Implantación de prácticas seguras para la correcta manipulación de los medicamentos de alto riesgo en un hospital de segundo nivel

Abstract

Los errores de medicación son prevenibles en un elevado porcentaje y las instituciones nacionales e internacionales no cesan en su lucha para su disminución. En 1999 se publicó el libro Medication Errors donde se definieron los medicamentos de alto riesgo (MAR) como aquellos que presentan una mayor probabilidad de causar daños graves o incluso mortales a los pacientes. Ello no implica que los errores sean más frecuentes, sino que, si ocurren, las consecuencias suelen ser más graves. Por todo ello, la implantación de prácticas seguras para el correcto manejo de los MAR resulta imprescindible para intentar evitar los errores con estos fármacos. Así, tanto el Institute for Safe Medication Practices (ISMP) como el Consejo de Europa llevan años instando a estandarizar los MAR en los hospitales e implantar prácticas seguras para manipular correctamente estos fármacos. En la misma línea, el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud destacó que los puntos clave para prevenir errores de medicación (EM) con los MAR son actuar en las etapas de su utilización, crear un equipo multidisciplinar para la implantación y el seguimiento, estandarizar y limitar los MAR disponibles en el centro, revisar periódicamente los incluidos en la Guía Farmacoterapéutica (GFT) del hospital, reportar EM, realizar doble chequeo en los puntos críticos del manejo, incorporar alertas en los programas, educar a los pacientes y crear protocolos estandarizados para evitar los EM o para conocer la forma de actuar cuando éstos ocurren...A high percentage of medication errors are preventable and national and international institutions are constantly striving to reduce them.In 1999, Medication Errors was published, defining high-risk medications (HRM) or high-alert medications (HAM) as those with a higher probability of causing serious or even fatal harm to patients. This does not imply that errors are more frequent, but that, if they do occur, the consequences are usually more serious.For all these reasons, the implementation of safe practices for the correct handling of HAM is essential to try to avoid errors with these drugs.Thus, both the Institute for Safe Medication Practices (ISMP) and the Council of Europe have been calling for years for the standardization of HAM in hospitals and the implementation of safe practices for the correct handling of these drugs.Along the same lines, the National Health System Quality Plan highlighted that the key points to prevent medication errors (ME) with HAM are to act in the stages of their use, create a multidisciplinary team for implementation and follow-up, standardize and limit the HAM available in the hospital, periodically review those included in the Hospital Pharmacotherapeutic Guide (HPG), report ME, perform double checks at critical points of management, incorporate alerts in the programs, educate patients and create standardized protocols to avoid ME or to know how to act when they occur...