Hemorragia subaracnoidea no filiada: comparación de diferentes patrones de sangrado y evolución a largo plazo

Abstract

Introducción La hemorragia subaracnoidea idiopática (HSAI) o no filiada representa en torno al 15–30% de todas las hemorragias subaracnoideas. Sobre la base de la TC craneal realizada en el momento del diagnóstico inicial y dependiendo del patrón de sangrado subaracnoideo los enfermos con HSAI se pueden clasificar en tres grupos: a) pacientes con TC normal y diagnóstico mediante punción lumbar (HSAITCN); b) pacientes con patrón perimesencefálico puro (HSAIPM) y c) pacientes con patrón de sangrado subjetivo de rotura aneurismática (HSAIPA). Esta clasificación de los enfermos con HSAI podría permitir establecer diferencias de manejo y pronósticas. Objetivos Describir las características clínicas y radiológicas de estas tres poblaciones de pacientes y analizar su evolución final a medio y largo plazo, comparándola además con la observada en la población de pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSAAN). Material y métodos Se analizan retrospectivamente las historias clínicas de 122 pacientes con HSAI ingresados consecutivamente en el Hospital 12 de Octubre, entre 1990 y 2000. Se consideraron portadores de HSAI todos los enfermos en los que la primera angiografía completa de cuatro vasos no mostró la presencia de aneurismas o lesiones vasculares responsables del sangrado. Los enfermos fueron clasificados según el patrón de sangrado en TAC normal, patrón de sangrado perimesencefálico puro (HSAIPM) según los criterios de Van Gijn y cols., y patrón de sangrado aneurismático (HSAIPA). Se repitió el estudio angiográfico cuando: a) el estudio inicial fue de insuficiente calidad o incompleto, b) o se apreció vasoespasmo y c) en los pacientes que presentaron HSAIPA en la TC inicial. Se recogieron diferentes características clínicas, radiológicas, así como complicaciones surgidas durante el ingreso. La evolución final fue determinada mediante la escala de evolución de Glasgow (GOS). Con el propósito de comparar las características clínicas, radiológicas y la evolución de los enfermos con diferentes patrones de HSAI con los enfermos que presentaban HSAAN, se revisaron también las historias de los 294 pacientes diagnosticados de HSAAN en el mismo periodo de estudio. Resultados El 27% de los enfermos ingresados por hemorragia subaracnoidea espontánea fue diagnosticado como HSAI. De estos, 41 % de los enfermos correspondían al patrón HSAIPA, el 39% HSAIPM y el 20% HSAITCN. La edad media es muy similar en los diferentes subgrupos de HSA, estando en torno a los 55 años. Es de destacar la mayor frecuencia de varones en los grupos con HSAITCN y HSAIPM. En comparación con la HSAAN, la HSAI se caracteriza porque los enfermos presentan con mucha menor frecuencia un mal grado clínico, y también fue poco frecuente la pérdida de conciencia en el momento del sangrado en los enfermos. La frecuencia de complicaciones fue menor en los sujetos con HSAI que los enfermos con HSAAN, con una frecuencia de isquemia y resangrado mucho menor (5 y 6% respectivamente). Dentro de la HSAI, los enfermos con patrón HSAIPA son los que presentan complicaciones con mayor frecuencia. La evolución es excelente en los enfermos con HSAITCN y HSAIPM, y algo peor en los enfermos con HSAIPA (mediana de seguimiento 5,8 años). Sin embargo, no existieron diferencias significativas entre los tres grupos. Conclusiones El presente estudio confirma que la frecuencia de HSAI en nuestro medio se sitúa en el límite alto de la mostrada previamente en la literatura, replicando los resultados previamente publicados por nuestro grupo. Los pacientes con HSAI tienen un mejor pronóstico y menor riesgo de complicaciones que los enfermos con HSAAN, siendo particularmente bueno o excelente el de los enfermos con HSAIPM y HSAITCN. Los pacientes con HSAIPA presentan un cuadro clínico inicial más grave, probablemente relacionado con la mayor cuantía del sangrado, así como con una mayor frecuencia de complicaciones sistémicas, isquemia cerebral e hidrocefalia. Sin embargo, si se confirma la ausencia de lesiones responsables del sangrado, el pronóstico a largo plazo es similar al de los otros dos subgrupos de pacientes con HSAI.