Utilidad de una escala pronóstica como predictora del fracaso en la retirada de la terapia de reemplazo renal continuo en pacientes con fracaso renal agudo en la Unidad de Cuidados Intensivos

Abstract

Introducción: Los criterios para iniciar la terapia reemplazo renal continua (TRRC) en pacientes con fracaso renal agudo (FRA) están bien establecidos, pero no así para su retirada. El objetivo principal de nuestro estudio fue identificar variables clínicas y analíticas el día de la retirada de la TRRC y dos días después de la misma, que pudieran predecir el fracaso de la retirada de la terapia y servir como herramienta para la toma de decisiones clínicas. Métodos: estudio observacional prospectivo en 55 pacientes con FRA de cualquier causa en una UCI polivalente de 38 camas. El fracaso de la retirada de la TRRC se definió como la necesidad de reiniciar la terapia dentro de los 7 días posteriores a la retirada. Se recogieron variables clínicas, analíticas y ecográficas de interés el día de la retirada (día 0) y 2 días después de la retirada (día +2) de la TRRC. A través de un modelo de regresión logística y el uso de curvas COR se determinó el modelo con mejor rendimiento. Resultados: La retirada de la TRRC fue exitosa en 30/55 pacientes. Los pacientes en los que fracasó la retirada de la TRRC tuvieron una diuresis más baja el día 0, un peor aclaramiento de creatinina en orina de 2 horas (CrCl-2h), una mayor ratio de creatinina plasmática (ratio Crs día +2/día 0) y una mayor duración de la TRRC. En el análisis multivariado, la diuresis en el día 0 (odds ratio (OR) 0,93, intervalo de confianza (IC) del 95% 0,89-0,98, p 0,007), CrCl-2 h en el día 0 (OR 0,95, IC del 95% 0,90-0,99, p 0,015), la ratio Crs día +2/día 0 (OR 37,89, IC del 95% 3,67-391,05, p 0,002) y la duración de la TRRC (OR 1,29, IC del 95% 1,03-1,64, p 0,028) se asociaron de forma independiente con el fracaso de la interrupción de la TRRC. El área bajo la curva (AUC) para predecir el fracaso en la retirada de la TRRC de la diuresis sin uso de diuréticos fue de 0,815 (IC del 95%: 0,593-1,000), punto de corte óptimo de 935 ml/día, de la diuresis con uso de diuréticos fue de 0,712 (IC del 95%: 0,550-874), punto de corte óptimo de 1815 ml/día, del aclaramiento de creatinina a las 2 h fue de 0,81 (IC del 95%: 0,67-0,95), punto de corte óptimo de 16,7 ml/min, del cociente de creatinina fue de 0,86 (IC del 95%: 0,75-0,97), punto de corte óptimo de 1,65 y de la duración de la TRRC fue de 0,68 (IC del 95%: 0,53-0,82), punto de corte óptimo de 4 días. La combinación de las cuatro variables obtuvo el mejor rendimiento con un AUC de 0,92 (0,83-1,00). Conclusiones: en este estudio prospectivo encontramos que el uso combinado de variables clínicas y analíticas en el día 0 y día +2 de retirada de la terapia de reemplazo renal es una herramienta útil para predecir el fracaso de la retirada de la TRRC y podría ayudar en la toma de decisiones clínicas...Introduction: The criteria for initiating continuous renal replacement therapy (CRRT) in patients with acute kidney injury (AKI) are well established, but not for its withdrawal. The main objective of our study was to identify clinical and analytical variables on the day of CRRT withdrawal and two days after it, that could predict the failure of discontinuing the therapy and serve as a tool to clinical decision making. Methods: prospective observational study in 55 patients with AKI of any cause in a 38-bed polyvalent ICU. The failure of the withdrawal of CRRT was defined as the need to restart therapy within 7 days after withdrawal. We collected clinical, analytical and ultrasound variables of interest on the day of removal (day 0) and 2 days after removal (day +2) the CRRT. Through a logistic regression model and the use of COR curves, the model with the best performance was determined. Results: CRRT withdrawal was successful in 30/55 patients. Patients in whom CRRT withdrawal failed had a lower diuresis on day 0, a worse 2-hours (2-h) urine creatinine clearance, a greater plasma creatinine ratio (day +2/day 0) and a longer duration of CRRT. In multivariate analysis diuresis on day 0 (Odds Ratio (OR) 0,93, 95% confidence interval (CI) 0,89-0,98, p 0.007), 2h creatinine clearance on day 0 (OR 0.95, 95% CI 0,90-0,99, p 0.015), a plasma creatinine ratio (day +2/day 0) (OR 37,89, 95% CI 3,67-391,05, p 0.002) and the duration of CRRT (OR 1,29, 95% CI 1,03-1,64, p 0.028) were independently associated with failure of CRRT discontinuation. The area under the curve (AUC) to predict failure in CRRT withdrawal of diuresis with no use of diuretics was 0,815 (95% CI 0,593-1,000), optimal cut-off of 935 ml/day, of diuresis with the use of diuretics was 0,712 (95% CI 0,550-874), optimal cut-off of 1815 ml/day, of 2-h creatinine clearance was 0.81 (95% CI 0,67-0,95), optimal cut-off of 16,7 ml/min, of creatinine ratio was 0,86 (95% CI 0,75-0,97), optimal cut-off of 1.65 and of duration of CRRT was 0,68 (95% CI 0,53-0,82), optimal cut-off of 4 days. The combination of the four variables obtained the best performance with an AUC of 0.92 (0.83-1.00). Conclusions: in this prospective study we found that the combined use of clinical and analytical variables on day 0 and day +2 of withdrawal of renal replacement therapy is a useful tool to predict failure of discontinuation of CRRT and could help in clinical decision making.