Aorto-cavitary fistulous tract formation in infective endocarditis: clinical and echocardiographic features of 76 cases and risk factors for mortality

Abstract

Objetivos: Investigar las características clínicas, características ecocardiográficas, manejo y factores pronósticos de mortalidad de la fistulización aorto-cavitaria (FCA) en la endocarditis infecciosa (EI). La extensión de la infección en la EI de la válvula aórtica más allá de las estructuras valvulares puede dar lugar a complicaciones perianulares con necrosis y ruptura resultantes, y desarrollo posterior de FCA. Las comunicaciones aorto-cavitarias crean cortocircuitos intracardíacos, que pueden dar lugar a un mayor deterioro clínico e inestabilidad hemodinámica. Métodos y resultados: En un estudio multicéntrico retrospectivo sobre 4681 episodios de EI, se identificó un total de 76 pacientes con FCA [1,6 %, intervalo de confianza (IC) del 95 %: 1,2-2,0 %] diagnosticada por ecocardiografía o durante la cirugía. Se encontraron fístulas en el 1,8% de los casos de EI sobre válvula nativa y en el 3,5% de los casos de EI sobre válvula protésica de la población general y en el 0,4% de los drogadictos. La EVP estaba presente en 31 (41%) casos de FAC. La ecocardiografía transtorácica y transesofágica detectó los trayectos fistulosos en el 53 y el 97% de los casos, respectivamente. Se detectaron abscesos perianulares en el 78% de los casos, las fístulas se originaron en tasas similares de los tres senos de Valsalva y las cuatro cámaras cardíacas estaban igualmente involucradas en los trayectos fistulosos. La insuficiencia cardíaca (IC) se desarrolló en el 62% de los casos y se realizó cirugía en 66 (IC del 87% 95% 77-93%) pacientes con una mortalidad del 41% (IC del 95% 30-53%) en la población general. El análisis multivariado identificó la IC (OR 3,4, IC 95% 1,0-11,5), la EI protésica (OR 4,6, IC 95% 1,4-15,4) y el tratamiento quirúrgico urgente o de emergencia (OR 4,3, IC 95% 1,3-16,6) como variables significativamente asociadas con un mayor riesgo de muerte. Las complicaciones mayores durante el seguimiento (muerte, reoperación o reingreso por IC) entre los cinco sobrevivientes de la cirugía con fístulas residuales ocurrieron en el 20 y el 100% de los pacientes a 1 y 2 años, respectivamente. Conclusión: La formación de un trayecto fistuloso aorto-cavitario es una complicación poco común pero extremadamente grave de la EI. La mortalidad intrahospitalaria fue excepcionalmente alta a pesar del manejo agresivo con intervención quirúrgica en la mayoría de los pacientes. La EI protésica, la cirugía urgente y el desarrollo de IC identifican el subgrupo de pacientes con EI y FAC que tienen un riesgo significativamente mayor de muerte intrahospitalaria.