UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE PSICOLOGIA ESTUDIO DE PERFILES DIFERENCIALES DE ANSIEDAD A TRAVES DEL I.S.R.A. IUIIIIunhui * 5309541848* UNIVERSIDAD COMPLUTENSE TESIS DOCTORAL Autor: Fco. Javier ESPADA LARGO Directores: Dr. D. Antonio CANO VINDEL Dra. Dña. Elena Fi. OCHOA MADRID, 1995 A Juan Berihuetey María Largo. mis mejorescompañerosde carrera. He de agradecer su apoyo y colaboración a mis directores, Elena F.L. Ochoa y Antonio Cano Vindel, y a un buen número de profesores de los departamentos de Psicología Básica (Procesos Cognitivos) y Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos (Psicología Clínica). Les doy las gracias a mis compañerosde trabajo cotidiano, M~ Dolores Rodelgo y Pedro Torres, quienes me han ayudadoy aguantado conpaciencia durante estos años. Mis padres, familiares y especialmente mis hermanos Manuel Espada y Juan Carlos Berihuete, siempre han sabido escucharme y han estado disponibles facilitándome la tarea enormemente. Siempre he tenido buenos amigos ayudándome. He de agradecer especialmente a Francisco Fernández de Velasco su atención y disponibilidad, ayudándome a salvar obstáculos inesperados en las últimas horas del proceso. Antonio Cano Vindel ha sido quien ha hecho posible este trabajo, se ha mostrado como el mejor dispensador de ánimos que me he encontrado en lo últimos tiemposy meha facilitado la tarea, estandosiempredisponible, inclusoa las horas menos habituales. Le agradezco sinceramente el interés que ha mostrado y las horas de sueño y descanso que le he robado. Por último, y más importante, he de agradecer con especial cariño a Eva María Sanchis todo su apoyo, ánimos y horas de trabajo interminables. La paciencia y cariño que me ha demostrado día a día, fin de semana a fin de semana, mes a mes y año a año, durante el tiempo que he estado embarcado en este tema. Ella ha sido mi mejor colaboradora y la principal sufridora de planes cancelados una y otra vez, horas de encierro en casa, y un largo etcétera que me ahorro. No me olvido de todos los que me han ayudado, aunque no se vean reflejados en este cono espacio. A todos ellos muchas gracias. Indice ESTUDIODE PERFILESDIFERENCIALESDE ANSIEDAD A TRAVES DEL I.S.R.A. Parte1: RevisiónTeórica. 1. Introducción 5 1.1. Conceptode ansiedad 6 1.1.1. Evolucióndel conceptode ansiedad 12 2. Marcoteóricoen el estudiodela ansiedad 20 2.1. El enfoqueinteractivo 21 2.1.1.Rasgosespecíficosde ansiedad 25 2.1.2.Hipótesisde la congruencia 29 2.2. Lostressistemasderespuesta 31 2.2.1.Discordanciaentresistemas 35 2.2.2. Implicacionesparala evaluacióny el tratamiento 38 3. Evaluacióny diagnósticodela ansiedad 45 3.1. Evaluacióny diagnóstico 48 3.2. Los tresmétodosen evaluaciónpsicológica 56 3.2.1. Medidasconductuales:la observación 56 3.2.2.Medidaspsicofisiológicas 58 3.2.3.El métododeautoinforme 62 3.3.Cuestionarios,inventariosy escalas 64 3.4. Inventariode Situacionesy Respuestasde Ansiedad(ISRA) 70 3.5. Perfilesde respuestay situacionalesobtenidosa travésdel ISRA 73 Indice 4. Relacionesenteansiedady depresión 76 4.1.Modelounitario 79 4 2 Modelopluralista 79 4.3. Modelomixto 80 4.4. Problemasde diferenciaciónen la práctica 84 5. Definición y diagnósticode los trastornosestudiados 89 5.1.Fobiasocial 91 5. 1 . 1 Criteriosdediagnóstico 94 5.1.2.Etiologíay mantenimiento 95 5.2. Fobiasimple 99 5.2.1. Criteriosdediagnóstico 101 5.2.2.Etiologíay mantenimiento 103 5.3. Trastornoporansiedadgeneralizada 105 5.3.1.Criteriosdediagnóstico 106 5.3.2.Etiologíay mantenimiento 108 5.4.Trastornodepánicoconagorafobia 111 5.4.1.Criteriosdediagnóstico 113 5.4.2.Etiologíay mantenimiento 116 5.5. Trastornodepresivomayor (episodioúnico, grave, sin síntomaspsi- cóticos) 118 5.5.1 . Criteriosdediagnóstico 121 5.5.2.Etiologíay mantenimiento 122 Indice ParteII: EstudioEmpírico. 6.Objedvos. 130 7. Hipótesis 133 8. Método 142 8.1.Muestra 144 8.2.Procedimiento 157 8.3. Descripciónde los instrumentos 161 8.4.Análisisdedatos 169 9. Resultadosydiscusión 170 10. Conclusiones 224 Bibliografía 238 Anexos. PARTE 1: REVISION TEORICA 1. INTRODUCCION Introducción 6 1.1. CONCEPTODE ANSIEDAD. Aunque la historiade la psicologíanosmuestraque el términoansiedadapareceya en el períodohelenísticogriego y en 1844 apareceun primer conceptode angustiade la mano de Kierkegaard,esa partir de finales de los añosveintecuandoel estudio de la ansiedady sustrastornoscomienzaa ocuparuna importanciaprogresivay cadavez más amplia en el estudioy la prácticapsicológica(Miguel Tobal, 1987). El hechoanteriormenteseñaladoes aún másllamativo si se tiene en cuentaque la prevalenciade los trastornospor ansiedaden la poblacióngenerales mayor que el resto de los trastornospsicopatológicos(Barlow, 1988), acarreandoparaquieneslos padecen importanteslimitacionesensusactividadeshabitualeso cotidianas,lo queprovocaen todos los casosun intenso malestar. Es en los últimos 20 añoscuandose incrementasignificativamenteel interéspor estostrastornos.En la opinión de distintosautores,comoRicks y Zgourides(1991) este incrementode interés se debe en buena parte a la reconceptualizaciónque hace la Asociación Americana de Psiquiatría de los trastornos de ansiedad. Pero dicha reconceptualización,sederiva y estárelacionadaconotrasprevias.Partiendode las teorías freudianas, se puede constatar, cómo de manera progresiva, las sucesivas con- ceptualizacionesvanincorporandounamayorimportanciao influenciadel medioambiente. Introducción 7 Unprimerpasoseríael quedan los autoresmáspróximosa Freuddesdeun punto de vista tanto teóricocomocronológico.Así, Fromm (1982)establecequeson los factores sociales,y en concretola soledad,los quejueganun papel determinanteen el desarrollo de la ansiedad.Como polo más lejano a las teorías freudianasestarían los teóricos conductualesquevan a formular susteoríasa partir del condicionamientoclásico (Watson y Rayner, 1920) y el condicionamientooperante(Skinner, 1953). Como señalábamos anteriormente,la AsociaciónAmericanade Psiquiatría,haciéndoseecode estaevolución teóricay conceptual,defineen susúltimasedicionesnosológicaslos trastornospor ansiedad en funciónde los estímuloso situacionesquecondicionany provocandichasintomatología ansiosa. A través de la literatura revisadasobre los trastornospsicopatológicosy más concretamentesobre los trastornosde ansiedad,podemosobservar,que a lo largo de la historia el término ansiedad ha estadoenvueltopor una gran ambigiledad,motivada,no sólopor las diferentesaproximacionesal fenómenode las distintascorrientesteóricas,sino tambiénpor los distintos términosque se han utilizado parareferirnosa dichofenómeno. Desdeun punto de vista etiológico, la ansiedadpodríaentendersecomoderivadade un mecanismomásbásico,el miedo, que se definiría comouna reacciónadaptativaanteuna situaciónde peligro, defendiendoal organismode dichopeligro atravésde conductasde lucha y huida (Klein y cols., 1984). Peroencontramostoda una seriede términos tales como angustia,temor, tensióny activación(Lazarus, 1966; Mandíer, 1972; Mahoneyy Introducción 8 Wards, 1976),que generangran confusiónya que en muchasocasionesse utilizan como sinónimos. Aunque las fronterasconceptualesentreunosy otros términossonmuy frágiles, sí existenalgunosmaticesque los distingueny que convieneseñalar.Por ejemplo,el temor o miedo apareceríacomoun sentimientoprovocadopor un estimulo, objeto o situación concretay vendríacausadocomo una reacciónnormal ante un peligro que el individuo identifica en el ambiente.Comoseñalanalgunosteóricosconductuales,el miedoseríauna respuestaconductualy fisiológicaanteuna estimulacióno situaciónexternaal individuo. En cambio,la angustia,sepodríaexplicarcomotodo lo contrario, esdecir, setratade una respuestaque aparecede maneraanticipadaa cualquierestimulación,por lo tanto,no surge comorespuestaa la apariciónde algúnestímulo,objetoo situación,esdecir, aparececomo inmotivada. Parapoderestablecerdiferenciasentreangustiay ansiedad,algunosautorescomo Ayuso (1988), sugierenque se ha de recurrira maticesmuy tenues.A la angustiase le ha de dar un matiz más físico o visceralacompañadode sensacionesde sobrecogimiento, mientrasque la ansiedadrecibiráunaconsideraciónmás psíquicay serávivenciadacon sensacionesde sobresalto.Estadistinción correspondemása modelospsicodinámicosy humanistas,y porextensiónabuenapartede la psiquatría,aunquede hechoestadiferencia entreansiedady angustiano esapoyadapor lasdiferentescorrientesde lapsicologíaactual. Introducción 9 Por último, se ha de hablarde tensióny activaciónrecurriendoa las teoríasde la emoción.Así, sepodríadefinir la activaciónmásquecomoun estado,comoun continuo quevadesdeel sueñohastalas respuestasemocionalesintensascomopuedenserel pánico o la alegría.Así, la ansiedady la angustiaserelacionaríanconeseextremode activación, en sentido negativo,en el que el individuo haceexplícitassussensacionesde temor ante situacionesrealeso anticipadas. La ansiedadtal y comose concibeactualmente,seríauna respuestaconductual, cognitiva y fisiológica, quesecaracterizapor un estadode alertaanteuna señalde peligro (Diez, 1990). Vemosasí,como, en la actualidad,sehaceunaconcepciónmultidimensionalen la que interaccionan tres componentesfundamentales(cognitivo, fisiológico y motor o conductual),que han de ser evaluadosy estudiadospor separado,para conocer cómo interaccionanentre ellosen el fenómenode la respuestade ansiedad. Desdeestaperspectivamultidimensional, Miguel Tobal (1987, pag.:4) define la ansiedad “como la respuestao patrón de respuestasque engloba aspectoscognitivos displacenteros,de tensióny aprensión;aspectosfisiológicos, caracterizadospor un alto grado de activación del Sistema Nervioso Autónomo y aspectosmotores que suelen implicar comportamientospoco ajustadosy escasamenteadaptativos.La respuestade Introducción 10 ansiedadpuede ser elicitada tanto por estímulos externos o situacionalescomo por estímulosinternosal sujeto,talescomopensamientos,ideas,etc...,queson percibidospor el individuo comopeligrososo amenazantes”. De esta manerael autor está haciendouna definición desdeun punto de vista claramenteinteractivoen el que seponenen relaciónrespuestasobservables(fisiológicas y motoras),respuestasno observables(cognitivasy fisiológicas) que sepuedenproducir igualmenteantesituacionesexternasal sujeto y anteestímulosque sólamenteaparecena nivel ideacionalo de pensamiento. SegúnHoehn-Saricy MacLeod(1988) la ansiedadva a funcionarcomoun sistema de alarmay señalala ocurrenciade unasituaciónde peligroque normalmenteva asociada a incertidumbre,estoes lo quepodríamosdenominaransiedadnormalo adaptativa.Ahora bien, la ansiedadse convierteen una respuestapatológicao anormal, cuandocontinúa despuésquefinaliza la exposiciónal peligropotencial,cuandoapareceen situacionesque no se considerannocivaso cuandoocurresin una causaaparenteque la justif¡que. La ansiedadpatológicapuedepresentarsede forma transitoriao de maneracrónica. Enel segundocaso,puedemanifestarsecomo un accesoinesperadode ansiedad(trastorno de pánico), o puede aparecera través de un continuo de mayor o menor intensidad (trastornopor ansiedadgeneralizada)(Hoehn-Saricy MacLeod, 1988). Introducción 11 Teniendoen cuentatodo lo anteriormenteexpuesto,y queel presentetrabajotiene comoobjetivo la evaluaciónde la ansiedaden distintostrastornospsicopatológicos,vamos a concluir definiendoqué sepuedeentenderpor ansiedaden psicopatología: La ansiedadseríaun fenómenoqueproduceinterferenciasfuncionalessignificativas en el sentido de dificultar o interrumpir las actividadescotidianasdel individuo y que se pondríade manifiestode la siguientemanera: 1. A través de un triple sistemade respuestas:cognitivo (ideas desagradables, temores anticipados,preocupacionesinjustificadas, etc...), fisiológico (palpitaciones, sudoraciónexcesiva,temblores,etc...) y motor (llanto, movimientosrepetitivos,etc...). 2. Dichas respuestasdesadaptativaspueden desencadenarsepor un lado, ante estímulos,objetoso situacionestanto realescomo imaginariasy que el individuo valora comoaversivoso peligrosos,comode forma espontaneasin que el individuo o quienesle rodean puedanestablecerde Firma inequívocaun nexo de unión entredichasrespuestas desadaptativasy algúnestímulo,objeto o situaciónreal o imaginarios. Una vez concluidoesteapartadodedicadoa la conceptualizaciónde la ansiedad, vamosapasara continuacióna desarrollarbrevementela evolucionquedichoconceptoha seguidoa través del tiempo y de las diferentesescuelasy enfoquesteóricos. Introducción 12 1.1.1. EVOLUCION DEL CONCEPTO DE ANSIEDAD. Al disponernosa estudiarel fenómenode la ansiedada lo largo de la historia, encontramosque son distintaslas aproximacionesteóricasy que cadauna de ellas aportan diferentesdefinicionesy explicacionesde lo que significa la ansiedadpartiendode sus principios teóricosbásicos. Así, vamos a ir conceptode ansiedada Puestoque el presente entoquese va a omitir paranuestrotrabajo, el haciendoun breverecorridopor lo que ha sido la evolución del travésdel tiempo en algunasde las diferentescorrientesteóricas. estudio se lleva a cabodesdeuna perspectivainteractiva,dicho en esteapartado,dedicandoa dicho modelo, por su importancia apartadosiguientedondeseexpondrácon mayor detalle. En esteapanadono sepretenderevisar, de forma detallada,las aportacionesque han hechocadauno de los autores,desdedistintosenfoquesal estudiode la ansiedad,pues éstepodríaser, por su extensión,temaúnico a desarrollar,y porquesepretendequeeste trabajo tengaun desarrollolineal muy centradoen susobletivos. Hemosde comenzarseñalando incorporadoa la psicología graciasa Inhibición, síntoma y ansiedad (Freud, que el término ansiedad,quedódefinitivamente Freud, con la publicación en 1926 de su obra 1961). Introducción 13 Freud hacediversasaproximacionesteóricasal fenómenode la ansiedad.En un primer momento,entiendela ansiedadcomoun reflejo de la energíasexual reprimida. Posteriormente,en una reformulaciónde su primerateoría de la ansiedad,explica ésta como una respuestainternaquesirve paraalertaral individuo anteuna amenaza(Miguel Tobal, 1987, 1990; Nemiah, 1987). La influencia de Freud se dejasentiren susseguidores,que van a ir añadiendo nuevosmaticesa travésde suscontribuciones. En lo quemásvan diferir las distintasaproximacionespsicoanalíticasde las teorías freudianas,va a ser en la forma que tienende conceptualizarla influenciaque ejerceel ambienteen el individuo. Mientras que las teoríasfreudianastoman el medio como un simple mecanismo de escape para el individuo, el resto de las aproximaciones psicoanalíticas(p.c.: aproximacionesneofreudianas),van a destacarel papelquejuegael ambienteen el desarrollode la ansiedad(Adíer, 1959; Fromm, 1982). En las teoríashumanistas,vamosa encontraruna explicaciónde la ansiedaddesde una perspectivapredominantementefilosófica. La característicacomúna todasellas, es considerarla ansiedadcomo resultadode la percepciónde un peligro por parte del organismo(Rogers,1967;May, 1950;Goldstein,1939; Sullivan, 1953; Basowitz,Persky, Korchin y Grinker, 1955; Epstein, 1967). Introducción 14 Dentro del marco de las teoríasde la personalidad,hemos de señalar que el conceptode ansiedadha ido evolucionandodesdeun primerenfoquebasadoen los rasgos (teoríasde rasgo-estado)hastalas actualesteorías interactivas,pasandopor las teorías situacionistas.(Como señalamosal principio de esteapanado,el enfoqueinteractivoserá omitido en esteapartadoy tratadocon detalle en el siguiente). Lasteoríasrasgo-estado,estudianlaansiedaddesdeun enfoquede la personalidad, considerándolabien como un rasgode personalidad(tendenciaque tiene el individuo a responderantecualquiersituación),bien comoun estado(respuestaemocionalpuntual y transitoria). Cattel y Scheier(1961)con su obra “El significadoy medidadel neuroticismoy la ansiedad”señalanla existenciade dosfactoresdentrodel constructode ansiedad:ansiedad rasgoy ansiedadestado. El rasgode ansiedadseríala tendenciaquetiene el individuo a reaccionaremitiendo respuestasde ansiedad,independientementedelas situacionesen las queseencuentre.Esta tendenciaseríaunadisposiciónrelativamenteestableen el individuo, estableciéndosecomo una característicao rasgode personalidad. En cambio,el estadode ansiedad,seríauna respuestatransitoriay puntual que se Introducción 15 emiteen unao varias situacionesespecíficas,esdecir, hablamosde ansiedadestado,si éste vienecondicionadopor unao variassituaciones,o porestímulosconcretos,en un momento dado. La teoríade Cattell va a tenergranrepercusiónen autorescomoSpielberger,pues éstedefine el estadoy el rasgode ansiedadigual que lo hacíaCattell. A diferenciade Cattell cuyos estudiosse desarrollandesdeel conceptode rasgo fundamentalmente,Hodgesy Spielberger(1966) señalanque la influenciaque ejercela ansiedadsobrela conducta,puedeexplicarsemejor desdeel nivel de estadode ansiedad, quepresentaal individuo en una situaciónespecífica,quedesdeel nivel de rasgo,quelo definiría en cualquiersituación. En contraposicióny comodiferenciafundamentalcon las ya descritasteoríasde rasgos,losautoresy estudiosque seenmarcandentrodelas teoríassituacionistas,señalan, comovariablesdeterminantesde la conducta,todasaquellasque se puedenobjetivarfuera del individuo, esdecir, hacenreferenciaa variablesambientalesy/o de la situación. Lo que intentanlos autoressituacionistas(Mischel, 1968)es,porun lado, huir de explicacionesde la conductade un individuo que se basenen variableshipotéticasno observablesy/o internasdel mismo, y porotra parte,establecerlas basesexplicativasde Introducción 16 la conductaen función de variablesobservables. Fueraya de las teoríasde la personalidad,las teoríasconductistasvan a explicar la ansiedadcomouna respuestacondicionada.Así mismo, van a partir de considerarel ambiente como determinantede la conducta humana, utilizando más que el término ansiedad,los términosmiedo y temor (Watsony Rayner, 1920; Skinner, 1953). A partir de losteóricosconductualesmásclásicos,surgenlos neoconductistas.Estos sediferenciande suspredecesores,en queañadenlas variablescognitivasa las ya estudia- dasvariablesfisiológicasy motoras. Dentro del marco neoconductista,encontramosdistintos enfoques. Los más importantes teniendo en cuenta el desarrollo del presentetrabajo son el cognitivo- conductualy la teoría tridimensionalo de los tressistemasde respuesta.A éstaúltima le dedicamos,posteriormente,un apartadoen el que ¡a describiremosde forma detallada. El enfoquecognitivo-conductualsecaracterizapor señalarque las respuestasde ansiedadvan a estar mediatizadaspor las expectativasde amenazadel individuo (Carr, 1979; Reiss, 1980) y tambiénpor la evaluaciónque el propio individuo hace de sus estrategiasde afrontamiento(Lazarus,1966). Además,podríanser distintos procesosde aprendizaje (condicionamiento clásico, aprendizajeobservacional y aprendizajepor Introducción 17 transmisióndeinformación)los queevocaríandichasrespuestas(Bollesy Fanselow,1980). Otro enfoqueateneren cuentaes el motivacionalexperimental.Hay que destacar las aportacionesde HuIl (1921, 1943y 1952)que considerala ansiedadcomoun “drive” o impulsomotivacionalque capacitaal sujeto pararesponderanteuna estimulación.Hulí ejercegran influenciaen autoresposteriorescomoson Mowrer, Dollard y Miller. Mowrer aportala teoríabifactorial o de los dosprocesos(condicionamientoclásico e instrumental),paraexplicarel desarrollo,mantenimientoy reducciónde la ansiedad.Con Dollard y Miller (1950) se empieza a estudiar la ansiedaden el laboratorio a nivel experimentalcentrándosesu trabajoen el estudiode la interaccióndel impulso(drive) con los demáscomponentesque integranla personalidaddel individuo. Así, la manipulación de este “drive” influiría en dichoscomponentesde la personalidad.Por último, hay que señalarlos trabajosexperimentalesde Spencey Taylor, en los queestudianla relaciónque existeentrela ansiedadque viene provocadapor la tareaque se ha de llevar a caboy la dificultad de dicha tarea(Taylor, 1951; Taylor y Spence,1952; Spencey Taylor, 1951; Spence,1956). Como señalábamosanteriormente,a partir de los 60 con la introducción de variables cognitivas por parte de los neoconductistas,empiezaa tomar una nueva significaciónel conceptode ansiedad. Introducción 18 En líneasgenerales,el enfoquecognitivodefinela ansiedadcomounaemociónque estaríabasadaen la valoraciónde temorquehaceel individuo bien anteestímulosreales, comoanteelementossimbólicos,anticipatoriose inciertos(Lazarusy Averilí, 1972). Así, vana ser los mecanismoscognitivoslos quemedienentreel estímuloestresante y la respuestaemocional.Estosmediadorescognitivos, vana estarmoduladospor el grado de amenazaqueel individuo percibade la situación,por la valoraciónde las posibilidades y estrategiasque el individuo cree tenerparaafrontardichasituación,y por el gradode eficaciade dichasestrategias(Lazarusy cols., 1970; Palavecino,1988). Otrosautorescognitivos,ponensu énfasisen las característicasespecíficasde los esquemasque forman la estructurade la memoriaa largo plazo comomoduladoresde la admisión y organizaciónde la información actual (Beck, 1976; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979; Beck y Clark, 1988), así, dichos esquemas(de peligro) serviránpara favorecerla codificaciónselectivade esquemascongruentes(emocionalmenteamenazantes) para aquellosindividuos vulnerablesa la ansiedad(Bower, 1981, 1983, 1985 y 1987; MacLeody Rutherford,1992).Por último, Hamilton (1983)añadela importanciaquetiene la predisposicióndel individuo paragenerarexpectativasnegativas,puescuantomayorsea ésta,másprobabilidadtendránlos contenidosansiososalmacenadosen su memoriaalargo plazode hacersepresentes,yaqueel umbralde recuperaciónpara los mismos,serámenor. Introducción 19 Modelosrecientessobrelos trastornosde ansiedad,ponensu énfasisen el papel que desempeñanlos sesgosatencionalescomo factores de mantenimientode la ansiedad (Zinbarg y Barlow, 1992). Por ejemplo, en el estudiode Mathews y cols. (1989) se concluye que los pacientes ansiosos tienen una tendencia muy marcada a hacer interpretacionesamenazantesen situacionesambiguas.Ademásdichatendenciatambiénva dirigida a explorarel mediobuscandoeventospotencialmenteamenazantes(Mogg y cols. 1987). Tras este recorrido, muy escueto,a través de diferentescorrientesteóricasque hacensusaportacionesal estudiode la ansiedad,vamosa centramosya en el enfoqueque sirve comomarcoexplicativo al presentetrabajo,nos referimosal “enfoqueinteractivo”. 2. MARCO TEORICOEN EL ESTUDIO DE LA ANSIEDAD Marco Teórico 21 2.1. EL ENFOQUE INTERACTIVO. SusiniciadoressonEndíer,Magnussony Bowers,aportandounaexplicaciónde la ansiedadque sebasaría,fundamentalmente,en la interacciónde rasgoy situación. Por lo tanto, las teoríasinteractivas,van a explicar la ansiedaden función de la interacción que se produceentre las característicasde la situación y las variables individuales,no pudiendoser explicadoel comportamientodel individuo por unaso por otrasde maneraaislada(Endíery Hunt, 1966y 1969; Bowers,1973; Endíery Magnusson, 1976). Incluso autoressituacionistascomoMischel que tan duramentehabíancriticado la psicologíadel rasgoy las variablespersonalesen favor de las variablessituacionalescomo únicas capacesde explicar el comportamientodel individuo, varíansu posturahaciauna posición interactiva(Mischel, 1979). Así, por ejemplo, esteautor señalaen 1977 que la conductavienedeterminadapor variablesque interactúande forma recíprocatanto en la personacomoen la situación,por lo tantocentrarseúnicamenteenunade ellasconduciría a prediccionesy generalizacionesmuy limitadas. Por otro lado tenemosa autorescomo Staats(1980y 1981)que señalanqueeste modelono estáteniendoen cuentala situacióny el aprendizaje,y queéstossí se recogen Marco Teórico 22 en el modelointeractivoque él propone,en el queinteractúan,de forma recíproca,dichos factorescon las diferenciasindividualesde personalidad.Este modelo interactivo del aprendizajesocialno esotroqueel desarrolladoanteriormentepor Bandura(1977a,1977b, 1978). Por lo tanto, encontramosdosmodelosinteractivos(Pervin, 1968; Endíer, 1981; FernándezBallesteros,1984). Uno mecanicistaen el que la conductaes la variable que dependede las diferenciasindividuales,las situacionesy su interacción;y otro en el que seestablecenlas relacionesentrelas conductasdel individuo y las situaciones(no existen relacionescausa-efecto,sino transaccionesentrecadauna de las partes) (Cano Vindel, 1989). Como señalanEndíery Magnusson(1974y 1976) hemosde consideraralgunos elementosbásicosen la interacciónqueseproduceentreel individuo y la situación(Miguel Tobal, 1990): 1. El procesocontinuode interacciónentreel sujetoy la situación,es lo que va a dar lugar al comportamientoactualdel individuo. 2. Dicho procesode interacciónva a serprovocadodirectay continuamenteporel propio individuo, siendoéstepartefundamentaly activa en dicho proceso. Marco Teórico 23 3. Las principalesvariablesmoduladorasdel comportamientodel individuo van a ser las cognitivas y motivacionales. 4. En cuantoa la situación, la variablemásimportanteparael procesointeractivo va a ser la valoracióno significado subjetivoque dichasituacióntengapara el individuo. De lo anteriormenteexpuesto,sedesprendeque las diferenciascomportamentales van a estarmediatizadaspor la resultantede la informaciónque procededel individuo y de la situación. Respectoal pesoespecíficoque tienenlas variablessituacionalesy las variables personalesen el procesointeractivo, es la propia situación la que va a modulardicho balance,ya que si éstaaparecenítida y concreta,será dicha situación la que tengaun mayorpesoen la determinacióndel comportamientodel individuo, en cambioa medida que la situaciónse fuesehaciendomenosclaray másconfusa,las característicaspersonales irían mostrando, progresivamente,una mayor importancia en la determinacióndel comportamientodel individuo. A modode resumen,los teóricosinteractivos,sevan acaracterizarporseñalarque, toda respuestaconcretade ansiedad(estado)va a serconsecuenciade la interacciónentre lapredisposicióno tendenciaquetengael individuo (rasgo)y las característicaso variables Marco Teórico 24 situacionalesen las que sedesarrollela conducta(Bermúdez,1983). En los siguientesapartados(2.1.1 y 2.1.2) estudiamosen detalledos conceptosde gran importanciaparanuestrotrabajoque se derivande la evolución de la investigación dentrodel marco interactivo, nos referimosa los rasgos especJicos de ansiedad y a la hipótesis de la congruencia. Marco Teórico 25 2.1.1. RASGOS ESPECíFICOS DE ANSIEDAD. Paraabordaresteapartado,creemosconvenientemantenercomocriterio partir de los trabajosde investigaciónprecedentesy de las teoríasque de ellos sederivanqueestán estrechamenterelacionadoscon nuestrainvestigación.Por estemotivo, parahablardel establecimientode rasgos especJicos de ansiedad nos remontamos,tomandocomopunto de partida,al modeloo teoríainteractivamultidimensionaldela ansiedaden laqueel rasgo es concebidode Firma multidimensional (Endíer y Magnusson,1976a, 1976by 1976c; Endler, 1978; Flood y Endíer, 1980; Breen,Prociuk, Endíery Okada, 1978). Este modelo interactivo multidimensionalde la ansiedad,parte básicos(CanoVindel, 1989): de dos supuestos 1. La multidimensionalidaddel rasgo de ansiedad. 2. La hipótesisde la congruencia(o diferencial). Vamos a centrarnosen el primero, dejandoel segundoparael siguienteapartado (Aptdo. 2.1.2.). Al hablarde multidimensionalidaddel rasgodeansiedad,estamossuponiendoque Marco Teórico 26 dichorasgode ansiedadserádiferenteen un mismo individuo en funciónde las diferentes situaciones. Dicho supuestose puso a prueba por Breen, Prociuk, Endíer y Okada (1978/1983)y diversostrabajosde investigaciónconcluyeronque los individuosdifieren en sus respuestasante distintos grupos de situaciones.Esta tendenciase interpretaen términosde multidimensionalidaddel rasgoo comola existenciade rasgos específicos de ansiedad o áreassituacionalesligadasadiferenciasindividuales.Desusresultados,además, se desprendieroncinco rasgosespecíficosque presentabanun perfil de personalidad específicoque correspondíacon las situacionesque eran evaluadas.Dichos rasgoseran definidoscomo: ansiedadanteel peligro físico, ante situacionesambiguaso novedosas, ansiedadinterpersonal, ansiedadantesituacionescotidianasy ansiedadantela evaluación social (CanoVindel, 1989). Trabajosposterioresllevados a cabo en nuestropaís (Bermúdez,1983; Chorot y Sandín, 1985; Miguel Tobal y CanoVindel, 1986 y 1988) continúanestamismalínea de investigación y aunquelos distintos autoresestudian un número diferente de rasgos específicosde ansiedad,dichasdiferenciasseaprecianfundamentalmenteen el númerode rasgosen los que seagrupanlas diferentessituaciones. Vamosa referirnosalos estudiosllevadosacabopor Miguel Tobal y CanoVindel (1986 y 1988b) pues de ellos se deriva el Inventario de Situacionesy Respuestasde Ansiedad(l.S.R.A.), instrumentocon el quevamosa poner a pruebala gran mayoríade Marco Teórico 27 las hipótesisen la presenteinvestigación. Tobal rasgos A través de la factorizaciónde las 22 situacionesquecontieneel ISRA, Miguel y Cano Vindel (1986, 1988a y 1988b) distinguencuatro factoressituacionaleso específicosde ansiedad(CanoVindel, 1989): 1. Ansiedad de evaluación. 2. Ansiedadinterpersonal. 3. Ansiedadtk$bica. 4. Ansiedadantesituacioneshabitualeso de la vida cotidiana. Esteinventariosedesarrolladentrodel modelo interactivomultidimensionalde la ansiedadpropuestopor Endíer. De ello se deriva que los individuosque presentanuna puntuaciónelevadaen algunode los cuatrorasgosespecíficosque vienendefinidosporel I.S.R.A., no tendránnecesariamentelas mismaselevacionesde puntuaciónen el restode los rasgosespecíficosevaluados. Una vez hechaestabreve exposiciónsobre los rasgosespecíficosde ansiedady Marco Teórico 28 definidoslos rasgosespecíficosquevan asertomadosen consideraciónen nuestrotrabajo, pasamos,en el siguienteapartado,adesarrollarbrevementeel segundosupuestodel modelo interactivomultidimensional de la ansiedad:la hipótesis de la congruencia. Marco Teórico 29 2.1.2. HIPOTESIS DE LA CONGRUENCIA. La hipótesisde la congruencia(o diferencial) postulasobre la interacciónentre dimensionesdel rasgoy tipos desituaciónen la determinacióndeprediccionesdiferenciales sobreel nivel de ansiedadde cadapersonaen cadasituación. Concretamente,el supuesto queformula Endíer(1981)esqueparaquela interacciónpersonaporsituaciónseaefectiva en la inducciónde un estadode ansiedad,esnecesarioque ¡a medidade rasgode ansiedad seacongruentecon la situaciónamenazante.Es decir, se va a estableceruna interacción significativa entrerasgoespecíficoy situaciónsiempreque ambosseancongruentes,pero no se establecerádichainteraccióncuandono lo sean. Un trabajorecienteen el que seponea pruebala hipótesisde la congruenciaesel que llevó a caboCanoVindel (1989). El autorponea pruebala hipótesisevaluandoa los sujetosantesy despuésde someterlesa la situaciónansiógenacongruentecon el rasgo especificoque presentaban.En amboscasos, los resultadosapoyan la hipótesis de la congruencia.Ahora bien, dichos sujetos fueron evaluadostambién (pre y post) ante situacionesno congruentescon el rasgo especifico que presentaban,los resultados evidencianque cuando un sujeto afronta una situación no congruentecon el rasgo específicoque presenta,dicha situación dependiendode su intensidad,también va a incrementarsu nivel de ansiedadestado,pero menosque la situacióncongruente. Marco Teórico 30 A modo de conclusión en este apartado y teniendo en cuenta el trabajo anteriormentecomentado,podemosentenderque: 1. Parecesuficientementeprobadala hipótesisde la congruencia 2. Que los resultadosaportadospor CanoVindel (1989) apoyenla hipótesisde la congruenciatanto en medidaspre como post, resuelvelas dudaslógicas que se derivandela capacidadde los inventariosconstruidosparaevaluary poneraprueba la multidimensionalidaddel rasgode ansiedad,la hipótesisde la congruenciay por consiguienteel modelo interactivomultidimensionalde la ansiedad. Marco Teórico 31 2.2. LOS TRES SISTEMAS DE RESPUESTA. Lacey (1967)realizóun análisiscrftico del modelo unidimensionalde la ansiedad, siendosus principalesobjecioneslas que serefierena la disociaciónexistente entrelos índicesde activaciónfisiológicay los deactivaciónconductual,lasbajascorrelacionesentre distintos indices de activación fisiológica y, la existencia de patronesespecíficosde respuesta. La evidenciaque se deriva de distintos estudiosde investigaciónque apoyanlas conclusionesobtenidasporLacey(Pribramy McGuiness,1975;Fowles,1986;Vanderwolf y Robinson, 1981; Vila, 1985), hacenque la conceptualizaciónde la activacióncomo unidimensionalo como constructounitario se vaya desechandopaulatinamente(Miguel Tobal, 1990). A partir de la Teoría Tridimensionaldescritapor Lang (1968, 1971 y 1978), se generalizala idea de que la ansiedadse manifiestasegúnun triple sistemade respuestas: conductualo motor, fisiológico y cognitivo. Ademássehaceexplícitoquedichossistemas de respuestano tienenpor quécorrelacionarentresí. Lostrabajosy la teoríadescritospor Lang van a ser posteriormenteconfirmadosy apoyadospor los trabajosde investigación de distintosautores(Rachman,1974, 1976, 1977y 1978a,b;Rachmany Hodgson,1974; Hodgsony Rachman,1974; Eysenck,1976 y 1979). Marco Teórico 32 La ansiedadasí concebidaseria una combinación de cada uno de los sistemas anteriormentedescritos,y por lo tanto se haría manifiestapor estímulosmás o menos identificables,bien de tipo cognitivo, fisiológico y/o ambiental. SegúnBellack y Lombardo (1984), podemoscaracterizarcada uno de los tres sistemasde respuestadel siguientemodo (Miguel Tobal, 1987 y 1990): 1) SistemaCognitivo: El distréso malestarsubjetivoeslo que forma la respuesta cognitiva que se manifiestaa travésde sentimientosdeamenazao de catástrofeinminente. 2) Sistema Fisiológico: Las respuestasfisiológicas consecuenciade la ansiedad, estánasociadasal incrementode la activación del Sistema Nervioso Autónomo, como consecuenciade la activación del Sistema Nervioso Central o de la actividad neuroendocrinamediadapor el SistemaNerviosoCentral. 3) Sistema Motor: Las respuestasmotoras estarían mediatizadastanto por los cambiosque seproducena nivel fisiológico, como los que se producena nivel cognitivo. Habríaquedistinguir dos tiposde respuestasmotoras(Paul y Bernstein,1973; Martin y Sroufe,1970): unasdirectas,talescomoinquietud,temblor,etc...,y otrasindirectas,tales comoescapey evitación. Marco Teórico 33 De la TeoríaTridimensionaldescritapor Lang(1968 y 1971),sederivanuna serie de implicacionesque habrá que tener en cuenta,tanto para la conceptualizacióny la evaluacióncomo para las técnicasde intervenciónen los trastornosde ansiedad.Por ejemplo, sedeberáconceptualizarla ansiedadcomo un fenómenoformadoporun conjunto de respuestasque se clasificaríanen los tres sistemasque anteriormentehemosdescrito, y ademáshabráque evaluarcadauno de estostres sistemaspor separado.En cuantoa las técnicasde intervención,se optará por unas u otras técnicasen función del tipo de reactividad (cognitiva, fisiológica o motora)predominanteen el individuo en cuestión (Hugdahl, 1981). Como hemosdescrito,estamultidimensionalidadde la respuestade ansiedadva a hacerimprescindiblela consideraciónde los perfiles de respuesta(cognitivo, fisiológico y motor) como componentesde crucial relevanciaen su estudio,evaluacióny terapéutica (Sandin, 1991; Sandíny Chorot, 1986). La relevanciade estos tres perfiles de respuestase pone de manifiestono sólo cuandolos consideramoscon un fin descriptivo(p.e.: diferenciartrastornosde ansiedad en basea sus perfilesde respuesta),o paraestablecerpronósticosterapéuticosen función del gradode concordanciaentre los tressistemasde respuesta(finalidadpredictiva),sino que va a ser especialmenteimportante para establecerla línea terapéuticaa seguir de acuerdocon el perfil de respuestadel pacienteen concreto(consonanciaperfil-terapia) Marco Teórico 34 (Sandíny Chorot, 1992), tal y comoseponede manifiestoa partir delas conclusionesque sederivande los trabajosrealizadosen estesentidopor Miguel Tobal y CanoVindel (1989 y 1990). Dosconceptosimportantesa teneren cuentason los de discordanciay desincronía entrelos tressistemasde respuesta.Enel siguienteapartadonosdetenemosbrevementeen su definición y en las implicacionesque se derivande ellos. Marco Teórico 35 22.1. DISCORDANCIA ENTRE SISTEMAS. Existe una gran polémicaentrelos investigadoresconductuales,en el campode la evaluaciónde los trastornosde ansiedada la horade representar,en dichaevaluación,los tres sistemasde respuesta(cognitivo, fisiológico y motor). El problemase derivade que estostres sistemasde respuestasonenparteindependientes(discordantes),y podríanvariar las relacionesexistentesentreellos en el cursode la intervenciónterapéutica,es decir, existiríauna “desincronia” (Pauly Bernstein,1973; Borkovec, Weertsy Bernstein,1977; Lombardoy Bellack, 1978; Hugdahl, 1981; Himadi, Bojeey Barlow, 1985; Emmelkamp, 1988; Haynesy Wilson, 1979; Rachmany Hodgson,1974). Comopodemosobservaren el párrafoanterior,y esrecogidoen el trabajode Cano Vindel (1989), los términos desincroníay discordancia,no se han de utilizar como sinónimos, pues el término “discordancia” (también denominadofraccionamientode respuestas)hacereferenciaal gradode variaciónintersistemasy de distintosindicesde un mismo sistema cuando se evalúanlos tres sistemasde respuestadel mismo individuo (Haynesy Wilson, 1979), mientras que el término “desincronía” vamosa encontrarlo cuando,por ejemplo, al manipulara travésdel procesoterapéuticoel nivel de activación de un individuo, encontramosque los distintos índicesde activación,no varíanal mismo tiempo (Hodgsony Rachman,1974; Rachmany Hodgson, 1974; Rachman,1978; Grey, Sartoryy Rachman,1979; FernándezBallesteros,1983; Michelson, 1987, Miguel Tobal, Marco Teórico 36 1990). Los resultadosde los estudiosde concordanciaentrelos tressistemasde respuesta sondifíciles de interpretar,porqueamenudose han utilizadocon individuosquepadecían un temor leve. Cuandolas respuestasque serelacionansonclínicamenteseveras,seha encontradouna gran concordanciaentrelos tres sistemasde respuesta(Craskey Craig, 1984; Sallis, Lichstein y McGlynn, 1980). En el trabajo de Bellack y Lombardo (1984) se recogen tres interpretaciones diferentesde la desincronía,seríanlos siguientes(Miguel Tobal, 1990): 1. Lostressistemasde respuesta(cognitivo,fisiológico y motor) sonindependientes (Bandura,1969) o parcialmenteindependientes(Hodgsony Rachman,1974; Lang, 1971; Lang, Rice y Sternbach,1972). 2. Los tres sistemasde respuesta,son interindependientes(Schwartz,1978). 3. La discordanciapuedereflejaro debersea problemasen la medición(Bellack y Hersen,1977; Cone, 1979; Hugdahl, 1981). Como señala Cano Vindel (1989) la importancia de los fenómenosde frac- Marco Teórico 37 cionamiento y desincronía respectoa la evaluación y tratamiento, hace que nos cuestionemosla veracidady/outilidad de un constructounitariode ansiedad,lo queademás puedeprovocarel énfasisen la líneade investigacióndirigida al estudiode la ansiedad desdeel enfoquede los tres sistemasde respuesta. Del abandonodel concepto unitario de ansiedaden favor de un enfoque tridimensionalde las respuestasde ansiedady cómo dichos sistemasde respuestase relacionanentresi, sederivan importantesimplicacionestanto para la evaluacióncomo parael tratamiento.Son éstaslas que pasamosa describiren el siguienteapartado. Marco Teórico 38 2.2.2. IMPLICACIONES PARA LA EVALUACION Y EL TRATAMIENTO. La evidenciasugierequeexisteunadiscordanciaintersistemasque,ademásvaa ser variableen funcióndel momentoen que se lleve a cabola evaluaciónrespectoal proceso terapéutico. En el estudio que desarrollanLang y Lazovick (1963), encuentranque las reduccionesde ansiedadquesehabíanconseguidoen uno de los tressistemasde respuesta, unavez finalizadoel procesoterapéutico,no se habíanlogradoen losotros(CanoVindel, 1989). De esteestudioanteriory de otros que sedesarrollanen la mismalínea (Hodgson y Rachman, 1974; Rachman y Hodgson, 1974; Sartory, Rachman y Grey, 1977; Vermilyea, Boice y Barlow, 1984), sepuedeconcluir que cuandose intentareducir los nivelesde activacióna travésde la intervenciónterapéutica,la actividadreflejadaen los tres sistemasde respuesta,anteriora dichoprocesoterapéutico,no va a variar de manera uniforme. A este fenómenode variabilidad diferencial en el tiempo, es a lo que se denominadesincronia. La discordanciay la desincroniaentre los tres sistemasde respuesta(cognitivo, fisiológico y motor), va a teneruna influencia determinanteen la evaluacióny en el procesoterapéutico. Marco Teórico 39 Evaluación. Desdeel enfoquede la teoríatridimensionalde la ansiedad,éstava a serestudiada evaluandolastresdimensioneso sistemasde respuesta:cognitivo, fisiológico y motor.Esta tridimensionalidadva a provocar,tanto la construcciónde instrumentosde evaluación,en los que puedan ser representadoscada uno de esos sistemasde respuestapara cada individuo, como un conocimientomás profundo del fenómenode la ansiedad(Miguel Tobal, 1990). Estos fenómeno de desincroníay discordanciaentre los sistemasde respuesta respectoa la evaluación,ha provocadouna grancantidadde trabajosde investigaciónque secentranen estudiarsi las conclusionesa las que se lleganen los trabajosen los que se ponede manifiestodichadiscordanciay desincronía,se debena problemasmetodológicos o a seguirmétodosinadecuados. Encontramosdiferentesestudiosquedemuestranquelas intercorrelacionesentrelas escalasde autoinformes, medidasconductualese índices psicofisiológicos son bajas (Emmelkamp, 1982; Williams, 1985). Por ejemplo, los autoinformes de miedos, generalmente,correlacionanmoderadamentecon las conductasde evitación, pero muy pobrementeconlos índicesautonómicos(Rachman,1978). Marco Teórico 40 Existen evidenciasde que las correlacionesentre autoinformesy medidasde evitacióndemiedo, podríanincrementarsesi dichosautoinformeso cuestionarioshicieran una descripciónmásdetalladade los estímulosque provocanmiedo. Porejemplo,Lick y cols. (1977) demostraronque la bajacorrelaciónentre los cuestionariosde miedo y la conductaen unapruebade evitaciónconductual,sepodríaincrementardandoalos sujetos másinformaciónsobre la tareaque debenrealizaren la situaciónexperimental. Concluyendo,la falta de concordanciaentrelos diferentessistemasde respuesta, sedebe,en parte,alo inadecuadade la metodologíaquese utiliza paramedir los diferentes sistemasde respuesta(Emmelkamp,1988). Cone(1979) señalaque las intercorrelacionesbajasqueencontramosentrelos tres sistemasde respuesta,sedebea que los métodosutilizadospara la comparaciónde los sistemasde respuestason defectuosos.Por ejemplo, estasbajasintercorrelacionespueden serdebidasa la utilizaciónde diferentesestrategiasde medida(métodosy contenidos),más que a las diferenciasentre los tres sistemasde respuesta(Miguel Tobal, 1987). Otro aspectoa teneren cuentasobrela concordanciaentrelos tressistemas,está relacionadocon la fiabilidad y la validez de las medidasde cadauno de los sistemaso componentespor sí mismos.Aunque la validez de los autoinformesquepretendenmedir el mismo constructoessatisfactoria,la validezde los indicespsicofisiológicosde ansiedad Marco Teórico 41 y de las pruebasconductualesestandarizadasescuestionable(Emmelkamp,1988). Tratamiento. La teoríatridimensionalde la ansiedad,va a facilitar al terapeutala elecciónde las técnicasde reducciónde la ansiedadmás oportunassegúnseael caso. Tras llevar a cabounaevaluaciónde la ansiedaddesdela aproximaciónque hace la teoría tridimensional,podemosencontrarun predominiode uno de los tres sistemasde respuesta(cognitivo, fisiológico y motor). Segúncual de estos sistemasde respuesta predomine,se va a optarpor unau otratécnicaterapéuticadirigida a reducirla ansiedad. Es decir, cada técnica de intervención para la reducción de la ansiedadva a estar especialmenteindicadaparacadauno de los tres sistemasde respuesta.Además,aquella técnicaque estéespecíficamentedirigida a uno de estossistemasde respuesta,tendráuna menorefectividadsobrelos otros sistemas(Cano Vindel, 1989). Se revisana continuación,distintostrabajosqueponende manifiestola influencia de la teoríade los tres sistemasde respuestaen la intervenciónterapéutica. De los trabajosde Langy cols. (1970)y Wolpe (1977)seconcluyeque los sujetos que presentabanuna mayor reactividadfisiológica, mejorabanmáscon desensibilización Marco Teórico 42 sistemáticaque aquellosque presentabanuna mayor reactividadcognitiva. Ost y cols. (1981), en los estudiosque llevan a cabo con individuos diagnosticadosde fobia social, encuentranqueaquéllosquemostrabanuna mayor reactividadfisiológica mejorabanmás con técnicasde relajación que con técnicasde habilidadessociales,mientras que en aquellos sujetos que mostrabanuna mayor reactividad motora, la eficacia de los tratamientosseñaladosera la contraria. Hayg y cols. (1987) concluyeronde su trabajo, llevado a cabocon sujetosque padecíanfobia a volar, que respectoa la reducciónde la ansiedad,los mejoresresultados se lograbancuandola técnicaque se empleabaeraconcordantecon la mayorreactividad (cognitiva, fisiológica o motora)que mostrabael sujeto en la evaluación. En los trabajos llevados a cabo por McCann, Woolfolk y Lehrer (1987) encontramosque los autores utilizan tres técnicas diferentes para tratar la ansiedad interpersonal,y los resultadosque seproducenson los siguientes(CanoVindel, 1989): - La técnicade “estructuraciónracional” redujo la ansiedadsobrelas medidasde autoinforme,que hacíanreferenciaa la ansiedadsubjetiva que mostrabael individuo respectoa los tres sistemasde respuesta.En cambio, no se redujo la ansiedadque reflejabanlas pruebasfisiológicasni las deobservación. Marco Teórico 43 - La técnicade “ensayoconductual”,solamenteredujola ansiedadquemanifestaban las medidasreferidasa la observaciónde la conductamanifiesta. - La técnica de “relajación progresiva”,que se aplicó a uno de los gruposde sujetos, no redujo la ansiedadfisiológica en mayor medida, que las otras técnicas empleadasen los otros dosgrupos. TambiénMichelson(1986)en el estudioque hacecon pacientesdiagnosticadosde agorafobia,empleatrestécnicasde intervencióndiferentesen gruposde sujetosen los que encontramosuna reactividad predominantesegúncada uno de los tres sistemasde respuesta.Michelson encuentraresultadossignificativamentedistintos en cuanto a los tratamientosde los tres gruposy tambiénencuentradiferenciassignificativasrespectoa la interacciónentre las técnicasde intervencióny el sistemade reactividadpredominante (cognitivo,fisiológico o motor),esdecir, se obteníanmejoresresultadosen aquellosgrupos en los que el tratamientoerael especificoparael sistemade respuestapredominanteen su evaluación. De lo anteriormenteexpuesto,se desprendeque cada uno de los sistemasde respuesta(cognitivo, fisiológico, motor)van atenerunascaracterísticasespecíficasrespecto a su tratamiento,y los individuosvana presentar,respectoa dichossistemasde respuesta, perfilesdistintosque les vana caracterizar(Lang, 1968; Lehrery Woolfolk, 1982; Miguel Marco Teórico 44 Tobal y Cano Vindel, 1984, 1985, 1986 y 1988; Cano Vindel, 1989, Sandíny Chorot, 1992). Resumiendo, la evidencia experimental sostiene que las diferentes técnicas terapéuticasdiseñadasparareduciransiedad,van a mostrarunamayoreficaciasi seutilizan de forma concordantecon el perfil de mayor reactividadque muestreel sujeto. 3. EVALUACION Y DIAGNOSTICO DE LA ANSIEDAD Métodos de Evaluación... 46 3. EVALIJACION Y DIAGNOSTICO DE LA ANSIEDAD La evaluación de la respuestade ansiedad, teniendo en cuenta la asumida multidimensionalidadde estefenómeno,seva a dirigir fundamentalmentea evaluarlos siguientescomponentes(Carroblesy Díez-Chamizo,1988): 1. Las situacioneso estímulosque elicitan o anuncianla apariciónde la respuesta de ansiedad.Estospuedenser tanto de tipo externoal individuo (situacionesestimulares del medio ambiente),como de tipo interno (autoverbalizaciones,pensamientos,ideas, etc...). 2. Evaluaciónde las respuestas(cognitivas, fisiológicas y motoras)o conductas ansiosasdel individuo. 3. Evaluaciónde las consecuenciasque acompañana las respuestasde ansiedad. En los siguientesapartadosvamos a hacerreferenciaa los distintos métodosde evaluaciónde la ansiedad,teniendo en cuenta fundamentalmentelos dos primeros componentes,ya que el tercero de ellos entraríamás en una línea de un trabajo de investigacióncentradomás en la terapéuticaque en la evaluacióncomo es el caso del presente. Métodos de Evaluación,.. 47 Dichoscomponentesde la evaluación(conductual)de la ansiedad,van aserpuestos de manifiesto a través de los métodosde evaluaciónmás relevantes,éstos son, la observación,el autoinformey los registrospsicofisiológicos. Antes de centrarnosen dichos métodos de evaluación, vamos a detenernos brevementeen señalarcomo de una maneraprogresivacadavez van existiendo menos diferenciasentrelas distintascorrientesde evaluaciónpsicológica(evaluacióntradicional y evaluaciónconductual)y el diagnósticomédico. Esto es lo quepasamosa describiren el siguienteapartado. Métodos de Evaluación... 48 3.1. EVALUACION Y DIAGNOSTICO. Podríamospreguntarnos,y no seriafácil de responder,cómopartiendodel análisis funcional y el consiguienterechazoa los tests y gruposnormativos, hemosllegado en evaluaciónconductual,sin abandonarlos supuestosteóricoscaracterísticos,a adoptaruna metodologíacada vez más próxima a la que caracterizaa la denominadaevaluación tradicional. No es que se haya pasado de un extremo a otro, sino que cada vez se va imponiendo más la realidad de la práctica cotidiana y ésta nos conducehacia una integraciónque, lejosaún de producirse,va haciendoque los evaluadoresdejende ignorar los procedimientosútiles de sus “oponentes”y desarrolleninstrumentosque sebasanen una metodología de construccióncomún, en buena parte, a cualquier corriente de evaluación. El progresivoabandonodel análisisfuncional estámás que probadopor trabajos como el de Piotrowsky y Keller (1984) en el que muestranque sólo una minoría de evaluadoresconductualesutilizabanel análisisfuncional (12%) y la observación(20%) en la práctica clínica, mientras que el resto (68%) utilizaban instrumentosde evaluación tradicional. Métodos de Evaluación... 49 No es de extrañarque antetal panoramahayacrecidoenormementeel desarrollo de autoinformes(inventados,escalas,cuestionarios)dentrode la evaluaciónconductual. Dichosautoinformes,recogenentresusitemssituacionesy/o respuestasconcretassobreun área o comportamientoconcreto,a lo que el individuo va a responderen términos de frecuencia,es decir, van a tener un marcado carácterde especificidad (frente a la generalidadde los instrumentostradicionales).Perosi esto escierto, no lo esmenosel hechode que necesitanpara su construcciónmuchosde los supuestosy procedimientos metodológicos de la evaluación tradicional, por ejemplo: la aplicación de dichos autoinformesa grupospreviamenteseleccionadoso clasificados(o diagosticados)para poderdeterminarsi el instrumentosatisfacecriterios de validezy fiabilidad. Finalmente, hemosde teneren cuenta,que la interpretaciónde los resultadosde un individuo en una prueba se hará comparándolea través de un baremoestablecidograciasa un grupo normativo a partir del cual se construyódicha prueba (o lo que es lo mismo, sehacen comparacionesinterindividuales). Llegadoa estepunto, nos podemosdar cuentaque la incompatibilidadentrelas diferentes corrientes en evaluaciónpsicológica (evaluación conductual y evaluación tradicional o psicométrica),es más aparenteque real, evolucionandoambashacia una progresivaintegración.En estalínea de integraciónencontramosel trabajopublicadopor Silva en 1989 “Evaluación Conductual y Criterios Psicométricos “, del que seobtienen, entreotras, las siguientesconclusiones(Pág.: 188): Métodos de Evaluación... 50 - “En evaluaciónconductual,tal como en evaluaciónpsicológicaen general, se necesitatanto una aproximaciónidiográficacomounaaproximaciónnomotética”. - “Asi mismo, la evaluaciónconductualrequieretanto de una perspectivamétrica , como de una perspectivamétrica”. - “La evaluaciónconductualno puedeprescindirde los constructos.Lejosde evitar los constructospsicológicosrecurriendoa lavalidez de contenido,hemosvisto que este conceptoflOS lleva necesariamentea ellos y que los problemasde validez de contenidoson en realidadproblemasde validez de constructo”. Pasandode la evaluaciónpsicológicaa los sistemasmédicosde clasificación,nos vamos a encontrarcon una tendencia en cierto modo similar a la que acabamosde exponer. Haciendoun estudio cronológico de la evolución seguidapor los sistemasde clasificación más utilizados en la actualidad (nos referimos a los propuestospor la OrganizaciónMundial de la Salud y por la Asociaciónde PsiquiatríaAmericana),nos damoscuentaque se ha partidode una gran ambigúedado generalidad,y sehan llegado a presentaren las últimas clasificacionescriterios cada vez más concretos (incluso excesivamentereduccionistas)sobrelos trastornospsicopatológicos.Tanto la OMS con la Métodos de Evaluación.., 51 publicación de la CíE-lO (1992), como la APA con el DSM-IlI-R (1987) y el recientementeaparecidoDSM-IV (1994) han hecho un gran esfuerzoen alcanzaruna mayor especificidad. La OMS, ha sido criticadaen el ámbitode la investigaciónpor dejarse¡levarpor un objetivo de consensomundial que permitiese estableceríndices de morbilidad transnacionales,dejandoen cierto modo de lado la operatividady la especificidadque precisala investigación.Puesbien,el esfuerzode la OMS no sólo seha visto reflejadopor unaCíE-lO (1992) másoperativay descriptivaen cuantoa sus criteriosdiagnósticos,sino que ademásculmina con la publicación de la “GE-JO. Trastornos mentales y del comporramierno. Criterios diagnósticosde investigación” (OMS, 1993) que siendomuy similar a la clasificaciónpresentadapor la APA en 1987, permitecubrir las lagunasque presentabarespectoa la investigacióny acallarlas críticas de los profesionalesde este sector.Podemosver la evoluciónde las clasificacionespresentadaspor la OMS en la Tabla 1, para los trastornosde ansiedady trastornosafectivos (o depresivos). Métodos de Evaluación... 52 TABLAI Comoaracid., .k las clasificaciones presentadas flor la Oreanitación Mundial de la Salud . CIE-9 (OMS, 1977). OTRAS ¡‘SICOSIS CtE-lO (19921993). TRASTORNOS DEL RUMOR (AFECTIVOS) 1. Trastornos esquirofrtnicos. 2. Psicosis afectivas. A. Trastorno maniaco, epésodio Inéco Fi. Trastorno maniaco, episodio recurrente. C. Trastorno depresivo mayor, episodio único. O. Trastorno depresivo mayor, episodio recurrente. ti. Trastorno afectivo bipolar, maniaco. ti. Trastorno afectivo bipolar, depresivo. O. Trastorno afectivo bipolar, misto. E. Trastorno afectivo bipolar, isespecificado. 1. Psicosis osasiaco-depresisas. diras e inespecifleadas. 1.1. Psicosis maniaco-depresiva, inespecificada. [.2. Trastorno maniaco atípico 1.3. Trastorno depresivo atípico 1.4. Otros - Psicosis afectivas, ooascinrspeciiicadaa. 1 Psicosis afectiva ieaespecsfacada. 2 Otros psicosis afectivas especificadas 3 Estados paranoides 4 Otras psicosis sso orgánicas. 5. Psicosis asas oil 5rn especifico cas la isfancia. TRASTORNOS NEtIROTICOS 1. Estados de Ansicdad A. Estado de ansiedad inespecificado. II. Trastorno de pánico. E. Trastorno por ansiedad gcncralízada O. Otros 2. Histeria. 3. Trastornos filbicos. A. Fobia inespecificada. It. Agorafobia con ataques de pánico E. Agorsfolaia sin ataques de pánico It. Fobia social. E. Fobias simplcs o aisladas 4. Trastornos obscsivo-conspulsivos. 5. Depresión síu rórica. 6. Neurastenia. 7. Síndrome de slespersonaliinciórs. 8. Hiptawndeitsis. 9. Otros trastornos neuraMicos. 9.>. Trastorno por sssinaflzacidn. 9.2. Otra>. lO. Trastorno neorateo ines¡secificaslo. Episodio maniaco 1. Hipomania. 2. Manía sin síntomas paicúticos. 3. Manía con síntomas palesiticos, 4. Otros epiasalios maníacos. 5. Episodio maniaco sin especificación. 6. Trastorno bipolar, episodio actual hipomaniaco. 7. Trastorno bipolar, episodio actual maniaco sin síntomas psicdticos. 8. Trastorno bipolar, episodio actual maniaco con dotomas paicóticos. 9. Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado. lO. Trastcsrno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicáticos. II. Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con stntomas paicóticos. 12. Trastorno bipolar, episodio actual maslo 13. Trastorno bipolar. actutírnente en remisión. 14. Otros trastornos bipolares. 15. Trastorno bipolar sin especificación. Episodio depresivo 1. Episodio depresivo leve. 2. Episodio depresivo moderado 3. Episodio depresivo grave sin síntomas paicúticos 4 Fpisodío depresivo grave con síntomas paicátacos 5 Otros trastornos depresivos 6 Epiveslio depresavo sin especificación 7 Trastorno depres~vo recurrente, episodio actual leve. 8 Trastorno depresivo recurreste episodio actual moderado. 9 Trastorno depresavo recurrente, episodio actual giaví sin síntomas paictiticos. ID Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con síntomas psiedticos. II. Trastorno depresivo recurrente, actualmente en remisión. 2. Otros trastornos depresivos recurrentes. 13. Trastorno depresivo recurrente, sin especificación. Trastornos del humor (afectivos) í,asistentes. 1. Ciclotimia. 2 Distímia 3 aislado. 2. Otros trastornos del humor (afeetivan) recurrentes. 3. Otros trastornos dcl humar (afectivos> especificados. TRASTORNOS NEUROTICOS A. Trastornos de ansiedad permiteestacategoríadiagnósticaaun nivel levede patología, Ansiedady Depresión... 81 es decir, seespecificaqueno seha de usarel diagnósticomixto de ansiedady depresión cuandolos síntomasde cadatipo sobrepasenlos gradosde leveo moderado.Así, el árbol de decisióndiagnósticaquedaríacomoapareceen la Figura 1. Por lo tanto, aunquecomo señalanalgunosautores(Paykel, 1971), el trastorno mixto de ansiedad-depresiónes muy común, sólo, y segúnlo que nosseñalala CíE-lO, vamosa encontrarun pequeñogrupode pacientesagrupadosbajo estacategoría(Tyrer, 1992). Apoyando> la necesidadde estableceruna alternativa de clasificación mixta, encontrarnosdistintos trabajosacercade la estabilidaddiagnósticaen los trastornosde ansiedady depresivos,y en algunos de ellos se exponendatos que evidencianla evoluciónde algunosde los diagnósticos“puros”, bien de ansiedad,bien de depresión, haciauna categoríamixta. Ansiedady Depresion... 82 Figura 1. Arbol de decisión paes eí trastorno misto de ansiedad-depresión. ¿Eslá el paciente ansioso y/o deprimido? Si 4’ ¿Hay slstomas mixtos de ansiedad y depresión? ~‘ sJr ¿Esté presente una enfermedad psiquiátoica mayor o un trastorno de evitación? ~W Clasificar trastorno de ansiedad. No ~‘ Clasificar toastorno depresivo. Clasificar como coaTesponda r¿ No ¿Son los stntomas de ansiedad y depresión de suficiente gravedad pasa causar Clasificar como coiTesponde usando el disgudesico no trastornos y función alterada? *‘ psiquiátrico o Isasteuno no afectivo . No Si ¿Son les sintomas completamente comprensibles como sana respuesta al rslrés? ¡ S~ ¡ Cías ficar como trastorno por estasis o ajuste (incluyendo el ~ ¡ Instorno por estrás potas mático ) No -r>j&aiorar el estado de la personalidad Trastorno por personalidad sociopática Trastorno dc la personalidad dependiente y/o inhibida No trastorno de la pernonalidad Adaptadode Tyrer (1992) Cotimia o trastorno misto pos ansiedad (CtE-SO) depresión Woodruff, Guze y Clayton (1972) señalaronque la mitad de su muestra de pacientesansiosos,habíansido diagnosticadosde depresiónsecundaria.IgualmenteBreier, Charney y Heninger (1986) encuentranque el 70% de sus pacientesque padecenun 1 1 .1 Ansiedady Depresiorí... 83 trastornode ansiedad(agorafobiay¡o trastornode pánico) hanpresentadoal menosun episodiode depresiónmayor Ambosestudiosnosvienenaindicar que existeun grangrupode pacientesmixtos, ansiosos-depresivos,que han de serdistinguidosde aquellosquepresentanformaspuras de ansiedady depresión(Akiskal, 1985; Gershy Fowles, 1979). De la revisión que haceClark (1989)de distintosestudiosen los que secompara ansiedady depresión,se extrae, entreotras, la conclusiónque si se ignoran los criterios de exclusión en cuanto al diagnóstico, aproximadamentela mitad de los pacientes diagnosticadosde un trastornode ansiedadcumplecriterios de un trastornodepresivoy viceversa.Aunqueestoesasí,hemosde teneren cuentaqueen la mayoríade los pacientes uno de los dos síndromesseva a presentarcomodominante. SegúnWittcheny cols. (1991),la estabilidadde los trastornosde ansiedad“puros” a travésdel tiempo, esbaja. A lo largo del tiempo, buenapartede los casosde trastornos de ansiedad,desarrollan una depresiónsecundaria,tienden al abusode sustanciaso desarrollanun síndromemixto de ansiedady depresión(Eaton y Ritter, 1988; Blazer y cols., 1988). Angst y Vollrath (1991)hacenun seguimientodurantenueveañosde una muestra Ansiedad y Depresion... 84 de sujetosdiagnosticadosde trastornospor ansiedad(trastornoporansiedadgeneralizada y trastornodepánico).En dichoseguimientolaestabilidaddel diagnósticofue muy pobre. La mayoría desarrolló un síndrome mixto de ansiedad y depresión o de depresión pura despuésde 7 y 9 años.En contrastecon esto,el diagnósticode depresiónaparececomo másestable.Sólo un pequeñogrupode casoscambiaa un diagnósticode ansiedadpura o a condicionesmixtas. En el estudioque llevan a caboPincusy cols. (1992) serevisandistintostrabajos (p.e.: Wells y cols., 1989) que muestranque en consultaambulatoria, se encuentran pacientesque no presentanla totalidadde los criterios de depresión,aunquesí presentan síntomasdepresivos,en muchasocasionescombinadoscon síntomasdeansiedad.Dedicho estudio, Pincus y sus colaboradoresconcluyenque la ausenciade estostrastornosen la nomenclaturaactual,puedehacerquecometamoserroresa la horade identificarapersonas que manifiestenestossíndromes,principalmentecuandosetrata de pacientesde atención primaria y, en consecuencia,demosun diagnóstico incompleto y un tratamientopoco eficaz. 4.4. PROBLEMAS DE DIFERENCIACION EN LA PRACTICA . Entre las medidasde autoinformesque se utilizan para evaluar ansiedady depresión,sehanencontradograndescorrelaciones(coeficientesde correlaciónquevan de Ansiedady Depresion.~. 85 .50 a .80), en distintas investigacionesque han utilizado una gran variedadde muestras distintasde poblaciónclínicay normal(Gotlib, 1984; Blumberge lzard, 1986; Orme, Reis y Herz, 1986). Encontramosdiferentesestudiosen los que se muestracomo los cuestionariosy autoinformestienenuna limitadavalidezdiscriminanteentreansiedady depresión.Estos estudiosseñalanque las escalasde ansiedadtienen la misma capacidadpara valorar depresiónqueparavaloraransiedad,y lo mismo ocurre,peroa la inversa,con las escalas diseñadasparaevaluardepresión,respectoa la evaluaciónde la ansiedadqueéstasmismas hacen(Watsony Kendall, 1989). Como excepciónencontramosel trabajode Beck (1967)en el que seseñalaque la pruebaqueél diseñaparaevaluardepresión(BDI), estabaaltamenterelacionadacon otras medidasclínicas de depresiónpero estabaespecialmenteno relacionadacon medidasde ansiedad.Es importantequetengamosen cuentaque en esteestudiode Beckno seutilizó ningunaescalade ansiedadparapoderestablecercomparaciones. En la revisión que hacenGotlib y Cane(1989) de distintos estudiossobre las pruebasdeevaluaciónde ansiedady depresión,en los que se utilizan análisisfactoriales, encuentranque en ningunode ellos seidentifican dos factoresdiferentesde depresióny ansiedad.Gotlib y Cane(1989) estimanque los constructosde ansiedady depresiónno Ansiedad y Depresión... 86 puedenserdiferenciadosatravésde pruebasde autoinformey danparatal aseveracióntres explicacionesposibles: 1. La primeray másprobableexplicación,puedeserquelos autoinformesdiseñados paraevaluardepresióny ansiedad,en gran medida,evalúansíntomasque son comunesa ambostrastornoso constructos.En la tabla5 sepresentandiferentespruebasdiseñadaspara evaluar ansiedady depresión,y la distribución de sus items respectoal tipo de sin- tomatologíaqueevalúan,en funciónde los criterios de diagnósticodel DSM-lIl-R (APA, 1987). 2. Las respuestasa estas medidasde autoinformepueden estar alteradaspor cuestionesde deseabilidadsocial. 3. Encontramosfrecuentementesíntomas depresivos que cursan de manera secundariaen trastornosde ansiedady los autoinformeslo que hacen,simplemente,es reflejar estaco-ocurrencia. Ansiedad y flepresion... 87 TABLA 5 CONTENIDO DE LAS PRUEBAS DE EVALUACION DE ANSIEDAD Y DEPRESION PRUEBAS A B C D E F DEPRESION 76 24 42 40 69 15 ANSiEDAD 40 45 60 20 70 10 que miden Depresión. que miden Ansiedady Depresión. N0 de Items N0 de Items N0 de ltems que miden Ansiedad. N” de ltems que no miden Ansiedadni Depresión. % de ltems que midenel constructopropuesto. % de ltems que miden el constructono propuesto. BDI 12 MMPI-D SCL-90-D 13 8 4 12 1 12 1 4 2 3 STAI-T 5 STAÍ-S SCL-90-A 1 o 4 4 1 4 8 6 7 7 3 A> E> E> Adaptado de Tyrer <1992) Ansiedady Depresion... 88 Por último, esimpotanteseñalarlos resultadosque aportaSanz (1991)en el trabajo que realizaponiendoapruebala capacidaddel ISRA (Miguel Tobal y CanoVindel, 1986, 1988 y 1994) para diferenciar ansiedady depresión. El autor establece,entre otras conclusiones,que los rasgosespecíficosde ansiedaddel ISRA permitendiferenciarcon mayor precisiónlos constructosde ansiedady depresión,pudiéndoseéstostomar como alternativasa las medidasde rasgo generalde ansiedadcuandopretendemosdiscriminar entrepacientesansiososy depresivos. 5. DEFINICION Y DIAGNOSTICO DE LOS TRASTORNOS PSICOPATOLOGICOS ESTUDIADOS. Definición y Diagnóstico... 90 5. DEFINICION Y DIAGNOSTICO DE LOS TRASTORNOS PSICOPATOLOGI- COS ESTUDIADOS. En esteapartadovamosahacerunabreveaproximaciónal concepto,epidemiología, criteriosde diagnósticoy causasetiológicasy de mantenimientode los trastornosque van a ser O)hjeto de estudio en el presente trabajo. Respectoal concepto,no existendiferenciasapreciablesentredistintosautoresy sistemaspsicopatol~gicosde clasificación.No ocurre lo mismo respectoa los criterios de diagnósticoy los factoresetiológicosy mantenedoresde los distintostrastornos. En cuantoal diagnóstico,hemosde señalarqueen el transcursodelpresentetrabajo fueron publicados: “CJE- JO. Tastornos mentales y del comportamiento. Criterios de diagnósticopara la “ (OMS, 1993)y DSM-¡V (APA, 1994). Porestemotivo presentamosen tablascomparativaslos criterios de diagnósticoutilizadosen el presente trabajo(DSM-IIl-R; APA, 1987)con los quesederivandelas publicacionesanteriormente señaladas. Finalmente,las causasetiológicasy mantenedorasde los trastornosestudiados,van a variar en mayormedida,en funciónde cadaautor,trabajosde investigacióny corrientes teóricasen queestos seencuadren. Definición y Diaqnósticoa. 91 5.1. FOBIA SOCIAL. La fobia social esuna categoría diagnóstica relativamente nueva. El primero que la describió fue Marks en 1970, pero no ha formado parte de la nomenclatura psiquiátrica hastaque fueintroducidacomotal en la terceraediciónde la APA (DSM-III; APA, 1980). La sintomatologíaesencialde estetrastorno(DSM-III-R; APA, 1987)esel miedo persistentea una o más situaciones(las situacionesfóbicas sociales)en las cuales el individuo se veaexpuestoa un posibleescrutiniode los demás,junto con la presenciade haceralgo o de actuarde forma humillanteo embarazosa.Sehaceunasubcategorización del trastorno, así, encontramosdos subtipos: especifico y generalizado.Según esta subclasificación,el miedo del fóbico social puedeser circunscrito (subtipo especifico), como ocurrecon el miedo a no poderhablaren público, temor a atragantarsecuandose está comiendoen presenciade otros, ser incapazde orinar en un urinario público, o de presentartemblor en la manocuandoseescribeen presenciade otros. En otros casos,los miedos del fóbico social puedenabarcarprácticamentetodas las situacionessociales (subtipogeneralizado),Mattick y Peters(1988)señalanque, exceptuandolos casosenlos quela sintomatologíafóbica secentraen la situaciónde hablaren público, la fobia social se presenta de manera multifébica (ansiedad ante situaciones sociales de forma generalizada)y no se limita exclusivamentea situacionesespecíficas. Definición y Diagnóstico... 92 Aunque la fobia social puede ser diferenciada del resto de los trastornos, especialmente,de los de ansiedad(Amies, Geldery Shaw, 1983; Turnery Beidel, 1989), a menudo coexistecon otros trastornos,particularmentecon los de ansiedad(Rapee, Sandersony Barlow, 1988), y especialmenteconel trastornopor ansiedadgeneralizaday con la fobia simple (Turner, Beidel, Borden, Stanleyy Jacob,1991). Algo que tambiéncaracterizaal trastorno,es que de forma invariable, en alguna fase de su cursoclínico, la exposiciónal estímuloo estímulosfóbicosespecíficosprovoca en el individuo una respuestainmediatade ansiedad.Además,cuandoel individuo seve obligadoa enfrentarsea unasituaciónfóbicasocial, sepresentaunaansiedadanticipatoria muy notabley probablementea partir de ahí seproducela evitaciónde estassituaciones (DSM-Ill-R, APA, 1987). En ocasiones,las evitacionesvan a ser selectivas,por lo tanto, las limitacioneso restriccionesa las que se vea sometidoel individuo, van a dependerde la diversidadde situacionesqueevite, mostrándoseasintomáticoen todasaquellassituacionessocialesque no le produzcanansiedad El diagnósticode fobia social segúnlos criteriosdel DSM-lII-R (APA, 1987) que veremosa continuación,poseeun altogradodefiabilidad (Echeburúay Salaberría,1992), ya que se ha obtenido un coeficientekappa de 0.90 con la utilización del “Anxiety Definición y Diagnóstico... 93 Disorders Interview Schedule-Revised”(ADIS-R; Barlow, 1988; Rapee,Sandersony Barlow, 1988). Por otro lado, la validezdiscriminante(Echeburúay Salaberrfa,1992) de la fobia social, se ha demostradoen distintosestudioscomparativosde estetrastornocon la agorafobiay el trastornode pánico (Amies, Gelder y Shaw, 1983; Turner, Beidel, Dancuy Stanley, 1989). Peroalgo ateneren cuenta,esqueencontramoscasosen los quesondeterminantes los ataquede pánicoen la adquisicióny mantenimientode la fobia social (Barlow, 1988). Por estemotivo, parececontradictorioel que no se puedaestablecerun diagnósticode “fobia social con pánico”, cuando si se hace en el caso de la agorafobia.La única explicaciónposiblea estehecho,esqueel curso naturaldel trastornode pánicoincluye el desarrollode la agorafobia,y si sedesarrollanotras fobias tras la aparicióndel trastorno de pánico,dichasfobiasaparecencomoasociadas,no guardandounarelacióncausalcon el trastornode pánico (Tyrer, 1992). Antes de centramosen los criterios de diagnóstico,hemosde señalarrespectoa la epidemiologíadel trastornoquelos datosapuntana quela fobia socialpuedeafectaral 2% de la población general(Robins y cols., 1984; Turner y Beidel, 1989), sin distinciones entreambossexos(Marks, 1986) y es el segundotrastornofóbico másfrecuentevisto en la clínica (el 25% del total de las fobias) y el tercerorespectoa todos los trastornosde ansiedad(Taylor y Arnow, 1988). Definición y Diagnóstico... 94 5.5.1. Criterios Diagnósticos. En nuestrotrabajode investigaciónhemosutilizado comocriteriosparala selección de la muestra los que vienen especificadospor el DSM-lII-R (APA, 1987). En el transcursode la presenteinvestigaciónhan sido publicadaslas actualizacionesde los criterios de diagnósticode la OrganizaciónMundial de la Salud (CíE-lO; OMS, 1992 y 1993), asícomolos de la Asociación Americanade Psiquiatría(DSM-IV; APA, 1994). Los criterios de clasificaciónde ambasentidades(OMS y APA) definen la fobia socialde una forma similar, caracterizandoel trastornocomoun temor a situacionesque impliquen exponersea la evaluación,exameno escrutiniopor partede los demás. Comose señala,igualmente,en ambasclasificaciones,encontramosdos subtipos de fobia social; hacereferenciaal tipo “circunscrito” o “restringido” (p.e.: comer en público, hablar en público, etc...) y el otro sería de caráctergeneralizadoo difuso y abordaríancasi todaslas situacionessociales. En la siguientetabla,y complementandolas definicionesanteriormenteseñaladas, hemoscreídoimportanteexponerlos criterios de diagnósticoutilizadosen nuestrotrabajo junto conlos referentesalas nuevaspublicacionesanteriormentemencionadas(DSM-III- R, CíE-lO y DSM-IV, respectivamente). Definición y Diagnóstico... 95 cruenta de Ulasnónico para la Fobia Social DSM-Ill-R . NOTA: No debe incluirse aquellos micoSis que constituyan palle del trastorno de pánico coja agorafobia o de ís agorafobia sin historia de trastisehso de pánico. E. Durante alguna de la fase de la exposición al estenlulo o estímulos tónico-espeeslicon provoca casi invariablemente una respuesta de ansiedad inmediata (2 El tuero o la situación taende a evilarse obien a resistaise a cosla de ansiedad intenta. 53. do míeóoo)a conducta de evitación interfieren iignsficstsvamente con la rotina normal del individuo, con las actavidades seriales habituales y con tas relaciones con los demás, o existe un intenso malestar debido al miedo, CíE-lo (OMS 1993 ) A. Algianosde los siguientes síntomas deben datar: 1. iedomareadoaneeunobjetoosieuación especIEra no ecloida en agorafobia oen fobia serial. 2. F.vi)aei<.i marcada ante san objeto o situación espm=íTicano incluida en agorafobia o en fobia social. W Síntomas de ansiedad es sonso a dos o más cUC0t55t55Cit5 v5tales. El Oxalsanos Isa dsarado por lo menes seis tuesta o más, durante lot que ci indiliósio ha estado preocupado por estos problemas la mayor parte de íes días. En los uSos y adolescentes ei trastorno puedetomar la forma de ansiedad por el rendimiento aca&Snsico, deportivo y social. B, Pan efrenjar el disgssdarico, cuando también hay otro teusicumo dcl eje 1, el [eco de la ansiedad y preocupación en A no se cuentona relacionado con tI- C El trastiansa no debe presentame sólo en el etano de su lflstortso del estado de ánimo o de un trastorno paicasco. 13. Por lo menos hay seis de los dieciocho síntomas siguientes cuando rl individuo está ansioso (no deben iscluirse aquellos síntomas que sólo se presentas durante una crisis de angustia>: Teusiós motosa 1) Temblor, contracciones o sacudidas; 2> Tensión o dolor muscular; 3> luquicttisi; 4> Fatigahitidad excesiva. Niperactividad vegetativa 5> Falsa de aliento o sensación de ahogo; 6) Palpitaciones o ritmo cardíaco acelerado (taquicardia); 7) Sudotacitin o manos filas y inimedas; 8) Doca seca; 9> Maceo o sensación de inestabilidad; 10) Náusea, diarrea u otros traseca-nos ahdominalec 1) Sofocaciones o escalofríos; 12> Micción frecuente; 13> Dificultades para tragar o sensación de tener san nudo ces la gargsssea. Hipersigilancia 14> Sentirse atapado o si borde de un peligro; 15) Exageración de la respuesta de alarma; 16> Dificultad para concemaúsrse o episodios CtE-lO , en relación con acontecimientos y problemas de la sida osridiana. O. Por lo menos cuatro de los síntomas lisIados abajo deben estar presentes, y al menos uno de entor los guapos (1> al (4); Síntomas auttsndnisieot 1. Palpitaciones o golpeo del ccaazón o nana cardíaco acelerado. 2. Suduración. 3. Temblores o sacudidas de tos miembros. 4. Sequedad de boca (no debida a la medicación ola deshidsatación>. Síntomas enel pecho yel abdomen. 5. Dificultad para respirar. 6. Sensación de ahogo. 7. Destoco malestar encí pecho. 8- Nansas o malestar abdominal (pc> estómago revuelto) Síntomas relacionados con el estado mental. 9. Sensación de mareo, inestabilidad o desvanecimiento. lO. Sensación de que los objetos son nalca (deutalización> o de sentirse lejos de la situación o fuera de ella (despenonalizacidn). 11-Sensación degse.sier elcontrol, volve.,e toco” o de mucote tnussnente. 12. Miedo a morse. Síntomas generales 13. Sofocosoescalofrios. 14. Sensación de e.stussseeimiento u hormigueo. Síntomas de tensiás. 15. Tensión muscular odolores y parestesias. 16. lsqtaietud y dificultad para relajarse. 17. Sentimiento de estar •sl limite o bajo presión o de tensión mental. 18. Sensación de nudo en la garganta o dificultad pata tragar. Otros atutosnas no es¡secífscos 20. Difscssllad lenol concestiarse o sensación DSM-[V Dificultades en dormir oes mantener el sueño; It) Irritabilidad. E. No se ha podido demostrar que un factor orgánico haya iniciado omantenido laalteración. de tener la mente en blanco, debido a la preoctapación o ansiedad. 21. Irritabilidad persistente. 22. DifIcultad para conciliar el sueño debido a las pr~mapacoomes. C. El toastorno no sutisface todos los crieerios pata tiasetano de pánico, trastorno de ansiedad fónica, trastornoobsesivsrcompulsivooteastorno hipocoudiiaco. D. El trastorno no se debe a un trastorno orgánico especifico, tal como hipertiroidismio, un trastorno mental orgánico, o trastorno por consumo de sustancias psieoactissas. tales como un consumo escesivo de sustancias de efectos anfetamínicos o abstinencias ben,odiacepinas. 5.3.2. Etiologíay Mantenimiento. En cuantoa la etiologíadel trastorno,y en contrastecon el trastornode pánico,no ha sido establecidauna clara evidenciade predisposicióngenéticapara el trastorno por ansiedadgeneralizada(Torgersen,1983). ComoseñalaIlfeid en su trabajode 1979 (Hoehn-Saricy McLeod, 1988),una gran variedadde estresoresambientalesen la infancia, particularmentealtosnivelesdeansiedad en la madreo la muertede algúnfamiliar muy cercano,y estresoresya en la vida adulta, principalmenteproblemas en las relaciones interpersonales,podrfan actuar como precipitantesy mantenedoresde la ansiedad. Deffenbachery Suinn (1987)señalanqueel desarrolloy mantenimientodel trastorno implicadiversosfactores.La combinaciónde estresorescaracterísticos,variablespersonales Definición y Diagnóstico... 109 y procedentesdel medio ambiente, llevan al desarrollode una respuestade ansiedad aprendida.Al serdichasvariablesestresorasimprevisibles,puedencrear,en el individuo, un sentimientode incontrolabilidad. En el desarrollodeltrastornopor ansiedadgeneralizadapuedenestarimplicadosdos procesos(Deffenbachery Suinn, 1987): 1. Se trataríade un condicionamientoemocional directo, dondeapenasvamosa encontrarprocesoscognitivos. A través de su experienciael individuo adquiereuna vulnerabilidad a la activación emocional y fisiológica, pero no es conscientede las condicionesde dicha adquisición. Así, la presentaciónde estos estímuloso similares, provocaríande unaforma maso menosmarcadala respuestade ansiedad,peroel individuo puedeque no separeconocerlos estímulosque provocandicha ansiedad. 2. En estesegundoprocesoapareceunamayor mediacióncognitiva. Los individuos se vuelven particularmentesensibleso temerosostrasexperienciasde condicionamiento directo o vicario, lo queprovocaquesuvaloracióncognitivadel peligroqueimplica cada situaciónyio suscapacidadesparaafrontaríassedistorsione.Es decir, valoranel peligro queimplica la situacióncomomayorque el que realmentees, y evalúansucapacidadpara afrontarlocomoinferior a la que realmentetienen. Definición y Diagnóstico... 110 Lo que más diferencia el trastorno por ansiedadgeneralizadadel resto de los trastornosde ansiedad,esqueno seencuentranestímulosclarosqueelicitendichaansiedad y, además,tampocoexistenconductasclaras de evitación y escapetípico de las fobias (Deffenbachery Suinn, 1987). Definición y Diagnóstico. 111 5.4. TRASTORNO DE PANICO CON AGORAFOBIA. Como en el resto de los trastornosevaluados,se han tomado comocriterios de diagnósticolos del DSM-III-R (APA, 1987). Comoexponemosen el siguienteapartado, el DSM-III-R explica la agorafobiacomoun subtipo del trastornode pánico,lo que hace imprescindiblequedesarrollemosbrevementela conceptualizaciónnosológicadeltrastorno de pánicoy la asociaciónde la agorafobiacon el mismo. La sintomatologíaesencialdel trastornodepánicoconsisteen la apariciónde ataques de pánicorecurrentesquesecaracterizanpor sucarácterinesperado,esdecir,al menosen un principio no aparecenasociadosa ningunasituacióno situacionesespecíficasevocadoras de ansiedad. Los ataquesde pánicoempiezangeneralmentecon la apariciónsúbita de miedo y temorintensos,estadoen el quesepresentauna grancantidadde sintomatologíaasociada: disnea, mareos,palpitaciones,nauseas,sequedadde boca, temblores,temor a morir, volverseloco...(Basogluy cols., 1992). En el curso del trastorno, generalmentese asociana los ataquesde pánico determinadassituacionesen las queel individuo temesufrir unacrisis, apareciendoasíuna sintomatologíaagorafóbica. Definición y Diagnóstico.,. 112 El término agorafobiafue acuñadopor Westphalen 1871 a partir de los términos griegos “agora’5 (lugar del mercado)y ‘phobos” (dios griegodel pánico).En la actualidad el término agorafobiase utiliza con un sentidomás amplio que el original, haciéndose referenciaa un conjunto indeterminadode temoresa lugarespúblicos, estarfuera decasa, utilizar transportespúblicos(tren, avión, autobús,metro,barco), hallarseentremultitudes (cines,teatros,estadios),espacioscerrados(túneles,ascensores).El denominadorcomún a estasintomatologíay quecaracterizaala agorafobia,esel temoraencontrarseen lugares o en situacionesde las cualespuedaser difícil escaparo en los que no seríafácil obtener ayudasi sesufreun ataquede pánico.Los miedosseacentúancuandoel individuo estásolo (inclusoen supropiacasa)y sereducencuandoseencuentranen compañíade personasde máximaconfianza(Marks, 1987a). El síndromeagorafóbicose inicia, en la mayoríade los casos,con unacrisis de pánicoenun lugarpúblico (Lelliot, Marks, Monteiroy Tsakiris, 1987) y se reducecuando el pacienteescapade la situación.La evitacióndel individuo se generalizaa otros lugares públicosdondeno hasufridocrisis, experimentandoinclusoansiedadanticipatoriaal pensar en taleslugareso situaciones.Estaconductade evitaciónes el núcleode la incapacidadde estos individuos, llegando en los casos más severosa quedarrecluidos en su hogar (Echeburúay Corral, 1992). Respectoa la epidemiología,la APA (1987) señalaque se trata de un trastorno Definición y Diagnóstico... 113 frecuentementediagnosticado,y en las muestrasclínicases casi dos vecesmásfrecuente en las mujeres que en los hombres. SegúnTelch, Lucas y Nelson (1989), cuando la agorafobiasedescribecomoun subtipo de trastornode pánicola prevalenciase mueveen rangosque vandesdeun 5.4% (ECA; Karno y cols., 1987) a un 8.1% (MFS; Wittchen, 1986).La prevalenciaen poblacióngeneralqueha tenidoataquesde pánicotieneun rango que va desdeun 9.3% paraaquellosquehan tenido al menosun ataquede pánico tal y comolos define el DSM-III a un 34.4% paraquienes han tenido al menosun ataquede pánicoen el último año (Norton, Harrison,Hauchy Rhodes,1985). Finalmente,señalar queel 95% de los casosde trastornode pánicopresentanagorafobia(Lesser,1988). 5.4.1. Criteriosde Diagnóstico. Lasclasificacionespresentadaspor la OMS y la APA son contradictoriosa la hora de ubicar nosológicamentela agorafobiay los ataquesde pánico. Tanto el DSM-IIl-R comoel DSM-IV presentanel trastornode pánicocomoel eje al que se puedeasociaro no la agorafobia,siendoéstaun subtipo del primero. Según Echeburúa(1992) dicha referenciaobligatoriade la agorafobiaal trastornode pánicono sejustifica en la actualidad,presuponiendouna relacionesetiológicasque aún no están suficientementeclaras. Por ejemplo, es difícil establecersi los ataquesde pánico son espontaneoso inducidos,puestoque dichosataquesde pánicono solamentepuedenestar Definición y Diagnóstico.. 114 provocadospor estímulos externos, sino que también vienen provocados por la representaciónmental de talesestímuloso situacionesinductoras(Gelder, 1989; Marks, 1987ay 1987b). En la siguientetabla, seexponenlos criterios de diagnósticoempleadosen nuestro trabajo (DSM-Il1-R; APA, 1987), junto con los aparecidosen el transcursodel mismo (CIE-lO; OMS, 1992 y 1993; DSM-IV; APA, 1994). criterios de Diagnóstico nasa el Trasnao de oánico con Asmafolsia . DSM-ttl-R inespetados, es decir, que no se han presentado iumeslaalsanente antes o durante la exposición a una situación que casi siempre nauta ansiedad, y (2> no tan sido desencadenadospor situaciones en las cuales e t individuo Isa sido es foco de la accución de los demás. II. Por It, menos cuto crisis tal y como se definen en el criterio A durante un período de cuatro semanas, o bien una o ntás crisis seguidas de miedo persistentes presentar esroataque por lo menos durante st mes, E, Por ío menes cuatro dc los síntomas siguientes: Falta de aliento (disnea> o sensaciones de ahogo; 2-Marco, sensación de inestabilidad, sensación de pérdida dc conciencia; 3. Palpitaciones o ritmo cardíaco acelerado (taquicardia); 4, Temblor o sacudidas; 5. Sudosación; 6. Sofocación; 7. Nauseas o molestas abdominales; 8- Despeesensalización o dearealización; 9. Adormecimiento o sensación de cosquilleo en diversas panes del cuerpo; 10. Escalofríes; II - Dolor o molestas precordiales; 12. Miedo a morir; 13. Miedo a volverse loco o perder el conot. O. En alguna de estas crisis, por lo menos cuateo de los síntomas E han aparecido rápidamente y han aumentado en intensidad durante les diez minutes siguientes al comienzo del primer síntoma. E. No es posible establecer la presencia de algdn A. Miedo manifiesto o conducta de evitaciónante por lo menos dos de las siguientes situaciones: 5. Multitudes. 2. lugares psltaliees. 3. Viajar mío. 4. Viajar lejos dc casa. O. Al menos dos síntomas de ansiedad ante la situación temida, tienen que presentarse ccasjunta- mente, en una ocasión al menos desde el comienzo deles trastornos, y uno deles síntomas tienen que estar cune los síntomas listados entre 1 y 4: Síntomas autonómicos 5. Palpitaciostes o golpeo del coanrón, o naso cardíaco acelerado. 2. Sudonación. 3. Temblores osacudidas de los miembros. 4. Sequedad de boca (no debida a la medicación o deshidratación). Síntomas en el pecho y abdomen 5. Dificultad pata respirar. 6. Sensación de abogo. 7. Dolor o malestar en el pecho. 8. Nauseas o malestar abdominal (pe.: estómago revuselto), Síntomas relacionados con el estado mental 9. Sensación de mareo, inestabilidad, o desvanecimiento. 10 Sensación de que los otajetos non termita (deseraliración), o de sentime lejos dc la situación o “fuera” de ella despersoasalización) - II Sensación dc perder eí conúul, •vcste= loco’ o de muerte inminente. 12. Miedo a morir. Síntomas generales 13. Sofocos o escalofríos. 14. Sensación de entumecimiento u Isor- miguen. A. Ambos 5 y1 1. Ataques de pánicorecurrentes e inesperados que se definen como un período discreto de susedo intense o malestar, en el cual estro (o más) do los síntomas siguientes se desarrollan de forma repentiuaydueante un misáximode lO mmutos: - Palpitaciones otasa cardiaca acelerada. 2. Suslo,acidus. 3. Temblor. 4. Sensaciones de falta de falta de aliento oabogo. 5. Sofoco. 6. Dolor en el pecho. 7. Nauseas o malestar ahdouainal. 8. Sensaciones de vértigo, inestabilidad, mareo, debilidad. 9. Denreali,aci&s o desper,oaalimcisla. 10. Miedo a perder el contosil o volvemsc loco. II. Miedoamnorir. 12. Paresseaias 13. Escalofríos. 2. Al menos a uno dc los ataques íe han seguido durante un aura (o más) uno de los siguientes: a. Preocupación persistente por tener más ataques. b. Preocupación por las implicaciones de los ataques o sus consecuencias (pc.: perder el control, sufrir un infarto, volvmse loco). e. Un cambio signifacativo es el compor- tansiento una asfrir la crisis. 3. Presencia de agcmafdcia 5. Miedo a estar en lagares o situaciones delas cuales seria difiní (oembarazoso) escapar oen las cuales no se podtiá obtener ayuda en el Trastorno de Pánico Aeorafdisia Definición y Diagnóstico... 115 factor orgánico que haya iniciado o mantenido la alteración, por ejemplo, intoxicación por anfetansina o cafeína, o hipealiroidismo. Trastorno de ciánico con Asenfobia . A. Se cumplen los criterios de trastornode pánico. B. Agmafónia: miedo, encoastrarse en lugares o situaciones de las que pueda ser dilteil (o embatazoso> escapar, o en las que no es fácil obtener aysssh en el caso de tener un ataque de pánico. (Se incluyen aquí aquellos casos en los que la conducta de evitacido persistente se ha originado durante una fase activa del trastorno de pánico, aún cuando el iudivisluo no atribuya la conducta de evitación al miedo a tener esna crisis>. Como resultado de este miedo, el individuo obien restringe su capacidad de desplazamiento, o necesita slgtln tipo dc cotapaflía cuando se encuentra fuera dc casa La tercera pesibilidad es que resista las situaciones agorafibicas a pesar de la intensa ansiedad las situaciones sgorafdoieas mis frecuentes son cl hallanc solo fuera de casa, encontrarse catar una multitud o Faciendo cola, pasar por encima de un puente y viajar en annobsis, en tren o en coche. C. Malestar emocional nigssificuaivo, secundario a la conducta de evitación o a los síntomas de ansie- dad, peno reconociendo el sujeto que son excesivos o carecen de sentido. D. i.os síntomas se limitan o predominan en las situaciones temidas o al pensar en ellas. E. El criterio A no es debido a ideas delirantes, alucinaciones u otees síntomas de mastersos tales como la esqtainsftenis o trastornos relacionados, trastornos del humor (afectivos) o trastorno obscsivo-conspsalsivo, ni tasupoco son secundarios a creencias de la propia cultura. Trastorno de nánico A. Ataques de pánico recurrentes que no se asocian de mosió constante a sana tistasción u objetos especilices. y que a menudo se presentas de forma espontanes (es decir, de un modo im- previsible>. Los ataques de pánico cose deben a un ejercicio intenso o a la exposición a situaciones peligrosas o a amenazas para la anda. E. Un ataque de pánico se casacterira por to siguiente; 1. Es un discreto episodio de temor o de malestar. 2. Se inicia bruscamente. 3. Alcanza su máxima intensidad en pocos segundos y dura algunos minutos. 4. Deben Isallarse presentes por lo menos cuatro de los síntomas listados a continuación, uno de los cuales debe ser de los grupos 5 a 4: Síntomas autonón,icoa 1. Palpitaciones o golpeo del corazón, o ritmo cardiaco acelerado. 2. Escalofríos. 3. Temblores o sacudidas. 4. Sequedad de boca (no debida a la medicación o desbidtatacidn3. Síntomas relacionados en el pecho o abdomen 5. Dificultad para respirar. 6. Sensación de abogo. 7 Dolor o usalcatar en el pecho. 8. Nauseas o malestar abdominal (pr.: estimago resuelto), Síntomas relacionados con eí estado mental 9. Sensación de manco, inestabilidad o desvanecimiento. 50. Sensación de irrealidad (desreatización>, o de sentirte fuera de Is situación (despersonalizsción). II. Sensación de ir a perder el control, de volverse loco o ir a perder el conocimiento. 2. Miedos morir. Síntomas generales 13. Oleadas de calor o escalofríos. 14. Adormecimiento o sensación de hor- migurO. C. El trastorno no es debidos trastorno soanánco, trastoranental orginaco na a oÚos toastornos relacionados, trasteamos del humor (afectivos>, o trastorno somsaumnmfo caso de nufnir un ataquede pánico inesperado osíntomas de pánico. El miedo agrnf~ieo se refaece a aquellas situaciones tales como estar solo fuera de casa, ar en — multitud o Isaciendo cola, estar en un puente, viajar en autobús, tren o automóvil. 2. Las situaciones son evitadas o soportadas con un intenso malestar o cosi eí temor de sufrir un ataque de pánico o síntomas que le caracterizan, o sc requiere la presenela de un acompanante. 3. La ansiedad y la evitación tibies no sosa debidas a ningtla aro trastorno mental. C. Losataques de pánico no se deben a losefectos de sustancias (drogas o medicación) o a un protilema medico. D. Loa ataques de pánico no se deben a ningún etro toastorno mental. Definición y Diagnóstico... 116 5.4.2. Etiologíay mantenimiento. Aún no esfácil establecersilosataquesde pánicoaparecendeforma espontaneao in- ducidospor estímuloso estresoresque funcionancomoprecipitantes.Dicha dificultad se debeprincipalmentea que las atribucionesde causalidadque se intentanestablecer,se hacen generalmentede forma retrospectiva,ademáslos ataquesde pánico puedenser provocadosno solopor estimulosexternosidentificablesconmayoro menorfacilidad, sino tambiénpor la representaciónmental de tales estímulos(Gelder, 1989; Marks, 1987ay 1987b). Si bien es cieno que los ataquesde ansiedadse presentan,en muchoscasos,por primeravez duranteperíodosdeestrésen individuosbiológicamentevulnerables(Faravelli, 1985), no es menoscieno que otros muchoscasossurgencuandoel individuo sehaya tranquilo y no es capazde identificar ningúnestresorconcomitante. La investigación sobre marcadoresbiológicos (p.e.: fusiones de lactato sódico) manifestacionesclínicasasociadas(p.e.: el prolapsode la válvula mitral) y la respuesta terapéuticaa los tratamientosfarmacológicos(p.e: antidepresivos),apoyanlas hipótesis etiológicasde tipo biológico parala crisisde angustia(Agras, 1989; Klein, 1981)), dicho origen biológico estaríaasociadoa unavulnerabilidadgenética,de apariciónprecozy con antecedentesde ansiedadde separaciónen la infancia(Ecbeburúa,1992). Definición y Diagnóstico... 117 Respectoal cursodel trastorno,y en concretoa la adquisicióny mantenimientotanto de las crisisde angustiacomode las conductasde evitaciónagorafóbicas,es importante señalar que tras la primera crisis surgen otras que no se ajustan a ningún patrón identificable. la repeticiónde lascrisis de angustiaprovocanunaansiedadanticipatoriaen el individuo que le lleva enbuenapartede los casosala evitaciónfóbica de todasaquellas situacionesen las que le resultaríadifícil encontrarsalida o una ayuda de confianzasi aparecieseuna nueva crisis de angustia,estableciéndoseasíla agorafobia(Ayuso, 1988). Definicióny Diagnóstico... 118 5.5. TRASTORNO DEPRESIVOMAYOR (episodio único, grave, sin síntomas psicóticos). La sintomatologíaesencialque encontramosen el trastorno depresivo mayor, podemosclasificarla de la siguientemanera(Vázquez, 1990; Vázquezy Sanz, 1992): 1. Síntomasanímicos.El síntomacaracterísticova a ser la disforia. Los síntomas anímicos se manifiestan, principalmente, a través de sentimientosde abatimiento, pesadumbree infelicidad. Es frecuentequeen algunoscasosdedepresióngraveel paciente hagauna negaciónde estetipo de sintomatología. 2. Síntomas motivacionales.Dentro de este grupo de síntomas, van a ser característicosla apatía, la indiferencia, la anliedonia. Cuando esta sintomatología incrementa su severidad encontramos lo que se denomina “retardo psicomotor” (enlentecimientogeneralizadode las respuestasmotoras, habla, gesto e inhibición motivacionalcasiabsoluta).Esteretardo,en algunoscasos,llega a sertanextremoque se viene a denominar“estupordepresivo” (mutismo e inactividadcasi totales). 3. Síntomascognitivos. Dentro de esta categoríavan a ser característicoslos síntomas de autodepreciación,autoculpación, pérdida de autoestima. Es igualmente Definición y Diagnóstico... 119 característicala conocida“triada cognitivanegativa” de Beck(1983y 1987), segúnla cual el individuo deprimidohaceunavaloraciónnegativade sí mismo, de su entornoy de su futuro. 4. Síntomasfísicos. Son característicosla pérdidade sueñoo la hipersomnia,la fatiga, la pérdidade apetito, disminución de la actividad y deseosexuales,síntomas somáticosdifusos(nauseas,vómitos, doloresde cabeza). 5. Síntomasinterpersonales.Existeun deterioroacusadode las relacionessociales y ausenciao disminucióndel interéspor los demás. Respectoal diagnósticodiferencialdel trastornodepresivomayor,hemosde poner especialatenciónen la diferenciacióncon los siguientestrastornos: 1. Síndromesorgánicosafectivos. Cuandola etiologíadel trastornoes claramente orgánica,aunquehayasíntomasqueconstituyanclarossíndromesafectivos,estostrastornos no han de ser diagnosticadoscomotrastornosdel estadode ánimo, sino como síndromes orgánicosafectivos(Vázquez, 1990). 2. Esquizofrenias.Puedehaber confusionesdiagnósticasdebido a que en los Definicióny Diagnóstico.., 120 primerosestadiosde las esquizofrenias,en algunasocasionesla sintomatologíamásobvia es de tipo afectivo. Lo más correctoeshaceruna exploraciónminuciosade antecedentes familiaresy el ajuste premórbidodel individuo; por ejemplo, una historia familiar de trastornosdel estadode ánimo, una ajuste premórbidoadecuadoy algunasalteraciones previas(no diagnosticables)del estadode ánimo, nos puedenayudara inclinarnospor el diagnósticode trastornodepresivo. 3. TrastornoEsquizoafectivo.Aunque en estetrastornosedenconcurrentemente síntomascaracterísticosde esquizofreniay de trastornosdepresivos,sevana diferenciar el trastorno esquizoafectivode los anteriormentemencionados,por que en el primero aparecendurantedossemanascomomínimo síntomaspositivosestandoausentecualquier síntomaafectivosignificativo. Respectoa la epidemiologíadel trastorno,los estudiosque han utilizado criterios similaresa los del DSM-IlI-R (APA, 1987), señalanuna altaproporcióndeadultosque ha presentadoestetrastorno.La proporciónpara las mujereses de un 9% a un 26% y para los hombres,de un 5% a un 12%. Los estudiosque revisóla APA en 1987, señalabanque la poblaciónadultaquepresentabael trastornoen esosmomentososcilabaentreun 4.5% y un 9.3% en el casode las mujeresy entreun 2.3% y un 3.2% en el casode hombres. Definición y Diagnóstico... 121 5.5.1. Criteriosde Diagnóstico. En la siguientetabla,sepresentanjunto con los criteriosde diagnósticoquehemos utilizadoennuestrainvestigación(DSM-III-R; APA, 1987), lospublicadosen el transcurso de la mismapor la OrganizaciónMundial de la Saludy por la AsociaciónAmericanade Psiquiatría(CíE-lO; OMS, 1992 y 1993; DSM-IV; APA, 1994). CYiterios de Diagnostico para el Trastorno Depresivo Mayor. enisojio sinico. sin síntomas esuicóticos . DSM.lIl-R . 1) estado de ánimo deprimido (o imitable en niños y adolescentes); 2) ns*able disaninución de placer o interés en tosías es casi todas las actividades habituales; 3> aumento opérdida significativa de peso sin hacer ning,>n régimen; 4> insomnio o Isipeesomnia; 5> agitación oenlentecimientopsicomutor; 6> fatiga o pérdida de energía: 7) sentimientos excesivoso inadecuados dc inutilidad o culpa: 83 dinstinucicin de lacapacidad para pensar o concentarse o indecisión; 9) idens de muerte recurrentes. II. 1) No puede establecerse que una causa orgánica inició y maneieoe la alteración. 2> ta alteración noes una reacción normal a la muerte de san ser querido. E. Fuera de la alteración atalmica no Isa Isabido ideas delirantes ni sineinaciones. 13. No está superpuesto a una esquizofrenia, trastoeno esquizofreniforme, trastoeno delirante o trastorno paiccitico no eapeeificado. CíE-ID EPISODIOS DEPRESIVOS A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. st. Ausencia de síntomas hipomaniacos o maniacos naficientes como para saber satiafecho los criterios diagnósticos de episodio Isipomanisco o maniaco en cualquier momento de la vida del individuo. E. El episodio no es atribuible a abuso de sus- tancias psicoactvss o a trastorno mental orgánico. Episodio depresivo leve A. Se astitíacen los eriterios generales de epi- sodio depresivo. fi. Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas: 1. Muinor depresivo de un casstcter claramente anormal pata eí surto, presente durante la mayor paste del dín y casi todos los días, que se medites muy poco por las circunstancias ambientales y que persiste durante al menos dos se- manas. 2. Mareada pérdida de los intereses ode la capacidad de disfrutar de actividades que anterisautiente cian placenteras. 3. Falta de vitalidad o aumento de fatigabitidad. E. Por lo osemos cuatro de los siguientes stntomnss adicionales: 4. Pérdida de confianza y estimación de sí mismo y sentimientos de inferisaidad. 5. Reproches hacia él ositusto DSM-IV notable disminución deplacer o interés en teslas o casi todas las actividades habituales 3> aumento o pérdida sigaificativa de peso un hacer ningsln régimen; 4) insomnio o Isipersomnia; 5) agitación o enlenteciesiento psicottsstor; 6> fatiga opérdida dc energía; 7) sentimientos excesivos o inadecuados de inutilidad o culpa; 8> disosinucido de la capacidad para pensar o conce.stnane o indecisión 9> ideas de muente recurrentes. 2. los síntomas no cumplen los euiterios de un episodio mixto. 3. t,os síntomas causan en malestar elinicamssente significativo a nivel social, ocupacional o en ditas áreas importantes. 4. Los sentomas no se deben a los efectos del consumo de isastancias (drogas, medicación) o a una enfermedad física. 5. Los síntomas no pueden explicarse por la pérdida de un ser querido, o los síntomas persisten por unís de dos meses o se Definición y Diagnóstico... TRASTORNODEPREStVO MAYOR A. Un solo episodio depresivo mayor. E. Nunca ha habido un episodio maniaco o un episodiobiponsaniaco laeqsatsuco. C. Varios síntomas además dc tos resaucridos para reahz.ar el dlagndtco y ambutas que interfieren tsceableosente en la vida laboral o en las actividades sociales habituales o en las relaciones con los deisiás. d~toporeionadoa y sentimientos dc culpa excesiva e ¡nadecuada. 6. Pensamientos rucuoTenles de mente o suicidio o cualquier conducta suicide. 7. Quejasodisminuciinde iacapaciédde concestarse y de pensas. scomjsañsdas de falta de decisión y vacilaciones. 8. Cambios de actividad paicotutesriz, con agitacidn a inhibición, 9. Alteraciones del sueño de cualquier tipo. lO. Cambios del apetito . El actual modelode desesperanzapartedel modeloanimal de indefensiónaprendida de Seligman(1975).Abramson,Seligmany Teasdale(1978)reformulanel modeloanterior de Seligman al adaptarloal comportamientohumano, y fruto de la revisión de esta reformulaciónhechaen 1978, surge el modelo actualque presentanAbramson,Metalsky y Alloy (1989). En estemodelo, se presentauna nuevacategoríadentrode los trastornosdel estado de ánimo, la “depresiónpor desesperanza”.La desesperanzasería la causanecesariay Definición y Diagnóstico... 126 suficientepara el desarrollode estetipo de depresión.Las causaspor las que se puede adquirir estadesesperanzay por tantoestadepresiónpor desesperanzaseríanlas siguientes (Vázquezy Sanz, 1992): 1. La desesperanzavendríamotivadapor las expectativasnegativasque tiene el individuo acercade la ocurrenciade un acontecimientoquepercibecomocrucial, y que va asociadaconsentimientosde indefensiónantela capacidadqueéstetieneparamodificar la posibilidadde queocurradicho acontecimiento. 2. Las atribucionesde “estabilidad” y “globalidad” quehaceel individuo acercade los acontecimientosque consideraimportantes,van a ejercerunainfluenciacrucial en el desarrollode la depresiónpor desesperanza. 3. Cuandoel individuo confiereal acontecimientoo situaciónen la que se encuentra propiedadesde bajo “consenso” (“somos pocos a quienesnos ocurre esto”), elevada “consistencia’t (“esto me ocurremuy amenudo”),y baja “distintividad” (“esto me ocurre en buenapartede las situaciones”)favoreceel desarrollode depresiónpor desesperanza. Definicióny Diagnóstico... 127 ModelosInterpersonales Coyne(1976)explica la depresióncomounarespuestaa la rupturade las relaciones interpersonales,y su mantenimientoy exacerbaciónestaríacondicionadaa las respuestas que reciben los individuos deprimidosde las personassignificativasde su entorno.Tras dicha ruptura, los depresivosbuscanapoyo social en las personasde suentornoa través de demandaspersistentesque acaban siendo aversivaspara los demás. La persona deprimida incrementasus demandassegún se da cuentaque el resultadode éstas es negativo, esto provocaun círculo vicioso que termina provocandoel ser evitado por aquellosque forman su entornosocial. ParaGotlib y Colby (1978), unavez que seha iniciadola depresión,convergendos factoresen su mantenimientoy exacerbación.el primerode ellosesun factorinterpersonal quehacereferenciaa la interacciónentreel depresivoy quienesle rodean,desarrollándose un procesotal y comodescribíaCoyne(1976).El segundodelos factoresserefierea estilo cognitivo del propio individuo. Unavez finalizadoesteapartado,damostambiénporconcluidala revisiónteóricade nuestrotrabajo, pasandoa continuacióna la exposiciónde la investigaciónrealizadaen nuestroestudio sobre las característicasde los perfiles de ansiedaden cadauno de los Definición y Diagnóstico... 128 trastornospsicopatológicosque hemosdescritoanteriormente. PARTE II: ESTUDIO EMPíRICO 6. OBJETIVOS Objetivos 131 6. OBJETIVOS. En el presentetrabajo se lleva a cabounadoble tarea, de psicodiagnósticoy de evaluaciónpsicológica,dondepor un lado se clasificaa los sujetosen gruposdiagnósticos siguiendolos criterios del DSM-I1I-R (APA, 1987), y por otro lado se lleva a caboun estudio de evaluación psicológica, mediante inventarios, de los diferentes grupos diagnósticos,paracompararlosentresí y encontrarperfilesdiferenciales. Se han seleccionadoalgunos trastornosde ansiedad(fobia social, fobia simple, trastornopor ansiedadgeneralizada,trastorno de pánico con agorafobia)y el trastorno depresivomayor. Los inventarioscon los queseestudianlas característicasde los gruposdiagnósticos recogendistintosaspectosde la ansiedady la depresión. Los modelosteóricosde la ansiedadrevisadosen la primerapartehanevolucionado desdeuna concepciónunitaria hacia un enfoqueinteractivo y multidimensionalque ha permitido el desarrollode instrumentosde evaluaciónque midenaspectosdiferentesde la ansiedad.Dos facetas fundamentalesson: los tres sistemasde respuestay las áreas situacionaleso rasgosespecíficos. Objetivos 132 En estetrabajopretendemosestudiarsi existencaracterísticasdiferencialesentrelos grupos diagnósticosen las dos facetas fundamentalesde la ansiedad(los sistemasde respuestay las áreassituacionales). Son varios los objetivos que nos hemosplanteadocon estainvestigación: 1. Verificar la capacidaddel l.S.R.A., paradetectarperfilescaracterísticosde ansiedad, tanto a nivel de sistemasde respuesta(cognitivo, fisiológico, motor), como a nivel de factoressituacionaleso rasgosespecíficos,entredistintostrastornosde ansiedad(trastorno poransiedadgeneralizada,fobia social, fobia simpley trastornode pánicocon agorafobia) y el trastornodepresivomayor (episodioúnico), previamentediagnosticadossegúnlos criteriosDSM-lIl-R (APA, 1987). 2. Estudiar las diferencias entre los trastornos evaluadosmediante la aplicación de instrumentosespecíficosparacadauno de los trastornos(un cuestionariode agorafobia otro de fobia social, etc...). 3. Debido a la dificultad en la práctica clínica para establecerdiagnósticosdiferenciales entretrastornosde ansiedady trastornosdepresivos,pretendemosaportardatosqueayuden a diferenciarentreambos. 7. HIPOTESIS Hipótesis 134 7. HIPOTESIS En el presentecapftulosedesarrollanen detallecadaunade las hipótesisquehemos formulado en nuestrotrabajo. Al final del mismo se presentauna tabla en la que se resumendichas hipótesis. 1.- En las conclusionesde los trabajosde Lacey (1969); Pribramy McGuiness(1975); Fowles (1986); Vanderwolf y Robinson (1981) y Vila (1985) se desechala con- ceptualizaciónde la ansiedadcomo unidimensionalo comoconstructounitario. Por otro lado, segúnel enfoqueinteractivo existendiferenciasen el rasgogeneralde ansiedadante algunos tipos de situaciones (rasgos específicos),pudiendo cada individuo presentar distintos niveles de ansiedaden cadarasgo específico,y pudiendo así diferir distintos individuosen uno o másrasgosespecíficosaunquetenganun mismo nivel de ansiedaden el rasgo general. Segúnlo anteriormenteexpuesto,formulamosla siguientehipótesis: Distintosgruposdiagnosticadossegúnel DSM-IH-R (APA, 1987) que no difieran a nivel generaldeansiedad,silo haránen los tressistemasde respuesta(cognitivo, fisiológico y motor)y en los cuatrorasgosespecíficos(ansiedadantesituacionesde evaluación,ansiedadantesituacionesde interacciónsocial,ansiedadantesituaciones fóbicas y ansiedadante situacioneshabitualeso cotidianas) evaluadospor el í.S.R.A. Hipótesis 135 2.- Lo quediferencia,principalmente,al trastornopor ansiedadgeneralizadadel trastorno de pánico con agorafobia, es que en el primero no se puedenidentificar claramente estímulosespecíficosque eliciten dichas respuestasde ansiedad(Deffenbachery Suinn, 1987), mientrasque en el segundo,son dichassituacionesfóbicaslas que seidentifican comoelicitadorasde las respuestasdeansiedad(Michelson, 1987; Emmelkamp,1988).En basea lo anteriormenteexpuesto,formulamoscomohipótesisla siguiente: 2.1. Los sujetosdiagnosticadosde trastornode pánicocon agorafobiapresentarán una puntuación mayor en el Inventario de Movilidad para la Agorafobia (MI; Chamblessy cols., 1985) que los sujetosdiagnosticadosde trastornopor ansiedad generalizada. 2.2. El grupo diagnósticode trastornopor ansiedadgeneralizada,presentaráuna puntuaciónmenorque el trastornode pánicocon agorafobiaen el rasgoespecífico de “ansiedadantesituacionesfóbicas (F3)” evaluadopor el l.S.R.A. 3- El DSM-IIl-R (APA, 1987) y la CIBiO (OMS, 1992 y 1993)coincidenen definir la fobia socialcomo “... un miedopersistentea una o mássituaciones(sociales)en las cuales el individuo seveaexpuestoa un posibleescrutiniode los demás,junto con la presencia de haceralgoo de actuarde forma embarazosa . Además,tal y como señalanBeck y Emery (1985) y Ricks y Zgourides (1991), en el fóbico social apareceun temor a la Hipótesis 136 evaluaciónsocial negativaqueva a provocarunapercepciónerróneade comocreeque los demásestánpensandosobre su actuación. Según lo expuestoanteriormente,podemos formular las siguienteshipótesis: 3. 1. Los fóbicos socialespresentaránuna mayor puntuaciónque el resto de los sujetosquecomponenla muestraen la EscalaAbreviadade Temora la Evaluación Negativa (B-FNE; Leary, 1983). 3.2. La evaluaciónque llevamosa cabomedianteel l.S.R.A. del grupo diagnos- ticado de fobia socialdarácomo resultadosuna mayor puntuaciónen los rasgos específicosde “ansiedadante situacionesde evaluación(FI)” y “ansiedadante situacionesde interacciónsocial (F2)”, que en los de “ansiedadantesituaciones fóbicas(F3)’t y “ansiedadantesituacioneshabitualeso cotidianas(F4)”. Además, entrelos rasgosespecíficosFi y F2, existiráuna mayorpuntuaciónen el segundo respectoal primero, puesto que la evaluacióna la que es sometidoun individuo provocaráuna mayor respuestade ansiedadcuando es llevada a cabo en una situaciónde interacciónsocial. 3.3. El grupodiagnósticode fobia social presentaráuna puntuaciónmayor en la variableque evalúael I.S.R.A. de “Ansiedadantesituacionesde interacciónsocial (F2)” que los otros dosgruposclínicos que presentantrastornosde ansiedadmás Hipótesis 137 severos,esdecir, el trastornoporansiedadgeneralizaday trastornode pánicocon agorafobia. 3.4. En la literaturarevisada(Beidel,Turnery Dancu, 1985; Nichols, 1974;Taylor y Arnow, 1989) seestableceque, respectoal triple sistemade respuestas,es la reactividadfisiológica la que caracterizaa los fóbicos sociales.Por lo tanto, la evaluaciónquellevamosacabomedianteel I.S.R.A. del grupodiagnósticode fobia social, nos ofrecerá,entre otros resultados,un perfil de sistemasde respuesta caracterizadopor una reactividadfisiológica superiora la reactividadcognitiva y motora. 4.- Los individuosdiagnosticadosde fobia simple, cuandoestánanteel estímulofóbico, presentanuna reactividadfisiológica similar a la que presentanlos individuos quepadecen otros trastornosde ansiedad(Taylor y Arnow, 1988). Perodichareactividadfisiológica, en situacionesno fóbicas, es similar a la que presentanlas personasde la población normal en términos de línea base (Barlow, 1988). Según lo anteriormenteexpuesto, formulamoslas siguienteshipótesis: 4.1. Los individuos diagnosticadosde fobia simple presentaránuna puntuación similar a las del resto de los trastornosde ansiedadevaluados,con excepcióndel trastornode pánico con agorafobia,en la reactividadfisiológica mostradaen el Hipótesis 138 rasgoespecíficode “situacionesfóbicas” (F3F) medidaporel í.S.R.A. 4.2. El grupodiagnósticode fobia simple presentaráuna puntuaciónmás elevada que el grupocontrol en el rasgoespecíficode “ansiedadantesituacionesfóbicas” y en “reactividadfisiológica”, perono existirándiferenciasen el restode los otros sistemasde respuestay rasgosespecíficos. 5.- Respectoal grupo diagnósticode trastornodepresivomayor (episodioúnico): 5. 1. El grupode sujetosdiagnosticadode trastornodepresivomayor, presentarán una puntuaciónmayor en el Inventarioparala Depresiónde Beck (Beck y cols., 1979) que el restode los gruposque forman la muestra. 5.2. Algunos de los modelosexplicativosde la depresiónqueponensu énfasisen la interacciónentreel individuo y las personasque les rodean(Lewinsohn, 1974; Coyne, 1976; Gotlib y Colby, 1987) vienen a señalarcomo mantenedoresy exacerbadoresde los episodiosdepresivosun espiralnegativoqueseproduceentre las demandaspersistentesdel depresivoen su búsquedade apoyo social y la progresivaaversiónque producendichasdemandasen quienesle rodean,llegando éstos,en última instanciaa evitar conel pasodel tiempoal individuo depresivo.Es decir, se pone de manifiesto la alteraciónde las relacionessocialesque van a Hipótesis 139 afectara la vida cotidiana del individuo. Segúnlo expuesto,podemosformular como hipótesisque el grupo diagnósticode trastornodepresivomayor (episodio único) presentaráen el perfil de rasgosespecíficosdel l.S.R.A. un predominiode “ansiedadantesituaciones de interacción social” (F2) frente al resto de rasgos específicos(“ansiedad ante situacionesde evaluación” -Fi-, “ansiedadante situacionesfóbicas” -F3-y “ansiedadantesituacioneshabitualeso cotidianas”-F4). 6.- Respectoa la relaciónexistenteentreel trastornodepresivomayory los trastornosde ansiedadque presentanuna mayor severidad(trastorno por ansiedadgeneralizaday trastornode pánico con agorafobia),podemosestablecerlas siguienteshipótesis: 6.1. Los erroresde atribución causalhan sido puestosde manifiestotanto en los trastornosdepresivos(Seligmany Teasdale,1978; Abramson,Metalsky y Alloy, 1989) como en los trastornos de ansiedad, concretamenteen la agorafobia (Emmelkamp, 1982). Así mismo, también se han encontradootros déficits cognitivos como baja autoeficacia percibida, baja autoestima, pensamientos irracionalese ideas negativas,etc... Basándonosen esta explicación de tipo cognitivo para ambos tipos de trastornos,formulamoscomo hipótesis que el trastornodepresivomayor (episodioúnico) y el trastornode pánicoconagorafobia presentaránunapuntuaciónelevaday similar en la variablede reactividadcognitiva del 1.5.R . A., pero diferirán al presentarel trastornode pánicocon agorafobiauna Hipótesis 140 puntuaciónmáselevadaen la variablede “ansiedadantesituacionesfóbicas” (F3) evaluadaporel I.S.R.A. (puestoque son dichosestímulosfóbicos los que elicitan de formacaracterísticasusrespuestasde ansiedad-Michelson, 1987; Emmelkamp, 1988). 6.2. Al revisarlos criterios de diagnósticoestablecidosporla OMS y laAPA (CíE- 10 Y DSM-llI.-R, respectivamente)encontramosun mayorpredominiode síntomas de tipo cognitivo en el trastornodepresivo mayor (episodio único) que en el trastornopor ansiedadgeneralizada.Por otro lado, la diferenciaentreestosdos trastornosparecedependermás del nivel de depresiónque de la severidaden la ansiedadque presentanantesituacionescotidianas(Hoehn-Saric,1983; Lipman, 1982).Recogiendotodo lo apuntadoanteriormente,formulamoscomohipótesisque dichostrastornospresentaránuna puntuaciónsimilar en la variablede “ansiedad ante situacioneshabitualeso cotidianas” (F4) evaluadapor el l.S.R.A., pero diferirán en la variablede “reactividadcognitiva”, en la que el trastornodepresivo mayor (episodioúnico) presentaráuna mayorpuntuación. Hipótesis 141 TABLA-RESUMEN DE HIPOTESIS hP. DEFINICION DE LA RIPOTESIS INSTRUMENTO 11 Distintos grupos con el mismo N,G.A. presentarándiferencias a nivel de sistemasde respuestay rasgos específicos. I.S.R.A.1 2.1. Tr. Pánico con Agorafobia presentará mayor puntuación que Tr. Ansiedad Generalizada. ItT. 2.2. Tr. Ansiedad Generalizada presentará menor puntuación que Tr. Pánico con Agorafobia en el rasgo especifico de “situaciones fóbicas”(F3), I.S.R.A. 3.1. Fobia Social presentará mayor puntuación que el resto de los grupos. B-FNE. 3.2. Fobia Social presentará una nayor puntuación en los rasgos específicos de tsituaciones de evaluación”(Fl) y “situaciones de interacción social” (F2) que en tisituaciones fóbicas’.BLA 4 CONSULTA FACULTAD CCC. 101.500 15.984 100.357 20.619 FIS. 65.916 29.008 65.621 18.440 MOTOR 62.000 24.631 64.214 4.776 TOTAL 220.916 55.768 230.392 44.941 Fi 106.333 31.001 103.357 18.387 F2 39.666 13.3816 39.071 0.302 F3 53.000 27.313 53.357 16.036 F4 22.666 16.033 25.428 13.551 880K 11.500 6.167 9.7857 4.456 BFNE 43.166 6.661 40.785 8.059 MI 64.666 23.086 05.285 32.077 FUENTE DÉ PROCÉDÉNCIA 0257 - MEDIA 0287. TABLA 5 SIONIFICACION ESTADISTICA 000. 0.12 0.905 45.0 0.804 FIS. 0.01 0.093 46.5 0.710 MOTOR —0.18 0.662 37.0 0.670 TOTAL —0.02 0.984 44.0 0.660 Fi 0.44 0.662 46.5 0.709 F2 0.11 0.910 41.5 0.967 F3 —0.04 0.971 41.0 0.934 F4 —0.40 0.696 40.0 0.668 SECI< 0.61 0.547 43.0 0.934 S—FÑE 0.59 0.560 50.5 0.462 541 —0.72 0.478 36.5 0.649 PRUEBA DE t t p MANN—WHITNEY ti p Método 149 Comopodemoscomprobar,no existendiferenciasentreambossubgruposrespecto a cada una de las variablesevaluadasy los instrumentosempleados,aunquecomo apuntábamosanteriormentedichos resultadossólo nos van a permitir utilizar dichos subgruposcomoun solo grupo,sin quepuedanderivarsemásconclusiones. Cuandose lleva a cabo la evaluación,ningunode los sujetosseguíatratamiento farmacológico. 2. Fobia Simple(DSM-lII-R: 300.29). El grupo estáformadopor 20 sujetos, de los cuales7 (35%) son varonesy 13 (65%)son mujeres.Respectoa la edad,la mediadel grupoes de 32.8 años, conun rango que va desdelos 18 a los 69 años. Cuandose lleva a cabola evaluación,ningunode los sujetosseguíatratamiento farmacológico. Los estímulosfóbicos que aparecenrepresentadosen estegrupo son: alturas (10 sujetos),alturasy espacioscerrados(1 sujeto),alturasy sangre(1 sujeto), alturasy viajar en avión(1 sujeto),sangre(5 sujetos),multitudes(1 sujeto)y espacioscerrados(1 sujeto). Método 150 MEDIA FUENTE DE PROCEDENCIA DESV. MEDIA DES’.’. CONSULTA FACULTAD COO. 77.800 23.941 66.400 12.915 FIS. 47.700 20.669 33.700 12.442 MOTOR 51.266 19.177 33.200 13.479 TOTAL 176.766 54.224 133.300 30.254 Él 73.600 31.132 57.600 16.040 F2 11.333 7.715 13.600 7.536 F3 65.800 35.043 42.600 11.781 F4 19.066 10.700 14.200 12.397 RECI< 6.466 4.564 7.200 3.768 BFNE 33.466 5.780 35.000 11.269 MI 98.066 37.308 96.000 27.459 SIONIFICACION ESTADíSTICA PRUEBA DE t t p MANNWHITNEY U p 000. 1.00 0.328 49.5 0.294 FIs. 1.40 0.177 51.5 0.221 MOTOR 1.94 0.066 60.5 0.044 TOTAL 2.23 0.043 56.5 0.066 Fi 1.49 0.291 46.0 0.458 ‘-0.57 0.574 26.5 0.430 F3 2.22 0.039 50.5 0.256 F4 0.67 0.506 47.5 0,381 RECE ‘-0.32 0.750 32.5 0.658 5—ENE —0.29 0.762 35.5 0.860 MI 0.00 0.997 34.5 0.793 TABLA 6 TABLA 7 Método 151 Comoen el casodel grupo diagnósticode fobia social, las fuentesde procedencia de los sujetoseran la clínica (15 sujetos)y los alumnosdel primercursode la Facultadde Psicología de la Universidad Complutensede Madrid (5 sujetos). Por este motivo comparamosambossubgrupospara establecersi existían diferenciassignificativasentre ellos. Los resultadosde los análisisestadísticosaparecenreflejadosen las tablas6 y 7. Comopodemosapreciaren la tabla 7, la pruebade Mann-Whitney sólo arroja diferenciasen la variablede “reactividad motora” evaluadapor el I.S.R.A., no existiendo diferenciasen el restode las variablese instrumentos. 3. Trastornopor ansiedadgeneralizada(DSM-IIl-R: 300.02). El grupoestaformadopor 20 sujetosde loscuales5 (25%> sonvaronesy 15 (75%) son mujeres.Respectoa la edad, la mediadel grupo es de 31.8 años, con un rangoque va desdelos 14 a los 55 años. La frente de procedenciade todos los sujetoses la clínica. Cuando se lleva a cabo la evaluación de los sujetos, 5 siguen tratamiento farmacológico(4 conansioliticosy 1 con ansioliticosy antidepresivos)y 14 no tomaban medicación. Método 152 MEDIA DESV. TABLA 8 SIN >ÉDICACZON CON MEDICACION 000. 109.933 26.464 127.400 25.793 FIS. 83.233 26-184 64.000 27.679 MOTOR 98.066 21.226 ¿0.000 27.486 TOTAL 291.233 59.438 291.400 64.583 Fi 137.800 35.545 131.000 13.435 F2 34.600 6.467 35.000 13.057 FI 50.000 24.267 57.000 40.926 F4 46.000 18.169 46.200 14.973 SECS< 13.666 11.146 18.800 9.808 S~fl1E 37.666 9.021 43.200 7.328 MI 96.600 29.831 93.600 37.273 MEDIA DESV. TABLA 9 SIGNIFICACION ESTADíSTICA 000. —1.31 0.240 21.0 0.149 FIS. 0.04 0.956 34.0 0.760 MOTOR 1.54 0.141 52.5 0.162 TOTAL —0.01 0.995 37.0 0.946 Fi 0.41 0.665 32.5 0.662 F2 —0.04 0.968 36.0 0.695 F3 —0.47 0.643 36.0 0.695 F4 —0.02 0.982 36-5 0.930 BECE —0.92 0.392 26.0 0.314 8—FijE —1.24 0.232 26.0 0.314 MI 0.20 0.846 40.0 0.627 PRUEBA DE t t P MANN.WHITNEY U P Hemospretendidocomprobarla influenciade la medicaciónen la evaluación.Por supuesto,los resultadosobtenidosen el análisis de datos no puedenllevarnosa sacar conclusionesdefinitivasrespectoadicha influencia,perosinos informaronqueno existían diferenciassignificativasentrelos posiblessubgrupos(medicadosy no medicados)en los resultadosde la evaluaciónpsicológicallevada a cabo. En las tablas 8 y 9 podemos observarla influenciade la medicaciónen cadade los instrumentosy variablesevaluadas en el presentetrabajo.La pruebade t seacompañade la no paramétricade Mann-Whitney dadoel escasonúmerode sujetos. Método 153 4. Trastornode pánicocon agorafobia(DSM-III-R: 300.21). El grupoestáformadopor20 sujetosdelos cuales3 (15%)sonvaronesy 17 (85%) son mujeres.Respectoa la edad,la mediadel grupo es de 33.5 años, con un rangoque va desdelos 19 a los 54 años. La fuentede procedenciade todos los sujetoses la clínica. En estegrupo, no todos los sujetosfueronevaluadoscon todos los instrumentos. La totalidadde las pruebasempleadasfueronaplicadasa 8 sujetos,mientrasque a los 12 restantessolamentese les aplicó el I.S.R.A. Cuandose lleva a cabola evaluaciónde los sujetos,15 siguentratamiento farmacológico(13 conansiolíticosy 2 conantidepresivos)y 5 no tomabanmedicación.La influencia de la medicaciónen la evaluaciónsepresentaen las tablas 10 y 11. Como hemospodido observaren dichastablas,el quetomeno no medicaciónno ha influido en la evaluaciónrealizada. Método 154 TABLA 11 MEDIA TABLA 10 SIM MEDICACION CON MEDICACION CCC. 139.400 27.153 143.733 26.716 FIS. 81.400 25.547 90.866 32.525 MOTOR 84.800 52.447 62.333 33.574 TOTAL 305.600 27.978 126.133 37.115 Fi 133.600 27.976 126.133 37.115 F2 33.200 17.762 32.266 13.760 F3 96.600 32.530 112.266 25.310 36.600 15.076 36.266 16.250 BECK 15.500 7.776 11.666 16.250 8—FijE 37.000 12.727 40.000 11.189 >41 176.000 17.677 163.333 45.750 DESV. MEDIA DESV. SIGNIÉICACIOW ESTADíSTICA PRUEBA DE t t o MANN-WHITNEY U ~ CCC. —0.31 0.757 35.5 0.661 FIS. —0.59 0.563 33.0 0.694 MOTOR 0.12 0.902 33.5 0.726 TOTAL —0.26 0.783 32.0 0.631 Fi —0.69 0.500 30.0 0.512 F2 —0.01 0.993 35.0 0.826 F3 —0.96 0.346 26.0 0.315 F4 ¡ 0.26 0.760 [_41.0 0.760 8.0 0.502880K 0.65 0.542 5—FijE —0.32 0.759 5.0 0.738 MI 0.38 0.716 8.0 0.505 5. Trastornodepresivomayor(episodioúnico, grave,sinsíntomaspsicóticos)(DSM-III-R: 296.23). El grupoestáformadopor 20 sujetosdelos cuales7 (35%)sonvaronesy 13 (65%) son mujeres.Respectoa la edad,la mediadel grupo esde 34.6años, con un rangoque Método 155 va desdelos 18 a los 65 años. La fuentede procedenciade todos los sujetoses la clínica. De los sujetos que forman el grupo, 11 no estabansiguiendo tratamiento farmacológicoy 9 si lo seguían(1 con antidepresivosy 8 conantidepresivosy ansioliticos). En las tablas 12 y 13 se expresanlos resultadosobtenidosal compararambossubgrupos (medicadosy no medicados).Comose puedeapreciar,no existendiferenciasentreambos subgrupos. TABLA 13 MEDIA DESV. rABLA 12 SItj MEDICACION CON MEDICACIOI 000. 150.161 30.413 156.777 26.631 FIS. 104.616 36.664 106.166 43.255 >40T0¿ 96.727 34.966 101.666 34.128 TOTAL 351.727 92.463 366.611 26.966 Fi 157.363 30.897 154.222 27.657 F2 54.909 21.672 48.555 16.941 F3 75.363 43.562 80.666 33.658 F4 49.616 18.616 53.777 21.294 SEa 31.636 6.709 36.555 6.516 BFtJÉ 53.636 4.522 52.688 5.640 MI 115.272 30.519 109.000 37.148 MEDIA DESV. SIONIFICACIOIt ESTADíSTICA PRUEBA t DE t P MANN’~WHITNEY U 006. —0.66 0.516 40 5 0.49= FIS. “0.06 U.940 42.0 0.568 MOTOR —0.32 0.754 43.0 0.621 TOTAL •-O.36 0.709 43.0 0.621 Fi 0.24 0.815 54.5 0.703 F2 0.72 0.482 61.5 0.361 F3 —0.31 0.759 43.0 0.621 F4 —0.44 0.662 44.0 0.676 550K —1.27 0.220 34.5 0.253 BFNE 0.32 0.750 47.0 0.646 MI 0.42 0.663 56.0 0.621 Método 156 6. Grupo control. El grupo estáformadopor 92 sujetosquecumplencomocriterio únicono padecer ni haberpadecidoalgúntrastornopsicopatológico.De los sujetosqueformanel grupo, 31 (33.6%) son varonesy 61(66.3%)son mujeres.Respectoa la edad,la mediadel grupo es de 30.6 años, con un rangoque va desdelos 18 a los 62 años. Método 157 8.2. PROCEDIMIENTO. Paralos objetivospropuestosen el presentetrabajonecesitábamosaplicardiferentes autoinformesqueevaluarande forma específicacadauno de los trastornosque formaban la muestra.Los instrumentosempleadosfueron los siguientes(dichos instrumentosse describendetalladamenteen el siguienteapartadode estecapftulo): - Inventario de Situacionesy Respuestasde Ansiedad(l.S.R.A.; Miguel Tobal y CanoVindel, 1986, 1988 y 1994). - Inventariopara la Depresiónde Beck (BDI; Beck y cols., 1979). - Inventario de Movilidad parala Agorafobia(Mí; Chamblessy cols., 1985). - EscalaAbreviadade Temora la EvaluaciónNegativa(B-FNE; Leary, 1983). La aplicacióndelos instrumentosfuedistintaen funciónde la frentede procedencia de los sujetos(la clínica privaday el primercurso de la Facultadde PsicologíaU.C.M.). De la Facultadde Psicologíasólo seobtuvomuestraparalos gruposdiagnósticosde Fobia Social y Fobia Simple, dadala escasezde estetipo de sujetos que padeciendodichos trastornosacudena la clínica privadaen búsquedade tratamiento. Método 158 Cuandola fuentede procedenciaera la Facultadde Psicología,el procedimiento fue el siguiente: La aplicaciónde las pruebasse desarrollóde forma colectivaen una única sesión. Los instrumentosque seaplicaronfueron los mismosque parael restode los sujetos(los pertenecientesal grupocontrol y a los queprocedíande la clínica) y ademásse construyó un cuestionarioen el queserecogíande forma interrogativalos criterios de diagnósticodel DSM-lll-R para la fobia social y la fobia simple (véaseanexo). Medianteel cuestionarioadicionalde criteriosDSM-Ill-R para la fobia social y la fobia simple, seseleccionaronaquellossujetosquepodríansufrir dichostrastornos.Todos los sujetosseleccionadosfueron llamadosa una entrevistapersonalparaconfirmarlos o desecharloscomo componentesde los gruposdiagnósticosde fobia social y fobia simple. Cuandola fuentede procedenciaera laclínicaprivadael procedimientoseguidofue el siguiente: La aplicación de los cuestionariosse hizo de forma individual con el apoyodel evaluador, durante una única sesión y estableciéndoseperíodosde descanso,si era oportuno. La aplicación se realizabatras la primera entrevistay una vez emitido el correspondientediagnóstico según los criterios DSM-lll-R. Una vez efectuado tal Método 159 diagnósticosellevabaa cabola evaluación.La duracióndel procesodesdequeel paciente llegaba por primera vez a la consulta hastaque era evaluado, con los instrumentos señaladosanteriormente,nunca fue superiora unasemana. Los pacientesque llegaban a la clínica con un tratamiento farmacológicoya administradodebíanseguir cumpliendolos criterios de diagnósticoDSM-1ll-R para el trastorno del que se tratase,con lo cual entendíamosque o bien aún no habíahabido tiempo suficienteparaque la medicaciónsurtieseefectoo que dicha medicaciónno tenía los efectosterapéuticosdeseados. Todos los sujetosde la muestracompletarontodoslos instrumentosempleados,con las siguientesexcepciones: - El cuestionariodesarrolladoa partir de los criterios DSM-lll-R para la fobia social y tobia simple, sólo se aplicó a los sujetos procedentesde la Facultadde Psicología,puesdicho instrumentoseutilizó con fines de clasificaciónparapasar a una entrevistaposterior. - Doce de los veinte sujetosque componenel grupodiagnósticode Trastornode Pánicocon Agorafobia,sólocompletaronel l.S.R.A.,puesdichossujetosproceden de una muestraempleadaen un trabajo de investigaciónprevio. Puestoque la Método 160 mayor partede los objetivosde nuestrotrabajotienen como~jeel I.S.R.A., nos parecióde gran utilidad incluirlos. Por último, señalarqueel grupo ningún trastorno psicopatológiconi lo constatabaen una entrevistapreviaa la controlestáformadoporpersonasqueno padecen han padecidoen el pasado.Esta condición se aplicación de los instrumentosde evaluación. Método 161 83. DESCRIPCIONDE LOS INSTRUMENTOS. Inventariode Movilidad parala Agorafobia (MF) . El Inventariode Movilidad para la Agorafobia(“Self-Report-MobilityInventoryfor Agoraphobia”;Chambless,Caputo,Jasin,Gracely y Williams, 1985) es una escalade 27 items, y cadauno de ellosespuntuadocuatrovecesutilizandounaescalatipo Likert de 5 puntos. Los sujetoscompletanla escalasegúneviten las situaciones,y en función de que seencuentrensoloso acompañadosen las mismas.Ademáslos pacientesevalúancuanta ansiedado malestarpodríanexperimentar,soloso acompañados,en lasmismassituaciones. El Ml tambiénevalúala frecuenciade la apariciónde ataquesde pánico que el paciente hayapodido sufrir en los últimos sietedías. El Ml fue diseñadocomo una medida de autoinformesobre la severidadde la ansiedady evitación en la agorafobia.El Ml permitedistinguir entreevitación fóbica y malestaren situacionesdondeel agorafóbicoestásolo en contraposicióna cuandosehalla acompañado.La investigacióndesarrolladacon este inventario, aporta datos sobre su validez y fiabilidad (Chamblessy cols., 1985). Seha encontradoquelas cuatrosubescalas tenían una distribución normal, alta consistenciainterna, y alta fiabilidad duranteun intervalo pretratamientode 31 días. La fiabilidad de los items eratambiénaceptable,con rangosdecorrelacióndesde.48 a .90 (mediar= .76). De igual modo los análisisrevelaron Método 162 altasintercorrelacionesentrelas tasasde evitación/soloy malestar/solo,aunquesolamente las tasasde la escalade evitaciónhansido consideradasen siguientesanálisis. Por último, señalarque el Ml ha demostradoexcelentesensibilidadclínica reflejandodiferenciaspre- postratamientoy unosbuenosíndicesde validez. En nuestrotrabajo, solamentese ha utilizado la evaluacióndel gradode evitación del paciente,tanto solo como acompañado,y la frecuenciade apariciónde ataquesde pánico. Inventarioparala Depresiónde Beck (BDI’I . El Inventarioparala Depresiónde Beck(“BeckDepressionInventory”; Beck, Rush, Shawy Emery, 1979) recoge21 síntomasy actitudesrelevantesde ladepresiónquepueden ser valoradosde O a 3 segúnsu intensidada partir de 84 items. El BDI es posiblementeel autoinforme más utilizado en la evaluación de la depresión,tantoen clínicacomoen investigación(Gotlib y Cane, 1989),debidoa su alta fiabilidad y validez(Vázquez, 1986 y 1991; Beck, Steery Garbin, 1988). El BDI abarcaaceptablementelos síntomasque se incluyen comocriterios en el diagnósticode “episodio depresivomayor” que hace el DSM-ll1-R (Vázquezy Sanz, Método 163 1992). Siendodicha clasificaciónnosológicaunade las másutilizadasen la actualidad, podemosentenderla altaeleccióndeesteinstrumentoparala evaluacióncuantitativade los pacientesquehan sido diagnosticadosen basea los criterios señalados(Vázquez, 1991). EscalaAbreviadade Temora la EvaluaciónNegativa. En el gráfico 2 aparecenrepresentadaslas puntuacionesmedias(expresadasen puntuacionestípicas)de cadaunode los gruposestudiadosen cadauno de los cuatrorasgos específicosevaluadospor el ISRA. Además,se ofrece la significación estadísticade las diferenciasque existenentreambosgruposen el rasgoespecificode situacionesfóbicas (F$ Resultados y Discusión 179 TABLA 7 ANALISIS DE VARIANZA PARA CONTRASTES INTERGRUPOS. TR. ANSIEDAD GENERALIZADA vs. TR. PANICO CON AGORAFOBIA. RASGOS ESPECíFICOS (ISRA) VARIABLE II_VALOR DEL CONTRASTE_J G.L. F Fi 0.29 1 1.57 0.2182 F2 0.09 1 0.17 0.6793 F3 1.51 1 42.76 0.0000 F4 0.47 1 3.17 0.0830 GRÁFICO 2 TR. ANSIEDAD GENERALIZADA vs. TR. PANICO CON AGORAFOBIA MANS (.FN UPAN. AGO. ~.OOO1 o FI F2 F3 F4 RASGOS ESPECIFICOS «SRM Resultados y Discusión 180 Resultadospara la hipótesis2 (véasepág.: 135) Resultadosparala hipótesis2.1 - (véasepág.: 135 ) En la tabla8, aparecenreflejadaslas mediasy desviacionestípicas(enpuntuaciones directas)de los gruposdiagnósticosde trastornopor ansiedadgeneralizaday trastornode pánico con agorafobia. Para estudiar las diferencias existentesentredichos grupos en el Inventario de Movilidad para la Agorafobia, se realizaronlas pruebasde t y Mann-Whitney,estaúltima pruebano paramétricase llevó a cabopuestoquedel grupo de trastornode pánico con agorafobiasólo a 8 de los 20 sujetosseles aplicó dicho inventario. En la tabla 9, se exponen los resultadosobtenidosen cada una de las pruebas realizadas.Comopodemosapreciaren dicha tabla, tanto en la pruebade t, comoen la pruebano paramétricade Mann-Whitney,seobtienendiferenciassignificativasentreambos gruposdiagnósticos(t=-5.05, p <.0000 y U~ 10.0, p< .0004, respectivamente). Podemos apreciargráficamentedichas diferencias entre ambos grupos clínicos (gráfico 3). Resultados y Discusión i81 TABLAS MEDIAS Y DESVIACIONES TíPICAS. INVENTARIO DE MOVILIDAD. (EXPRESADO EN PUNTUACIONES DIRECTAS) GENERALIZADA TR. PANICO CON AGORAFOBIA TR~MEDIA DESV. TIPIC. MEDIA DESV. TIPIC. MI 96.000 1 34.415 166.625 39.709 TABLA 9 DIFERENCIAS DE MEDIAS. PRUEBAS DE t Y MANN-WHITNEY. TR. ANS. GEN. vs. TR. PAN. AGO. PRUEBA t DE t p MANN-WITNEY U p MI -5.05 0.0000 10.0 0.0004 GRÁFICO 3 TR. ANSIEDAD GENERALIZADA vs. TR. PANICO CON AGORAFOBIA •ANS GFN E] PAN. ALO. ~.oo1 GRUPOS INVENTARIO DE MOVIlIDAD Resultados y Discusión 182 Resultadosparala hipótesis2.2. (véasepág.: 135) En la tabla10, aparecenreflejadaslas mediasy desviacionestípicas(enpuntuaciones directas)de los grupos diagnosticadosde trastornopor ansiedadgeneralizaday trastorno de pánicocon agorafobiaen el rasgo espec(fico -F3- evaluadopor el ISRA. En la tabla 11 se presentanlos resultadosdel análisis de varianzaen el que se demuestrala existenciade diferenciassignificativasentrelosgruposqueformanla muestra en la variableestudiada(F(5,186)=59.58,p< .0000>. Estudiamoslasdiferenciasexistentesentreambosgrupos,respectoal rasgoespecífico F3 evaluadoporel ISRA, medianteun análisisde varianzaparacontrastesintergrupocuyos resultadospodemosobservaren la tabla 12. Como podemosapreciar,el contrastese presentaen la direcciónque seapuntabaen la hipótesisqueformulábamos.Dicho contraste arrQja la existenciade diferenciassignificativas(F(1)~57.73,pc .0000)entrelos grupos clínicosde trastornopor ansiedadgeneralizaday trastornode pánicoconagorafobiaen el rasgo especificode “situacionesfóbicas” (F3), presentandoel segundouna puntuación significativamentesuperioral primero. Podemosapreciarlas diferenciasqueseestablecenentrelos gruposestudiadosen el gráfico 4. Resultados y Discusión 183 TABLA 10 MEDIAS Y DESVIACIONES TíPICAS. RASGO ESPECIFICO -F3- (ISRA). F3/F4 4.42278 1 4.42278 13.53 6.21208 19 0.32695 0.0016 ERROR TABLA 20 ANALISIS DE VARIANZA PARA CONTRASTES INTRAGRUPO. FOBIA SOCIAL. RASGOS ESPECíFICOS (ISRA). SUMA DE 6.1. MEDIA F P FUENTE CUADRADOS CUADRATICA F2 > [1 2.83817 1 2.83817 10.45 5.15822 19 0.27149 0.0044 ERROR Resultadosy Discusión 193 Resultadosparala hipótesis3.3. (véasepág.: 136) En la tabla 21 encontramoslas mediasy desviacionestípicas (en puntuaciones directas)de los gruposdiagnosticadosde fobia social, trastornopor ansiedadgeneralizada y trastornode pánico con agorafobiaen el rasgo espec(fico “situacionesde interacción social” (fF2) evaluadopor el ISRA. En la tabla22 sepresentanlos resultadosobtenidosdel análisisde varianzaen el que se demuestrala existenciade diferencias significativas entre los grupos que forman la. muestraen la variableestudiada(F(5,186)= 67.41,p< .0000). Estudiamos las diferencias quesepronosticanen la presentehipótesis,medianteun análisisde varianzaparacontrastes intergrupo. En la tabla 23 aparecenlos resultadosobtenidosde contrastarel grupo diagnosticadode fobia social con los grupos diagnosticadosde trastorno por ansiedad generalizaday trastornode pánicocon agorafobiaen el rasgo específicode “situaciones de interacciónsocial” (fF2) evaluadopor el ISRA. Comopodemosapreciaren dichatabla, el contrasterealizadono ofrecediferencias significativas entre los grupos contrastados. (F(I)= 3.01,pc .0843),aunquela significaciónestadísticaobtenidanospermiteconsiderar que los resultadosmarcanunatendenciaen el sentidopronosticadopor nuestrahipótesis. La representacióngráficade losgruposestudiadosenel rasgoespecificoevaluadopor el ISRA “situacionesde interacciónsocial” (fF2), apareceen el gráfico 7. Resultados y Discusión 194 TABLA 21 MEDIAS Y DESVIACIONES TíPICAS. RASGO ESPECIFICO -F2- (ISRA). (EXPRESADO EN PUNTUACIONES DIRECTAS) FOBIA SOCIAL 1 TR. MS. GEN. TR. PAN. AGO. F2 39.250 34.850 33.250 10.371 9.433 14.356 TABLA 22 ANALISIS DE VARIANZA INTERGRUPO. GRUPOS QUE FORMAN RASGO ESPECIFICO -F2- (ISRA). LA MUESTRA. FUENTE II_SUMA DE CUADRADOS G.L. MEDIA CUABRATICA F “1 GRUPO 40343.1367 5 8068.6274 67.41 0.0000 ERROR 22264.4848 186 119.7015 TABLA 23 ANALISIS DE VARIANZA PARA CONTRASTES INTERGRUPO. FOBIA SOCIAL vs. TR. MS. GEN./TR. PAN. AGO. RASGO ESPECIFICO -F2- (ISRA). VALOR DEL CONTRASTE GL. 3101 .O843~ 5.2011 Resultados y Discusión 195 C,RAEICO 7 FOB. SOCIAL, TR. ANSIEDAD GENERALIZADA Y TR. PANICO CON AGORAFOBIA • FOB. ÑANS. GEN. LI PAN. AGO. 50 40 30 <9 20 lo o GRUPOS CRAsGo ESPECIFICO -F2- (ISRA) Resultadosy Discusión 196 Resultados para la hipótesis 3.4. (véasepág.: 137) En la tabla24 encontramoslas mediasy desviacionestípicas(enpuntuacionestípicas) del grupodiagnosticadode fobia social en los sistemasderespuestaevaluadospor el ISRA de reactividadcognitiva, fisiológicay motora. Paraponerapruebala presentehipótesishemosllevadoa caboun análisisde varianza intragrupo. En la tabla25 presentamoslos resultadosobtenidosquedemuestranque no existen diferenciassignificativas(F(2,38)= 0.79, p< .4608)entrelas puntuacionesalcanzadaspor el grupodiagnósticode fobia socialen cadaunode los sistemasde respuestaevaluadospor el ISRA. Porestemotivo, no ha sidonecesariorealizarcontrastesquepermitiesenconocer posiblesdiferenciasentrela puntuaciónalcanzadaen el sistemade reactividadfisiológica frente a los sistemascognitivo y motor comose pronosticabaen la presentehipótesis. En el gráfico 8, se representanlas puntuacionesdel grupo diagnosticadode fobia social en el triple sistema de respuestaevaluado por el ISRA. Aunque no existen diferenciasentrelos tressistemasde respuesta,la mayorelevaciónseproduceen el sistema fisiológico tal y comopronosticanuestrahipótesis,marcandoestosresultadosunatendencia a consideraren próximos trabajos. Resultados y Discusión 197 TABLA 24 MEDIAS Y DESVIACIONES TíPICAS. FOBIA SOCIAL. SISTEMAS DE RESPUESTA Resultadosparala hipótesis4.1. (véasepág.: 137) En la tabla 26 se presentanlas mediasy desviacionestípicas (en puntuaciones directas)de los grupos estudiadosen la presentehipótesisen la variable “situaciones fóbicas-reactividadfisiológica’ (F3F) evaluadapor el ISRA. En la tabla27 sepresentanlos resultadosobtenidosdel análisisde varianzaen el que se demuestrala existenciade diferencias significativas entre los grupos que forman la muestraen las variableestudiada(F(5,186)=43.69,p< .0000). Paraponer a pruebala presentehipótesishemosrealizadoun análisisde varianzaparacontrastesintergrupo. En la tabla 28 seofrecenlos resultadosobtenidos.Como podemosapreciarel contrastese presentaen el sentido pronosticadoen la presentehipótesis,encontramospuntuaciones similares entre los grupos diagnosticadosde fobia social, fobia simple y trastornopor ansiedadgeneralizada,existiendodiferenciassignificativas(F(1)=52.66,pc .0000)entre laspuntuacionesalcanzadaspor éstosy el grupo diagnosticadode trastornode pánicocon agorafobiaquepresentauna puntuaciónsignificativamentesuperior. En el gráfico 9 serepresentanlas puntuacionesalcanzadaspor los gruposestudiados en la variableevaluada. Resultadosy Discusión 200 TABLA 26 MEDIAS Y DESVIACIONES TíPICAS. VARIABLE -F3F- (ISRA). (EXPRESADO EN PUNTUACIONES DIRECTAS) FOB. SOC. FOB. SIMP. TR. ANS. GEN._¡_TR. PAlI. AGO._¡_CONTROL F3F J 22.350 J 25.750 J 21.450 45.800 6.685 12.550 1 16.322 1 12.297 14.884 7.458 TABLA 27 ANALISIS DE VARIANZA INTERGRUPO. GRUPOS QUE FORMAN LA MUESTRA. VARIABLE -F3F- (ISRA). FUENTE II_SUMA DE CUADRADOS_1 G.L. MEDIA CUADRATICA 1 F GRUPO 32650.6895 5 6530.1377 43.69 0.0000 ERROR 27799.3087 186 149.4586 TABLA 23 ANALISIS DE VAIlIANZA PARA CONTRASTES INTERGRUPO. (FOB. SOC./FOBSIMP./TR. ANS. GEN.)vs.TR. PAN. AGO. VARIABLE -F3F- (ISRA). VALOR DEL CONTRASTE G.L. F 2 2.85 1 52.66 0.0000 Resultados y Discusión 201 GRAFICO 9 VARIABLE -F3F- (ISRA) 50 40 30 e 20 10 o FOB.SOC. Ñ FOB. SIM. ANS. GEN. EJPAN. AGO.jjj GRUPOS Resultadosy Discusión 202 Resultadosparala hipótesis4.2. (véasepág.: 138) En la tabla 29 presentamoslas mediasy desviacionestípicas (en puntuaciones directas)del grupo diagnosticadode fobia simple y del grupo control en los sistemasde respuestay rasgosespecificosevaluadospor el ISRA. En la tabla 30 se recogenlos resultadosdel análisis de varianza en el que se demuestrala existenciadediferenciassignificativasentrelos gruposqueformanla muestra en las variablesque evalúael ISRA. Paraponera pruebala presentehipótesis,hemosrealizadounaanálisisde varianza para contrastesintergrupo. Como podemosapreciaren la tabla 31 las significaciones estadísticasqueseobtienenal contrastarlos gruposestudiadosen cadauno delos sistemas de respuestay rasgosespecíficos, no permiten confirmar la hipótesis que habíamos formulado. Parauna mejor interpretaciónde dicha tabla,hemosde teneren cuentaque el sentidoquese estableceen todos los contrastesesque el grupo diagnosticadode fobia simple es “mayor” que el grupo control. En los gráficos 10 y 11 aparecenrepresentadaslas puntuaciones que alcanzan los gruposestudiadosen cadaunode los sistemasde respuestay rasgosespecíficosevaluados por el ISRA, asícomola significaciónestadísticaquealcanzanlas diferenciasentreellos. Resultados y Discusión 203 TABLA 29 MEDIAS Y DESVIACIONES TíPICAS. FOBIA SIMPLE Y GRUPO CONTROL. SISTEMAS DE RESPUESTA Y RASGOS ESPECíFICOS (ISRA). (EXPRESADO EN PUNTUACIONES DIRECTAS) DESV. TIPIC MEDIA DESV. TIPIC. FOBIA SIMPLE GRUPO CONTROL COGNITIVO 74.950 21.980 5&098 20.315 FISIOLOGICO 44.200 19.804 25.630 16.069 MOTOR 46.750 19.331 ¡ 34.826 20.458 Fí 69.600 28.616 59.859 24.611 F2 11.900 7.539 12.120 8.348 F3 60.000 32.254 19.728 15.248 F4 17.100 10.940 10.533 7.781 II II MEDIA 1 Resultados y Discusión 204 TABLA 30 ANALISIS DE VARIANZA INTERGRUPO. GRUPOS QUE FORMAN LA MUESTRA. SISTEMAS DE RESPUESTAY RASGOS~f~I’IECIFICO ISRA......... VARIABLE FUENTE S.DE CUADRADOS G.L. ¡ ?‘LCUADRATICA F ¡ P COG. GRUPO 261083.0156 5 52216.6016 100.040.0000 ERROR 97080.9696 186 521.9407 FIS. GRUPO 172428.5156 5 34485.7031 65.13 0.0000 ERROR 98486.9598 186 529.498 GRUPO 123613.4688 5 24722.6934 j41.270.OOOOJ 111428.0174 186 599.0754 Fi GRUPO 247586.2188 5 49517.2422 66.94 ERROR 137599.2630 186 739.7810F2 GRUPO 40343.1367 5 8068.6274 67.41 .1.27.92?.]ERROR 22264.4848 186 1 119.7015 F3 GRUPO 168546.2656 59.58ERROR 105230.0565 186 .7530 GRUPO 91645838.3125 7.6621 0000059.2028803.8022 186 TABLA 31 ANALISIS DE VARIAN/A PARA CONTRASTES INTERGRUPO. FOBIA SIMPLE vs. GRUPO CONTROL. SISTEMAS DE RESPUESTA Y RASGOS ESPECíFICOS (ISRA). VARIABLE VALOR DEL CONTRASTE COGNITIVO 18.85 1 11.19 0.0010 FISIOLOGICO 18.57 1 10.70 0.0013 MOTOR 11.92 1 3.90 0.0498 Fi 9.74 1 2.11 0.1483 F2 -0.22 1 0.01 0.9353 F3 40.27 1 47.09 0.0000 F4 6.57 1 4.58 0.0337 Resultados y Discusión 205 GRÁFICO 10 FOBIA SIMPLE vs. GRUPO CONTROL U Fon. SIM. 1]CONTROL [7W7oT] (SISTEMAS UF RESPUESTA (ISRM ) GRÁFICO 11 FOBIA SIMPLE vs. GRUPO CONTROL. 80 70 60 50 40 30 20 lo o • FOB. SIM. ECONTROL * p<.o 5 •.*. pc.O00I COG. FIS. Mor FI F2 F3 F4 RASGOS ESPECIFICOS «SRM Resultadosy Discusión 206 Resultados para la hipótesis 5 (véasepág.: 138) Resultados para la hipótesis 5.1. (véasepág. :138) En las tablas 32 y 33 se ofrecenlas mediasy desviacionestípicas(en puntuaciones directas)de todos los gruposqueformanla muestraenel Inventariopara la Depresiónde Beck <‘BJJfl. En la tabla34 sepresentanlos resultadosobtenidosdel análisisde varianzaen el que se demuestrala existenciade diferenciassignificativas entre los grupos que forman la muestraen la variableestudiada(F(5,174)= 80.6, p < .0000). Para ponera pruebaesta hipótesishemosrealizadoun análisisde varianzaparacontrastesintergrupos.En la tabla 35 aparecenlos resultadosque obtenemosal contrastarel grupodiagnosticadode trastorno depresivo mayor con el resto de los grupos que forman la muestra. Como podemos apreciar,el contrastesepresentaen el sentidoquesepronosticabaen la formulaciónde la hipótesis. Las diferencias que se obtienenentre el grupo diagnosticadode trastorno depresivomayor y el restode los gruposson significativas (F(1)=99.99, pc .0000). En el gráfico 12 aparecenrepresentadaslas puntuacionesde cadauno de los grupos que forman la muestraen el Inventariopara la Depresiónde Beck(BDI). Resultados y Discusión 207 TABLA 32 MEDIAS Y DESVIACIONES TíPICAS. BDI. (EXPRESADO EN PUNTUACIONES DIRECTAS) FOBIA SOCIAL FOBIA SIMPLE TR. MIS. GEN. BDI 10.300 6.650 14.950 5.639 4.295 10.817 TABLA 33 MEDIAS Y DESVIACIONES TíPICAS. BDI. (EXPRESADO EN PUNTUACIONES DIRECTAS) IR. PAN. AGO. TR. DEPRES. HAY. GR. CONTROL J BDI 12.625 33.850 5.109 6.968 8.762 3.968 TABLA 34 ANALISIS DE VARIANZA INTERGRUPO. GRUPOS QUE FORMAN LA MUESTRA. BDI. FUENTE II SUMA DE CUADRADOS GL. MEDIA CUADRATICA F GRUPO 14307.8740 5 2861.5747 60.06 0.0000 ERROR 6219.0380 174 35.7416 .. TABLA 35 ANALISIS DE VARIAN/A PARA CONTRASTES INIERGRUPO. TR. DEPRESIVO MAYOR > RESTO DE GRUPOS. BDI. fi Resultadosy Discusión 208 GRAFICO 12 GRUPOS QUE FORMAN LA MUESTRA 35 30 25 20 15 ‘o 5 o •FOB.SOC. LII FOB. SIM. ~IANS. GEN. E PAN. AGO. U DEPRES. W CONTROL GRUPOS Resultadosy Discusión 209 Resultadospara la hipótesis 5.2. (véasepág.: 138) En la tabla36 presentamoslas mediasy desviacionestípicas(enpuntuacionestípicas) del grupo diagnosticadode trastornodepresivomayor en los cuatro rasgos específicos evaluadospor el ISRA. Paraponera pruebaestahipótesisrealizamosun análisisde varianzaintragrupo. En la tabla 37 podemosver los resultadosobtenidosque demuestranque existen diferenciassignificativas(F(3,57)=5.83,pC .0025)entrelas puntuacionesquealcanzael grupo estudiadoen cadauno de los rasgosespecíficosevaluadospor el ISRA. Una vez conocidasdichas diferenciasrealizamosun contrasteintragrupopara poner a pruebala hipótesisestablecida.Los resultadosde tal contrasteaparecenreflejadosen la tabla 38, demostrándosequeexistendiferencias(F(1,19)=7.98,p< .0108)entreel rasgoespecífico de situacionesde interacciónsocial (fF2) y el restode los rasgosespecíficosevaluadospor el ISRA en el grupo diagnosticadode trastornodepresivomayor. Enel gráfico 13, podemosverla representaciónde laspuntuacionesobtenidasen cada uno de los rasgosespecíficospor el grupo queestamosestudiando. Resultadosy Discusión 210 TABLA 36 MEDIAS Y DESVIACIONES TíPICAS. TR. DEPRESIVO MAYOR. RASGOS ESPECíFICOS (ISRA). . MAYOR. flUYE SUNADEC0ADRAIX}S G.L. ~ P2 > F1/F3/F4 3.17117 1 19 3.17117 7.98 0.0108 ERROR 7.54693 0.39721 1 TR. DEPRESIVO MAYOR MEDIA TABLA 37 Resultadosy Discusión 211 GRÁFICO 13 TR. DEPRESIVO MAYOR 1,9 1,7 1,5 1,3 11 0,9 0,7 0,5 Fi F2 F3 F4 CRASGOS ESPECíFICOS (ISRA > Resultadosy Discusión 212 Resultadospara la hipótesis 6 (véase pág. :139) Resultadospara la hipótesis6.1. (véasepág.:139) En la tabla 39 sepresentanla mediasy desviacionestípicas (en puntuacionesdirectas> de los grupos diagnosticadosde trastorno depresivo mayor y trastorno de pánico con agorafobiaen el sistemade respuestascognitivo que evalúael ISRA. En la tabla40 sepresentanlos resultadosobtenidosdel análisisdevarianzaen el que se demuestrala existenciade diferencias significativas entre los grupos que forman la muestraen la variableestudiada(F(5,186)=100.04,p< .0000). Paraponera pruebaesta hipótesisrealizamosunaanálisisde varianzaparacontrastesintergrupo.En la tabla 41 se exponenlos resultadosdel contrasterealizadoentrelos gruposdiagnosticadosdetrastorno depresivomayory trastornode pánicoconagorafobia.Lo quesetratabadeprobarconesta hipótesisesque no existiríandiferenciasentreambosgrupos en reactividadcognitiva, y estoeslo que aparecereflejado en los resultadosobtenidosen dichocontraste(F(1)=2.49, p< .1163). En el gráfico 14 aparecenrepresentadaslas puntuacionesmediasde los grupos estudiadosen el sistemasde respuestasde reactividadcognitiva que evaluamosmediante el ISRA. Resultados y Discusión 213 TABLA 39 MEDIAS Y DESVIACIONES TíPICAS. REACTIVIDAD COGNITIVA (ISRA). mientras que presentan niveles de ansiedad similares en los rasgos específicos de “situaciones de evaluación Ir (Fl) y “situaciones de interacción social”(F2). De acuerdo con los resultados obtenidos al poner a prueba la presente hipútesis, se Conclusiones 232 confirma, tal y como señalan Taylor y Arnow (1988) que los individuos diagnosticados de fobia simple, cuando se encuentran ante el estímulo fóbico, presentan una actividad fisiológica similar a la que presentan los individuos que padecen otros trastornos de ansiedad (en nuestro caso, los trastornos de fobia social y ansiedad generalizada). Sin embargo, cuando comparamos este grupo clínico con un grupo control de población normal, encontramos que al contrario de lo que afirma Barlow (1988), el grupo de fobia simple no sólo difiere del control en la ansiedad que muestra ante el estímulo fóbico, sino que también marca niveles de ansiedad significativamente superiores en los tres sistemas de respuesta que evaluamos mediante el I.S.R.A, y en el rasgo específico de “situaciones habituales o cotidianas” (F4). Conclusiones para la hipótesis 5 (pág.: 138) 1. Los sujetos diagnosticados de trastorno depresivo mayor (episodio único) presentan una puntuación superior que el resto de los grupos que forman la muestra al ser evahrados mediante el Inventutio para la Depresión de Beck. 2. Existen diferencias entre los niveles de ansiedad presentados por el grupo diagnóstico de trastorno depresivo mayor (episodio único) en los rasgos específicos evaluados por el I.S.R.A.. El nivel de ansiedad que presenta dicho grupo diagnóstico en el rasgo específico de “situaciones de interacción social” (F3) es superior al que presenta Conclusiones 233 en el resto de los rasgos específicos evaluados. De los resultados obtenidos se evidencia la capacidad del Inventatio para la Depresión de Beck (BDI; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) para diferenciar al grupo diagnóstico de trastorno depresivo mayor (episodio único) del resto de los grupos clínicos que forman la muestra, confirmándose su utilidad en la investigación tal y como señalan Gotlib y Cane (1989). Al referimos a las distintas teorías (Lewinsohn, 1974; Coyne, 1976; Gotlib y Colby, 1987) en las que se pone de manifiesto la alteración que se produce en las interacciones de tipo social por parte del individuo, encontramos que este hecho aparece reflejado en la evaluación que hacemos mediante el I.S.R.A. del grupo diagnóstico de trastorno depresivo mayor (episodio unico), al encontrarse un mayor nivel de ansiedad en el rasgo específico de “situaciones de interacción social fl (F2) que en el resto de los rasgos específicos evaluados. Conclusiones para la hipótesis 6 (véase pag. : 139) 1. Al evaluar mediante el I.S.R.A. a los grupos diagnósticos de trastorno depresivo mayor (episodio único) y trastorno de pánico con agorafobia, encontramos que ambos presentan una reactividad cognitiva similar a nivel de sistemas de respuesta, y difieren al Conclusiones 234 presentar el segundo un mayor nivel de ansiedad en el rasgo específico de “situaciones fóbicus ” (F3). 2. Al evaluar mediante el I.S.R.A. a los grupos diagnósticos de trastorno depresivo mayor (episodio único) y trastorno por ansiedad generalizada, encontramos que ambos presentan un nivel de ansiedad que es similar ante el rasgo específico de “situaciones habituales o cotidiunus” (F4), y difieren al presentar el primero una reactividad cognitiva significativamente superior a la que presenta el segundo. A partir de las conclusiones anteriormente señaladas, podemos confirmar por un lado, la similaridad del trastorno depresivo mayor (episodio único) y el trastorno de pánico con agorafobia a nivel de reactividad cognitiva, confirmándose así una implicación de tipo cognitivo (errores de atribución causal, baja autoeficacia percibida, baja autoestima, pensamientos irracionales e ideas negativas, etc.. .) para ambos trastornos tal y como señalan Seligman y TeaSdale, (1978); Abramson, Metalsky y Alloy (1989) y EmmeUtamp, (1982). Por otro lado, encontramos diferencias entre ambos trastornos al evaluar sus niveles de ansiedad ante estímulos-situaciones fdbicas que son los que provocan de manera característica las respuestas de ansiedad en el trastorno de pánico con agorafobia, tal y como señalan Michelson (1987) y Emmelkamp (1988). Finalmente, señalar que, por un lado, nuestros resultados confirman que los niveles Conclusiones 235 de ansiedad, ante situaciorzes habituales o cotidianas, que muestran el trastorno por ansiedad generalizada y el trastorno depresivo mayor (episodio único) no sirven para diferenciarlos tal y como señalan Hoehn-Saric (1983) y Lipman, (1982). Por otra parte, tal y como resulta de revisar los criterios de diagnóstico establecidos por la OMS (CIE-10; 1992 y 1993) y los de la APA (DSM-III-R, 1987) en los que encontramos un mayor predominio de sintomatología de tipo cognitivo en cl trastorno depresivo mayor (episodio único) que en el trastorno por ansiedad generalizada, dichos trastornos difieren en la reactividad cognitiva que presentan al ser evaluados mediante el I.S.R.A. Conclusiones 236 DEFINICIOR DE WL RIWTESIS Distintos grupos con el nismo N.G.A. presentaran diferencias a nivel de sistemas de respuesta y rasgos especificas. Tr. Panico con Agorafobia presentará mayor puntuación que Tr. Ansiedad Generalizada en la escala de movilidad. Tr. Ansiedad Generalizada presentará menor puntuación gue T’r. Pánico con Agorafobia en el rasgo específico de %ituacianes fóbicas”(F3). Fobia Social presentará mayor puntuacidn que el resto de los grupos. Fobia Social presentará una iaayor puntuación en los rasgos específicos de “si- tuaciones de evaluacidna(F1) y “situaciones de interacción social” (F2) que en “situaciones fóbicas”(F3) y “situaciones habituales” (FP). Además entre Fl y F2 presentará mayor puntuación en F2. Fobia Social presentará mayor puntuación en el rasgo específico de “situaciones de interacción social” (F2) gua Tr. Ansiedad Generalizada y Tr. Pdnico con Agorafobia. Fobia Social presentará una reactividad fisiolóqica superior a la reactividad coq- nitiva y motora. Fobia Simple presenta una puntuación similar al resto de trastornos de ansiedad evaluados excepto al h. Pánico con Agorafobia a nivel de la reactividad fisio- lógica mostrada en el rasgo especifico “situaciones fábicas” (F3F). Fobia Simple presentará mayor puntuación en reactividad fisiolóqica y en el rasgo específico de “situaciones fóbicas” (F3) que el Grupo Control, pero no diferirán en el resto de las variables. TI. Depresivo Hayor presentará una puntuación aayor que el resto de los grupos evaluados, Tr. Depresivo Kayor presentará una puntuación mayor en el rasgo especifica de “situaciones de interacción social” (F2), gue en el resto de los rasgos especificas evaluadas. Tr. Depresivo Mayor y Ir. Pánico can Agorafobia, presentarán una reactividad coqnitiva similar, pero el segundo presentará una puntuación superior al primero en el rasgo especifico de “situaciones fóbicas” (F3). Tr. Depresivo Mayor y lT. Ansiedad Generalizada, presentarán una puntuación simirar en el rasgo específico de “situaciones habituales o cotidianas” (F4), pero el primero presentará una reactividad cognitiva superior a la gue presenta el segundo. luP. - 1 TEST - 1.S.R.A iR CinPLE - SI 2.1. - 2.2. x.1. SI 1.S.R.A SI 3.1. II-FNE NO= SI NO2 3.2. 3.3. - 3.4. 1.S.R.A 1.S.R.A 1.S.R.A NO2 4.1. 1.S.R.A SI 4.2. 1.S.R.A NO3 5.1. ROI 1.S.R.A SI SI 5.2. 6.1. 1.S.R.A SI 6.2. 1.S.R.A SI Conclusiones 231 NM9.S DE LA TANA: 1. En la hipótesis 3.1. se compara el grupo diagnóstico de fobia social con el conjunto de los grupos restantes que forman la muestra. Por lo tanto los resultados y las conclusiones que se derivan hacen referencia a tal comparación, no conociéndose cuales son los resultados de comparar al grupo diagnóstico de fobia social con cada uno de los grupos que forman la muestra. 2. En las hipótesis 3.3. y 3.4, los resultados obtenidos no ofrecen una significación estadística que permitan el cumplimiento de dichas hipótesis. Ahora bien, los resultados obtenidos marcan una tendencia en la dirección tanto del pronóstico establecido por tales hipótesis, como por los datos que hemos encontrado en la literatura revisada. 3. El grupo diagnóstico de fobia simple presenta una puntuación superior al grupo control en reactividad fisiológica y en el rasgo especifico de “situaciones fóbicas” tal y como se pronostica en la hipótesis 4.2., pero el hecho de presentar además una puntuación superior a nivel de reactividad cognitiva y fisiológica, y en el rasgo específico de “situaciones habituales o cotidianas”, hace que dicha hipótesis no se cumpla tal y como estaba formulada. Il. BIBLIOGRAFIA Bibliografía 239 ll. BIBLIOGRAFIA Ahramson, L.Y.; Metalsky, G.I. y Alloy, L.Y. (1989). Hopelessness depression: A theory-based subtype of depression. Psychological Review, %, 358-312. Abramson, L.Y.; Sehgman, M.E.P. y Teasdale, J. (1978). Leamed heplessness in humans: Critique and reformulation. Joumal ofrlbnortnal Psychology, 87, 49-14. Adler, A. (1959). La Psicología Individual. Buenos Aires: Ed. Troquel. Agras, S (1989) Pánico. Cómo superar los miedos, las fobias y la ansiedad. Barcelona: Labor. Akiskal, H.S. (1985). 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Su tarea consiste en valorar de 0 a 4 la frecuencia con que se da en usted cada respuesta o reac- ción que está considerando. según la siguiente escala: 0: Casi nunca 1: Pocas veces 2: Unas veces si y otras no 3: Muchx veces 4: Casi siempre Vea los ejemplos siguientes: / / / / / / Deberá leer la situación 1 y cada una de las respuestas que están sobre la columna en que hay ca- sillas en blanco len el primer caso las columnas 2 y 41. Cuando las haya leido. decida qué número poner en la casilla correspondiente. Hágalo. Conteste después a la situación 2. Habrá dado sus contestaciones en las casillas que corresponden a las respuestas 1. 2 y 5. iLo ha hecho asi? iTiene alguna dificultad? CONTESTE A TODAS LAS CASILLAS EN BLANCO La última cuestión (la núm. 231 se utilizará sólo cuando exista una situación especialmente pertur- badora para usted y no esté incluida en las 22 anteriores. En ese caso. escriba la situación en el lugar co. rrespondiente de las tres páginas y ponga su valoración en las casillas que crea conveniente. Si desea precisar más o hacer alguna observación. utilice el margen derecho de la Hoja (OBSER- VACIONES). Autores: J. J. Miguel Toba1 y A. R. Cano Vindel Copyright 0 1986 by TEA Ediciones, S. A. . Todos los derechos reservados Prohibida la reproducción tota, o Parcial Edita: TEA Ediciones. S. A.: Fray Bernardina de Sahagún. 24: 28036 Madrid Imprime: Aguirre Campano: Daganzo, 15 duplicado: 28002 Madrid Dep(lsito legal: M. 5.751. ,986. C 1 ASEGURESE DE HABER RELLENADO TODOS LOS ESPACIOS EN BLANCO ZR TOTAL :2- ASEGURESE DE HABER RELLENADO TODOS LOS ESPACIOS EN BLANCO 23. Escriba una situación en la que usted manifiesta frec”enteme”te algun* de es. tas respuestas D conductas. / l IR TOTAL 1 ASEGURESE DE HABER RELLENADO TODOS LOS ESPACIOS EN BLANCO Nombre y Apellidos: ................................... Fecha: .................. 0 DE MOVITUAR Indique el grado en que evita las siguientes situaciones 0 lugares debido a la ansiedad que le producen.Gradue el grado de evitación cuando está con alguien en quien confía y cuando está usted sólo.Hágalo utilizando la siguiente escala: l.- Nunca lo evito. 2.- Lo evito rara vez. 3.- Lo evito la mitad de las veces aproximadamente. 4.- Lo evito casi siempre. 5.- Lo evito siempre. 1. Teatros,cines .................... 2. Supermercados .................... 3. Aulas ............................ 4. Grandes Almacenes ................ 5. Restaurantes ..................... 6. Museos ........................... 7. Ascensores ....................... R. Auditorios o estadios ............ 9. Parkings y garajes ............... 10. Lugares elevados (indique altura) ll. Lugares cerrados (ej: túneles) ... . IOS ABIEZXQS -m 1. Exteriores (ej: calles,patios,etc.) . __ 2. Interiores (ej: habitaciones,etc.). . __ 1. En autobús ........................... 2. En tren .............................. 3. En metro ............................. 4. En avión ............................. 5. En barco ............................. 6. En coche ............................. a) En cualquier circunstancia ....... b) En autopista ..................... 1. Hacer cola ........................... - __ 2. Cruzar puentes ....................... _ __ 3. Fiestas o reuniones sociales ......... - __ 4. Andar por la calle ................... - __ 5. Estar solo en casa ................... _ 6. Estar lejos de casa .................. _ __ Definimos un atayue de pánico como: 1. Un alto nivel de ANSIEOAD acompañado de 2. Fuertes reacciones CURPlXMLES (palpitaciones cardiacas,sudoración,temblor,nauseas,mareo). 3. Pérdida temporal de la capacidad de PLANIFICAR.pensar o razonar, y 4. Deseo intenso de ESCAPAR o huir de la situación. Por favor, indique el número total de ataque de pánico que haya tenido en los últimos siete días: Nombre y Apellidos:........................................ Edad:..............Sexo:..........-.Fecha:................. R - FNX Lea cada una de las siguientes expresiones cuidadosamente e indique hasta que punto es característica de usted de acuer- do con las siguiente escala: l.- Nada característico de mí. 2.- Ligeramente característico de mí. 3.- Moderadamente característico de mí. 4.- Muy característico de mí. 5.- Extremadamente característico de mí. 1. No me preocupa lo que la gente va a pensar de mí aún cuando yo sepa que ello no me perjudicará. 2. No me preocupo aunque sepa que la gente se está formando una impresión desfavorable de mí. 3. Suelo tener miedo a la gente cuando se da cuenta de mis defectos. 4. Raramente me preocupa que clase de impresión pueda causar a alguien. 5. Tengo miedo de que otras personas no me acepten. 6. Tengo miedo de que la gente me cen- sure. 7. No me molestan las opiniones de otras personas sobre mí. 8. Cuando hablo a alguien me preocupa lo que pueda pensar de mí. 9. Normalmente me preocupa la clase de impresión que causo. 10.Me afecta poco saber que alguien estã juzgándome. ll.Algunas veces pienso que me preocu- pa demasiado lo que otros piensen de mí. 12.A menudo me preocupa decir o hacer las cosas mal. Nombre y Apellido~:..................................................Fech~:....................... & Rodee con un circulo cual de IS afirraciones de rada grupo describe mejor cdno 5e ha sentido usted DURANTE ESTA ilLTIIIR SEMNR, INCLUIDO EL DM DE HOY. Rsegdrese de leer todas las afirsacioner dentro de cada grupo antes de efectuar la eleccibn. le 1 2 3 No ne slento triste. 12 B ile siento triste. 1 tíe siento triste contimmente y no puedo dejar de estarlo 2 Ne siento tan triste o tan desgraciado que no puedo sopor- tarlo. 2 B 1 2 3 No l)e siento espemlwnte deranimdo respecto al futuro. Me siento desanimado respecto al futuro. Siento que no teogo que esperar nada. Siento que el futuro es desesperanzador y las coea no ipe- jorarin. 3 B No be siento fracasado. 1 Creo que he fracasado 065 que ia layoria de las personas. 2 Cuando airo hacia atras, $61~ veo fracaso tras fracaso. 5 He siento !m persona totalaente fracasada. 4 a 1 2 3 5 0 1 2 La5 cosas ne satisfacen tanto co*0 anten. No disfruto de las com tanto como antes. Yì no obtengo "na satisfaccibn aut@ntica de la5 cosas. Estoy insatisfecho o aburrido de todo. No oe siento especialaente culpable. He siento culpable en bastantes ocasiones. ne siento culpable en la aayoria de las ocasiones. ne siento culpable constanteeente. 6 E 2 2 7 e 1 No creo que este siendo castigado. Siento que quizd pueda ser castigado. Espero ser castigado. Siei;to que estoy siendo castigado. No estoy decepcionado de ni lisro. Estoy decepcionado de ni ;lismo. Mo ~verou~~lo dE a;i nism. nr d?te;io. 8 e No ne :onGdero peor que cualquier otro. 1 Fe autocritico por mis debilidades o por nis errores. 2 Cootlotialente le CUipO por Si5 faltas. j Ne culpo por todo lo aalo que sucede. 9 0 1 2 3 No tengo ningún pensamiento de suicidio. R veces pienso en suicidarme. pero no lo coaeteria. Desearía suicidaroe. He suicidaría si tuviere la oportunidad. 10 a 1 2 No lloro mds de lo que solía. bhora I:cro 165 que antes. Lloro continuaaente. Rntes era capaz de liorar, pero abur. no puedo incluso ainque quiera. ll B 1 2 No estoy ads irritado de lo narra1 en ni. He sole5to 0 irrito rdr fkilaeiite oue antes. tle slento irritado continuamente. Yo ne irrito en absciuto por la5 co5a5 que antes so- lían irritarae. 3 No he perdido el interés por los de&. Estoy aeoos interesado por los dends que antes. He perdido la myor parte de ai interk por 10s de&, He perdido todo interk por los de&. 13 6 Toeo decisiones als o wnos cono siempre he hecho. 1 Evito toaar decisiones nas que antes. 2 Tonar decisiones ae resulta lucho abs dificil que antes 3 Ya ple es iaporible toaar decisiones. 14 8 1 2 3 No creo tener peor aspecto que antes f4e teno pue ahora parezco a& viejo o poco atractivo. Siento que se han producido cabios permanentes en ni aspecto que oe hacen parecer poco atractivo. Creo que tengo un aspecto horrible. 15 0 Trabao igual que antes. 1 He cuesta un esfuerzo extra corenzar a hacer algo. 2 Tengo que obliqme wcho para hacer todo. 3 No puedo hacer nada en absoiuto. 16 0 1 2 Duerno twbik como siempre No duerso tanbito como antes. He despierto una o dos horas antes de lo habitual y me resulta dificil vo!ver a dorair. tie despierto varias horas antes de lo habitual y no puedo volver a dormir. ll g 1 2 3 ne can50 en cuanto hago mlquler COJd. Estoy derasiado cansado para hacer nada. 18 a Iri apetito no ha disminuido. i No tengo tan buen apetitc como antes. 2 Ahora tengo nurho oleoos apetito. : He perdido completamente ei apetito. 19 0 1 2 5 21 8 1 2 3 21 B 1 2 3 Ultinaiente he perdido poco peso o no he perdido nada. HE perdido 065 de 2 Kilos. He perdido nAs de 4 Kilos. He perdido SAS de 7 Kilos. Estoy bajo dieta para adelgazar: SI NO No estoy rAs preocupado por mi salud que lo norral. Estoy preocupado por problenaí fisicos como dolores, molestias, malestar de estbmqo, o estreñisiento. Estoy preocupado por ai problemas fisicos y ae reruita difícil pensar en algo eds. Estoy tan preocupado por mis probleaas fisicos que soy incapaz de pensar en cualquier otra cosa. No he observado ningún cabio reciente en ai interk por el sexo. Estoy 8em interesado por el rexo que antes. Estoy mucho menos interesado por ei rexo. He perdido totaleeote si interk por el sexo. rkmbre y Apellidas.. . . . . . . . . . . . . . . . . .“. . . . . .“““. .“. . . . . . . Edad.... . . . .SEXO. w . . . . . . . . f:echa.. . . . . . . I.. . . . . . . w ESTUDIO DE PERFILES DIFERENCIALES DE ANSIEDAD A TRAVES DEL I.S.R.A. DEDICATORIA Parte 1: Revisión Teórica 1. Introducción 2. Marco teórico en el estudio de la ansiedad 3. Evaluación y diagnóstico de la ansiedad 4. Relaciones ente ansiedad y depresión 5. Definición y diagnóstico de los trastornos estudiados Parte II: Estudio Empírico 6. Objetivos 7. Hipótesis 8. Método 9. Resultados y discusión 10. Conclusiones 11. Bibliografía 12. Anexos AYUDA DE ACROBAT READER SALIR DE LA TESIS 6N: RHJN: