juan Antonio Gamero Gil, 2013 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA IV TESIS DOCTORAL PROPORCIONES ESTÉTICAS EN UNA MUESTRA ESPAÑOLA DE PACIENTES EN CRECIMIENTO, CON PATRÓN ESQUELÉTICO NORMAL Autor: Juan Antonio Gamero Gil Director: Prof Dr José María Marín Ferrer Madrid, 2012 A mi familia y amigos, que no han cesado de animarme y acompañarme en este largo trabajo. Agradecimientos: - Al Prof Dr José María Marín Ferrer, por su apoyo y dedicación continuos. - Al Dr J Enrique Bejarano Conejo, que me ha enseñado a vivir el día a día de esta profesión con alegría y curiosidad infinita. - A mis padres, que me han enseñado a ser quien soy y a valorar el esfuerzo, el trabajo y el amor al prójimo. ÍNDICE Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Índice - 1 - ÍNDICE Página Título 6 Introducción 7 Revisión bibliográfica Criterios de selección de la muestra Tamaño de la muestra Cefalometría de tejidos duros Cefalometría de tejidos blandos Cambios cefalométricos de los tejidos blandos con la edad Estudios cefalométricos en nuestro país de tejidos duros Estudios cefalométricos en nuestro país de tejidos blandos 13 13 19 21 26 31 36 37 Justificación 41 Hipótesis de trabajo 42 Objetivos 43 Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Índice - 2 - Material y método Grupo de estudio Análisis cefalométrico Análisis estadístico 44 44 47 55 Resultados Resultados descriptivos Resultados analíticos Edad I. Medidas esqueléticas 1. Eje facial 2. Convexidad II. Medidas de los tejidos blandos A. Verticales 3. Tercio medio facial. Distancia Glabela blando (G’)- Subnasal (Sn) 4. Tercio inferior facial. Distancia Sn- Mentón blando (Me’) 5. Altura facial. Distancia G’-Me’ 57 57 60 60 60 60 61 67 67 67 70 72 Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Índice - 3 - 6. Proporción de alturas. Tercio medio entre tercio inferior 7. Longitud del labio superior. Distancia Sn- Stomion superior 8. GAP interlabial. Distancia Stomion superior – Stomion inferior 9. Longitud del labio inferior y mentón. Distancia Stomion inferior- Me’ B. Antero-posteriores 10. Distancia del labio superior a la Vertical por Sn 11. Distancia del labio inferior (Li) a la Vertical por Sn 12. Distancia del Pogonion blando a la Vertical por Sn 13. Protrusión del Li de Ricketts C. Angulares 14. Ángulo nasolabial 74 75 77 78 80 80 82 84 87 89 89 Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Índice - 4 - Discusión Grupo de estudio I. Criterios de selección de la muestra II. Tamaño de la muestra Análisis cefalométrico de los tejidos blandos A. Parámetros verticales B. Parámetros antero-posteriores C. Parámetros angulares 92 92 92 101 109 109 117 127 Conclusiones 131 Bibliografía Por orden de aparición Por orden alfabético 133 133 156 Anexos Mesocefalograma en niñas de 7 a 9 años Mesocefalograma en niños de 7 a 9 años Mesocefalograma en niñas de 10 a 12 años 179 179 180 181 Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Índice - 5 - Mesocefalograma en niños de 10 a 12 años Mesocefalograma en niñas de 13 a 14 años Mesocefalograma en niños de 13 a 16 años Mesocefalograma en mujeres de 17 a 30 años Mesocefalograma en varones de 17 a 30 años Comparación de mesocefalogramas en el sexo femenino, de los cuatro grupos de edad Comparación de mesocefalogramas en el sexo masculino, de los cuatro grupos de edad 182 183 184 185 186 187 188 TÍTULO Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Título - 6 - Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. INTRODUCCIÓN Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Introducción - 7 - Es de todos conocida la importancia que tiene la estética en el mundo actual. Sólo hace falta ver un rato la televisión, ojear cualquier medio impreso de información o simplemente salir a dar un paseo por las calles de nuestra ciudad para poder ver el peso que la estética y su propia industria poseen en nuestra sociedad. Este enaltecimiento de la estética, usualmente va unido a un ansia propia del mismísimo Dorian Gray de mantener un aspecto juvenil. Para ello existen multitud de productos, cosméticos, tratamientos adelgazantes, gimnasios, tintes, centros de estética, de depilación, de bronceado, etc., al alcance de todos aquellos que busquen el ansiado look juvenil. Hay que recordar que un país con las limitaciones que tiene el nuestro, está entre aquellos donde se realizan un mayor número de intervenciones de cirugía estética, a nivel mundial. Incluso entre pacientes adolescentes. Estamos acostumbrados a ver como cada uno de nosotros tenemos un gusto personal, más o menos acertado, del que estamos normalmente muy orgullosos e incluso ostentamos a modo de firma de nuestros tratamientos. Así encontramos preferencias por arcadas muy anchas que no muestren triángulos negros en la sonrisa franca, otros abogan por mantener la anchura natural o bien, hay quien gusta de sonrisas gingivales o de la ausencia de exposición de encía superior, diastemas en el Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Introducción - 8 - sexo femenino se defienden por atribuírsele cierto atractivo sensual o en los hombres como señal de triunfo socioeconómico o cualquier otra preferencia. En el campo de la ortodoncia, tradicionalmente se ha tomado como referencia y guía de tratamiento la oclusión de clase I, definida por Angle1 y por las seis llaves de la oclusión de Andrews2. Además se ha dado un tratamiento, casi reverencial, a las medidas cefalométricas de los tejidos duros. Para un buen ortodoncista era fundamental presentar la cefalometría de los casos finalizados con una convexidad esquelética lo más próxima a la clase I y con un incisivo inferior con un ángulo inciso- mandibular, dentro de los límites de Tweed3. Esta posición incisiva teóricamente nos daba estabilidad en la retención de la maloclusión y nos ayudaba a obtener los perfiles rectos o casi retrusivos al gusto y que el propio Angle encontró en el busto del Apolo de Beldevere4. Por este motivo, las normas cefalométricas de los tejidos duros han quedado claramente establecidas desde los años 50, tras la aparición de la telerradiografía lateral de cráneo en los años 30. Estas normas cefalométricas de los tejidos duros han sido ampliamente contrastadas en nuestro país a partir de 1974, con numerosos estudios en distintos grupos poblacionales5-21. Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Introducción - 9 - Pero una vez confirmada la falta de correlación que presentan los tejidos duros respecto a los tejidos blandos de los pacientes, debido a la gran variabilidad que estos tejidos blandos presentan22-24, a partir de los años 90 y sobre todo con las aportaciones de Arnett25-29 en el campo de la cirugía ortognática, las medidas cefalométricas de los tejidos blandos van cobrando cada vez mayor importancia en nuestros tratamientos. De modo que hoy en día, en muchos casos y ante la negativa a someterse a un tratamiento quirúrgico, por parte de nuestros pacientes o de sus progenitores, incluso nos vemos obligados a optar por tratamientos meramente cosméticos, donde la oclusión óptima cobra un papel secundario, siendo incluso necesario estabilizarla mediante la colocación de férulas oclusales postratamiento30,31. Aún con la importancia que se le da actualmente a la estética19,20,30-42, los estudios sobre la estética del perfil son escasos y frecuentemente realizados en grupos de población habitualmente reducidos y de características muy delimitadas, como fue para Steiner43 el seleccionar a una actriz que le resultó atractiva o para Arnett25-27 el elegir un pequeño grupo de modelos profesionales de California. Al ver cualquier película de la factoría hollywoodiense y mirar a nuestro alrededor, podemos observar claras diferencias estéticas entre unos y otros individuos. Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Introducción - 10 - A parte de las diferencias raciales y poblacionales, las medidas del perfil deberían variar en función del sexo y por supuesto, durante el crecimiento44. Podemos recordar interesantes conferencias de ortodoncistas con dilatada experiencia clínica donde nos presentan tratamientos a largo plazo de pacientes tratados a los 12 ó 14 años con perfiles perfectamente dentro de las normas, pero que en el seguimiento de la retención a los 15 ó 20 años tras el tratamiento poseen una vista lateral más propia de personas mucho mayores que la edad cronológica que tienen. Esto es, la consecución de un perfil clásico “ideal” en la edad adolescente aceleraría el envejecimiento prematuro de los perfiles de nuestros pacientes. Por el contrario, aquellos pacientes que habían quedado ligeramente protrusivos, respecto a las normas clásicas, presentaban un perfil en la edad adulta mucho más acorde a su edad y a los gustos faciales imperantes45-48. Aún con todo esto, a día de hoy existen pocos estudios de las normas de los tejidos blandos en pacientes en crecimiento, diferenciados en grupos de edad y de sexo. Para poder trasladar los datos de cualquier cefalometría a una población general sería deseable que la muestra fuese lo más amplia posible, de modo que Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Introducción - 11 - pudieran ser estadísticamente significativos los valores que estudia cada uno de ellos a la hora de aplicarlos a una población general e incluso a una población mundial. Lo ideal sería obtener telerradiografías de una población lo mas amplia posible, pero éticamente resultaría inviable pues supondría someter a una exploración potencialmente peligrosa con un fin únicamente investigador a un número muy grande de individuos sanos. Otra posibilidad sería limitarnos a los pacientes que se han tomado radiografías para tratamiento ortodóncico, aquí el problema que encontraríamos sería el sesgo que se crearía en la muestra pues gran parte de estos pacientes presentarían anomalías que en muchos casos desvirtuarían el concepto de estética o de cefalometría normal49. Una posible vía para evitar el sesgo de la muestra normal, por la inclusión de pacientes con evidentes anomalías faciales, sería que un tribunal juzgase la estética de todos estos pacientes que tienen radiografías y descartasen los que tuvieran una estética desagradable50-56. Esta valoración estética subjetiva, que en principio parece fácil de realizar, es muy complicada en la práctica pues aún sin quererlo nos vemos influenciados por muchos factores que nada tienen que ver con las proporciones estéticas: calidad de los ojos, piel, pelo, forma de sonreír, disposición general del paciente, etc57,58. Esta situación se agudiza aún más al tratar de juzgar estéticamente a un niño; psicológicamente nos resistimos a calificar a un niño como feo. En resumen, Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Introducción - 12 - cuando a un tribunal se le encomienda que juzgue la estética de las personas de una muestra pueden aparecer valores que poco tienen que ver con medidas objetivas aplicables a la clínica cotidiana. Aunque desde los años 70 existen estudios del perfil en nuestra población, las valoraciones en pacientes en crecimiento, de las edades que llegan a nuestras consultas (normalmente a partir de los 7 años), siguen siendo casi desconocidas19,20,38. Por ello, con nuestro trabajo nos proponemos determinar cuales son los valores promedios de los tejidos blandos en ambos sexos y en diferentes grupos de edad, en un grupo de pacientes de nuestro entorno, que nos permitan tomar como referencia en el tratamiento diario de nuestros pacientes en crecimiento. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Revisión bibliográfica - 13 - CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LA MUESTRA En primer lugar nos parece fundamental revisar los criterios de selección que se han aplicado a la hora de estudiar las medidas cefalométricas de una población. Aunque al tratarse de un estudio de proporciones estéticas deberíamos esclarecer los conceptos de ideal y de normal, aplicados a la biología y a la clínica de nuestros pacientes; puesto que aunque estemos hablando de estética, no debemos olvidar que la ortodoncia forma parte de las Ciencias de la Salud. Además, al realizar valoraciones estéticas la subjetividad del investigador siempre puede sesgar la muestra, de un modo trascendental (Brunette59). Por ello, es importante conocer qué se considera normal o aceptable, biológicamente hablando. Como definiciones del concepto de normal podemos encontrar (Ricketts60): - Estadísticamente hablando, sería la media o un intervalo entorno a ella. - Socialmente, lo correcto, apropiado, aceptado. - Como contrapunto, lo que no es anormal. - O bien, lo que pasa desapercibido y que no llama la atención, en un grupo de población. Y para ideal61: - Aquello que no es físico, real y verdadero, sino que está en la fantasía. Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Revisión bibliográfica - 14 - - También, lo que es excelente, perfecto en su línea. - Como concepto más extendido sería el prototipo, modelo o ejemplar de perfección. - En relación a belleza ideal: Que sirve como norma al artista en sus creaciones. Si trasladamos el concepto de normal a una población, proporcionalmente hallaríamos la “normalidad clínica” dentro del 68’26% de la población, dentro de la primera varianza (es decir, la Norma ± una Desviación Standard); la “normalidad biológica” la constituiría el 95% de la población, dentro de la segunda varianza (Norma ± dos DS); y la “anormalidad clínica” estaría compuesta por el 5% restante, por encima de la segunda varianza (Todos aquellos que estén por encima o por debajo de la norma ± dos DS), (Carrasco62). Pero si queremos aplicar el concepto de ideal a una población, la estadística y las matemáticas resultan casi inservibles, puesto que hemos visto como lo que es ideal no es físico, real y verdadero, sino que está en la fantasía o mente de cada individuo. Es decir, el modelo de perfección que el artista debe seguir en sus obras. Aún así Ricketts63 defiende su concepto de ideal, biológicamente hablando, como el grupo de población que más se aproxime a la media. De modo que según se fuesen alejando de esta media, los individuos se podrían calificar sucesivamente como: ideales, deseables, aceptables, inaceptables, patológicos, feos y repulsivos. Y de este Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Revisión bibliográfica - 15 - modo estableció sus normas cefalométricas de un modo estadístico, al estudiar un gran abanico de población, de manera que a día de hoy sigue siendo el autor que ha estudiado un mayor número de pacientes, en sus estudios estadísticos. Si miramos a lo largo de la historia, vemos como la medición de las cabezas y de los cráneos es tan antigua como la misma civilización, así como la determinación de las normas estéticas, que varían en cada tiempo y lugar, según las modas y gustos imperantes (Nguyyen44, Alcalde y cols.45, Yehezkel46); incluso en un mismo tiempo y lugar, dependiendo de quienes sean los que realicen la valoración (Hall64). Todos conocemos que estas mediciones se realizaban en las civilizaciones egipcias, mesopotámicas, orientales y clásicas occidentales, procediendo muchos de los puntos cefalométricos de estos estudios (Goldwyn65, Peck66). No sólo en nuestra cuna cultural, también al otro lado del atlántico, en las culturas precolombinas ya se producían deformaciones craneales, para otorgar superioridad aristocrática a ciertos sujetos. Hoy en día a todos se nos viene a la mente la imagen de las “mujeres jirafa”, que aparentan alargar desproporcionadamente su cuello en una búsqueda de aumentar su atractivo, hundiendo sus clavículas con el peso de los aros de cobre, a expensas de su propia salud. O aún más cercanas, tenemos todas aquellas modificaciones faciales que podemos encontrar en nuestro día a día en algunas “tribus urbanas” contemporáneas de nuestro alrededor: piercings faciales, cortes de pelo Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Revisión bibliográfica - 16 - peculiares, tallados anómalos de los dientes, labios especialmente siliconados o pómulos cadavéricos, por poner algunos ejemplos (Farkas67, Escudero68). Todo ello nos lleva a tener que decidir entre nuestros gustos personales o a adoptar normas estéticas sujetas a modas de orígenes desconocidos y aplicables a poblaciones y sociedades supuestamente distintas a las nuestras. De modo que desconocemos qué perfiles gustan realmente en nuestra población, para tratar de conseguirlos en nuestros pacientes y así favorecer su aceptación e incluso ensalzamiento en su entorno social. Para tratar de responder, en parte, a este problema realizamos un estudio previo al actual en el DEA (Diploma de estudios avanzados), donde entre otras cosas pudimos concluir que “Las personas ajenas a la ortodoncia resultaron ser más exigentes que los ortodoncistas, en la valoración de los mismos perfiles”. Es decir, si bien ambos tribunales de legos en la ortodoncia y de ortodoncistas demostraron la misma tendencia a la hora de valorar perfiles feos y perfiles atractivos, el tribunal formado por personas legas en la ortodoncia daba puntuaciones significativamente más bajas a los 148 perfiles presentados, de sujetos de ambos sexos entre los 17 y 30 años de edad21. Esta misma tendencia de valoración entre ortodoncistas y legos en la ortodoncia la encuentra Spyropoulos35 en su estudio y se la atribuye a la diferente preparación educacional de los dos grupos de evaluación. Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Revisión bibliográfica - 17 - Como hemos dicho al principio, también resulta interesante conocer los criterios de selección de las muestras más aceptadas y conocidas en nuestro ámbito ortodóncico, pues éstos varían entre aquellas cefalometrías clásicas para ortodoncia y las cefalometrías orientadas para fines quirúrgicos. Así encontramos como entre las primeras los criterios de selección de sus autores han sido los siguientes: Tweed3 seleccionó sujetos “normales”; Björk69 suecos con distintas oclusiones de las edades referidas; Downs70 oclusiones “ideales”; Steiner43 se guió por su gusto personal y partió de una actriz de Los Ángeles, que le resultó atractiva; Ricketts71,72 en sus cinco fases de estudio analizó pacientes tratados y no tratados y con distintos tipos de oclusiones, correctas o patológicas; Kim73-75 seleccionó sujetos con oclusiones normales; Cervera17 igualmente se inclinó por oclusiones que consideró normales; Jacobson76 en su estudio sobre el Wits, en la universidad de Witwatersrand, eligió pacientes con oclusiones ideales; Burstone y Legan77-80 analizaron individuos no tratados, con proporciones normales y clase I y Jarabak81, al igual que Björk, pacientes no tratados. Por el otro lado, los criterios de selección de las cefalometrías orientadas a fines quirúrgicos lógicamente cambian de un modo radical, puesto que buscan objetivos distintos, como nos dice el propio McNamara82 en 1984: “Durante los últimos diez años la ortodoncia ha visto las ventajas de procedimientos de cirugía Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Revisión bibliográfica - 18 - ortognática que permiten reposicionar casi todas las estructuras óseas faciales. En este sentido, ha aparecido la necesidad de un análisis cefalométrico que no sea únicamente descriptivo de la posición de los dientes dentro del hueso dado, sino que nos permita relacionar ambos maxilares con la base del cráneo”. Así en los años setenta, Scheideman y Bell83 seleccionaron individuos caucasianos, mayores de veinte años, con los tercios faciales proporcionados, clase I dentaria y ósea (ANB 0º-4º) y no tratados; el propio McNamara82 ya seleccionó individuos con excelente calificación facial, incluyendo las “Bolton Faces”84 cuyos requisitos fueron enormemente restrictivos, pues de un total de más de cinco mil jóvenes se seleccionaron únicamente dieciséis individuos de cada sexo. Estos criterios fueron: excelente oclusión estática, historia médica de buena salud, cefalométricamente dentro de la norma, estética favorable y que tenían registros radiográficos anuales desde el año de vida a los dieciocho; por último Arnett25-27 seleccionó según su opinión y la de su equipo de trabajo modelos profesionales de raza blanca, con clase I natural y facialmente equilibrados. Vemos como la tendencia de estos autores es buscar su cara ideal, en los pacientes. Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Revisión bibliográfica - 19 - TAMAÑO DE LA MUESTRA Como referimos anteriormente, cuando se trata de obtener una aproximación a las normas antropométricas de una población, lo deseable es explorar el mayor número de personas posible para poder trasladar estos datos hallados, a una población general que se ajuste al grupo seleccionado (Carrasco62). Por el contrario es curioso comprobar como algunos de los análisis cefalométricos más aceptados hoy en día provienen de tamaños muestrales más bien pequeños, cuya representabilidad podría ser discutida. Haciendo un breve repaso cabe destacar, por ejemplo que Tweed3 realiza sus valoraciones a partir de 45 adultos normales; Björk69 observó 603 sujetos (322 niños de 12 años y 281 adultos varones) para sus datos cefalométricos y 50 sujetos de entre 8 y 18 años para el perfil; Downs70, 25 oclusiones ideales; Steiner43, si bien partió de una actriz de los Ángeles que consideró atractiva, posteriormente analizó hasta 50 individuos; Sassouni85 estudió un grupo de 51 niñas y 49 niños de entre 7 y 15 años y por otro lado un grupo de 102 niños de 11 a 13 años y medio y 9 adultos; Ricketts72 sobresale claramente con sus cinco fases de estudio cefalométrico, así en la fase I (125 sujetos con oclusión normal y patológica), en la fase II (1000 casos clínicos entre 3 y 44 años), en la fase III (420 casos tratados y no tratados), en la fase IV (1000 pacientes) y en la fase V (362 individuos); Kim74-76 define el ODI y el APDI a partir de Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Revisión bibliográfica - 20 - 102 chicos y chicas (al 50% de cada sexo) con edades comprendidas entre los 8 y 14 años; Cervera17 presenta 107 mujeres y 93 varones; el Wits76 fue definido a partir de una muestra de 46 adultos (25 mujeres y 21 hombres); Burstone77-80 analiza 40 personas de entre 20 y 30 años y al cincuenta por cien de cada sexo; McNamara82 extrae sus datos de entre las muestras de crecimiento más clásicas: Bolton standars (Broadbent84), estudio de crecimiento de Burlington (Popovich86,87) y una selección de 111 adultos jóvenes de Ann Arbor (Riolo88); Jarabak81 estudia una muestra de 500 pacientes de edades comprendidas entre los 8 y 12 años; Canut16 analiza 50 mujeres y 50 varones tratados satisfactoriamente y con una edad media de 15’5 años y por último Arnett25-27 establece sus normas cefalométricas ideales a partir de 41 modelos de raza blanca (21 mujeres y 20 hombres). Vemos claramente como los mayores tamaños muestrales de las cefalometrías más conocidas corresponderían a Ricketts, Björk y Jarabak sucesivamente; este último autor basa su método cefalométrico en el del escandinavo Björk. Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Revisión bibliográfica - 21 - CEFALOMETRÍA DE TEJIDOS DUROS En el campo de la Ortodoncia, desde la década de los 50 hasta la actualidad se han estudiado exhaustivamente las dimensiones y proporciones del cráneo, teniéndose a día de hoy claramente establecido el concepto de normalidad en cuanto a las estructuras óseas craneales (Stoner89, Subtenly44, Halazonetis39). Este concepto permite al clínico evaluar con facilidad las alteraciones en la constitución ósea de sus pacientes y adecuar sus tratamientos a dicha situación individual (Fenández- Rivero19,20, Font33). Desde finales del siglo XVIII, los anatomistas empiezan los estudios del perfil con la contribución en 1794 del holandés Camper y el establecimiento del plano horizontal de referencia que lleva su nombre y el ángulo de Camper. Este ángulo está formado por el plano que va del meato auditivo externo a las alas nasales, con el plano que va de Glabella al reborde alveolar marginal del maxilar superior; este ángulo facial fue estudiado en mamíferos y utilizado como diferenciación racial. Poco tiempo después un anatomista sueco llamado Retzius clasificó las razas humanas en ortognáticas y prognáticas. Casi cien años después, en el Congreso Internacional de Antropología de Frankfort de 1884, debido a la gran aparición de referencias horizontales que existían decidieron tomar un plano estandarizado, introducido por Von Ihering en 1872 y que va del trago al reborde inferior de la órbita izquierda y que Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Revisión bibliográfica - 22 - hoy en día conocemos como plano de Frankfort. Ya en 1922, un grupo de investigadores europeos encabezados por Dreyfus tomaron como referencia antero- posterior un plano perpendicular a Frankfort y que pasaba por Nasion. Sólo cuatro años más tarde, Simon orientó la cara en tres planos del espacio: el biorbital, el plano medio sagital y el plano horizontal de Frankfort; aún tendiendo en cuenta la controversia que causó en su momento, por las imprecisiones que se descubrieron de su sistema gnatostático, su brillante trabajo fue aceptado ampliamente y debe tenerse en cuenta en los anales de la ortodoncia (Neger4). Las mediciones cráneofaciales toman enorme importancia descriptiva y clínica en ortodoncia a partir de 1930, con la aparición en Alemania (Hofra), EEUU (Broadbent) y Argentina (Carrea), de la telerradiografía lateral. Si bien se propusieron cefalometrías en vista frontal, lateral y basal, la única que se ha extendido y aceptado de modo general y rutinario es la cefalometría lateral de la cabeza (Cervera17). Actualmente la radiovisionografía nos permite una mayor exactitud y claridad en el estudio de estas medidas del cráneo, como nos demuestra Ortega90; no obstante siguen en desarrollo las reproducciones en tres dimensiones del perfil y del cráneo mediante mascarillas escaneadas o la tomografía axial computerizada de haz cónico, que cada vez demuestra ser más útil en técnicas de cirugía estética y maxilofacial91- 100. Tampoco debemos olvidar en nuestra clínica, las exploraciones dinámicas Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Revisión bibliográfica - 23 - mediante videos, que nos permiten valorar a nuestros pacientes de una forma más natural (Benson101). Aún con todos los avances que existen hoy en día en las pruebas exploratorias, la cefalometría sigue siendo fundamental para el diagnóstico, el estudio del crecimiento de los pacientes, el establecimiento de estándares que permitan una comparación y para la individualización, seguimiento y evaluación de resultados del tratamiento de nuestros pacientes; tanto la cefalometría de la telerradiografía lateral, en un plano (Facal37), como de la axiografía de haz cónico, en tres dimensiones (Zamora100). En 2009 Olmos102 nos recuerda que para Ricketts la cefalometría sirve para: caracterizar la anomalía dentofacial, comparar unos problemas con otros para diferenciarlos, clasificar los hallazgos detectados en el estudio y para comunicar los datos encontrados con otros compañeros. Para el propio Olmos “la cefalometría puede proporcionar valiosa información tanto al clínico como al investigador: - Establece las relaciones dimensionales de los componentes cráneofaciales. - Clasifica las normas esqueletales y dentales con respecto a la base craneal, patrón esqueletal, inter e intra relaciones dentales y los tejidos blandos de perfil. - Analiza el crecimiento y desarrollo responsable del patrón dentofacial, así como la configuración de la base craneal, anomalías congénitas, condiciones patológicas o asimetrías faciales. Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Revisión bibliográfica - 24 - - Facilita el plan de tratamiento, para los procedimientos ortodóncicos y/o quirúrgicos. - Analiza los cambios producidos por el tratamiento, la efectividad de las diferentes modalidades de tratamiento y la eficacia de la retención. - Determina el crecimiento dentofacial después del tratamiento. - Predice el contorno de los tejidos duros y blandos, antes de iniciar el tratamiento.” Los análisis cefalométricos se empiezan a desarrollar y a difundir desde 1930 hasta nuestros días, cuando gracias a los trazados por ordenador podemos no solo limitarnos a uno o dos trazados más o menos sencillos, sino a coger aquello que más nos interese de cada uno de los existentes y lo que es aún mejor, crear aquel que nos resulte más útil y representativo para nuestra clínica diaria (Dvortsin103); pues la proliferación de éstos ha ido casi unida a la de ortodoncistas y estudiosos de la materia. Así sucesivamente aparecen los análisis de Schwarz104 (Entre 1930 y 1960), De Coster105 (1932), Korkhaus106 (1936), Brodie107 (1938), Tweed3 (1946), Björk69 (1947), Margolis108 (1947), Ballard109 (1948), Downs70 (1948), Northwestern- Riedel110,111 (1948), Wylie112 (1948), Moorres113 (1953), Steiner43 (1953), Hoffer114 (1954), Coutand115 (1955), Sassouni85 (1955), Harvold116 (1955), Bimler117 (1957), Maj, Luzj y Lucchese118 (1957), Ricketts71,72 (1959 al 1975), Enlow119 (1971), Kim-ODI73,74 (1974), Cervera17 (1975) , Jacobson-Wits76 (1975), Kim-APDI75 (1978), Bell83 (1980), Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Revisión bibliográfica - 25 - Burstone-Legan77-80 (1980), Holdaway120,121 (1983), McNamara82,88 (1984), Jarabak81 (1985), Arnett25-27 (1993), Canut16 (1996), Bass122 (2003). Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Revisión bibliográfica - 26 - CEFALOMETRÍA DE TEJIDOS BLANDOS Actualmente se concede una gran importancia a la estética facial, tanto por parte del ortodoncista para planificar el plan de tratamiento de sus pacientes (Fernández-Rivero19,20), como por parte de los propios pacientes; siendo incluso el mayor motivo de solicitud de tratamiento por parte de estos (Kiekens123). La importancia de la estética facial puede tener una explicación si tenemos en cuenta que “las personas ajenas a la ortodoncia atribuyen características psicológicas positivas, más favorablemente (inteligencia y aceptación social), a las caras atractivas que a las no atractivas” (Orsini124, Langlois125,126). En cuanto al perfil, que sería el objeto de este estudio, barajamos gran cantidad de normas y preferencias (Malkoc127), donde podemos encontrar grandes diferencias entre ambos sexos (Anic-Milosevic40) o una tendencia a los perfiles confusos, es decir varoniles en mujeres y femeninos en hombres (Goldwyn65). También a la hora de definir los labios, clásicamente hemos adoptado posiciones más retrusivas que actualmente, donde con la búsqueda de un perfil más juvenil tendemos a perfiles cada vez más protrusivos (Manzano38), que muchas veces comprometen incluso la humanidad de éste en pos de perfiles casi simiescos o equinos (Sarver30, Ackerman31). Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Revisión bibliográfica - 27 - La importancia de atender y mimar la estética facial, amén de la correcta función y estabilidad oclusal, ya la defiende el propio Angle1 a principios del siglo XX, pues podemos leerle: “Nuestro deber como ortodoncistas nos obliga a aceptar grandes responsabilidades, entre las que destaca el interés por el arte en general, especialmente el referido a la cara humana. Porque todo cuanto hacemos, consciente o involuntariamente, puede producir armonía o desequilibrio, perfección o deterioro, belleza o fealdad de las proporciones faciales. Por ello, la estética de la cara merece recibir una atención prioritaria si deseamos prestar un servicio óptimo a nuestros pacientes.” En buscar la correcta estética facial coincidía como objetivo con su antecesor y rival Case, paladín de la escuela antigua y que defendía la extracción dentaria para disimular la afectación facial de las maloclusiones (Valderrama128). Sin embargo, la teoría no extraccionista de Angle le dificultaba enormemente la consecución de su ideal de belleza: la escultura del Apolo de Beldevere, de un perfil recto casi retrusivo (Fernández-Rivero19). Este interés por la estética facial, siempre ha ido unido indisolublemente a la historia de la Ortodoncia. Ya en 1938, Higley y Speidel describieron una técnica para poder valorar los tejidos blandos del perfil, en la telerradiografía lateral de cráneo. En 1947 aparece un estudio de Margolis en donde relaciona las estructuras duras y blandas, superponiendo fotografías laterales a las cefalometrías y ese mismo año, Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Revisión bibliográfica - 28 - Björk publica un completo estudio sobre las características faciales de niños escandinavos (Stoner89). Pero es en los años cincuenta con las aportaciones de Riedel129 y de Tweed3 en relación al correcto equilibrio facial cuando aparecen un mayor número de estudios. Tweed defendía que el equilibrio facial se podría obtener en cualquier paciente de ortodoncia, siempre que el clínico lograse obtener un ángulo de 65º con el plano de Frankfort. También en los años cincuenta se popularizan los análisis cefalométricos de Steiner43 (1953) y de Ricketts71 (1959), que siguen siendo de los más utilizados hoy en día y en los que se presta especial interés a la relación de los labios con los tejidos blandos más próximos (Nariz y mentón), mediante los planos estéticos de ambos autores. En 1958, el ortodoncista Charles Burstone77 publica “The integumental profile”, donde hace un profundo análisis de los tejidos blandos y donde ya introduce el concepto de horizontal verdadera, para la correcta valoración del perfil y que posteriormente alcanzará gran aceptación, pero como vertical verdadera. En julio de 1959, Subtenly44 publica un artículo de referencia: “Estudio longitudinal de las estructuras de los tejidos blandos faciales y sus características, definidas en relación a las estructuras esqueléticas subyacentes” aprovechando los registros anuales de las “Bolton Faces” y donde podemos aprender como van creciendo los tejidos blandos faciales en los individuos estudiados. Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Revisión bibliográfica - 29 - En 1966 Merrifield130 introduce un análisis facial en el que relaciona directamente la estructura ósea del paciente (representada por el plano de Frankfort) con los tejidos blandos (punta nasal y labios superior e inferior), conformando el ángulo Z de Merrifield. Ya en los años ochenta Holdaway120-121 nos presenta su ángulo facial, que también relaciona los tejidos duros subyacentes (representados por el plano facial de Ricketts) con los tejidos blandos periorales (plano establecido por el pogonion blando y el bermellón del labio más prominente) como objetivo para conseguir el equilibrio estético en nuestros tratamientos. Pero también a partir de los ochenta y como hemos visto en la selección de la muestra de las cefalometrías, dice McNamara82: “Durante los últimos diez años la ortodoncia ha visto las ventajas de procedimientos de cirugía ortognática que permiten reposicionar casi todas las estructuras óseas faciales. En este sentido, ha aparecido la necesidad de un análisis cefalométrico que no sea únicamente descriptivo de la posición de los dientes dentro del hueso dado, sino que nos permita relacionar ambos maxilares con la base del cráneo”. Por ello en 1980 aparecen en el mundo de la ortodoncia los análisis estéticos desarrollados por cirujanos como Bell83 o en colaboración ortodoncista-cirujano, Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Revisión bibliográfica - 30 - como es el caso de Burstone y Legan79 y su “cefalometría de tejidos blandos, para cirugía ortognática”. En 1984, McNamara82 nos presenta su cefalometría donde relaciona sagitalmente ambos maxilares idealmente con la base del cráneo, de un modo muy sencillo mediante una vertical por Nasion. En 1985, el cirujano Jacobson131 también publica su “Introducción a la cefalometría” para cirujanos. Finalmente ya en los años noventa, Anett25, 26, nos enseña su cefalometría de tejidos blandos, para el diagnóstico y tratamiento de las deformaciones faciales, que tanto ha calado en nuestra profesión. Pero como nos recuerdan Saver30 y Ackerman31, con la valoración cefalométrica lateral no sería suficiente, no pudiendo olvidar hoy en día la complementación con registros faciales dinámicos y estáticos en visión tres cuartos y frontal y una minuciosa exploración de los tejidos blandos de nuestros pacientes. Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Revisión bibliográfica - 31 - CAMBIOS CEFALOMÉTRICOS DE TEJIDOS BLANDOS CON LA EDAD Si es de gran importancia el saber juzgar las proporciones estéticas del adulto, es aún mucho más trascendente en el caso de los niños y adolescentes donde nuestros tratamientos pueden alterar la estética de estos pacientes, en algunas ocasiones, de modo permanente para toda su vida (Dimaggio48). Sobretodo conociendo que las medidas de los tejidos blandos en niños y adolescentes se van modificando diferencialmente durante el crecimiento (Subtenly44, Ferrario22, Halazonetis39, Hoffelder23, Marshall24). El estudio longitudinal realizado por Subtenly44 sobre treinta sujetos (15 mujeres y 15 varones), desde los tres meses hasta los dieciocho meses de vida, es fundamental para valorar los cambios cefalométricos de los tejidos blandos con la edad. Estos treinta individuos integraban las Bolton Faces y presentaban telerradiografías laterales de cráneo periódicas, lo que le permitió evaluar distintos aspectos de los tejidos blandos durante el crecimiento: - Crecimiento del pogonion blando respecto a la base del cráneo (Ba-Na). - Cambios en la convexidad del perfil blando. - Incremento del grosor del Nasion blando (Na’), punto A blando (A’) y Pogonion blando (Pg’). - Crecimiento de la nariz. Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Revisión bibliográfica - 32 - - Crecimiento del labio superior e inferior y su relación con el proceso dentoalveolar, que realmente constituye el campo de trabajo de la ortodoncia. En cuanto al crecimiento del Pg’ respecto a la base del cráneo encuentra un incremento de 8’5º en los varones y de 5’5º en las mujeres, desde los tres meses a los dieciocho años. Si bien hay que tener en cuenta que las mujeres presentaban un ángulo Ba-Na’-Pg’ inicial de 57’5º, mientras que en los varones era de 55’5º, lo que se traducía en un ángulo a los dieciocho años de 64º para el sexo masculino y tan sólo un grado menos (63º), en el femenino. Es decir inicialmente las mujeres presentaron un mayor prognatismo que se compensó por un menor crecimiento facial, que en los varones. También es curioso comprobar como el mayor incremento se produjo en ambos sexos entre los tres meses y los cuatro años de vida (4’5º). Entre los cuatro y los siete años se estabilizó el crecimiento y de los siete a los dieciocho años, es donde se aprecia un crecimiento diferencial entre ambos sexos: las mujeres tan sólo incrementan un grado en estos once años, mientras que los varones aumentan cuatro grados, compensando los dos grados de retrognatismo inicial y superando en un grado al sexo femenino. En relación a los cambios en la convexidad facial, el autor diferencia entre convexidad de tejidos blandos (ángulo Nasion blando-Subnasal-Pogonion blando) y convexidad total del perfil (ángulo Nasion blando-Punta nasal-Pogonion blando). En Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Revisión bibliográfica - 33 - la primera encuentra un importante aumento de cuatro grados entre los tres meses y los tres años, en ambos sexos y a partir de los seis años va disminuyendo suavemente. En ambos sexos pasa finalmente de 161º iniciales a 163º a los dieciocho años. En la convexidad total y también debido a la mayor proyección del pogonion blando en los primeros años de vida, encuentra un incremento inicial en ambos sexos hasta los tres años. Posteriormente y debido al crecimiento nasal, irá disminuyendo tanto en las mujeres como en los varones, reduciéndose en total diez grados en los dos grupos, sin encontrar dimorfismo sexual. Los incrementos de grosor en Na’ son mínimos y se mantiene muy estable entre los tres y los dieciocho años, siendo su valor de 10mm para el sexo masculino y de 9mm para el femenino. A nivel del Pog’ en los dos grupos se parte de un grosor inicial de 9mm y en los chicos se incrementa sólo 3’4mm hasta los dieciocho y algo menos en las mujeres (2’1mm). Los mayores cambios aparecen en el punto A’, lo que explicaría la relativa estabilidad que presenta la convexidad de tejidos blandos en ambos sexos. En total el grosor de los tejidos blandos a nivel del punto A pasa de 9’8mm a 17’5mm en los hombres y de 9mm a 15’5mm en las mujeres. La nariz va creciendo en ambos sexos hacia abajo y hacia delante, siguiendo el crecimiento del hueso nasal, si bien presenta un mayor crecimiento vertical que antero-posterior. En cuanto al dimorfismo sexual, no aparece en el crecimiento Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Revisión bibliográfica - 34 - antero-posterior ya que en ambos sexos tiene un valor a los dieciocho años de 35mm. Por el contrario, los varones si presentan una mayor longitud nasal que las mujeres a la edad adulta (49mm frente a 46mm) y estos también presentan un pico de crecimiento entre los 10 y los 16 años, que no se evidencia en las mujeres, salvo en tres de los quince casos (siendo en estas tres mujeres, alrededor de los 12 años). A nivel de los labios no encuentra ningún tipo de dimorfismo sexual y presenta las mismas tablas de valores para ambos sexos. Tanto el labio superior como el inferior van creciendo longitudinalmente con la edad, pasando el superior de una longitud de 18’5mm al año de vida a los 25mm a los dieciocho y el inferior de 16’8mm también a 18mm. Una vez erupcionados los incisivos superiores definitivos, el labio superior presenta una relación muy estable con el borde incisal del incisivo superior (el borde incisal se mantiene a 4-4’5mm por debajo del labio superior). En cuanto al grosor también va aumentando con la edad en ambos sexos hasta los catorce años y a partir de aquí sigue incrementándose en los varones, mientras que en las mujeres no se aprecia aumento de grosor desde los catorce o quince años. También comprueba como los labios presentan una íntima relación con la posición de los incisivos, estando retruidos cuando los incisivos estaban retruidos y protruidos, cuando los incisivos estaban protruidos y resume: “El interés ortodóncico está focalizado en la relación de los tejidos blandos y esqueléticos de la región de la boca. En este estudio longitudinal, los datos demuestran que los labios y los procesos Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Revisión bibliográfica - 35 - dentoalveolares del “perfil bucal” están interrelacionados. Esto es importante pues al menos uno de estos elementos es modificable por el ortodoncista. Un tratamiento ortodóncico puede establecer una relación dental anterior satisfactoria; ésta junto al acompañamiento en la posición de los labios y/o por el cambio en la función muscular y el equilibrio labial, puede conseguir un “perfil bucal” más deseable”. Estos mismos cambios los han encontrado Ferrario22 en un estudio publicado casi cuarenta años más tarde, sobre el mismo grupo de las Bolton Faces o Halazonetis39, en un estudio transversal de 170 pacientes de edades comprendidas entre los 7 y los 17 años. Cabe destacar las enseñanzas que nos ha transmitido Zachrisson32 a la hora de estudiar la sonrisa de nuestros pacientes y en las que nos dice como el labio superior sigue incrementándose longitudinalmente con la edad, disminuyendo la exposición de los incisivos superiores. De este modo hacia los sesenta años la exposición de los incisivos inferiores sería equivalente a la de los incisivos superiores en un paciente menor de treinta años. Este incremento de longitud lo atribuye en parte al aplanamiento natural, estiramiento y disminución de elasticidad de la piel. Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Revisión bibliográfica - 36 - ESTUDIOS CEFALOMÉTRICOS EN NUESTRO PAÍS DE TEJIDOS DUROS Debido a la aceptación de la existencia de diferencias cefalométricas46, 48, 56, 58, 64, 67, 127, 132-135 entre adultos de ambos sexos y diferentes grupos raciales, parece normal que cuando estos análisis llegan a nuestro país se plantee la necesidad de comprobar esos estándares con la población española. El primer trabajo sobre población española lo publicó Costa5 en 1974 y en él aplicó el análisis de Steiner a veinte niños y niñas barceloneses con una edad media de 11 años y 10 meses, encontrando menor protrusión de incisivos y maxilares, menor prominencia de pogonio y menor desarrollo mandibular . En 1982, Martínez y Sanjuán6 también aplicaron el análisis de Steiner y además el de Downs a una muestra de oclusiones ideales valenciana también en edades escolares, encontrando una tendencia a la braquicefalia en esta muestra. Ese mismo año y también en Valencia, Raga7 estudió 56 varones de entre tres y siete años y 31 mujeres de entre 5 y 9 años, seleccionados como población general y analizando 23 valores de Ricketts y 4 de Steiner; como conclusión de sus hallazgos obtiene que “respecto a los individuos de periodos de dentición permanente destaca un mayor ángulo interincisivo, un perfil más convexo, una ligera disminución de la profundidad facial y de la altura facial inferior, así como un ángulo ANB y un valor de convexidad aumentados”. Tres años más tarde, González-Cuber8 publica un estudio sobre 41 estudiantes universitarios valencianos, con una edad media de 27 años y 5 meses, a los que aplica el análisis de Sassouni y Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Revisión bibliográfica - 37 - encuentra también una disminución de la altura facial anteroinferior, además de predominio de perfiles retroarquiales y mayor protrusión mandibular. Urízar9, en 1985 en una muestra de población vasca analizada mediante los análisis de Steiner y Ricketts, encuentra una birretrusión secundaria a una posición más recta de los incisivos y una retrusión también del punto A. En 1987 Moreno10 destacó mediante el análisis de veinte casos ideales como eran los parámetros verticales los que realmente diferenciaban a los individuos entre sí. Menéndez11 estudió en 1989 a la población andaluza en su tesis doctoral de la universidad de Granada, aplicando también Steiner y Ricketts. . Muy completo parece el estudio publicado por Travesí12 en 1990 sobre mil casos de maloclusión estudiados cefalométricamente; dentro de esta muestra encuentra una tendencia a la clase II esquelética, mandíbula más retrognática y un patrón de crecimiento claramente más vertical. Muy exhaustivo fue también el publicado por Alió13 sobre población adulta española, de 300 individuos elegidos al azar en 1993; así como los de Cacho14, 15 en 1995 en los que analizó 107 alumnos ideales de entre 1800 registrados en la Facultad de Odontología de Madrid (UCM), todos ellos mayores de veinte años. En 1996 Canut16 publicó un bonito artículo, donde nos proponía los cuidados que debíamos tomar en el análisis estético dentofacial de nuestros pacientes. Mostrándonos los valores obtenidos en sus averiguaciones sobre un grupo de 100 pacientes tratados satisfactoriamente. Por último Cervera17 publicó un libro en 1997 aplicando su cefalometría, a una selección de sus pacientes. Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Revisión bibliográfica - 38 - ESTUDIOS CEFALOMÉTRICOS EN NUESTRO PAÍS DE TEJIDOS BLANDOS A nivel nacional, Canut16 nos recuerda que: “El ortodoncista debe ser, por tanto, sensible a esa preocupación estética del paciente y mostrarse receptivo a sus deseos, sabiéndolos integrar con los objetivos terapéuticos biológicos, que persiguen la obtención de una óptima oclusión dentaria funcional, sana y estable. Para ello, se necesita poseer habilidad diagnóstica, imaginación clínica, creatividad pronóstica y buen gusto estético. Y aplicar toda esta pericia artística en el planteamiento terapéutico de los casos a corregir.” Por ello la valoración de los tejidos blandos va ligada a la inmensa mayoría de los estudios cefalométricos realizados en nuestro país. Repasándolos cronológicamente vemos como Costa5 encontró menor prominencia del pogonio, al aplicar el análisis de Steiner a veinte niños barceloneses de 11 años y 10 meses de edad media. Ocho años más tarde, en 1982 Raga7 encontró un perfil más convexo en su estudio en individuos de tres a 9 años, respecto a los individuos de periodos de dentición permanente. En 1985, González-Cuber8, también en Valencia pero en estudiantes universitarios de 27 años y 5 meses de edad media, encontró una disminución de la altura facial inferior y un predominio de perfiles retroarquiales. Ese mismo año Urizar9 en una muestra de población vasca de 27 años de edad media también halla birretrusión, pero con mayor protrusión labial de Ricketts que la dada Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Revisión bibliográfica - 39 - por el propio autor para un paciente adulto. Por el contrario, Menéndez11 cuatro años más tarde y en población andaluza adulta si encuentra un valor medio de la protusión labial de Ricketts de -5mm., coincidente con la norma del norteamericano. En 1993 Cacho14, 15, en estudiantes de la Facultad de Odontología de la UCM, encuentra un valor prácticamente coincidente de -4’8mm para este parámetro. En 1996, Canut16 publica un artículo en el que nos propone un nuevo plano estético como referencia para la valoración de los labios y tejidos periorales en vista lateral. Este plano está definido por los puntos subnasal y el mentolabial (punto más profundo del surco mentolabial) y se extiende por la nariz y la barbilla, lo que compone la “triada estética facial”. También defiende el correcto pliegue del labio superior, mediante el “sigma estética nasolabial”, la correcta posición del incisivo superior en función del grosor labial y la correcta prominencia de la barbilla, en función de una vertical que pasa por el punto medio del labio superior y nos recuerda como “los pacientes de ortodoncia difícilmente alcanzan el valor ideal de los pacientes normales”. En 1997, con la proliferación de la cirugía ortognática, aparecen ya dos estudios que estudian la proyección del pogonion blando respecto a la vertical. Rodríguez18 sobre una muestra de 70 niñas y 70 niños divididos a su vez al 50% en un grupo de seis años y otro de nueve años y Cervera17 sobre 200 pacientes divididos Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Revisión bibliográfica - 40 - por sexos y en 8, 10, 12 y 18 años en las mujeres y en 9, 11, 14 y 20 años en los varones. Cervera toma las medidas sobre la vertical por Nasion duro y también incluye en su estudio la protrusión labial de Ricketts, que revisaremos profundamente en la discusión de este trabajo. Es ese apartado también revisaremos los estudios presentados por Fernández-Rivero19, 20 en 2002 y 2003 sobre 212 y 275 jóvenes adultos gallegos; así como datos obtenidos por nosotros mismos21 , sobre 148 individuos con edades comprendidas entre los 17 y los 30 años. Aparte de los estudios puramente cefalométricos de tejidos blandos, la trascendencia estética de éstos en nuestros tratamientos la podemos encontrar en un sin fin de trabajos publicados en las revistas ortodóncicas españolas33, 34, 36-38, 42. Como vemos éste es un tema candente y cambiante que debe ser reevaluado constantemente, para poder trabajar sabiendo qué objetivos nos debemos plantear, especialmente en cada paciente en fase de crecimiento. JUSTIFICACIÓN Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Justificación - 41 - A pesar de la importancia que actualmente se concede a la estética facial19,20, 30, 31,34 y a la falta de correlación que presentan los tejidos blandos con las estructuras óseas claramente establecidas34, 120, 121, las guías objetivas sobre las proporciones normales estéticas son escasas en el campo de la ortodoncia; viéndose el ortodoncista obligado a juzgar empíricamente según su gusto personal la estética de sus pacientes, en la mayoría de las ocasiones y lo que aún es más grave, a valorar personalmente los cambios que su tratamiento va a producir en la estética de éstos, especialmente en el área de labios y perfil. Si esta situación es preocupante al juzgar las proporciones estéticas del adulto, es aún mucho más trascendente en el caso de los niños y adolescentes, en los que el perfil blando va variando tanto en tamaño como en forma22, 23, 44 y donde apenas hay ningún dato estadístico. Por ello lo que aún es peor, generalmente se les aplican las medidas de los adultos, con lo cual en ocasiones el tratamiento altera la estética de dichos pacientes de modo permanente para toda sus vida48. HIPÓTESIS DE TRABAJO Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Hipótesis de trabajo - 42 - Puesto que es por todos conocido que las medidas antropométricas varían en función del sexo y por supuesto a lo largo de la edad, por el crecimiento17, 71, suponemos que las medidas cefalométricas de los tejidos blandos también deberían ser diferentes en distintos grupos de edad y sexo22. También hemos podido observar en diferentes trabajos46, 48, 56, 58, 64, 67, 127, 132- 135 como las medidas cefalométricas presentan variaciones en función de la raza y del grupo poblacional estudiado; teniendo cada uno de ellos sus características diferenciales, a tener en cuenta en nuestra práctica clínica cotidiana. Por ello, nos proponemos conocer detalladamente estas medidas cefalométricas estéticas en los pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal, de nuestro entorno. Trataremos de valorar los cambios encontrados, en función de la edad y del sexo, para así poder valorar con mayor precisión a los pacientes en crecimiento que nos encontremos en nuestro quehacer clínico diario. OBJETIVOS Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Objetivos - 43 - 1. Determinar los parámetros de los tejidos blandos en una población infantil y adolescente, en una muestra con patrón esquelético normal. 2. Comprobar las posibles diferencias cefalométricas estéticas entre ambos sexos. 3. Valorar los cambios relacionados con la edad en las proporciones estéticas en pacientes en crecimiento, de población infantil y adolescente. 4. Intentar valorar la evolución estética de nuestros pacientes en crecimiento. MATERIAL Y MÉTODOS Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Material y método - 44 - GRUPO DE ESTUDIO Se ha revisado un grupo de 1881 pacientes que acudieron a nuestra consulta de ortodoncia en Madrid capital, entre los años 1997 y 2001. Todos ellos de raza caucasiana, con telerradiografía en cefalostato, ortopantomografía y fotografías digitales intraorales y extraorales, en posición natural de la cabeza136-138. De todos estos se han seleccionado 300 sujetos, divididos en seis grupos de 50 pacientes cada uno, todos ellos con patrón esquelético normal y carentes de alteraciones estéticas marcadas. Estudiando un total de 300 sujetos. Se han descartado los pacientes con labio inferior evertido, que en el proyecto de investigación del DEA21 resultó claramente significativo a la hora de diferenciar a los pacientes aceptables. Todos ellos presentan labios competentes, convexidad dentro de la 1º Desviación Estándar (DS), Eje Facial dentro de las dos 1as DS y resalte radiográfico entre 0 y 5 mm. Los seis grupos están distribuidos del siguiente modo: - Tres de sexo femenino (F): - Grupo FA: de 7 a 9 años (♀≥7<10 y edad media de 8’5±0’9). - Grupo FB: de 10 a 12 años (♀≥10<13 y edad media de 11’2±0’8). - Grupo FC: de 13 a 14 años (♀≥13<15 y edad media de 13’8±0’7). Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Material y método - 45 - - Tres de sexo masculino (M): - Grupo MA: de 7 a 9 años (♂≥7<10 y edad media de 8’8±0’8). - Grupo MB: de 10 a 12 años (♂≥10<13 y edad media de 11’2±0’9). - Grupo MC: de 13 a 16 años (♂≥13<17 y edad media de 14’1±1). Para la creación de los grupos se han ido seleccionando lo primeros cincuenta paciente que presentaban estas características, siendo el primer grupo completado el femenino de 7 a 9 años y el último, el masculino de 13 a 16 años (Fig. 1). 50♀ [13,15) 50♂ [13,17) 1881 pacientes 50♀ [10,13) 50♂ [10,13) 50♂ [7,10) 50♀ [7,10) 50♀ [13,15) 50♂ [13,17) 1881 pacientes 50♀ [10,13) 50♂ [10,13) 50♂ [7,10) 50♀ [7,10) 50♀ [13,15) 50♂ [13,17) 1881 pacientes 50♀ [10,13) 50♂ [10,13) 50♂ [7,10) 50♀ [13,15) 50♂ [13,17) 1881 pacientes 50♀ [10,13) 50♂ [10,13) 50♂ [7,10) 50♀ [7,10) Figura 1. Pacientes estudiados y grupos seleccionados. Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Material y método - 46 - En la conversión de la edad al sistema digital se asignó al año cumplido el valor total y a los meses los siguientes decimales: - Un mes: 0’08 años. - Dos meses: 0’16 años. - Tres meses: 0’25 años. - Cuatro meses: 0’33 años. - Cinco meses: 0’42 años. - Seis meses: 0’5 años. - Siete meses: 0’58 años. - Ocho meses: 0’66 años. - Nueve meses: 0’75 años. - Diez meses: 0’83 años. - Once meses: 0’92 años. De tal manera que a un paciente de 11 años/8 meses de edad, se le asigna una edad digital de 11’66 años. Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Material y método - 47 - ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO A todos los pacientes seleccionados se les ha realizado el siguiente análisis cefalométrico con el programa Quick Ceph 2000® (Quick Ceph System Inc, San Diego, California, USA), tomando un mínimo de dos decimales: - I. Medidas esqueléticas: 1. Eje facial (Fig. 2). 2. Convexidad (Fig. 3). - II. Medidas de los tejidos blandos: A. Verticales: 3. Tercio medio facial. Distancia Glabela blando(G’)- Subnasal(Sn). 4. Tercio inferior facial. Distancia Sn- Mentón blando(Me’). 5. Altura facial. Distancia G’-Me’. 6. Proporción de alturas. Tercio medio entre tercio inferior. 7. Longitud del labio superior. Distancia Sn- Stomion superior. 8. GAP interlabial. Distancia Stomion superior – Stomion inferior. 9. Longitud de labio inferior y mentón. Distancia Stomion inferior- Me’ (Fig. 4). Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Material y método - 48 - B. Antero-posteriores: 10. Distancia del Labio superior(Ls) a la Vertical por Sn. 11. Distancia del Labio inferior (Li) a la Vertical por Sn. 12. Distancia del Pogonion blando(Pg’) a la Vertical por Sn (Fig. 5). 13. Protusión del Li de Ricketts (Fig. 6). C. Angulares: 14. Ángulo nasolabial (Fig. 7). Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Material y método - 49 - Figura 2. I. Medidas esqueléticas. 1. Eje facial. Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Material y método - 50 - Figura 3. I. Medidas esqueléticas. 2. Convexidad (Distancia del punto A al plano facial de Ricketts). Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Material y método - 51 - Figura 4. II. Medidas de los tejidos blandos. A. Verticales 3. Tercio medio facial. Distancia Glabela blando(G’)- Subnasal(Sn). (1) 4. Tercio inferior facial. Distancia Sn- Mentón blando(Me’). (2) 5. Altura facial. Distancia G’-Me’. (3) 7. Longitud del labio superior. Distancia Sn- Stomion superior. (4) 8. GAP interlabial. Distancia Stomion superior – Stomion inferior. (5) 9. Longitud de labio inferior y mentón. Distancia Stomion inferior- Me’. (6) Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Material y método - 52 - Figura 5. II. Medidas de los tejidos blandos. B. Antero-posteriores (a la vertical por subnasal) 10. Distancia del labio superior (Ls) a la Vertical por Sn. 11. Distancia del labio inferior (Li) a la Vertical por Sn. 12. Distancia de pogonion blando (Pg’) a la Vertical por Sn. Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Material y método - 53 - Figura 6. II. Medidas de los tejidos blandos. B. Antero-posteriores (a la línea estética de Ricketts) 13. Protrusión del labio inferior (Li) de Ricketts. Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Material y método - 54 - Figura 7. II. Medidas de los tejidos blandos. C. Angulares 14. Ángulo nasolabial. Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Material y método - 55 - ANÁLISIS ESTADÍSTICO En cuanto al análisis estadístico se ha realizado un estudio transversal, en primer lugar un análisis descriptivo univariante con el programa Statistical Package for Social Sciences for Windows v.15® (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA) de todas las medidas estudiadas en cada uno de los seis grupos (FA, FB, FC, MA, MB y MC). Obteniéndose en cada grupo la media, desviación estándar, error estándar, percentil 25, mediana y percentil 75, con su valor mínimo y máximo en cada una de las variables. También se realizó el test de normalidad de Shapiro-Wilkinson, de todos los valores recogidos en el estudio. Posteriormente, con el programa Statistical Analysis System for Windows v.9.1.3® (SAS Institute Inc, Cary, North Carolina, USA) se analizaron a todos los grupos entre sí y se buscaron posibles interacciones entre la edad y el sexo en cada una de las variables estudiadas. Para ello se realizó un análisis de la varianza bifactorial, teniendo en cuenta el sexo (Masculino o femenino) y la edad (Grupo A, B y C), es decir un total de seis grupos (FA, FB, FC, MA, MB y MC). Cuando la variable presentaba diferencias significativas entre todos los grupos, tanto entre sexos como entre cada uno de los tres grupos de edad, se le realizó el test de comparaciones múltiples a posteriori de Student-Newman-Kewls. Cuando la variable estudiada no presentaba diferencias significativas entre todos los grupos, se valoraba si había diferencias Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Material y método - 56 - significativas por separado: entre sexos (M y F), para una p< 0’05; entre los tres grupos de edad (A, B y C), para una p< 0’05; o entre alguno de las seis grupos estudiados (FA, FB, FC, MA, MB y MC), para una p< 0’0055. RESULTADOS Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Resultados - 57 - RESULTADOS DESCRIPTIVOS Todos los parámetros estudiados aparecen en las siguientes tablas, estando agrupados por sexos. En la primera tabla aparecen los valores obtenidos de los tres grupos del sexo femenino (Tabla 1) y en la siguiente los de los tres grupos del sexo masculino (Tabla 2). Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Resultados - 58 - GRUPO FEMENINO FA (N=50) FB (N=50) FC (N=50) Media D.S. Error estánd. Media D.S. Error estánd. Media D.S. Error estánd Dist. G’-Sn 61’4 9’6 1’37 64’3 6’8 0’96 69’2 6’8 0’96 Dis. Sn-Me’ 62’7 4 0’57 67’3 5’1 0’73 70’1 4’6 0’66 Alt. Facial 124’1 10’5 1’48 131’5 7’8 1’1 139’3 8’4 1’19 Prop. Alts. 0’98 0’17 0’02 0’96 0’13 0’02 0’99 0’12 0’02 D. Sn-St. S. 20’9 2 0’28 20’9 2’2 0’31 21’3 2’2 0’31 Dist. Interl. 0’6 0’6 0’09 0’8 0’8 0’2 0’7 0’7 0’17 Ve rti ca le s D. St.I.-Me’ 41’2 3’2 0’46 45’5 3’7 0’52 48’1 3’9 0’55 Ls a vert.Sn -0’1 1’7 0’24 0’3 1’8 0’25 0’9 1’9 0’27 Li a vert. Sn -2’9 2’3 0’33 -1’7 2’3 0’33 -1’5 2’2 0’31 Pg’-vert. Sn -9’7 3’8 0’53 -8’1 4 0’56 -6’5 4’3 0’33 An te ro -P os t. Pro.Ricketts -1’5 2’1 0’29 -2’2 1’9 0’28 -3’6 2’3 0’33 PA RÁ M ET RO S DE T EJ ID OS B LA ND OS An g Áng. Nasol. 124’6 8’7 1’23 118’8 7’9 1’12 114’1 9’6 1’36 Eje facial 89’3 2’6 0’37 89’5 3 0’43 88’9 3’1 0’44 PA RÁ M . ES QU EL . Convexidad 2’9 1’2 0’17 2 1’4 0’2 1’8 1’5 0’21 EDAD 8’5 0’9 0’12 11’2 0’8 0’11 13’8 0’7 0’1 Tabla 1: Valores medios, desviaciones estándar y error estándar de todos los parámetros estudiados de los grupos femeninos FA, FB y FC Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Resultados - 59 - GRUPO MASCULINO FA (N=50) FB (N=50) FC (N=50) Media D.S. Error estánd. Media D.S. Error estánd. Media D.S. Error estánd Dist. G’-Sn 63’6 4’9 0’7 62’4 3’9 0’55 66’1 5 0’7 Dis. Sn-Me’ 65’6 4’2 0’6 68’5 5’2 0’74 72’1 5’1 0’71 Alt. Facial 129’1 7’1 1 130’9 6’5 0’92 138’2 7’6 1’08 Prop. Alts. 0’97 0’09 0’01 0’92 0’09 0’01 0’92 0’09 0’01 D. Sn-St.S. 20’7 2’4 0’34 22 2’4 0’36 22’4 2’3 0’32 Dist. Interl. 0’6 0’6 0’16 0’7 0’7 0’13 0’8 0’8 0’18 Ve rti ca le s D. St.I.-Me’ 44’2 2’7 0’34 45’8 3’6 0’5 48’9 3’8 0’53 Ls-vert. Sn 1’4 1’5 0’22 1’2 1’4 0’2 1’3 2 0’29 Li a vert. Sn -1’3 2’1 0’3 -1’3 2’1 0’3 -1’3 3’3 0’45 Pg’-vert. Sn -8’2 2’9 0’41 -7’9 3’1 0’44 -7’8 4’5 0’64 An te ro -P os t. Pro.Ricketts -1’2 2’1 0’3 -1’6 2’2 0’3 -2’8 2´7 0’33 PA RÁ M ET RO S DE T EJ ID OS B LA ND OS Án g Áng. Nasol. 117’8 8´2 1’16 118’7 7’4 1’04 115’5 9’6 1’35 Eje facial 89’4 2’6 0’37 89’6 2’6 0’37 89’5 2’9 0’41 PA RÁ M . ES QU EL . Convexidad 2’2 1’3 0’18 2’3 1’3 0’18 1’5 1’5 0’22 EDAD 8’8 0’8 0’11 11’2 0’9 0’12 14’1 1’1 0’15 Tabla 2: Valores medios, desviaciones estándar y error estándar de todos los parámetros estudiados de los grupos masculinos MA, MB y MC Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Resultados - 60 - RESULTADOS ANALÍTICOS EDAD El grupo estudiado de 300 pacientes, está compuesto por 150 mujeres y 150 varones, con una edad media de 11’3±2’4. La edad media del grupo femenino es de 11,2±2’3 y la del grupo masculino de 11’4±2’4. I. MEDIDAS ESQUELÉTICAS: EJE FACIAL Y CONVEXIDAD En cuanto a los parámetros de selección vamos a revisarlos primero cada uno de los dos en general y luego ambos, en cada uno de los seis grupos estudiados: 1. EJE FACIAL El eje facial presenta una media total de 89’4±2’8; siendo el de las mujeres de 89’2±2’9 y el de los varones de 89’5±2’8. En el análisis estadístico de este parámetro, se confirma que no presenta diferencias significativas entre los seis grupos. Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Resultados - 61 - 2. CONVEXIDAD La convexidad media de los 300 pacientes es de 2’1±1’4; presentando las mujeres una convexidad media de 2’2±1’4 y los varones 2±1’4. La convexidad facial no presenta interacción en cuanto al sexo, sin embargo si que presenta variación estadísticamente significativa con la edad, para p<0.0001; disminuyendo conforme ésta aumenta (Figura 10). La distribución de todos los valores es normal, para los parámetros recogidos (Tabla 3). G. FEMENINO G. MASCULINO FA [7-10) FB [10-13) FC [13-15) MA [7-10) MB [10-13) MC [13-17) Edad 0.199 0.144 0.111 0.008 0.000 0.000 Eje F. 0.639 0.141 0.233 0.174 0.695 0.903 Conv. 0.230 0.738 0.265 0.228 0.664 0.994 Tabla 3: Test de normalidad de Shapiro-Wilkonson, para los valores de la edad, eje facial y convexidad Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Resultados - 62 - GRUPOS FEMENINOS GRUPO FA ≥7 AÑOS Y <10 AÑOS Las niñas de este grupo de edad presentan una edad media de 8’5±0’9, un eje facial de 89’3±2’6 y una convexidad de 2’9±1’2 (Figuras 8, 9 y 10). GRUPO FB ≥10 AÑOS Y <13 AÑOS Este grupo de mujeres tiene una edad media de 11’2±0’8, un eje facial de 89’5±3 y una convexidad de 2±1’4 (Figuras 8, 9 y 10). GRUPO FC ≥13 AÑOS Y <15 AÑOS Posee una edad media de 13’8±0’7, un eje facial de 88’9±3’1 y una convexidad de 1’8±1’5 (Figuras 8, 9 y 10). Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Resultados - 63 - GRUPOS MASCULINOS GRUPO MA ≥7 AÑOS Y <10 AÑOS Estos niños tienen una edad media de 8’8±0’8, un eje facial de 89’4±2’6 y una convexidad de 2’2±1’3 (Figuras 8, 9 y 10). GRUPO MB ≥10 AÑOS Y <13 AÑOS Este grupo de varones tiene una edad media de 11’2±0’9, un eje facial de 89’6±2’6 y una convexidad de 2’3±1’3 (Figuras 8, 9 y 10). GRUPO MC ≥13 AÑOS Y <17 AÑOS Posee una edad media de 14’1±1’1, un eje facial de 89’5±2’9 y una convexidad de 1’5±1’5 (Figuras 8, 9 y 10). Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Resultados - 64 -  Varón  Mujer SEXO <10 años d. 10 y <13 años >=13 años edadc 8,00 10,00 12,00 14,00 E d ad 8,83 8,49 11,21 11,22 14,14 13,85 Figura 8: Media de edad, de cada uno de los seis grupos estudiados Grupos_ edad Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Resultados - 65 -  Varón  Mujer SEXO <10 años d. 10 y <13 años >=13 años edadc 88,00 89,00 90,00 E je _ F ac ia l 89,39 89,28 89,62 89,46 89,47 88,89 Figura 9: Eje facial medio, de cada uno de los seis grupos estudiados Grupos_ edad Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Resultados - 66 -  Varón  Mujer SEXO <10 años d. 10 y <13 años >=13 años edadc 1,50 2,00 2,50 3,00 C o n ve xi d ad _ P t_ A 2,23 2,95 2,27 1,96 1,53 1,76 Figura 10: Convexidad facial media, de los seis grupos estudiados Grupos_ edad Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Resultados - 67 - II. MEDIDAS DE LOS TEJIDOS BLANDOS A. VERTICALES 3. TERCIO MEDIO FACIAL. DISTANCIA GLABELA BLANDO (G’)-SUBNASAL (Sn) La altura media facial presenta una distribución normal en todos los grupos (Tabla 4). Los valores medios y desviaciones estándar, de los seis grupos estudiados, aparecen en la tabla 5. G. FEMENINO G. MASCULINO FA [7-10) FB [10-13) FC [13-15) MA [7-10) MB [10-13) MC [13-17) 0.067 0.579 0.054 0.376 0.509 0.855 Tabla 4: Test de normalidad de Shapiro-Wilkonson, para los valores de la distancia G’-Sn Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Resultados - 68 - Esta distancia no presenta diferencias significativas en relación al sexo, dentro de estos rangos de edad. Por ello si unimos el mujeres y varones, por grupos de edad, si presenta diferencias significativas para una p<0.0001 en cuanto a la interacción con la edad; siendo su valor para el grupo de edad, mayor de 13 años, significativamente mayor que en los dos grupos más jóvenes (Tabla 6). A la hora de encontrar diferencias significativas de cada grupo con cada uno de los otros, hemos de tomar un valor de p<0.0055. Teniendo esto en cuenta, dentro del G. FEMENINO G. MASCULINO FA [7-10) FB [10-13) FC [13-15) MA [7-10) MB [10-13) MC [13-17) Media D.S. Media D.S. Media D.S Media D.S. Media D.S. Media D.S. 61’4+ 9’6 64’3+ 6’8 69’2+ 6’8 63’6+ 4’9 62’4+ 3’9 66’1+ 5 Tabla 5: Valores medios y desviación estándar, de la distancia G’-Sn + Presenta diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad, para una p<0.0001 G. EDAD AMBOS SEXOS A=FA + MA B=FB + MB C=FC + MC Media n=100 Media n=100 Media n=100 62’5 A≈B 63’3 B≈A 67’6 C≠A,B1 Tabla 6: Interacción con la edad, de la distancia G’-Sn. Grupo A, entre 7 y 9 años. Grupo B, entre 10 y 12 años. Grupo C, mayores de 13 años. 1 Significación para una p<0.0001 Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Resultados - 69 - sexo femenino se confirma que este parámetro es mayor, estadísticamente significativo, en el grupo FC con respecto a los grupos FA y FB; mientras que esta significación en los varones solamente se encuentra entre los grupos MC y MB (Tabla 7). FA [7-10) FB [10-13) FC [13-15) MA [7-10) MB [10-13) MC [13-17) FA [7-10) - N.S. <0.0001 N.S. N.S. 0.0003 FB [10-13) N.S. - 0.0002 N.S. N.S. N.S. FC [13-15) <0.0001 0.0002 - <0.0001 <0.0001 N.S. MA [7-10) N.S. N.S. <0.0001 - N.S N.S. MB [10-13) N.S. N.S. <0.0001 N.S. - 0.0045 MC [13-17) 0.0003 N.S. N.S. N.S. 0.0045 - Tabla 7: Diferencias significativas entre los grupos, para p<0.0055, en el parámetro de la distancia G’-Sn Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Resultados - 70 - 4. TERCIO INFERIOR FACIAL. DISTANCIA SUBNASAL (Sn)–MENTÓN BLANDO (Me’) La distancia desde Subnasal hasta Mentón blando o tercio inferior facial, presenta una distribución normal en los seis grupos estudiados (Tabla 8). A continuación podemos ver las medias y desviaciones estándar de esta distancia, que presenta diferencias significativas en cuanto al sexo, siendo esta distancia mayor en los varones y en cuanto a la edad, aumentando con los años dentro de este rango (Tabla 9). G. FEMENINO G. MASCULINO FA [7-10) FB [10-13) FC [13-15) MA [7-10) MB [10-13) MC [13-17) 0.559 0.969 0.504 0.775 0.262 0.089 Tabla 8: Test de normalidad de Shapiro-Wilkonson, para los valores de la distancia Sn-Me’ Proporciones estéticas en una muestra española de pacientes en crecimiento, con patrón esquelético normal. Resultados - 71 - El aumento de este parámetro con la edad se hace más evidente con el test de comparaciones múltiples de Student-Newman-Kewls y uniendo mujeres y varones por grupos de edad, siendo diferente entre los tres rangos de edad y aumentando con ella (Tabla 10). G. FEMENINO G. MASCULINO FA [7-10) FB [10-13) FC [13-15) MA [7-10) MB [10-13) MC [13-17) Media D.S. Media D.S. Media D.S Media D.S. Media D.S. Media D.S. 62’7*+ 4 67’3*+ 5’1 70’1*+ 4’6 65’6*+ 4’2 68’5*+ 5’2 72’1*+ 5’1 Tabla 9: Valores medios y desviación estándar, de la distancia Sn-Me’ * Presenta diferencias estadísticamente significativas en cuanto al sexo, para una p<0.0002 + Presenta diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad, para una p<0.0001 G. EDAD AMBOS SEXOS A=FA + MA B=FB + MB C=FC + MC Media n=100 Media n=100 Media n=100 64’1 A