Winter Is Coming After a Cardiac Arrest

Abstract

Presentamos el caso de un varón de 40 años que acudió a nuestro hospital tras sufrir una parada cardiaca por fibrilación ventricular como ritmo inicial. Tras 3 descargas, se restableció el ritmo sinusal. En el electrocardiograma se objetivó un patrón de De Winter, equivalente a un infarto de miocardio con elevación del segmento ST anterior, por lo que se realizó una coronariografía urgente que documentó una oclusión proximal aguda de la arteria descendente anterior. El patrón electrocardiográfico de De Winter se considera un equivalente de infarto de miocardio con elevación del segmento ST, que está presente en ≈2% de todos los pacientes con un infarto agudo de miocardio anterior. En lugar de la elevación característica del segmento ST, en este patrón, el segmento ST muestra una depresión del ascendente de 1 a 3 mm en las derivaciones V1 a V6 que se continúa con ondas T altas, positivas y simétricas. Los complejos QRS no suelen estar ensanchados o lo están sólo ligeramente, y en algunos casos se produce una pérdida de la progresión de la onda R en precordiales. En la mayoría de los pacientes, se encuentra una elevación del segmento ST de 1 a 2 mm en la derivación aVR. Este patrón fue descrito exhaustivamente por de Winter et al. en 2008, y desde entonces se han descrito varios casos. En la mayoría de los casos, el segmento proximal de la arteria descendente anterior izquierda estaba ocluido. Los mecanismos fisiopatológicos de este patrón ECG siguen siendo objeto de debate en la actualidad. Algunos autores defienden que un aporte sanguíneo colateral podría proteger al miocardio de la isquemia transmural y evitar la elevación del segmento ST. Sin embargo, en el artículo de Verouden et al, en una cohorte de 1890 pacientes con infarto de miocardio con elevación anterior del segmento ST que fueron remitidos para angiografía coronaria primaria y presentaban una oclusión de la arteria descendente anterior izquierda proximal, sólo unos pocos pacientes que también presentaban el patrón de De Winter tenían un riego sanguíneo colateral de grado 3 de Rentrop. Estos autores postularon que el área de isquemia transmural era tan grande que no se generaban corrientes de lesión hacia las derivaciones precordiales, sino que sólo se dirigían hacia arriba, hacia una derivación aVR. En el mismo manuscrito, los autores proponen otras posibles explicaciones para este patrón observado. Así, teóricamente una variante anatómica de las fibras de Purkinje con retraso de conducción endocárdico podría dar lugar al patrón descrito. Otra explicación alternativa podría ser que la ausencia de elevación del segmento ST esté relacionada con la falta de activación de los canales de potasio sensibles al ATP sarcolemales por la depleción isquémica de ATP, como se ha demostrado en modelos animales de isquemia aguda con knockout de potasio sensible al ATP sarcolemales. En 2009, Gorgels explicó este patrón por cambios en el potencial de acción subendocárdico pero no en el epicárdico, sugiriendo la isquemia subendocárdica como mecanismo subyacente.