Implementation of Coronary Physiology in complex clinical and angiographic scenarios

Abstract

Cronary angiography was, for many years, the only available tool to diagnose and assess the consequences of coronary atherosclerosis, becoming the standard reference in the study of ischemic heart disease allowing to routinely describe the severity of coronary stenosis or the severity of the disease based on the number of vessels affected. Subsequently, the introduction of invasive methods to assess coronary physiology allowed to obtain a precise assessment regarding the physiological impact of epicardial coronary stenoses, while demonstrating the poor diagnostic performance of angiography to assess the functional impact these stenoses. Among the coronary physiology techniques, the fractional flow reserve (FFR) and the instantaneous wave-free ratio (iFR) are the most used and are currently recommended in clinical practice to decide whether coronary revascularization is indicated. Both techniques received the highest grade of recommendation in the latest European guidelines for myocardial revascularization in the context of intermediate or doubtful stenosis in patients with stable ischemic heart disease (SIHD). However, despite a growing body of evidence supporting the value of physiology in detecting ischemia, the large-scale adoption of this technique is still limited. It has been pointed out that one of the causes underlying the underuse of FFR is that it requires the induction of pharmacological stress through the use of vasodilator drugs such as adenosine, which potentially causes side effects and an additional cost, especially in a case of need of multiple interrogation in the same coronary tree. Besides, this is certainly due to the fact that the FFR validation was carried out mainly in specific clinical and anatomical subgroups, such as stenoses of intermediate severity and SIHD. The safety of revascularization deferral on the ground of FFR or other physiological indices is also limited in other common clinical settings, such as acute coronary syndromes (ACS), left main coronary artery (LMCA) disease or diabetic patients. Lastly, it should be noted that intracoronary pressure indices share an important limitation with coronary angiography: they do not provide information on the state of the coronary microcirculation. This obstacle not only prevents the diagnosis of non-obstructive causes of myocardial ischemia, but also hinders the advancement of knowledge of specific pharmacological treatments that can provide clinical benefit through the modification of this important domain of the coronary circulation...Durante años, la angiografía coronaria constituyó la única herramienta para poder diagnosticar y valorar las consecuencias de la aterosclerosis coronaria, constituyéndose como la referencia estándar en el estudio de la cardiopatía isquémica y dando origen a una terminología que todavía utilizamos de forma rutinaria para describir la severidad de las estenosis coronarias o la gravedad de la enfermedad en base al número de vasos afectados. Posteriormente, la introducción de métodos invasivos para valorar la fisiología coronaria permitió obtener una evaluación precisa respecto a la repercusión fisiológica de las estenosis coronarias epicárdicas, al tiempo que demostró el bajo rendimiento diagnóstico de la angiografía para valorar la repercusión funcional de las estenosis coronarias. Entre las técnicas de fisiología coronaria, la reserva fraccional de flujo coronario (FFR) y el cociente instantáneo libre de ondas (iFR) son las dos más utilizadas en la actualidad y actualmente son recomendadas en la práctica clínica para decidir si la revascularización coronaria esta indicada. Ambas técnicas recibieron el grado máximo de recomendación en las últimas guías europeas de revascularización miocárdica en el contexto de estenosis de grado moderado o de severidad dudosa en pacientes con cardiopatía isquémica estable. Sin embargo, pese a su demostrado valor clínico, la adopción a gran escala de estas técnicas de fisiología es todavía limitado. Se ha señalado que una de las causas que subyacen a la infrautilización de del FFR es que precisa la inducción de estrés farmacológico mediante el uso de fármacos vasodilatadores como la adenosina, que provoca efectos secundarios y conlleva un coste económico añadido, especialmente en un escenario muy frecuente como el de la enfermedad multivaso. Pero sin duda ello obedece también al hecho de que la validación del FFR se realizó fundamentalmente en subgrupos clínicos y anatómicos específicos, como las estenosis de severidad intermedia y la enfermedad coronaria estable. Ello limita la aplicabilidad del FFR y otros índices fisiológicos en otros escenarios muy frecuentes, como los síndromes coronarios agudos o la enfermedad del tronco común izquierdo, o los pacientes diabéticos. Por último, es de reseñar que los índices de presión intracoronaria comparten con la angiografía coronaria una importante limitación: no proporcionar información sobre el estado de la microcirculación coronaria. Este obstáculo impide no sólo el diagnóstico de causas no obstructivas de isquemia miocárdica, sino que también obstaculiza el avance del conocimiento de tratamientos farmacológicos específicos que puedan aportar un beneficio clínico a través de la modificación de este importante dominio de la circulación coronaria...